Upload
sandu405
View
270
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
1/97
Aritmiile
Tulburri ale fenomenelor electrice ale inimii,cu modificarea originii i/sau frecveneinormalea activrii
Tahiaritmii Bradiaritmii
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
2/97
Ritm sinusal vs a (dis)-ritmia
Partea general-Clasificare
-Mecanisme
-Metode diagnostice
-Metode terapeutice
Aritmii specifice
Breviar
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
3/97
Clasificarea tahicardiilor duplocalizarea mecanismului aritmogen
Atrial:
tahicardie atrialflutter atrialfibrilaie atrial
Ventricular:tahicardie ventricularflutter ventricularfibrilaie ventricular
Atrio-ventricular:tahicardie nodaltahicardie reciproc
(cale accesorie)
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
4/97
Mecanismele aritmiilor cardiace
Tulburri ale
formrii impulsului
Tulburri ale
conducerii impulsului
Modificarea
automatismuluiPost-
depolarizriBlocuri Reintrare
Dar-unele aritmii presupun mecanisme multiple-mecanismul iniierii poate fi diferit de cel al perpeutrii
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
5/97
Automatismul anormal
mV
0
- 90
- 60
If
PA rapidPA lent 3Na+/2K+
apare n fibre miocardice partial depolarizatede obicei consecina unor procese patologice (ischemie, etc.)mediat de curentul de Na+eventual Ca+2
Automatism anormalNa+/Ca+2
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
6/97
Mecanismreducerea curenilor spre exterior IKcreterea curenilor INa i/sau ICa
Factori predispozaniprelungirea duratei potenialului de aciunebradicardia
Aritmii clinicetorsada vrfurilor
aritmiile de reperfuzie
Mecanismsuprancrcarea cu Ca a RScurentul de Na activat Ca
i/sau schimbul electrogenic Na-Ca (?)
Factori predispozanitahicardia
Aritmii clinicearitmiile din toxicitatea digitalic
aritmiile catecolamin-dependente
Activitatea trigger
POSTDEPOLARIZRI PRECOCE(EARLY AFTERDEPOLARIZATIONS)
POSTDEPOLARIZRI TARDIVE(DELAYED AFTERDEPOLARIZATIONS)
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
7/97
Mecanismul reintrrii anatomice
Circuit anatomic
Bloc unidirecional
Conducere lent
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
8/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
9/97
Tahicardie cu complexe qrs subiri(< 0.12 sec)-regulat / neregulat
Tahicardie cu complexe QRS largi(> 0.12 sec)
-regulat / neregulat
Tahicardie polimorf
Clasificarea ECG a tahiaritmiilor
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
10/97
Mecanisme electrofiziologicen tahicardiile cu complexe qrs subiri
Tahicardie atrialTahicardie nodal
Tahicardie reciproc
atrio-ventricular
*Tahicardie ventricular
fascicular:
- idiopatic
- supradozaj digitalic
= activarea ventricular via sistemul His-Purkinje
Tahicardiile cu complexe QRS subtiri
se consider n principiu a fi supraventriculare
NU neaprat benigne !!
