Clinica Obstet. Ginec. II

Dan Pscu

Izoimunizarea materno-fetal

INTRODUCERE Incompatibilitatea sanguin ntre soi poate produce stri patologice fetale (boal hemolitic, icter, hidrops, moarte intrauterin, avort) i, mai rar, materne (icter)

continuareSubstratul patologiei este conflictul antigen-anticorp prin izoimunizare matern la un antigen fetal

Antigenele responsabile de izoimunizareCele mai frecvente antigene eritrocitare care produc izoimunizarea gravidei sunt antigenele A, B i factorul Rhesus (Rh sau D) (90-92% din cazuri)

HEMATIE AB Rh

Grupele sanguine AB0 Termenul de grup sanguin caracterizeaz sngele unui individ, n funcie de prezena sau absena unui antigen pe eritrocite (prezent i pe leucocite)

continuare Grupele sanguine au importan n transfuzii, pentru stabilirea compatibilitii ntre donator i primitor 0

A

B

AB

continuareReacia imun anticorp-antigen produce aglutinarea hematiilor i de aceea, antigenele se mai numesc i aglutinogene, iar anticorpii, aglutinine

continuare Indivizii cu 1 aglutinogen pe hematii, nu au n plasm aglutinina omoloag, iar dac pe hematii sunt prezente ambele aglutinogene, lipsesc aglutininele n plasm

Sistemul Rh Descoperit pe hematiile maimuei Macacus Rhesus, sistemul Rh, are 3 perechi de antigene: Cc, Dd i EePrezena antigenului D, care este cel mai imunogen, determin statutul Rh pozitiv al indivizilor (85%)

HEMATIE

Dd

HEMATIERh + (85%)

D

EPIDEMIOLOGIE

Imunizarea Rh continu s afecteze 2% din sarcini i dup introducerea profilaxiei cu imunoglobulin anti-D, care a sczut, ns, incidena complicaiilor neonatale* Imunizarea anti-D e mai puin frecvent, dac exist simultan i incompatibilitate materno-fetal AB0, pentru c anticorpii materni anti-A sau anti-B distrug hematiile fetale RhD+, ce nu mai pot stimula un rspuns imunitar

*Societatea de Obstetric si Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh, 2007.

continuare

Incompatibilitatea AB0 (2/3 din cazuri) are consecine fetale minore, pentru c antigenele, prezente n multe esuturi, absorb o mare parte din anticorpi Ea apare, mai ales, la femeile de grup 0, ce posed anticorpi naturali de tip IgG, ce traverseaz placenta i se fixeaz pe hematiile fetale de grup A sau de grup B

FIZIOPATOLOGIE Izoimunizarea feto-matern reprezint conflictul ntre antigen eritrocitar fetal, transmis de tat, i un anticorp matern, ceea ce produce hemoliz marcat i anemie responsabil de simptomele bolii hemolitice neonatale

continuare n majoritatea cazurilor, apare urmtoarea secven:

pasajul hematiilor fetale n circulaia matern imunizarea matern (formare de anticorpi) pasajul transplacentar al anticorpilor materni sensibilizarea i hemoliza hematiilor fetale

Pasajul hematiilor fetale n circulaia matern Apare, mai ales, n travaliu i afecteaz, aproximativ, una din dou nateri, volumul sngelui fetal (adesea, sub 0,5 ml) crescnd, cu ct naterea este mai dificil Pasajul este posibil i dup avort, amniocentez sau traumatism abdominal

Imunizarea matern Imunizarea anti-D e stimulat de natere; chiar dac apare n trimestrul III, copilul nu are anemie, pentru c imunizarea primar este prea slab i prea tardiv n sistemul AB0, anticorpii IgG, ce trec prin placent, detemin, frecvent, la prima sarcin, boala hemolitic moderat la ftul de grup A, mama fiind de grup 0

Pasajul transplacentar al anticorpilor materni La prima sarcin, apar anticorpi IgM (complei), ce nu trec prin placent, dar la sarcina a doua se produc anticorpi IgG (incomplei), care trec prin placent

