Christina SteneChristina SteneÖverläkareÖverläkare

Kirurgiska kliniken, Skånevård SundKirurgiska kliniken, Skånevård Sund

FAST FAST

TRACKTRACK

SURGERYSURGERY

ERAS

KIRURGISK STRESSKIRURGISK STRESS

krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen

hotar homeostasen

Stress SvarStress Svar

vävnadsskada & smärta ++

oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning /acidos /infektion

Neurohumorala effekter Inflammatoriskt svar

Katabolism Autonom aktivitet

Immunosuppression Koagulopati Organdysfunktion

kirurgisk stress

snabbare återhämtande

postop dysfunktion

komplikationer

vårdtider

FAST TRACK SURGERYFAST TRACK SURGERY

ERAS=Enhanced Recovery After Surgery

Multimodalt vårdprogram

Accelererat vårdförlopp

”Kehlet-modellen”

Short stay

Fast track surgery

• Ett koncept där unimodala evidens-baserade interventioner kombineras på ett multimodalt sätt för att minska smärta och organdysfunktion med påföljande morbiditet, sjukhusvård och konvalescens

• Oförändrade utskrivningskriterier!

”Enhanced recovery programmes”

• Mål:

• Minskad morbiditet (smärt- och riskfri kirurgi)

• Förkortad sjukhusvistelse = minskade kostnader

ERAS

FFÖÖRRDDRRÖÖJJTT

ACCELERERAT

Kirurgiskt stress-svar

Hypotermi

Illamående, kräkning, ileus, halvsvält

Hypoxi

Sömnrubbningar

Preop organdysfunktion

Drän, V-sond, kateter

Oro, rädsla Preop information/ psykologisk förberedelse

• Korrigera nutritionsbrister

• Neuroaxial blockad

• Minimalinvasiv kirurgi

Normotermi

• Illamående-& ileusprofylax

• Tidigt peroralt intag

Upprätthållande av syrgasdistribution

• Störningsfri sömn

• Opioidsparande analgesi

Evidensbaserad postoperativ vård

• Alkohol/rökning

• Optimera andra fysiologiska rubbningar

PatientutbildningPatientutbildning Enteral nutritionEnteral nutrition Tidig mobiliseringTidig mobilisering

Kirurgi

Inflammatoriskrespons

KatabolismOrgansvikt

Neuro-humoralrespons

Komplikation

Multimodal analgesiEDA”Minimalinvasiv anestesi”

MISKortisol,NSAIDVätske- & Na-restriktivitet

Minskad perioperativ katabolismMinskad perioperativ katabolism och snabbare tillfrisknandeoch snabbare tillfrisknande

Preoperativ Preoperativ informationinformation

Minskad stressMinskad stressOptimal smärtstillningOptimal smärtstillning NutritionNutrition

MatMatEnteralEnteralParenteralParenteral

MobiliseringMobiliseringUndvikaUndvikaonödiga fasteperioderonödiga fasteperioder

InfektionsbehandlingInfektionsbehandling””Kirurgisk timing”Kirurgisk timing”

Rutiner

Nutrition

Mobilisering

Minimalinvasiv kirurgi

Smärtlindring

Preoperativinformation

Accelererat vårdförloppAccelererat vårdförlopp

• Preoperativ kolhydratbehandlingPreoperativ kolhydratbehandling

• Undvikande av intraoperativ hypotermiUndvikande av intraoperativ hypotermi

• Tidig enteral nutritionTidig enteral nutrition

• Postop multimodal analgesi baserad på Postop multimodal analgesi baserad på EDAEDA

• Tidig mobiliseringTidig mobilisering

Betydelse av nutrition

Nutrition/nutritionsstatus MortalitetMorbiditet

KomplikationerFunktion

Naturligt att tänka påolja, bensin, tändstiftinom motorsporten

Insulinresistens• Hyperglykemi• Lipolys• Katabolism av protein• Minskat förråd av glykos i muskulatur• Patofysiologin oklar men insulinbehandling

- anabolism, sårläkning

- minskar morbiditet och mortalitet

- fungerar som tillväxtfaktor

- immunologisk effekt

Time course of insulin resistance

Postoperative day

Rel

ativ

e in

sulin

sen

siti

vity

(%

)

20181614121086420-20

20

40

60

80

100

Op

** *

Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

Preop kolhydratuppladdningPreop kolhydratuppladdning

• Metabola effekter väl dokumenteradeMetabola effekter väl dokumenterade

- halverar insulinresistensen

- reducerar proteinförlusterna

• Kliniska effekterna också dokumenteradeKliniska effekterna också dokumenterade

- reducerar preop obehag & postop illamående

- förkortar postop sjh-vistelse med 20%

PREOPERATIVPREOPERATIVKOLHYDRATLADDNINGKOLHYDRATLADDNING

• säkert stress-svar postop insulinresistens preop obehag postop obehag (PONV) förlust av muskelmassa LOS 20%

Tömda eller fyllda depåer?