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
11/97
Elemente cheie n diagnosticul ECGal tahicardiilor cu complexe qrs subiri
Evidenierea undei P
Polaritatea i axa undei P
Poziionarea undei P n raport cu QRS
Debutul i terminarea tahicardiei
Rspunsul la manevre terapeutice
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
12/97
TSV cu aberan deconducere intraventricular
TSV cu conducereventricular preexcitat Tahicardie ventricular
Mecanismul tahicardiilorcu complexe QRS largi
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
13/97
Valoare diagnostic-specificitate de 100%
-sensibilitate redus 50% din cazuri au conducere retrograd prezent
prezena fibrilaiei atriale
Evideniere electrocardiografic-derivaiile diagnostice pentru unda P (D2, V1)
Semne clinice-pulsuljugular (frog sign)-variaian intensitate a zgomotului 1
-variaii ale presiunii arteriale
Primul lucru care trebuie cutat:Disociaia atrio-ventricular
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
14/97
A A A A A A A
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
15/97
Diagnosticul tahicardiilorcu complexe QRS largi
Tahicardia tip BRD( V1 +)
Tahicardia tip BRS( V1 -)
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
16/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
17/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
18/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
19/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
20/97
Axul QRS n planul frontal-deviaia extrem (nord-vest) este un argument puternic pentru TV-axul electric anormal este comun n TV postinfarct
-n TV idiopatice axul electric este adesea normal
Patternul precordial concordant-concordana negativ este 100% specific pentru TV
-concordana pozitiv necesit diagnosticul diferenial ntre: TV
TSV cu conducere pe o cale accesorie posterioar stng
Alte criterii utilebazate pe morfologia complexului QRS
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
21/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
22/97
Tratamentul aritmiilor
Principii de tratament-Oprirea episodului aritmic acut
-Evaluarea riscului vital
-Tratamentul cronic dentreinere
Metode de tratament-Tratament medicamentos
-Tratamentul ablativ-Defibrilarea / cardioversia electric-Alte metode
(stimularea endocavitar, manevre vagale)
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
23/97
dup VAUGHAN WILLIAMS (1970)
Medicamentele antiaritmice
Clasa I - scad viteza de conducere prin blocarea INa
Ia - prelungesc PA Ib - scurteaz PA Ic - nu modific PAex. Chinidina
Procainamidaex. Lidocaina
Mexitilex. Flecainida
Propafenona
Clasa II - Beta-blocante
ex. PropranololMetoprolol
Clasa III - prelungesc PA
ex. AmiodaronaSotalol
ClasaIV - Calciu-blocante
ex. Verapamil
Diltiazem
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
24/97
Studiul CAST i leciile lui
Echt DS. et al N Engl J Med 324:781-788,1991.
80
85
90
95
100
0 91 182 273 364 455
Zile dup ramdomizare
Pacienifrevenimente(%)
Placebo (n = 743)
Encainide or Flecainide (n = 755)
P = 0.001
Mortalitatea la pacienii postinfarct tratai cuPlacebo vs. Encainide/Flecainide
tratamentul bazat pe rezultatele studiilor control randomizate
evitarea n studiile clinice de obiective surogat
importana substratului pe care apare aritmia
dezvoltarea cercetrii pentru nelegerea mecanismelor aritmiilori introducerea de noi medicamente antiaritmice
explozia electrofiziologiei intervenionale
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
25/97
Antiaritmicele de clasa Ib
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
26/97
Antiaritmicele de clasa Ic
Indicatie - reintrare dependent de Na+(atrial, ventricular, cale accesorie)
F:prelungeste si durata fazei refractareeficacitate AA mai mare P:efect beta-blocant Potential proaritmic pe miocardul ischemic
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
27/97
Antiaritmicele de clasa III
Sota: efect beta-blocant aditionalefect de tip reverse-use dependence
Amio: efectele tuturor claselor AA, cel mai eficace AA,efecte extracardiace numeroase
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
28/97
Amiodarona n tulburrile de ritm
Cel mai complex i eficient medicament antiaritmic
Indicat n aproape toate tipurile de tahiaritmii
Efect inotrop-negativ minor(poate fi
utilizat i la pacientii cu insuficient cardiac)
Efect coronarodilatator(sigur i la pacientii cu ischemie miocardic)
Contraindicatn bradicardii/blocuri
Efecte adverse extracardiace n utilizare de durat(tiroida, pulmonar, hepatic)
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
29/97
Amiodarona n tulburrile acute de ritm:consideratii practice de utilizare
Doza de atac: 5 mg/kgc n 15-30 min
Doza de ntretinere: 10 mg/kgc pe 24 ore
Administrarea prea rapid poate produce hipotensiune(efect vasodilatator al prep.)
Administrarea peste 2 ore necesit
recipient de sticlAdministrarea de durat produce iritatie venoas
(administrare pe ven central)
A i d t t t l i
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
30/97
Amiodarona n tratamentul cronical tulburrilor de ritm
n administrare orala, cp 200 mg Doza dentreinere:
-100-200 mg/zi pentru fibrilaia atrial (doza minim eficient)-200-400 mg/zi pentru tahicardii ventriculare
Folosirea n alte aritmii limitat de efecte adverse vs eficacitateametodelor ablative
Liposolubil, volum de distribuie mare (esut adipos),efectul maximal se instaleaz dup ncrcare oral de 10-12 g;
n acest timp se poate administra n doze mari 600-1.200 mg/zi.
