VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG SẢN PHỤ KHOA · VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG SẢN PHỤ KHOA BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG ... 1/Siêu âm chẩn

1 November 2014 1

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG SẢN PHỤ KHOA

BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNGBS. NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBỆNH VIỆN AN BÌNH -TP.HCM

1 November 2014 2

DÀN BÀI� Đại cương.

� Nguyên lý & giá trị của Chẩn đoán hình ảnh.

� Vai trò của Chẩn đoán hình ảnh trong Sản Phụ khoa.

� Ứng dụng của các kỹ thuật này trong Sản phụ khoa.

1/Siêu âm chẩn đoán

a/trong Phụ khoa b/trong sản khoa

2/X quang quy ước

a/ Chụp buồng tử cung-vòi trứng

b/ Quang kích chậu

3/ Chụp CLĐT và CHT

� Kết luận.

1 November 2014 3

ANH CHỊ NGHĨ SAO VỀ HÌNH NÀY?

1 November 2014 4

ĐẠI CƯƠNG� Chẩn đoán hình ảnh (Imagerie de diagnostic médical-

Imagerie médicale-Diagnostic imaging) bao gồm những kỹ thuật cận lâm sàng hỗ trợ cho lâm sàng.

� Hình ảnh là cái bóng của sự thật chứ chưa hẳn là sự thật.Do vậy nó cần được lý giải trong bối cảnh của lâm sàng.

� Trước đây từ 1985,chỉ có X quang quy ước.

� Từ năm 1958, Ian Donald đưa Siêu âm vào chẩn đoán Sản phụ khoa.

� Sau đó,đến 1972,có CT và đến 1980,có MRI.

� Rồi SPECT và PET ra đời.

1 November 2014 5

W. C. ROENTGEN (1845-1923)

1 November 2014 6

1 November 2014 7

PIERRE CURIE

(1859-1906)

1 November 2014 8

� Từ năm 1958, Ian Donald

đưa Siêu âm vào chẩn đoán

Sản phụ khoa.

1 November 2014 9

1 November 2014 10

� Sau Kỹ thuật CT, MRI , Y học hạt nhân cũng được đưa vào chẩn đoán.

� Ngày nay X quang quy ước chỉ còn sử dụng rất ít trong chẩn đoán Sản phụ khoa.

GODFREY HOUNSFIELD LAUTERBUR

1 November 2014 11

1 November 2014 12

NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ NGUYÊN LÝ

� X quang quy ước: Tia X.

� Cắt lớp điện toán: Tia X.

� Siêu âm: Sóng siêu âm.

� Cộng hưởng từ: Từ trường & Sóng cao tần.

� Y học hạt nhân: Tia Gamma.

1 November 2014 13

NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ GIÁ TRỊ CỦA X QUANG QUY ƯỚC

ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM

- Tương phản tốt với chất khí, xương.

- Có thể sử dụng các chất cản quang để chẩn đoán.

- Tương phản kém với mô mềm,chất dịch.

- Hình ảnh ba chiều thành hình ảnh hai chiều.

- Tia X có hại cho thai nhi.

1 November 2014 14

NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN


- Tương phản gấp 100 lần X quang quy ước.

- Đánh giá chính xác độ sâu của tổn thương.

- Hạn chế trong đánh giá tổn thương hố sau (sọ não).

- Phải tái tạo để có hình cắt dọc.

- Tia X có hại cho thai nhi.

1 November 2014 15

NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM


- Chẩn đoán tốt với các chứa dịch và các tạng đăc.

- Sóng Siêu âm được xem là vô hại với thai nhi tuy nhiên không nên lạm dụng Siêu âm Doppler màu với thai nhi <3 tháng tuổi.

- Hạn chế khảo sát đối với các tạng chứa khí, xương.

- Hạn chế khảo sát đối với vòi trứng (giờ đây có kỹ thuật HYCOSY- dùng chất cản âm để làm hiện rõ vòi trứng).

1 November 2014 16

NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ


- Chẩn đoán tốt với các bộ phận: Não, tuỷ sống, trung thất, bụng, gân-khớp-cơ.

- Lấy được hình ảnh mọi chiều theo yêu cầu, cho hình ảnh toàn cảnh (panorama).

- Hạn chế khảo sát đối với các tạng chứa khí, xương.

