BASES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS DEL med. cirugia/ARTIC CA SENO.pdf• Actualmente el manejo ideal del cncer de seno debe ser ... epiteliales primarias de tipo Carcinoma ductal

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  • BASES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS DEL CNCER MAMARIO: GUA PARA EL MDICO GENERAL

    AUTORES

    Lilian Torregrosa Almonacid

    Profesor Asistente de Ciruga General

    Departamento de Ciruga - Pontificia Universidad Javeriana

    Cirujana de la Clnica de Seno - Centro Javeriano Oncolgico

    Mauricio Tawil Moreno

    Profesor Titular de Ciruga General

    Departamento de Ciruga Pontificia Universidad Javeriana

    Coordinador de la Clnica de Seno - Centro Javeriano Oncolgico

    INTRODUCCIN La falla en el diagnstico oportuno del cncer de seno es la causa mas frecuente de demandas por mala prctica mdica en Norteamrica, pas en el cual este tumor constituye un verdadero problema de salud. En Latinoamrica las cifras no dejan de ser preocupantes, se estima que en el ao 2000 se presentaron 69.924 diagnsticos de cncer mamario ( la mayora en estados avanzados) con 22.735 muertes causadas por la enfermedad. Mientras no se reconozca el potencial de falsos negativos de la mamografa, el examen fsico y la aspiracin con aguja fina, el retraso diagnostico en estas pacientes continuar ocurriendo. Diagnosticar el cncer mamario no siempre es fcil, por esta razn la mnima sospecha clnica obliga al mdico a descartar la enfermedad, utilizando no una, sino todas las herramientas disponibles actualmente para tal fin.

    A. FACTORES DE RIESGO:

    La Sociedad Americana de Cncer ha estimado que el 75% del cncer de seno ocurre en

    mujeres sin riesgo conocido.

    Sin embargo, existen algunos factores que incrementan el riesgo de desarrollar esta enfermedad:

  • Sexo: Aunque el hombre tambin puede desarrollar cncer de seno, este tumor es 100 veces ms

    comn en mujeres.

    Edad: Cerca del 80% de los tumores ocurren en mayores de 50 aos

    A los 40, el riesgo de desarrollar la enfermedad es de 1 en 217 mujeres y a la edad de 85, el

    riesgo es de 1 en 8.

    Historia Personal de cncer de seno: El riesgo de desarrollar un tumor contralateral primario en

    una paciente con cncer de seno es de 1% por ao.

    Historia familiar de cncer de seno: Familiares en primer grado ( como hermanas y madre)

    afectadas por la enfermedad confieren un riesgo incrementado, especialmente si el tumor

    apareci antes de la menopausia.

    Predisposicin gentica: La historia familiar de cncer de seno es un factor de riesgo para

    desarrollar la enfermedad. Se estima que 5-10% de todas las pacientes diagnosticadas presentan

    una mutacin en los genes BRCA1 y BRCA2.( Estas mutaciones son ms comunes en pacientes

    con ascendencia juda). Cuando las mutaciones estn presentes, el riesgo de desarrollar cncer

    de seno se encuentra entre el 56 y 67%, y de desarrollar cncer de ovario entre el 20 y 60%.

    Exceso de peso: La relacin entre exceso de peso y cncer de seno es compleja, en general el

    sobrepeso adquirido en la edad adulta incrementa el riesgo y este efecto es ms pronunciado si

    ocurre despus de la menopausia.

    Exposicin a estrgenos: . La menopausia tarda ( mayor de 55 aos) y menarquia temprana (menor de 12 aos) incrementan el riesgo, as como el primer parto despus de los 30 aos o la

    nuliparidad. .

    Tabaquismo: Incrementa el riesgo en pacientes con fuerte historia familiar de cncer de seno y

    ovario.

    Ingesta de alcohol: Las mujeres que consumen ms de un trago diario tienen un riesgo 20%

    mayor que aquellas que no beben.

    Incrementan el riesgo el nivel socioeconmico bajo y el origen caucsico ( en comparacin a

    mujeres afro americanas y latinas)

  • Historia personal de enfermedad mamaria proliferativa:

    Los siguientes hallazgos histolgicos incrementan el riesgo de cncer de seno futuro y por lo tanto

    las pacientes que presentan estos hallazgos en la biopsia de seno deben ser evaluadas

    detenidamente para determinar las mejores alternativas de tratamiento y profilaxis.

    hiperplasia epitelial moderada ( ductal o lobulillar)

    Incrementa el riesgo 2 veces

    Hiperplasia ductal con atipia

    Incrementa el riesgo 5 veces

    B. TAMIZAJE DE ACUERDO CON EL RIESGO:

    La Sociedad Americana de Cncer recomienda la utilizacin de mamografa y examen clnico con

    una periodicidad que depende de los factores de riesgo arriba mencionados. Como se ilustra en la

    tabla 1, la mayora de la poblacin no presenta factores de riesgo significativos y por lo tanto

    requiere examen clnico anual a partir de los 30-40 aos y mamografa anual a partir de los 50.

    Tabla 1.

    Cmo debe ser el tamizaje de acuerdo con los factores de riesgo de la paciente ?