Efectul persist timp ndelungat dup oprirea tratamentului.
Efecte extracardiace numeroase i limiteaz utilizarea(tiroida, ficat, pulmonar, ocular, neuropatie periferic, etc.)
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
31/97
Terapia ablativn tratamentul tahiaritmiilor
Principiu:leziune localizat a esutului miocardic afectnd substratul aritmogen
Surse de energie:Istoric
fulgurare cardiac
chirurgie
Actual
curent radiofrecven
Perspective
crioablaia
microunde
ultrasunete
laser
chimic
focarul de automatism
circuitul de reintrare
Abl i f l i d t d di f
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
32/97
Ablaia folosind curent de radiofrecven
Electrod indiferent
Curentul de radiofrecven:
- curent sinusoidal cu o frecven de 500-750 kHz- putere de ~ 50 W (25-70 W)- produce desicarea esuturilor
Avantaje:
energie precis controlat leziune bine delimitat fr efecte adverse hemodinamice repetabil cost-
eficient
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
33/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
34/97
Aritmii cu risc vital
Tahiaritmii permanente / incesantecu evoluie spre tahicardiomiopatie
Opiunea pacientului
Beneficiul ablaiei
Curativ(ci accesorii, tahicardie nodal)
Paleativ(ablate & pace)
Investigaional (fibrilaie atrial)
Indicaiile ablaiei de radiofrecvenn tratamentul tahiaritmiilor
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
35/97
Defibrilarea & cardioversiaPrincipiu:
depolarizarea electric a ntregii mase a miocardului,permitnd centrului de comand cel mai activ(nodul sinusal) s preia comanda activittii cardiace
Defibrilarea= pentru fibrilaie ventricularocul se aplic independentde ritmul pacientului
Cardioversia= pentru alte aritmiiocul se aplic sincronizatla ritmul pacientului
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
36/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
37/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
38/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
39/97
Cl ifi t hi diil d
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
40/97
Clasificarea tahicardiilor duplocalizarea mecanismului aritmogen
Atrial:tahicardie atrialflutter atrialfibrilaie atrial
Ventricular:tahicardie ventricularflutter ventricular
fibrilaie ventricular
Atrio-ventricular:tahicardie nodaltahicardie reciproc
(cale accesorie)
Cl ifi i iil i l
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
41/97
Clasificarea aritmiilor atriale
*SVC
IVC
SVC
IVC
PV
Sauodi N et al. Eur. Heart J. 2001;22:1162
Flutter / tahicardie atrial (activitate atrial organizat)
Tahicardie atrial focal (crista terminalis, VPs...) Flutter / tahicardie atrial macroreintrant
-Istmic antiorar : F(-) II, III, avF
orar : F(+) II III avF
-Atipic (nonistmic) : AD / AS
: Incizional
Fibrilaie atrial (activitate atrial dezorganizat)
Fib il i i l di i bl i
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
42/97
Fibrilatia atrial: dimensiuneaproblemei
Fibrilatia atrial
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
43/97
Fibrilatia atrialAritmie caracterizat printr-o activitate electric atrial dezorganizat
cu lipsa activittii mecanice
R l l l l
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
44/97
Rolul venelor pulmonaren mecanismul fibrilatiei atriale
Pappone C. et al. Am J Cardiol 2005, 96:59L-64L.
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
45/97
Fibrilatia atrial: o boal epidemic
5.15.6
6.16.8
7.5
8.4
9.410.3
11.111.7
12.1
1. Miyasaka Y, et al. Circulation 2006;114:119-25
2. Savelieva I, Camm J. Clin Cardiol 2008;31:55623. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-5
Olmsted County data
(assuming a continuedincrease in AF incidence)1,2
Olmsted County data(assuming no furtherincrease in AF incidence)1,2
ATRIA study data2,3
2
4
6
8
10
12
14
16
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050Year
PatientswithAF(millions)
5.1
5.96.7
7.7
8.9
10.2
11.7
13.1
14.315.2
15.9
2.08 2.262.44 2.66
2.94 3.33
3.804.34
4.785.16 5.42
5.61
0
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
46/97
I li tii di i l l FA
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
47/97
Implicatii medico-sociale ale FA
Trombembolism & stroke
Insuf.cardiaca
Simptome
LIGHT-HEADEDNESS
PALPITATIONS
DYSPNEA
CHEST PAIN
SYNCOPE
FATIGUE
Spitalizare Invaliditate Deces
AF may also be asymptomatic
1 2
3 Clasificare fibrilaiei atriale
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
48/97
Clasificare fibrilaiei atriale
Camm JA et al. Euro Heart J, 31, 23692429, 2010.