- Hạn chế khảo sát đối với bệnh nhân có dị vật kim loại.

1 November 2014 17

NGUYÊN LÝ VÀ GIÁ TRỊ GIÁ TRỊ CỦA Y HỌC HẠT NHÂN


- Đánh giá tốt chức năng của cơ quan.

- Phát hiện sớm các di căn vào xương.

- Hạn chế khảo sát về hình thể và cấu trúc của cơ quan.

1 November 2014 18

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH X QUANG QUY ƯỚC

� Ngày nay ít được sử dụng vì nhiễm xạ và hạn chế trong chẩn đoán.

� Chỉ còn được sử dụng:

� Chụp buồng tử cung-vòi trứng

(Hystero-Salpingo-Graphy)

� Chụp quang kích chậu

(Radiopelvimetry)

1 November 2014 19

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

� Đây là kỹ thuật tối ưu, nhất là đối với Sản khoa.� Tiện lợi, không hại, rẻ tiền.� Nó như “con mắt thứ ba” (Thần nhãn hoặc Thiên nhãn)� Nó thông dụng như chiếc ống nghe của Bác sĩ.� Có nhiều kỹ thuật: Siêu âm hai chiều trắng-đen, Doppler màu,

Siêu âm ba chiều (3D) - bốn chiều(4D).� Siêu âm qua ngã bụng(Trans Abdominal Sonography).� Siêu âm qua ngã âm đạo(Trans Vaginal Sonography).� Siêu âm khảo sát buồng tử cung-vòi trứng với chất tương

phản Echovist (HYCOSY=Hystero-salpingo contrast sonography).

1 November 2014 20

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CT, MRI VÀ Y HỌC HẠT NHÂN

� 1/ Ngày nay CT,MRI được sử dụng nhiều ở các nước tiên tiến trong chẩn đoán Sản phụ khoa=

Về Sản khoa,MRI được dùng nhiều trong chẩn đoán

các dị tật bẩm sinh Hệ Thần kinh và tim mạch.

Còn về Phụ khoa,CT và MRI đều giúp chẩn đoán các bênh lý vùng chậu.

2/ Y học hạt nhân chỉ được dùng khi thật cần thiết

ví dụ=chẩn đoán di căn sớm vào xương từ các K vú,tử cung và buồng trứng.

1 November 2014 21

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁNPHỤ KHOA - CHỈ ĐỊNH

� Chẩn đoán bệnh lý ở tử cung, tai vòi và buồng trứng hai bên.

� Tử cung: U cơ trơn, sarcoma tử cung, tăng sinh nội mạc…

� Tai vòi: Ứ dịch tai vòi, áp-xe tai vòi, GEU…

� Buồng trứng: U nang buồng trứng chức năng hoặc thực thể, khối u đặc buồng trứng…

1 November 2014 22

Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and Postprocedural Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172

U xơ trong cơ U xơ dưới niêm (có cuống)

U xơ dưới niêm

U xơ dưới thanh mạc

U xơ dưới thanh mạc (có cuống)

PHÂN LOẠI

1. U xơ trong cơ (intramural fibroma).

2. U xơ dưới niêm mạc (submucosal fibroma).

3. U xơ dưới thanh mạc (subserosal fibroma).

1 November 2014 23

PHÂN LOẠI TRÊN SIÊU ÂM

1. U xơ trong cơ (intramural fibroma): không làm biến dạng đường nội mạc và bờ ngoài của TC.

2. U xơ dưới niêm mạc (submucosal fibroma): đội vào lòng TC, làm biến dạng đường niêm mạc.

3. U xơ dưới thanh mạc (subserosal fibroma): đội vào thanh mạc, làm biến dạng bờ ngoài của TC.

1 November 2014 24Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

1 November 2014 25

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Tăng sản hay polyp nội mạc ?Mạch máu nuôi � Polyp nội

mạc.

1 November 2014 26

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁNPHỤ KHOA - BỆNH LÝ VÒI TRỨNG

Left hydrosalpinx

1 November 2014 27

Túi thai cạnh ngoài TC (mũi tên) với yolk sac có hồi âm dày tương đương nội mạc tử cung.

