CLAIM FORM(Giấy yêu cầu bồi thường)

(Xin vui lòng gửi tất cả các chứng từ hoá đơn mà trong đó ghi rõ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, ngày khám bệnh, liệt kê chi tiết các chi phí với chữ ký và có đóng dấu cua cơ sơ y tế) (Please submit documents which clearly indicate name of patient, diagnosis, date of consultation, charges breakdown with the attending physician’s chop and signature).

Policyholder: (Chu hợp đồng bảo hiểm)

Policy No:       (Hợp đồng bảo hiểm số/chứng nhân bảo hiểm)

A. Personal information (Thông tin cá nhân)

Name of the claimant (Tên người yêu cầu bồi thường):      

Level (Mưc bao hiêm):      

Relevant employee (Tên nhân viên):       Date of Birth (Ngay sinh):      

Email:       Tel No (Điện thoại):      

B. Payment (Thanh toán)Total amount claimed:(Chi phí y tế yêu cầu bồi thường)

Bank transfer (Chuyên Khoan) Cash (Tiên măt): Account No(Số tai khoan):      

      Bank name(Tên Ngân hang):      

Number of Days off-work claimed: (Số ngay nghỉ yêu cầu bồi thường)

Bank address(Địa chỉ Ngân hang):      

      Beneficiary(Người thụ hưởng):      C. Treatment information (Thông tin về điều trị):

Date of visit or Date of accident (Ngay kham bệnh hoăc ngay xay ra tai nạn):      

Medical conditions or Diagnosis / Cause of accident (Chân đoan bệnh / Nguyên nhân tai nạn):     

Name of Hospital or clinic(Đia chỉ bệnh viện hay phong kham):       Date of admission (Ngay nhập viện):       Date of discharge (Ngay xuất viện):      

Toâi, vôùi tö caùch laø ngöôøi yeâu caàu boài thöôøng,, xin cam ñoan nhöõng lôøi khai treân ñaây laø ñuùng söï thaät, ñeà nghò coâng ty baûo hieåm thanh toaùn tieàn boài thöôøng cho toâi vaøo taøi khoaûn nhö thoâng tin taøi khoaûn treân giaáy yeâu caàu boài thöôøng. Toâi xin hoaøn toaøn chòu traùch nhieäm tröôùc phaùp luaät neáu coù baát cöù tranh chaáp naøo veà quyeàn thuï höôûng soá tieàn naøy.Toâi cuõng ñoang yù raèng vôùi giaay yeâu caau naøy, toâi cho pheùp Cty baûo hieåm vaø ñaïi dieän cuûa hoï tieap xuùc vôùi caùc beân thöù ba ñeå thu thaäp thoâng tin caan thieat cho vieäc xeùt boai thöôøng naøy bao goam, nhöng khoâng giôùi haïn ôû caùc baùc syõ ñaõ vaø ñang ñieau tro cho toâi. Date (ngaøy): Signature & full name of the Insured (Chöõ kyù & hoï teân cuûa ngöôøi ñöôïc BH)

LƯU Y BÔ HÔ SƠ BÔI THƯƠNGBÔ HÔ SƠ YÊU CẦU BÔI THƯƠNG

TRƯƠNG HỢP TỬ VONG

1. Chưng nhân bao hiêm, Chưng minh nhân dân (Ban photo)2. Giấy khai tử hoặc trích lục khai tử (Ban chính hoặc sao y công chưng)3. Giấy yêu cầu bồi thường (Claimform) được làm bởi người thừa kế hợp pháp theo pháp luât4. CMND của người được bao hiêm và người đại diện yêu cầu bồi thường (YCBT)5. Chưng minh nhân thân (mối quan hệ) của người được bao hiêm và người đại diện YCBT6. Giấy ủy quyền đại diện YCBT trong trường hợp có nhiều người thừa kế hợp pháp ngang hàng7. Bang tường trình tai nạn do người đại diện YCBT khai, có đóng dấu và xác nhân của Công an nếu

hồ sơ bồi thường có số tiền yêu cầu trên 10 triệu đồng.8. Giấy đăng ký xe và Giấy phép lái xe hợp lệ của người được bao hiêm, Giấy chưng nhân nồng độ

cồn (Ban photo có công chưng) – Nếu là tai nạn giao thông9. Giấy chưng nhân người được bao hiêm chết về tai nạn giao thông, tai nạn lao động (Biên ban công

an bao gồm biên ban xác đinh lôi của người được bao hiêm hoặc xác nhân tình huống tai nạn cụ thê đã xay ra, ban chính hoặc ban photo có công chưng)