Strategia de magement a fibrilaiei atriale
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
49/97
Strategia de magement a fibrilaiei atriale
Camm JA et al. Euro Heart J, 31:23692429, 2010.
Clasificarea simptomelor
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
50/97
Clasificarea simptomelordeterminate de fibrilaia atrial
Camm JA et al. Euro Heart J, 31:23692429, 2010.
T b fib il i t i l
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
51/97
Trombogeneza n fibrilaia atrial
Watson T et al. Lancet 2009, 373:155-166.
Stratificarea riscului embolic n FA:
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
52/97
Stratificarea riscului embolic n FA:scorul CHA2DS2-VASc
Camm JA et al. Euro Heart J, 31:23692429, 2010.
Strategia anticoagulrii n FA
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
53/97
Strategia anticoagulrii n FA
Camm JA et al. Euro Heart J,33:27192747, 2012.
Mecanismul coagulrii i AVK
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
54/97
Mecanismul coagulrii iAVKCalea extrinsec Calea intrinsec
Calea comun
Fibrinogen
Cheag
Warfarin Warfarin
Warfarin
Warfarin
Evaluarea anticoagulrii cumarinice
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
55/97
Evaluarea anticoagulrii cumarinice
INR = TQ pacientTQ martor
ISI INR= International Normalised RatioISI= International Sensitivity Index
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
56/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
57/97
Cardioversia fibrilaiei atriale recente
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
58/97
Cardioversia fibrilaiei atriale recente
Camm JA et al. Euro Heart J,33:27192747, 2012.
* *dac durata este >48 ore este obligatorie
infirmarea trombozei atriale prin ecografie TEsau anticoagulare prealabila min.1 luna
*dupcardioversie decizia de anticoagularese bazeaz pe scorul de risc CHA2DS2-VASc
St di l AFFIRM M t lit t l
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
59/97
Studiul AFFIRM: Mortalitatea general
Wyse DG, et al. N Engl J Med2002;347:1825-33
Ani
30
15
10
5
0
0
Mortalitatecumulativa
(%p
acienti) 20
21 3 54
25
Rhythm control
Rate control
Mortalitatea de orice cauza 23.8% vs. 21.3%; p=0.08
N=4,060; follow-up mediu 3.5 ani
Rate Control vs Rhythm Control n FA
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
60/97
Rate Control vs Rhythm Control n FA
n favoarea hythm control-Primul episod/episoade rare de FA-Pacient tnr/activ-Intens simptomatic
-Control dificil de frecven-Contraindicaie la ACO ??
n favoarea ate control-Pacient asimptomatic/sedentar/vrstnic-Contraindicaii la AA
Strategia controlului de ritm n FA
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
61/97
Strategia controlului de ritm n FA
Camm JA et al. Euro Heart J,33:27192747, 2012.
Tehnici n izolarea venelor pulmonare
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
62/97
Tehnici n izolarea venelor pulmonare
Strategia de control de ritm n FA
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
63/97
Strategia de control de ritm n FA
Camm JA et al. Euro Heart J,33:27192747, 2012.
Ablaia NAV pentru controlul frecvenei
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
64/97
ventriculare n FA permanent
His
Abl
Flutterul atrial istmic (cavo tricuspidian)
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
65/97
Flutterul atrial istmic (cavo-tricuspidian)
V.cav inf.sinus coronar os.
Valva tricuspid
V.cav sup.