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics.2003;23:703-718

1 November 2014 28

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁNPHỤ KHOA - BỆNH LÝ BUỒNG TRỨNG

Nang hoàng thể xuất huyết điển hình với hình ảnh mạng nhện (“spider web”).

1 November 2014 29Ground glass pattern: Endometriosis

1 November 2014 30

Dermoid cyst

Kiran A. Jain, MD. Sonographic Spectrum of Hemorrhagic Ovarian Cysts. J Ultrasound Med 2002 21:879-886

1 November 2014 31


OVARIAN SEROUS CYSTADENOCARCINOMA

1 November 2014 32C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579

“String of pearls” sign: Polycystic ovarian disease

1 November 2014 33

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁNSẢN KHOA - CHỈ ĐỊNH

� Tam cá nguyệt I:� Xác định có hay không có thai.� Số lượng thai, phôi thai sống, sẩy thai ?� Có xuất huyết cạnh túi thai ?

� Tam cá nguyệt II và III:� Ngôi thai, phái tính.� Đánh giá về sự phát triển của thai nhi.� Có dị tật hay không ?� Có bất thường về nước ối,dây rốn bánh nhau…?

1 November 2014 34

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁNSẢN KHOA - TAM CÁ NGUYỆT I

1 November 2014 35

1 November 2014 36

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212

MC/DA twins, 9,5 tuần: e: phôi thai, ys: noãn hoàng, amn: màng ối, các mũi tên chỉ đoạn tiếp xúc với nhau của hai màng ối.

1 November 2014 37

Thai trứng toàn phần

1 November 2014 38


Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏThickened nuchal translucency =

3,4mm

Thai trứng bán phần

1 November 2014 39

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁNSẢN KHOA-TAM CÁ NGUYỆT II&III


Trisomy 21

1 November 2014 40

PHÙ BẠCH MẠCH(CYSTIC HYGROMA)

- Cystic hygroma là sự phù nề dưới da do dịch bị ứ đọng trong hệ thống mạch bạch huyết. Sự ứ đọng này hình thành do mất thông nối giữa hệ bạch huyết vùng cổ và tĩnh mạch cảnh.- Khác với phù nề có nguồn gốc do tim, phù bạch mạch có vách ngăn, thường thấy ở vùng sau cổ.- Nếu phù bạch mạch toàn thân, thì vùng sau cổ vẫn là vùng bị nặng nhất.

1 November 2014 41

Cystic hygroma / Monosomy X

1 November 2014 42

Lát cắt vành: Sứt môi một bên

1 November 2014 43

BẤT SẢN THỂ CHAI (AGENESIS OF THE CORPUS CALLOSUM)

- Cắt ngang: Sừng trán rất hẹp, sừng chẩm dãn rộng (colpocephaly, tear drop appearance).

- Cắt dọc giữa: Dấu hiệu tia nắng mặt trời (sunburst sign) do các rãnh não trên não thất III tạo thành.

- Doppler: Không thấy ĐM quanh thể chai (pericallosal artery).

SUNBURST SIGNCOLPOCEPHALY

1 November 2014 44

1 November 2014 45

Não thất III (mũi tên). Sunburst sign (các đầu mũi tên)

THỂ CHAI BÌNH THƯỜNG

1 November 2014 46

ALOBAR HOLOPROSENCEPHALY

- Thất bại hoàn toàn trong sự chia tách 2 bán cầu đại não.

- Hoàn toàn không có liềm não (falx).

- Một não thất trung tâm lớn (do sự hợp nhất 2 não thất bên).

- Đồi thị hợp nhất.

Dario Paladini et al. Ultrasound of Congenital Fetal Anomalies. Informa. 2007

1 November 2014 47


Alobar holoprosencephaly: Không có liềm não, não thất bên hợp nhất (*), đồi thị hợp nhất (các đầu mũi tên).

1 November 2014 48

12

3

4

DANDY-WALKER MALFORMATION (Chẩn đoán từ tam cá nguyệt II)

1. Nang Dandy-Walker ở hố sau (thường là rất lớn).

2. Bất sản hoặc thiểu sản thùy giun (vermis).

3. Hai bán cầu tiểu não bị đẩy sang hai bên và có thể bị đè bẹp.

4. Não úng thủy (80%).

5. Bất sản hoặc thiểu sản thể chai (corpus callosum) (70%).


Hình ảnh lỗ khóa (keyhole shape) là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán dị dạng Dandy-Walker ( do bất sản thùy giun).

