Consideraciones diagnsticas y teraputicas en ... a una buena planificacin y correcta ejecucin de la biopsia y al valor de la ... de las estructuras neurovasculares, ... de difcil acceso,

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  • ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol., Vol. 59, N 1, pgs. 58-66

    Consideraciones diagnsticas y teraputicas en tumores de partes blandas

    Dres. ROBERTO H. FABRONI*, ALEJANDRO M. STEVERLYNCK**. ANTONIO L. AGUILERA*** ALEJANDRO J. RAMOS VERTIZ

    RESUMEN Presentamos nuestro criterio para el diagnstico y tratamiento de los tumores de partes blandas. Nos refe-

    rimos a los distintos mtodos diagnsticos y a las posibilidades teraputicas; prestamos gran importancia a la secuencia en el diagnstico, a una buena planificacin y correcta ejecucin de la biopsia y al valor de la combinacin de las distintas modalidades teraputicas disponibles.

    SUMMARY We present our criteria for the diagnostic and treatment of the soft tissue sarcomas. We mention the dif-

    ferent diagnostic methods and the therapeutic possibilities, the importance of the biopsy and the com-bination of the different therapeutics methods.

    INTRODUCCION

    Las partes blandas son los tejidos extra-vasculares, extraesquelticos del organismo que brindan soporte, conexin y rodean otras

    * Bulnes 764, (1176) Capital Federal. ** Instituto de Servicios Sociales Bancarios, Buenos

    Aires. *** Hospital Militar Central, Buenos Aires.

    estructuras anatmicas y que constituyen el 50% del peso corporal.

    Las componen los msculos, tendones, tejido fibroso, adiposo sinovial, vascular y nervioso perifrico.

    Sus tumores malignos son lesiones raras y constituyen el 0,7% de todos los tumores malignos, estando localizados aproximada-mente un 40% en miembros inferiores, 30% en tronco y 15% en miembros supe-riores.

  • En la actualidad, con similitud a lo ocu-rrido con los tumores seos se tiende a una ciruga no mutilante y a una combinacin de tratamientos para lograr un control local satisfactorio del tumor sin olvidar que en los tumores localizados la conservacin del miembro est supeditada a una reseccin oncolgica de los mismos, existiendo an controversias con respecto a cundo y cmo usar radioterapia, en quines utilizar quimioterapia, cules son los mrgenes qui-rrgicos satisfactorios, qu tipo de biop-sia efectuar, a cielo abierto y de tipo inci-sional o de tipo escisional.

    Es nuestra intencin presentar nuestra experiencia en el diagnstico y tratamiento de estas lesiones.

    A) Criterios diagnsticos Es de primordial importancia obtener la

    siguiente informacin con respecto al tu-mor, previo a decidir una conducta terapu-tica y para obtener un pronstico.

    1) Extensin de la lesin La determinamos mediante el estudio

    clnico y los estudios de imgenes: radio-grafas simples, xerografas, ecografas, to-mografa axial computada, resonancia magntica nuclear, arteriografa; siendo ce suma importancia determinar el tama-o y las relaciones del tumor con los ele-mentos nobles vecinos en el miembro com-prometido.

    Interrogamos con respecto a la presen-cia del tumor, su evolucin cronolgica, si existen antecedentes de traumatismos (mio-sitis osificante, hematomas), caractersticas del dolor, presencia de signos irritativos o deficitarios neurolgicos (compresin o tu-mor de nervio perifrico) y presencia de alteraciones vasculares en el miembro, edema, frialdad, claudicacin.

    Al examen investigamos las caracters-ticas clnicas del tumor: tamao, profun-didad, movilidad, signo de Tinnel auscul-tacin (aneurisma, fstula arteriovenosa) y presencia de adenopatas regionales.

    Radiografas simples - Xerografa. Deli-nean masa de partes blandas, hipodensas (lipomas), la presencia de calcificaciones tumorales (condrosarcoma, osteosarcoma

    de partes blandas, hemangiomas, miositis osificante y sarcoma sinovial) y la presen-cia de osteolisis superficial y reaccin pe-ristica (invasin sea) (Fig. 1).

    Fig. 1. Xerografa. Tumor de partes blandas en hueco

    poplteo. Liposarcoma.

    Ecografas. Lo consideramos un mtodo diagnstico seguro, a pesar de ser un mto-do operador dependiente (interpretacin de la imagen), de bajo costo y sensible.

    Lo utilizamos tambin como gua para punciones biopsias o aspirativas en caso de lesiones qusticas con contenido lquido. Tambin nos brinda informacin sobre densidad tisular, relacin con tejidos ve-cinos, presencia de lmites (seudomembra-nas liposarcoma), si el tumor es qusti-co (Baker, abscesos, hematomas, tumores malignos con necrosis intratumoral y ca-vitacin) o slido y determinar su carcter homogneo (tumores benignos lipoma) o heterogneo (tumores malignos) (Fig. 2).

  • Tomografa axial computada. Nos permite estudiar el tamao, localizacin anatmica del tumor, y las relaciones de ste con las estructuras vecinas: nervios, vasos y hue-sos.

    Permite medir la densidad de la masa tu-moral, el estado de la cortical sea vecina al tumor.