Particulariti n abordarea
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
66/97
Particulariti n abordareaflutter-ului atrial
Risc embolic probabil similar cu al FA=ACO respectnd aceleai principii
Controlul de frecven mult mai dificil
Cardioversia medicamentoas mai puin probabil;se face sub monitorizare ECG datorit riscului de flutter 1:1
Cardioversia electric este metoda de elecie n urgen
Ablaia istmului cavo-tricuspidian este curativ;este acceptat ca i metod terapeutic de prim intenie
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
67/97
Clasificarea tahicardiilor dup
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
68/97
Clasificarea tahicardiilor duplocalizarea mecanismului aritmogen
Atrial:tahicardie atrialflutter atrialfibrilaie atrial
Ventricular:tahicardie ventricularflutter ventricular
fibrilaie ventricular
Atrio-ventricular:tahicardie nodaltahicardie reciproc
(cale accesorie)
Tahicardii implicnd
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
69/97
Tahicardii implicndjonciuneaatrio-ventricular
Cale accesorie
manifest
Cale accesorie
ascuns
Reintrare intranodal
Ritmsinusal
Tahicardie
Abordarea tahicardiilor cu
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
70/97
Abordarea tahicardiilor cucomplexe qrs subiri
iagnosticul tipului de aritmie
Oprirea episodului aritmic acut
Evaluarea riscului vital
Tratamentul cronic de ntreinere
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
71/97
TRNAV: depolarizare n paralel
TRAVO : depolarizare n serie
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
72/97
Poziia undei P
TRNAV TRAVO
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
73/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
74/97
Eecul manevrelor vagale
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
75/97
Eecul manevrelor vagale
Greeli de tehnic(frecvent)
Overdrivesimpatic (anxietate, durat, IC ....)
Mecanismul aritmiei(TS, tahicardie atrial)
Alegerea medicamentului n terminarea
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
76/97
gtahicardiilor paroxistice
Prefer
DENOZIN Prefer
VER P MIL
Hipotensiune Acces venos precar
Nou-nscuti Reiniiere TPSV
EPS Dipiridamol anterior
Beta-blocante iv. anterior Miofilin anterior
Dg. nesigur Bronhoconstricie
Insuficiena cardiac()
6 - 12 mg in 2 sec cu flush
ATP are n plus un efect vagal propriu
Adenozina n tratamentul tahicardiilor
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
77/97
Adenozina n tratamentul tahicardiilorregulate cu complexe qrs subiri
Mecanismul: blocarea puternic i tranzitorie a conducerii lanivelul nodului atrioventricular
Eficacitate mare (peste 95%) n tahicardiile reintrante
implicnd nodul atrioventricular
Nu previne recidivele precoce
Lipsa de eficacitate legat cel mai adesea de eroarea deadministrare
Administrarea se face sub strict monitorizare ECG
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
78/97
Adenozina
Adenozina TREBUIE administrat
sub monitorizare ECG
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
79/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
80/97
Adenozina
Cile accesorii atrio-ventriculare
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
81/97
Sindromul de preexcitatie ventricular(WPW)
Diagnostic ECG n sindromul WPW
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
82/97
Diagnostic ECG n sindromul WPW
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
83/97
Tahicardii implicnd
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
84/97
jonciuneaatrio-ventricular
Cale accesorie
manifest
Cale accesorie
ascuns
Reintrare intranodal
Ritmsinusal
Tahicardie
Fibrilaia atrial i sindromul WPW
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
85/97
Preexcitaie + FA
Conducere
nodal
Conducere pe
cale accesorie
Sidromul WPWstratificarea de risc
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
86/97
prin testul de efort
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
87/97
Perioada refractar efectiva cii accesorii
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
88/97
ECG
S1 S1 S1 S1 S1
500 ms 500 ms
S2
190 ms !!
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
89/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
90/97
Topografia cilor accesorii de-a lunguli l l i l l t i t i l
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
91/97
inelului valvelor atrio-ventriculare
OAS 40
10
Halo
CS
Map
9
8
7
6
5
4
3
2
1
54
32
1
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
92/97
A V
Substratul anatomic si electrofiziologic
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
93/97
al tahicardiei prin reintrare nodal
Triunghiul Koch
Conducerea dualla ni el l nod l i atrio entric lar
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
94/97
la nivelul nodului atrioventricular
Cale rapid Cale lent
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
95/97
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
96/97
Ablaiaciinodale lente
8/10/2019 Curs Aritmii (1)
97/97
CSHis
ABL
RAO 300
Mijlociu