CURS 12-Aritmii 2

8/19/2019 CURS 12-Aritmii 2

1/134

R.V. - Tahiaritmii feb 2012

Semnifica!ie – manifest"ri clinice

• Simptome: –

datorate !DC

•

cerebral: vertij-lipotimii " sincopa (# sd. Adams-Stokes)

• cardiace: angina pectorala

• renale: respira!ie acidotic" " com"

•

musculare: astenie fizic" / fatigabilitate

–

datorate stazei

•

pulmonare

• periferice

• Semne –

de DC!

–

de staz"

NB!: manifest"rile clinice depind de mecanismultahidicardiei #i de substratul pe care apar

NB!: simptomele se pot datora #i bradiaritmiilor

induse de tahiaritmii


2/134


EGM intracavitare: EPS


3/134


HRA

RVOT

HBE

CS


4/134


Mecanismele TSV sustinuteReintrare:

in NSAla nivelul caii lente-

cale rapida: TRNAV

la nivelul atriului =

FiA, Fl A

pe cale accesorie: TRAV

Automatice:

Aritmii atriale automatice

Aritmii jonctionale

automatice:

TJNP pura

TJNP cu bloc


5/134


Tahicardia sinusala


6/134


Aritmia sinusala respiratorie

!


7/134


Extrasistolia atriala


8/134R.V. - Tahiaritmii feb 2012

Tahicardia atriala multifocala

!

!

!

!

!

!

!

!

!

"



Tahicardia jonctionala neparoxistica

Context clinic sugestiv: regularizarea frecventei

cardiace la pt cu FA cronica tratat cu digitala



Tahicardia prin reintrare in NAV

(TRNAV): mecanism

"

Conducere anterograda = pe “calea lenta” in AD posteroseptal

"

Conducere retrograda = pe “calea rapida” in AD anteroseptal



D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6



Tratamentul TRNAV



A H V



A H V A HV



A

H

V A H V

A AV

A

V

A

H



A A

H

V



A H V A

H

V



A H V A



Sdr. de preexcitatie

!



Situatii clinice posibile in prezenta

caii accesorii atrio - ventriculare

!

asimptomatica

simptomatica



Unda delta intermitenta



Preexcitatie permanenta


27/134


Efectul de acordeon:

unda delta de durata variabila


28/134


Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV)

$


29/134



30/134



31/134



32/134


TRAV cu conducere

antidromica

" tahiaritmie regulata cu QRS largi prin

prezenta undei delta

" raspuns ventricular rapid > 180-200/min

" mecanism:

" Conducere anterograda pe calea accesorie

" Conducere retrograda prin NAV

"

dg diferential cu TV monomorfa sustinuta

" Risc crescut de moarte subita cardiaca in

caz de aparitia FA " FV


33/134


TSV in sdr. WPW cu conducere antidromica

!

Tahiaritmie regulata cu QRS largi; P ne-evidentiabil; dg dif TV monomorfa


34/134


Sdr. WPW cu fibrilatie atriala

E l i l i it l i WPW


35/134


Evaluarea riscului vital in WPW

250 ms)


36/134


Tratamentul in sdr. WPW


37/134



38/134


A H V

V A


39/134


AV A V


40/134


RF


41/134



42/134


Flutter-ul atrial

"


43/134


C


44/134


Caracterele FlA


45/134


Fl A: situatii speciale


46/134


Fl.A: situatii speciale

Efectul adenozinei sau CSC


47/134


FlA cu conducere 1:1

" sub efectul chinidinei

" produce “sincopa chinidinica”

efect anticolinergic pe NAVscade viteza de depolarizare atriala


48/134



49/134


T t t


50/134


Tratament

NB!: risc emboligen•

TEE daca debutul este !48h si/sauincert

•

anticoagulare


51/134



52/134



53/134



54/134


T

M

RALA


55/134



56/134


Tahicardiile atriale focale


57/134


Tahicardiile atriale focale

• Tratament:

• de obicei rezistenta la tratament

•

Stop digitala; fenitoina• %-blocante, potasiu, Ca-blocante

• in BPOC = O2

P /0 in aVL si + in V1


58/134


P -/0 in aVL si + in V1

Focar AS

Da Nu

Focar AD

focare

nonPV

&P in V1!80 ms &P in D1!50 µV

PVs stangi PVs drepte

P in D2 ! 100 µV

superior

P – in aVRDa Nu

Tahicardii

cristale

Inel tricuspidian

Sept i-a

P –D2,3 aVF

P +D2,3 aVF

P – sau ±in 3 deriv

V2-6

supero-lateralinfero-lateral

P + in V5,6durata P inSVT < RS

anular septal


59/134



60/134



61/134



62/134



63/134



64/134



65/134



66/134



67/134



68/134



69/134


Fibrilatia atriala

Epidemiologia FA


70/134


Epidemiologia FA

Etiologia FA


71/134


Etiologia FA

FA IDIOPATICA: pana la 30% din cazuri !

Clasificare


72/134


F depistata prima oara

PAROXISTICA(autolimitata)

PERSISTENTA(ne-autolimitata)

PERMANENTA

ESC Practice Guidelines. EHJ 2010

First diagnosed episode of atrial fibrillation

Paroxysmal

(usually 7 days or requires CV)

Permanent(accepted)

Long-standingPersistent (>1 year)


73/134


Fiziopatologie


74/134


p g

' '

Permanent ! Paroxistic !


75/134


Substrat Trigger

,,Perpetuatori’’

Persistent !

‘Upstream’ therapy of concomitant conditions

Anticoagulation

Rate control

Antiarrhythmic drugs

Ablation

Cardioversion

silent paroxysmal persistent long-standingpersistent

permanent

fi r s t d o c u m e n t e d

AF

Permanent ! Persistent ! Paroxistic !


76/134


Durata

Consecintele FA. Implicatii terapeutice


77/134


! !

!

!

!

!

CONVERSIA LA RS

REDUCEREA AV

PROFILAXIA EMBOLIILORSISTEMICE

Conversia la RS


78/134


(

• 50% din FA paroxistice = conversie spontana in 24-48 ore de la debut

Conversia la RS: chimica sau electrica


79/134


Drug Dose Follow-up dose

Amiodarone 5 mg/kg i.v. over 1 h 50 mg/h

Flecainide 2 mg/kg i.v. over

10 min,

or200–300 mg p.o.

N/A

Ibutilide 1 mg i.v. over

10 min

1 mg i.v. over 10 min after

waiting for 10 min

Propafenone 2 mg/kg i.v. over

10 min,or

450–600 mg p.o.

Vernakalant 3 mg/kg i.v. over10 min Second infusion of 2 mg/kg i.v.over 10 min after15 min rest

Profilaxia recurentei: chimica


80/134


!

AA de clasa Ic preferabil asociate cu %B

Controlul frecventei cardiace


81/134


- in FA permanenta sau in caz de contraindicatii de conversie -

!

%

!

%

!

!

Riscul de AVC in FA: CHADS2


82/134


Riscul de AVC in FA: CHADS2

Elemente scorului CHADS2:

Insuficienta cardiaca congestiva: 1 pt

Hipertensiune: 1 pt

Varsta: 1 pt

Diabet: 1 pt

AVC sau AIT: 2 pt

Rockson SG, Albers GW. JACC 2004;43:929.

Risc AVC in FA: CHA2DS2-VASc


83/134


2 2Risk factor Score

Congestive heart failure/LV dysfunction 1

Hypertension 1

Age >75 2Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA/thrombo-embolism 2

Vascular diseasea 1

Age 65–74 1

Sex category (i.e. female sex) 1

Maximum score 9

(c) Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score

CHA2DS2-VAScscore

Patients (n = 7329) Adjusted strokerate (%/year)b

0 1 0%

1 422 1.3%

2 1230 2.2%

3 1730 3.2%

4 1718 4.0%

5 1159 6.7%

6 679 9.8%

7 294 9.6%

8 82 6.7%

9 14 15.2%

Letter Clinical characteristica

Points awarded

H Hypertension 1

AAbnormal renal and liver

function (1 point each)1 or 2

S Stroke 1

B Bleeding 1

L Labile INRs 1

E Elderly (e.g. age >65 years) 1

D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2

Maximum 9 points

Recomandarile de tratament anti-trombotic in


84/134


functie de profilul de risc in FiA (ACCP/VII)