1 November 2014 50

Não úng thủy Hình ảnh lỗ khóa

1 November 2014 51

PHỔI CÁCH LY(PULMONARY SEQUESTRATION)

- Phổi cách ly là một thùy hoặc một phân thùy phổi được cung cấp máu bởi tuần hoàn hệ thống (systemic circulation).

- Phổi cách ly thường thấy một bên, vị trí hay gặp nhất là thùy dưới phổi (T), nhưng cũng có thể thấy dưới vòm hoành (T).

- Phổi cách ly thường có hình tam giác, hồi âm dày đồng dạng, cần chẩn đoán phân biệt với dị dạng nang tuyến phổi (type III) (dựa vào Doppler màu):+ Phổi cách ly: mạch máu nuôi xuất phát từ ĐMC.+ Dị dạng nang tuyến phổi: mạch máu nuôi xuất phát từ ĐMP.

1 November 2014 52

Vùng hồi âm dày đồng dạng được cung cấp máu nuôi từ ĐMC


1 November 2014 53

TEO TÁ TRÀNG- Teo tá tràng có thể đơn độc hoặc kết hợp với các bất thường khác: 30% trường hợp teo tá tràng là Trisomy 21, 20% có các bất thường ở tim, 10% có teo thực quản.- Hành tá tràng bị tắc, khiến cho lát cắt ngang ổ bụng ta có được hình ảnh 2 bóng nước (1 của dạ dày và 1 của tá tràng): double-bubble sign. Hình ảnh kết hợp là đa ối do thai nhi không nuốt được nước ối.


Double-bubble sign (bóng lớn là dạ dày, bóng nhỏ là hành tá tràng

Đa ối, chọc dò nước ối làm karyotype cho kết quả Trisomy 21

1 November 2014 55


F. Guis et al. Echographie Obstetricale - De l'image a la therapeutique. 1997

THOÁT VỊ RỐN(OMPHALOCELE)

- Túi thoát vị (omphalocele sac) là một khối tròn, bờ nhẵn lồi ra thành bụng trước.- Trong túi chứa đựng gan và/hoặc các quai ruột.- Mạch máu cuống rốn đi xuyên qua khối thoát vị.

1 November 2014 56

Trong túi thoát vị có gan và ruột. Mạch máu cuống rốn đi xuyên qua khối thoát vị

13 weeks

1 November 2014 57

Khoang ối lồi vào trong âm đạo (V)

TAS

TVS

1 November 2014 58

X QUANG QUY ƯỚCCHỤP BUỒNG TỬ CUNG - VÒI TRỨNG

� Chỉ định:

� Tìm nguyên nhân vô sinh.

� Kiểm tra cấu trúc giải phẫu buồng tử cung trước khi cho đậu thai trong ống nghiệm.

� Đánh giá các dị tật bẩm sinh của tử cung-vòi trứng.

� Xuất huyết tử cung.

� Sẩy thai liên tiếp.

1 November 2014 59

� Chống chỉ định:

� Xuất huyết tử cung cấp tính hoặc đang hành kinh.

� Nhiễm trùng sinh dục cấp.

� Có thai.

� Mới mổ tử cung được 3 ngày.

1 November 2014 60

� Kỹ thuật:

� HSG được chỉ định sau khi sạch kinh từ ngày thứ 6 đến12.

� Đặt ống thông Foley 6 Fr trong cổ tử cung qua mỏ vịt và bơm bóng.

� Bơm qua ống thông từ 4-30ml chất cản quang 28% (water-soluble) dưới màn chiếu X quang cho đến khi chất này vào ổ bụng.

1 November 2014 61

1 November 2014 62

� Kỹ thuật:

� Chụp các hình thẳng nghiêng cho đến Test Cotte (+).

� Bình thường, tai vòi dài 12-14cm, lòng rất mảnh. Nếu tai vòi ứ dịch, sau chụp ta nên dùng Doxycyline (100mg x 2 /ngày x 10 ngày) để ngừa áp-xe tai vòi-buồng trứng.

1 November 2014 63

� Biến chứng:

� Đau do co thắt.

� Nhiễm trùng (<3%), thường gặp trên bệnh nhân bị ứ dịch tai vòi hoặc viêm phần phụ.