10. Giấy xác nhân của Công ty chủ quan, ban sao y hợp đồng lao động – Nếu là Tai nạn lao động 11. Các giấy tờ khác.

TRƯƠNG HỢP TAI NAN

1. Giấy yêu cầu bồi thường : điền thông tin, ký và ghi rõ họ tên, Chưng nhân bao hiêm (Photo)2. Bang tường trình tai nạn : điền đầy đủ thông tin, ký và ghi rõ họ tên. Riêng trường hợp tai nạn lao

động hoặc tai nạn giao thông, tai nạn do tranh chấp thì có thêm xác nhân công an đia phương/ công an tại đia bàn xay ra tai nạn, hoặc xác nhân của công ty chủ quan (trường hợp tai nạn lao động).

3. Điều tri ngoại trú, chưng từ y tế bao gồm : + Toa thuốc có chẩn đoán và chữ ký của bác sỹ, có đóng mộc của bệnh viện+ Các chỉ đinh và kết qua xét nghiệm cân lâm sàng : X-quang, siêu âm, nội soi, đo điện tâm đồ, xét

nghiệm máu, test hơi thở, đo đường máu, đo mắt, ….+ Biên lai và hóa đơn tài chính liên quan đến các chi phí khám bệnh, các xét nghiệm cân lâm sàng,

thuốc điều tri : ban gốc4. Điều tri nội trú, chưng từ y tế bao gồm : + Toa thuốc có chẩn đoán và chữ ký của bác sỹ, có đóng mộc của bệnh viện : ban photo+ Giấy ra viện : ban photo+ Bang kê chi tiết viện phí nội trú: ban photo+ Biên lai và hóa đơn tài chính liên quan đến chi phí điều tri nội trú theo bang kê chi tiết : ban gốc+ Giấy chưng nhân phẫu thuât nếu có phẫu thuât5. Giấy đăng ký xe và Giấy phép lái xe hợp lệ của người được bao hiêm, Giấy chưng nhân nồng độ

cồn (Ban photo) – Nếu là tai nạn giao thông6. Tai nạn do tranh chấp, bổ sung thêm : Xác nhân của công an đia phương/ công an tại đia bàn xay ra

tai nạn về vụ việc cụ thê.7. Các giấy tờ khác.

TRƯƠNG HỢP NĂM VIÊN, PHÂU THUÂT DO BÊNH

1. Giấy yêu cầu bồi thường : điền thông tin, ký và ghi rõ họ tên, Chưng nhân bao hiêm (ban photo)2. Giấy ra viện : ban photo3. Bang kê chi tiết nằm viện : ban photo4. Biên lai và Hóa đơn viện phí : ban gốc5. Giấy chưng nhân phẫu thuât (nếu có phẫu thuât) : ban photo6. Các giấy tờ khác.

Lưu y: 1/ Các chi phí khám chữa bệnh trên 200.000VND đều phải xuất hóa đơn tài chính.2/ Ngay khi phát sinh sự kiện bảo hiểm, Quy khách hàng có thể liên hệ với Bảo Minh để được hướng dẫn về các chứng từ y tế, chứng từ tài chính cần thiết cho việc thanh toán lại tiền bảo hiểm trước khi ra khỏi bệnh viện.Liên hệ qua số điện thoại : (028) 3995.8658 – nhấn 307 gặp Ms.Na, nhấn 308 gặp Mr.Đức.Hoặc liên hệ tông đài miên phí 1800588812 -3,2 để được hướng dẫn