Nivel de risc Indicatorii riscului Tratament

Risc scazut varsta " 65 ani Aspirina 325 mg/zi

fara FR aditionali

Intermediar Varsta 65-75 ani ACO (INR: 2,0-3,0)DZ sau ASA

B coronara

Inalt Varsta > 75 ani ACO (INR: 2,0-3,0)

Istoric de AVC, AIT sau ES

HTA, DZ

Disfunctie VS sau ICC

Terapia ablativ"


85/134

p


PVp PVp PVp

PVI


86/134


TAHIARITMIILE

VENTRICULARE

Tahiaritmii cu QRS larg

Extrasistolele ventriculare


87/134


Clasificare si semnificatie


88/134


clinica

"

Myerburg et al. Am J Cardiol 1984;54:1355-8.

Clasificare si semnificatie clinica


89/134

R.V. - Tahiaritmii feb 2012Morganroth et al. JACC 1986.

Tratamentul ESV


90/134


Tratamentul ESV

%

Studiul CAST-I:


91/134


Studiul CAST-I:cresterea mortalitatii sub AA clasa I la pacienti cu IM in

antecedente

TV: definitie si caractere ECG


92/134


"

Mecanismele TV


93/134


TV monomorfa sustinuta


94/134


TV monomorfa: diagnostic


95/134


• tahiaritmie regulata >

120/

•

QRS larg > 120 msec

• Disociatie AV

• Batai de fuziune

• Capturi ventriculare

Criterii morfologice


96/134


Criterii morfologice

!

"


97/134


Tahicardia ventriculara

( )


98/134


neparoxistica (RIVA) =

AUTOMATISM CRESCUT

TV polimorfa: torsada varfurilorPDP


99/134


PDP•

TV rapida, degenereaza in FV

•

produsa prin PDP•

cu QT lung sau cu QT normal

• Cauze:

• sdr. de QT lung

• hipo K, hipo Mg

•

AA Ia si III

• Tratament:

• MgSO4 IV

• “Overdrive pacing”

•

isuprel lent

• xilina, fenitoina

• QT lung: AICD, beta-blocante,

flecainida, stelectomie.

Dg $ TV vs. TSV cu QRS largi


100/134


Tratament TV


101/134


%

Oprirea TV prin overdrive pacing


102/134


Tratamentul profilactic al TV


103/134


%

Fibrilatia


104/134


Fibrilatia

ventriculara

•

Unde fibrilatorii de amplitudine diferita, in absenta

complexelor QRS

•

Asistola mecanica urmata de asistola electrica

•

Colaps, stop respirator si deces in 3-5 minute de la

instalare in absenta CPR

•

Cauze:

– Ischemia acuta din IMA aritmii V spontane

severe

– Cardiomiopatii (CMHO !) FA din WPW

–

CHT cu HVS hipoxia din BPOC

– Iatrogen: medicamente, diselectrolitemii, cateterism cardiac

– Sdr. de QT lung cu TdP SEE nesincron

•

Precedata sau nu de TV

•

Tratament:

–

Tratamentul aritmiilor V maligne:defibrilatorul implantabil


105/134


defibrilatorul implantabil

" III

•

CMH• CAVD

• LQT

• Brugada

• SQT

!

!

ICD reduc mortalitatea cu ~ 40%


106/134


0

10

20

30

40

ControlICD

73%

Preven!ie secundar " Preven!ie primar "

39%

20% 38% 0

54%51%

31%

atât in preven# ia primar $ cât %i în cea secundar $

41% 0 23%

36%

0


107/134


Al-Khatib SM et al, Am Heart J 2005


108/134



109/134


RMVT Gallavardin


110/134


Caracteristici


111/134

•

70% din VT idiopatice

•

Origine

–

90-85% RV•

septul RVOT

•

zona de admisie

• r $d$cina a.P.