Hemoliza hematiilor fetale Hemoglobina eliberat prin hemoliz e transformat n bilirubin indirect, care, n perioada prenatal, este eliminat de mam, iar n cea neonatal produce icter

continuare

HemolizSplenomegalie Hb liber BilirubinPrenatal Postnatal Eliminare imposibil

AnemieEritropoiez hepatic Hipoxie tisular Cresc insulele hematopetice Compresiune hepatocite

HTPUrin

Eliminare Placent via mam

Presiunii oncotice

Suferin hepatocitar

Hipoproteinemie

Anasarc

Icter nuclear >200 mg/l

continuare Iniial, creterea eritroblastelor n ficat compenseaz anemia, cu hepatomegalie (constant n forme severe)

continuare n incompatibilitatea Rh sever, anemia e important i se asociaz cu retenie hidric (anasarc fetal)

continuare Glicuronoconjugarea hepatic a nou nscutului este imatur i nu poate elimina excesul de bilirubin, care devine toxic la peste 200 mg/l (icter nuclear)

Metabolismul bilirubineiHematie

!HemoglobinNEUROTOXIC

BILIRUBIN LIBER

99% : legat de ALBUMIN 1% : BILIRUBIN LIBER

HepatocitBILI CONJUGATDeconjugare

BilDegradare

Intestin

FORMELE CLINICE DE IZOIMUNIZAREIcter grav (boala Pfannenstiel)

Anemie eritroblastic (boala Ecklin) Hidrops imun (boala Schridde)

Anemia eritroblastic (boala Ecklin)

Anticorpii IgG anti-D materni trec prin placent i se leag de situsurile antigenice Rh+ de pe hematiile fetale, ce sunt distruse n SRE, cu apariia:

anemiei hemoliticebilirubinei indirecte hematiilor imature (eritroblastoz)

Icterul grav (boala Pfannenstiel) Bilirubina indirect, secundar hemolizei, duce la apariia icterului, care este grav, dac bilirubinemia crete peste 25 mg/dl (icter nuclear)

Anasarca feto-placentar (boala Schridde)

Stadiu incipient (rezoluie): anemie, eritroblastoz + trombocitopenie absent hipoalbuminemie moderat Stadiu tardiv (anse mici): anemie, eritroblastoz +++ trombocitopenie prezent transaminaze crescute

DIAGNOSTICUL IZOIMUNIZRII FETO-MATERNE DIAGNOSTIC Diagnostic prenatal Diagnostic postnatal

Sensibilizare matern Grup i Rh Antecedente Coombs indirect

Afectare fetal Bilirubin amniotic Ecografie, Doppler Cardiotocografie

Grup i Rh Hemogram Coombs direct Bilirubin

Diagnosticul prenatal Depistarea incompatibilitii sanguine ntre soi: grup sanguin i Rh la prima consultaie Rh-ul soului la gravida Rh negativ Depistarea izoimunizrii gravidei: dozare anticorpi anti-D (test Coombs indirect) Evaluarea afectrii ftului: ecografie, velocimetrie Doppler cardiotocografie amniocentez (dozare bilirubin) cordocentez

Testul Coombs indirect (anticorpii n sngele femeii) Dac soul este Rh+, se determin anticorpii anti-D la prima vizit prenatal, apoi la 20, 28 i la 36 SA

Depistarea ecografic

Stadiul I: fr semne de decompensare Stadiul II (anasarc incipient): exudat pericardic, hepatomegalie anse intestinale foarte vizibile ascit, edem, diminuarea vitalitii ngroarea placentei hidramnios Stadiul III: semne anterioare agravate

continuare

Revrsat pleural Ascit

Edem scalp

Cardiotocografia

Traseu sinusoidal (anemie cu suferin fetal grav)

Amniocenteza Se practic la 24 SA, sub control ecografic, pentru a doza bilirubina amniotic prin spectrofotometrie

Indicaiile amniocentezeiTitru de anticorpi 1/64 n izoimunizarea actual sau 1/32 n izoimunizarea preexistent Hidramnios, preeclampsie, moarte sau hidrops fetal