    CATEGORA DE RIESGO

    Riesgo de cncer mamario a lo largo de la vida (%)

    Examen medico del seno Mamografa

    No hay factores de riesgo 11-12 Anual

    despus de

    los 30

    Anual despus de

    los 50

    Historia familiar dbil (menos de 2

    familiares de Segundo grado con ca

    15-20 Anual

    despus de

    Anual despus de

    los 40

  • de seno postmenopusico) los 30

    Historia familiar fuerte ( parientes

    de primer grado con ca de seno , 3

    o ms familiares lejanos con ca seno

    , especialmente cuando presentaron

    el tumor antes de los 40 aos.

    Ms de 20 Anual

    despus de

    los 25;

    Semestral

    despus de

    los 30

    Anual despus de

    los 35 , o 5 aos

    antes de la aparicin

    del cncer en la

    familiar.

    Portador de un gen de suceptibilidad

    conocido

    20-85 Semestral

    despus de

    los 25

    Anual despus de

    los 25

    Sindrome de cancer de seno

    identificable

    20-85 Semestral

    despus de

    los 25

    Anual despus de

    los 25

    Historia familiar muy fuerte (2 o

    ms parientes de primer grado con

    ca de seno u ovario, especialmente

    si son menores de 40 aos )

    20-85 Semestral

    despus de

    los 25

    Anual despus de

    los 25

    Hiperplasia atpica sin historia

    familiar

    15-20 Anual

    despus del

    diagnstico

    Anual despus del

    diagnstico

    Hiperplasia atpica con historia

    familiar

    Mayor de 20 Semestral Anual despus del

    diagnstico

    carcinoma lobulillar in situ 20-30 Semestral Anual despus del

    diagnstico

    C. PRESENTACIN CLNICA:

    La aparicin de masa en el seno es el sntoma cardinal. Usualmente es indolora (3% de los

    cnceres producen dolor) y puede tener cualquier patrn de crecimiento y localizacin.

    Las cuatro causas ms comunes de masas del seno son: quistes, fibroadenomas, masas

    fibroqusticas y cncer. (Figura 1.)

  • Figura 1. ETIOLOGA DE LAS MASAS DE SENO SEGN LA EDAD

    50 50 00

    35 52 10 3

    18 62 10 10

    9 31 25 35

    0 13 2 85

    0% 50% 100%

    -20

    20-29

    30-39

    40-55

    55

    fibroadenomaotras benignasquistecncer

    Otras formas de manifestacin clnica son:

    Eritema del seno

    Mastitis o abscesos no puerperales

    Secrecin sanguinolenta por el pezn o cambios en su forma y consistencia

    Retraccin o cambios en la piel

    Es importante anotar que las microcalcificaciones y masas sospechosas detectadas

    radiolgicamente pueden ser manifestaciones de un carcinoma clnicamente inaparente.

    El hallazgo mamogrfico sospechoso de malignidad:

    Indica siempre valoracin especializada por el cirujano

    Usualmente requiere imgenes mamogrficas y ecogrficas de mayor resolucin, y biopsia

    de las lesiones sospechosas.

    La clasificacin radiolgica de Bi-rads (utilizada fundamentalmente en mamografa pero

    aplicada tambin a los hallazgos ecogrficos), unifica el diagnstico imagenolgico y

    constituye una herramienta adicional para definir la necesidad de biopsia. Tabla 1.

    PORCENTAJE

    EDAD

  • Tabla 1. CLASIFICACIN DE BI-RADS

    D. EVALUACION DE LA PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER

    El manejo de la paciente con sospecha de cncer de seno incluye confirmacin del diagnstico

    por medio de biopsia, estadificacin de la enfermedad y seleccin del tratamiento.

    CUNDO SOSPECHAR CNCER DE SENO? 1. Cualquier masa de reciente aparicin en el seno debe ser estudiada para descartar la presencia de cncer.

    El estudio incluye imgenes diagnsticas, usualmente mamografa y ecografa.

    La mamografa debe emplearse siempre en mujeres mayores de cuarenta aos, y entre los

    30 y 40 si la sospecha de cncer es alta o los factores de riesgo son elevados.

    La ecografa tiene mayor utilidad en pacientes jvenes, con senos densos, o con

    diagnstico de condicin Fibroqustica.

    La ecografa de alta resolucin debe utilizarse generosamente, ya que puede

    complementar el diagnstico mamogrfico.

    Una mamografa y/o ecografa negativas NO descartan la presencia de cncer.

    La biopsia de seno es la herramienta diagnstica fundamental que debe confirmar el diagnstico

    antes de seleccionar el tratamiento. Idealmente la biopsia y la ciruga deben ser dos

    procedimientos independientes.

  • El ACAF de seno ( Aspiracin con aguja fina) tiene sensibilidad limitada ( 60%) y por lo

    tanto es ms til para aspiracin de quistes.

    Si el contenido del quiste es claro no requiere anlisis de patologa y se asume que su

    naturaleza es benigna. Si es de color oscuro vino oporto un extendido se debe enviar a

    patologa para descartar malignidad.

    Para hacer diagnstico certero de cncer mediante BACAF tanto el mdico que lo realiza

    como el citlogo que lo interpreta deben tener amplia experiencia.