Tarmförberedelse?Tarmförberedelse?Minskar EJ • anastomosläckage

• peritonit

• sårinfektioner

• infektiösa extraabdominella komplikationer

• kirurgiska infektioner UNS

• icke-infektiösa komplikationer

• re-operationer

• mortalitet

””Make the gut work!”Make the gut work!”

- postop multimodal analgesi- EDA 48-96 tim postop

- Paracetamol NSAID/COX-2-inhib

- undvik övervätskning

- postop Mg-oxid 1g x 2 tarmtömning

Birgitte Brandstrup

Effekt av Intravenös VätskerestriktionEffekt av Intravenös Vätskerestriktion

Weight gain: <1 kg vs. >3 kgWeight gain: <1 kg vs. >3 kg

• Totala postoperativa komplikationer:Totala postoperativa komplikationer:– Restricted (intention to treat): 33%Restricted (intention to treat): 33%– Standard: 51%Standard: 51%

• Kardio-pulmonella komplikationer:Kardio-pulmonella komplikationer:– Restricted: 7%Restricted: 7%– Standard: 24%Standard: 24%

• Vävnadsläkning, komplikationer:Vävnadsläkning, komplikationer:– Restricted: 16%Restricted: 16%– Standard: 31%Standard: 31%

(Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641)(Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641)

KONKLUSIONER: (Brandstrup et al.2003)

Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur

Non-GI + mindre abdominell kir: mera liberal vätskeregim (30-40 ml/kg)

Större GI-kirurgi: vätskerestriktion gynnsamt för outcome (15 ml/kg)

•Kolloid förbättrar outcome vid större vätskeförluster

•Kolloid förbättrar outcome vid restriktiv vätskebehandling

•2/3 kristalloid + 1/3 kolloid till moderat stor kirurgi

Birgitte Brandstrup

För lite vätska medför…För lite vätska medför…

Hypoperfusion/LactacidosHypoperfusion/Lactacidos Akut njursviktAkut njursvikt Multiorgan sviktMultiorgan svikt

För mycket vätska medför…För mycket vätska medför…

Vävnadsödem Vävnadsödem

HjärtsviktHjärtsvikt

Nedsatt DONedsatt DO22

Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser)Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser)

GI dysfunktionGI dysfunktion

Goal Directed Fluid Therapy (GDT) (11 RCT)

Individualiserad optimering av perioperativ vätskebehandling

10 % inkrement kolloid bolus (200 ml) till platt Starling kurva

Esofageqal Doppler flowmetri

LiDCO, PiCCO

DO2 600 ml/min/m2

SvO2 > 60 %

Correct. Flowtime (FTc) > 0,40 s

Än så länge tydande på: Mindre inflammatorisk respons Förbättrad mikrocirkulation (GI-

anastomoser)Mindre PONV

Mindre postop ileusSänkt morbiditet

Kortare sjukhusvistelse

PATIENT’S JOURNEYPATIENT’S JOURNEY

Audit of compliance & outcomesAudit of compliance & outcomes

CCLLIINNIICC

PreopPreop SurgerySurgery

-AnesthesiaAnesthesia

HHDDUU

Ward Ward HomeHome

Multimodal perioperativ rehabilitering

Accelererad postoperativ återhämtning

Preop information

Minskad stress

Smärt-lindring

Fysisk träning

Enteral nutrition

Tillväxt-faktorer

-3 0 11 14 28 dgr

LäkarbesökSSK Mott

Narkos-bedömn. Vårdtid

MDT konf

Dr ringer pat om PAD

ÅB doktor ev. inkl COLOFOL

-1 31 vecka efter läkarbesök

5

O K Å 

Optimal Kirurgisk Återhämtning

Kirurgiska kliniken

•P o försörjning•Gas- / faecesavgång•SmärtVAS <4 med p o analgetika

Upplevelse av smärta

Op-dagen (52 st)

64%

24%

6% 6%

Mindre än förväntad

Som förväntad

Mer än förväntad

Ej svarat

1:a postop dagen (34 st)

69%

17%

6% 8%

Mindre än förväntadSom förväntadMer än förväntadEj svarat

2:a postop dagen (19 st)

65%

20%

15% 0%

Mindre än förväntadSom förväntadMer än förväntadEj svarat

Har magen kommit igång?

Op dagen (52 st)

35%

15%

50%

GasAvföringNej

1:a postop dagen (34 st)

39%

22%

39%GasAvföringNej

2:a postop dagen (19 st)

30%

70%

0%

GasAvföringNej