Dozarea bilirubinei amnioticePrin spectrofotometrie n lumin monocromatic cu lungimea de und de 450 nm, indicele calculat fiind confruntat cu diagrama Liley

continuareZona 1 (ft neafectat) Zona 2 (ft afectat): moderat (repetare dup 2 sptmni) sever (sptmnal) Zona 3 (ft grav afectat): transfuzie intrauterin sub 34 de sptmni declanarea naterii peste 35 de sptmni

Cordonocenteza

Apreciaz gradul anemiei fetalePrmite transfuzia fetal in utero

Diagnosticul postnatal

Semne clinice: paloare, icter hepatosplenomegalie hidrops Analiza sngelui din cordonul ombilical: grup sanguin, Rh hemoglobin, hematocrit reticulocite, bilirubin test Coombs direct

Testul Coombs direct (anticorpi n sngele fetal)

Doamne, bine c sunt Rhesus i nu om fr... Rh!

CONDUIT TERAPEUTIC n sarcina cu incompatibilitate, fr izoimunizare: repetarea dozrii anticorpilor la: 20, 28, 36 SA evaluarea ecografic a afectrii fetale: grosime placentar > 4 cm indice de lichid amniotic > 18 circumferin abdominal crescut diametru al venei ombilicale > 8 mm monitorizarea fetal la 35 SA prin: TNS, profil biofizic Doppler pe artera cerebral medie (anemie) profilaxia izoimunizrii n postpartum

continuare

Conduita n sarcina cu izoimunizare Rh:titrarea anticorpilor la prima vizit prenatal: titru de anticorpi < 1/32: - dozare la 20 SA, apoi lunar - profil biofizic i test non stres de la 32 SA titru de anticorpi > 1/32: - dozare lunar, pn la 28 SA, dac titrul e constant sau crete la mai puin de 4 ori - dozare n funcie de titru dup 28 SA

continuare

Doppler sptmnal pe artera cerebral medie:

titrul anticorpilor nu crete de peste 4 orivelocitatea maxim este < 1,5 MoM Declanarea naterii: velocitate > 1,5 MoM sarcin peste 35 SA corticoizi n sarcina sub 35 SA Reevaluarea ftului, dac scade titrul de anticorpi

Posibilitile terapeutice n timpul sarcinii Natere dup 34 SA (de obicei, prin cezarian) Tratament medical (rezultate controversate):

hidroclorid de prometazin: inhib macrofagele i produce liza hematiilor acoperite de anticorpieritrocite liofilizate Rh+: cresc producia de IgA n tractul digestiv, scznd rspunsul amnestic de IgG imunoglobuline nespecifice (Suedia) Plasmaferez sau transfuzie fetal in utero

Plasmafereza i transfuzia intrauterin fetalPlasmafereza scade concentraia anticorpilor din sngele matern < 1 microgram/ml, fiind indicat n: izoimunizarea sever nainte de 20 SA antecedentele ncrcate (rol preventiv) Transfuzia intrauterin fetal se practic de la 25 SA, dac bilirubina este situat n zona 3: intraperitoneal: transfuzie imposibil vascular: injectare eritrocite n cordon exsanguinotransfuzie: bilirubin > 70 mg%

Conduita postpartum n izoimunizarea RhRecoltare snge din cordon: grup sanguin formul sanguin bilirubin Exsanguinotransfuzie (forme severe):

corectare anemie scdere rapid a anticorpilor materni i a bilirubinei (prevenire icter nuclear) Fototerapie (icter pronunat)

Fototerapia (icter pronunat)

Fototerapie convenional

Fototerapie intens (3 uniti)

PROFILAXIA IZOIMUNIZRII RH Imunoglobulin anti-D (Rhogam) Femei Rh-: sarcin ectopic, avort, mol, amniocentez n sarcin: 500 UI la 28 i 32 SA (hemoragie feto-matern posibil)

Postpartum: 300-500 UI i.m. n primele 72 de ore:mam Rh-, anticorpi abseni nou-nscut Rh pozitiv

continuareDac imunoglobulina anti D nu a fost administrat n primele 72 de ore, se administreaz n primele 10 zile* n hemoragia materno-fetal important, se indic o doz dubl/tripl, evaluat prin testul Kleihauer-Betke* Testul permite evaluarea pasajului hematiilor fetale n circulaia matern: 10 Hf/10.000 Hm = 5 ml snge Necesarul imunoglobinei anti D se calculeaz dup formula: volum sanguin (ml) = nr. Hf la 100 Hm x 50*Societatea de Obstetric si Ginecologie, Colegiul Medicilor din Romnia. Conduita n sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh, 2007.