    El uso de contraste endovenoso aumenta la sensibilidad del mtodo.

    Este estudio tambin permite el segui-miento postratamiento de la lesin y la respuesta al mismo.

    Sugieren malignidad los tumores de par-tes blandas de mrgenes irregulares, de dis-tintas densidades intratumorales, la presen-cia de calcificaciones y el edema perile-sional.

    En algunos casos de difcil abordaje uti-lizamos el mtodo como gua para pun-ciones biopsias (Figs. 3 y 4).

    Resonancia magntica nuclear. Permite efectuar imgenes con cortes sagitales y co-ronales. Lo consideramos un mtodo dia-gnstico de excepcional valor, siendo su inconveniente el costo.

    Fig. 2. Puncin biopsia guiada por ecografa.

    Fig. 3. Tomografa axial computada. Fibrosarcoma de antepi.

  • Fig. 5. Resonancia magntica nuclear. Hemangioma de muslo.

    Fig. 4. Tomografa axial computada. Fibrosarcoma de base de crneo.

    Permite demostrar el tamao, localiza-cin y relaciones del tumor con los tejidos vecinos.

    Los tiempos en fase TI y T2 permiten distinguir distintas caractersticas del tejido tumoral, dependiendo de la interpretacin y experiencia del operador (Fig. 5).

    Arteriografa. Nos permite determinar la irrigacin del tumor y su relacin con los vasos vecinos y aquellos que lo nutren.

    La utilizamos como estudio prequirr-gico en los casos en que la clnica y la loca-lizacin del tumor hagan suponer una com-presin o invasin de los paquetes vasculares por parte del tumor.

    Recordamos que la presencia de un tumor de partes blandas en un miembro puede de-berse a: un tumor maligno primitivo o metas-tsico, tumor benigno (hemangioma, lipoma), hematoma (postraumtico, hemoflico), lesio-nes infecciosas, abscesos (inmunodeprimidos, diabticos), lesiones vasculares (aneurismas, fstulas arteriovenosas), miositis osificante postraumtica y quistes sinoviales.

    2) Estudio de las metstasis Estudiamos de rutina el trax mediante

    radiografas de frente y perfil y tomografa axial computada de pulmn y abdomen, por ser stos los sit ios de eleccin de las metstasis de los sarcomas de partes blandas.

    Para el estudio de posibles metstasis seas utilizamos centellogramas seos.

    3) Diagnstico anatomopatolgico Lo realizamos luego de efectuada la

    biopsia sea. Es indispensable contar con el diagns-

    tico exacto respecto de la estirpe del tumor y de su grado histolgico de malignidad.

    Las lesiones de bajo grado de malignidad conllevan menor riesgo de metstasis, con una tendencia a la recidiva local si no son resecadas totalmente y tienen capacidad de progresin a un mayor grado de malignidad histolgica al recidivar.

    Las lesiones de alto grado de malignidad histolgica tienen un riesgo significativo de metstasis.

    La biopsia se debe efectuar luego de los

  • estudios clnicos de laboratorio y radiol-gicos, que nos dan un conocimiento del tamao y localizacin del tumor, pudiendo con estos datos realizar una apropiada pla-nificacin y correcta ejecucin de la biopsia.

    Es preciso evitar la contaminacin con clulas malignas de los tejidos circundantes al tumor-, por lo tanto se debe evitar el trayecto de las estructuras neurovasculares, no atravesar durante la incisin compar-timientos musculoesquelticos anatmicos normales.

    El trayecto de la biopsia deber ser re-secado en bloque con el tumor al efectuar la ciruga definitiva.

    Siempre se debe efectuar una prolija hemostasia para evitar los hematomas.

    La biopsia deber ser realizada por el ci-rujano que va a efectuar la reseccin y siem-pre debemos recordar que una biopsia mal realizada (incisiones incorrectas, errores tcnicos, complicaciones) compromete el tratamiento futuro.

    La parte perifrica de un tumor maligno es la ms viable y representativa; la regin central comnmente presenta zonas de ne-crosis tisular y hemorragias. Es importante no lesionar los tejidos al obtener la biopsia para no alterar la estructura del materia!.

    La biopsia a cielo abierto permite obtener mayor cantidad de tejido para el estudio anatomopatolgico, aunque presenta mayor posibilidad de infeccin, hematoma y aun diseminacin de clulas tumorales.

    La biopsia a cielo cerrado tiene menor morbilidad, especialmente guiada, ya sea por ecografa o por tomografa axial computada, pero el material que se obtiene es muchas veces insuficiente para el patlogo y adems no permite visualizar la lesin.

    Una biopsia puede ser negativa por haber obtenido tejido normal de vecindad, tejido de la seudomembrana o de la zona necrtica intratumoral.

    En lesiones de menos de 3 cm de di-metro efectuamos biopsia de tipo escisional.

    Preferimos la biopsia a cielo abierto en este tipo de tumores de partes blandas, ex-cepto en localizaciones de difcil acceso, como ser pelvis y columna.

    4) Criterios teraputicos La finalidad del tratamiento en los tumores

    malignos de partes blandas localizados es la erradicacin completa y permanente de la enfermedad.

    El control local es fundamental, ya que la recidiva local empeora el pronstico.

    Los factores q

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