� Dị ứng với chất cản quang (hiếm).

� Nhiễm xạ 100-600 mrad /buồng trứng.

1 November 2014 64

1 November 2014 65

BICORNUATE UTERUS

1 November 2014 66

UTERUS DIDELPHYS

1 November 2014 67

UNICORNUATE UTERUS

1 November 2014 68

1 November 2014 69

1 November 2014 70

ENDOMETRIAL POLYPS

1 November 2014 71

ENDOMETRIAL POLYPS

1 November 2014 72

SUBMUCOSAL LEIOMYOMA

1 November 2014 73

SUBMUCOSAL LEIOMYOMA

1 November 2014 74

LEIOMYOMA

1 November 2014 75

1 November 2014 76

X QUANG QUY ƯỚCQUANG KÍCH CHẬU

� Chỉ định:� Sản phụ có thai lần đầu, cao < 1,5 m.� Sản phụ lớn tuổi có thai ngôi mông.� Sản phụ có tiền căn bệnh lý cột sống,khớp háng

hoặc gãy xương chậu.� Khung chậu hẹp trên lâm sàng.

� Chống chỉ định:� Thai kỳ < 3 tháng (chỉ nên thực hiện vào tháng

cuối của thai kỳ hoặc khi chưa có thai).

1 November 2014 77

� Kỹ thuật: Có 2 phương pháp chính.

� Phương pháp THOMS.

� Phương pháp COLCHER-SUSSMAN.

� (Phương pháp Colcher-Sussman được xem là đơn giản nhất).

1 November 2014 78

1 November 2014 79

1 November 2014 80

1 November 2014 81

1 November 2014 82

ĐƯỜNG KÍNH TRUNG BÌNH

NGANG TRƯỚC SAU

EO TRÊN AA’:13,5cm IG:10,5cm

EO GIỮA BB’:10,5cm MP:11cm

EO DƯỚI CC’:11cm ST:9,5-11,5cm

1 November 2014 83

� Khung chậu giới hạn:

� Đường kính trước-sau eo trên(IG)=9,5-10cm.

� Đường kính ngang eo giữa(BB’)=9-9,5cm.

� Trừ trường hợp khung chậu quá hẹp,việc sanh đường dưới còn tùy thuộc các yếu tố:

� Độ lớn của thai nhi.

� Tư thế đầu thai nhi cúi tốt hay không?

1 November 2014 84

1 November 2014 85

Breech presentation, IG=13cm, BB’ < 9cm � Caesarean section.

1 November 2014 86

CẮT LỚP ĐIỆN TOÁNỨNG DỤNG

1 November 2014 87

1 November 2014 88

1 November 2014 89

MOLAR PREGNANCY

1 November 2014 90

INTRA-ABDOMINAL PREGNANCY

1 November 2014 91

CỘNG HƯỞNG TỪỨNG DỤNG

1 November 2014 92

1 November 2014 93

“String of pearls” sign: Polycystic ovarian disease

1 November 2014 94

1 November 2014 95

Thai đôi với một thai vô sọ

Deborah Levine. Atlas of Fetal MRI. 2005

1 November 2014 96

Alobar holoprosencephaly


1 November 2014 97

Bất sản thể chai


1 November 2014 98

Dandy-Walker malformation


1 November 2014 99

Vùng tăng tín hiệu trên T2, đồng thời thấy được mạch máu nuôi xuất phát

từ ĐMC.

Vùng hồi âm dày đồng dạng được cung cấp máu

nuôi từ ĐMC

Phổi cách ly

1 November 2014 100Phổi cách ly

1 November 2014 101

KẾT LUẬN

� Chẩn đoán hình ảnh giúp ích rất nhiều trong việc phát hiện những bệnh lý Sản phụ khoa-đặc biệt là Siêu âm - kỹ thuật này không gây nhiễm xạ, dễ thực hiện, rẻ tiền, không gây đau đớn cho bệnh nhân.

1 November 2014 102

� Tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh chỉ là “bóng của sự thật”, do vậy luôn luôn phải được lý giải trong bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân.

1 November 2014 103

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ

Documents

VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG SẢN PHỤ KHOA · VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG SẢN PHỤ KHOA BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG ... 1/Siêu âm chẩn