– 10-15% LVOT (cuspele coronariene

stg>dr)

•

mecanisme –

denerv$ri simpatice localizate

–

alter $ri localizate ale recapt$riiNA# $catech sinaptice &i%rec

•

20-30Y, XX!XY, >anduran'$

•

asimtomatici / discret (dup$ efort)

– palpita'ii

–

vertij discret

–

sincopa excep'ional

•

ECG

– TV 140-180/min

–

BRS cu ax inferior – tranzi'ia( (>precoce = >septal/stg)

•

EPS - PDT – induse de burst/catech

– oprite de A, V, )B

•

Evolu'ie – benign$ la majoritatea – MSC rar

•

tachyCMP

•

forma malign$ (short-coupled)

• ARVC/D

•

risc$ – sincop$ – AV f. rapid$ (>230bpm)

– frecvente (>20 000/zi)

– ESV cu cuplaj foarte scurt



112/134



113/134



114/134



115/134



116/134


TV fascicular " Belhassen


117/134

•

20-40 ani•

r $spunde la V

• nu depinde de efort

• simtomatic$ (rar sincop$)

•

evolu'ie –

benign$

–

rar MSC

–

excep'ional tachyCMP

•

Origine cel. Purkinje aN(conducere decremental$) – VS midseptal/post.-sept. inferior

(FPI)

–

rar VS ant.-sup (FAS)

•

ECG –

BRD cu ax sup. >> ax inferior

• EPS –

indus$ de ! programat$

–

entrainment –

isuprel NU induce (poate fi util

asociat cu pacingul)

• Tratament:

–

V ± )B

–

abla'ia



118/134



119/134



120/134

LQT


Genetica LQT


121/134

Genetica LQT



122/134



123/134


SQT


124/134

• tip 1: ($-fx HERG/KCNH2, IKr

•

tip 2 : ($-fx KVLQT1/KCNQ1, IKs• tip 3: ($-fx KCNJ2/Kir2.1, IK1; ECG caracteristic

•

unde T ample &i marcat asimetrice

–

ram ascendent cvasinormal

–

ram descendent extrem de abrupt

• ,,overlaping’’ syndromes: (%-fx can. Ca2+ de tip L – subunitatea )1 (CACNA1C, sindromul de QT tip 4)

– subunitatea % (CACNB2b, sindromul de QT tip 5 )

– fenotipul mixt: QTc% + (ECG sd. Brugada



125/134


Sd. Brugada


126/134


g

FV idiopatic" sd. de repolarizare precoce malign


127/134

p p g


ARVC/D


128/134

•

Au. dom. / recesiv

•

boal$

desmozomal$

•

înlocuirea fibro-gr $soas$ a pere'ilor VD ±VS [#75%] (siv relativ conservat) – clasic$ (39%): afectare VD izolat / predominant

– biventricular $ (56%): afectare ambii V

– dominant$ stg. (5%): afectare predominant$ VS

•

prevalen'$ 1/1000 (posibil subdg. înanumite zone)

– N Italiei: 11% din MSC la tineri &i 22% dinMSC la atleti



129/134


Manifest"ri clinice


130/134

•

vârsta medie 30y (10-50)•

simptome

– MSC• * în timpul activit$'ilor de rutin$

•

10% perioperator

• 3,5% sport

–

sincopa 32%

– palpita'ii 67%

– dureri toracice atipice 27%

–

dispnee 11%

–

IC dr. tardiv 6%

–

asimptomatici descop. întâpl$tor• (ECG

•

ESV/TVNS Holter/ECG de efort

Aritmiile V

• %#

cu severitatea bolii

•

de obicei simptomatice

– ESV#TV sus'inute

• morfologie BRS

–

ax inf #RVOT

–

ax sup• QS în toate precordialele (m.a.V3,4)#

apex VD

• ax inf, QS


131/134


ECG


132/134

40-50% au ECG normal

initial, în 6 ani TO+I au(ECG

•

QRS largit >110 ms (24-75%)

•

BRD incomplet

•

panta S prelungit$ > 55 ms

•

unda , (30%)

•

unde T inversate V1-3

$ dispersiei QT

( ECG evolutive

$ pantei S cu >10 ms#69%

$QRS cu >10 ms#66%

•

extensia T ,,- în 1 deriv precord

•

BR nou ap$rut (11%)


Localizare


133/134



134/134

Boulos M. et al.J Am Coll Cardiol 2001

Garcia FC. et al.

Circulation 2009

Documents

CURS 12-Aritmii 2