Testul Kleihauer-BetkeNumr de hematii fetale pe frotiul din sngele matern tratat cu soluie acid, ce distruge hemoglobina adult

Te iau, dac eti Rh negativ !

MOARTEA INTRAUTERIN A FTULUI

INTRODUCERE Moartea ftului produs nainte de expulzia sau de extracia sa, indiferent de durata gestaiei*Incidena este 0,5-1,1% de nateri, din care 40% se produc ntre 22-27 sptmni de gestaie

*FIGO, OMS, 1982.

CLASIFICARE*

Moarte precoce: nainte de 22 SA; greutate < 500 g Moarte intermediar: 22-27 SA; greutate 500-999 g Moarte tardiv: > 28 SA; greutate > 1000 g

*FIGO, OMS, 1982.

ETIOLOGIE

Cauze fetale (25-40%): anomalii cromozomiale malformaii, izoimunizare Rh sindrom transfuzor-transfuzat Cauze anexiale (25-35%): circulare sau noduri de cordon placent praevia sau abruptio hidramnios, oligoamnios Cauze materne (5-10%): trombofilie, preeclampsie infecii sau intoxicaii (droguri) Cauze necunoscute (25-35%)

Ft mort cu anasarc feto-placentar

Geamn mort prin hidrops n izoimunizarea Rh

Nod adevrat de cordon ombilical

Sindromul transfuzor-transfuzat

Ft mort n sindromul transfuzor-transfuzat

Geamn mort prin brid amniotic

Brida amniotic a secionat cordonul geamnului mort

ANATOMIE PATOLOGICModificrile fetale: ziua 3: descuamare cu derm rou-violaceu ziua 5: ramolire visceral, cu ascit hemoragic ziua 8: nclecarea oaselor craniene, toracele se turtete, abdomen ascitic (ft n "balon) ziua 15: lichefierea ftului, plmnul fiind ultimul

Modificrile anexiale:placenta rmne mult timp nemodificat cordonul e flasc, verde (meconiu), violaceu lichidul amniotic e rou-brun (prin hemoglobin)

DIAGNOSTICSemne clinice i ecografice: absena BCF i MAF hemoragie vaginal redus, modificat uter mai mic dect vrsta gestaional sac cu nuci la palpare (ft n disoluie) oase craniene nclecate (semn Spalding-Horner) angularea coloanei vertebrale Investigaii de importan redus: radiografie abdominal, amniofetografie amnioscopie, puncie amniotic (LA brun-rocat)

Diagnosticul ecografic

Absena BCF i MAF

Semnul Spalding-Horner

COMPLICAII

Retenie intrauterin: 30% dintre fei sunt expulzai n 48 h, iar 80% n primele 15 zileTravaliu distocic: hipokinezie, prezentaie frontal sau transversal, retenie placentar Infecie (corioamniotit): membrane rupte Coagulopatie: retenie ft > 4 sptmni

Tulburrile de coagulare Apar prin eliberarea tromboplastinei din ft, placent, decidu i LA, n caz de leziuni genitale, cu CID

CONDUIT OBSTETRICAL Natere n spital cu ATI i laborator de hemostaz

Declanare travaliu: la insistena gravidei i familiei de a grbi naterea, obstetricianul va avea n vedere dictonul festina lente (RAM intempestiv sau balonul inserat n col a provocat multe decese materne)Inducie travaliu cu: perfuzie ocitocic (doze mari i repetate) misoprostol (Pg E1) (este preferat astzi) stimulare cervico-istmic (sond Foley, balon) Embriotomie pentru a evita leziunile prilor moi

continuare

Cezariana pe ft mort are urmtoarele indicaii:placent praevia central apoplexie utero-placentar lips a declanrii travaliului poate fi urmat de histerectomie

V mulumesc i V doresc fericire de Sfintele Pati !