CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU …benhvientimmachangiang.vn/DesktopModules/NEWS/DinhKem/597_Lua-chon...Chưacó loại thuốc nào được phê

CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRÊN BN HCVC

A/Prof DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI

HoChiMinh city-Vietnam22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Chưa có loại thuốc nào được

phê duyệtKết dính

Hầu hết các thuốc kháng tiểu cầu được phê duyệt

tác động các phương diện khác nhau của quá trình

Hoạt hóa tiểu cầu

Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa

ức chế “con đườngchung cuối cùng”

Kết tập

Đích tác động thuốc chống huyết khối qua trung gian tiểu cầu

Meadows et al. Circulation Res. 2007;100:1261-1275

Thụ thể vWF Tiểu cầu (GP1b)

Nội mô nguyên vẹn

Nội mô bị tổn thương

Collagen vWF

(Α β Integrin)2 3Thụ thể CollagenTiểu cầu (GPIa)

TXA2

ADP

Aspirin

ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

Thụ thể TXA2

Thụ thể ADP(P2Y12)

abciximab, eptifibatide,

tirofiban

Thụ thể GPIIb/IIIa

GP = glycoprotein; vWF = yếu tố von Willebrand; ADP = adenosine diphosphate; TX = thromboxane.

22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

STEMI NSTE-ACS

Lancet 1988;2:349-60 Cairns JA et al. NEJM 1985;313:1369-76

Tửvo

ngng

uyên

nhân

mạc

hm

áu,n

300

400

500

200

100

Placebo 568/4300 (13.2%) ASA461/4295 (10.7%)SK448/4300 (10.4%)SK +ASA343/4292 (8.0%)

7 14 21 28 35

Ngày sau STEMI0

20Không aspirin

10

0M

Ior C

ardi

ac D

eath

, %0 6 12 18

Tháng sau NSTEMI24

Aspirin

0

Aspirin trong Hội chứng vành cấp



Aspirin trong Hội chứng vành cấp

STEMI NSTE-ACS

Liều nạp : 162-325 mg

(150-300 mg)

22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI European Heart Journal (2017) 0, 1–48

Chuyển hóa các thuốc chẹn thụ thể P2Y12

Schomig A. NEJM 361;11:1108-11

Ticagrelor

Prasugrel

ClopidogrelH.chất có hoạt tínhChất ch. Hóa tr.gianTiền chất

Ô xy hóa phụ thuộc CYP-CYP1A2

CYP2B6CYP2C19

CYP-dependent oxidation CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6

Ô xy hóa phụ thuộc

CYPCYP3A4/5 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6

Thủy phânqua esterase

Gắn

Tiểu cầu

P2Y12

Không chuyển dạng sinh học in vivo

O

FF

N

OO

Ticagrelor Clopidogrel

S N

NN N N

PrasugrelO

FO N

S

O

O S

CIOO

N

Ticagrelor và prasugrel có IPA nhanh và mạnh hơn

22/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI


Fox et al. Circulation 2004;110:1202-8.

Nhóm điều trị nội khoa

Placebo

ClopidogrelRR: 0.80 (0.69-0.92)

0.20

4

0.15

0.10

0.05

0.0

100 200 300

Clopidogrel

0.20

4

0.15

0.10

0.05

0.0

100 200 300

Nhóm PCI

Placebo

RR: 0.72 (0.57-0.90)

0.20

4

0.15

0.10

0.05

0.0

100 200 300

Nhóm CABGPlacebo

Clopidogrel

RR: 0.89 (0.71-1.11)

CURE: Clopidogrel- BN HCVCC

VD/M

I/str

oke

CVD

/MI/s

trok

e

CVD

/MI/s

trok

e

ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta

n=2027

n=2658

9,6%

13,2%10%

8,1%

16,2%

14,5%

n = 12562


Death, MI, or stroke – ITT Population%

xuấ

thiệ

n tiê

u ch

í gộp

Tháng, từ khi phân nhóm ngẫu nhiên

0

5

10

15

8.5%

11.5%

0 3 6 9 12

Clopidogrel, 75mg/ngày

Placebo

Liều nạp: 300mg

* Thêm ASA và các điều trị tiêu chuẩn khác

CREDO: lợi ích 12 tháng của clopidogreltrên bệnh nhân thực hiện PCI

Steinhubl, JAMA 2002; 288: 2411

27%

n=2,116


CREDO – liều nạp, thời gian và MACE ngày 28 (tử vong/NMCT/thông tim cấp)

3.5%

8.0% 8.3%

0%

5%

10%

15%

Clopidogrel >15hrs N=202 Clopidogrel <15hrs N=545 Placebo N=915

% b

ệnh

nhân

Steinhubl, TCT 200322/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Nghiên cứu CURRENT-OASIS 7

25,087 bệnh nhân ACS hoặc STEMIChụp động mạch và kế hoạch PCI <24 hrs

Không chống chỉ định thuốc kháng GP IIb/IIIa

LIẾU CAOClopidogrel 600 mgsau đó150 mg/ng x 7ngày, rồi 75 mg/ng

LIỀU CHUẨNClopidogrel 300 mg sau đó 75 mg/ngày

Chia nhómngẫu nhiên

Liều caoASA

(≥300 mg)

Liều thấpASA

(≤100 mg)

Liều caoASA

(≥300 mg)

Liều thấpASA

(≤100 mg)

A Randomized, Double-Blind, 2x2 Factorial Trial of Clopidogrel Highvs. Standard Loading Dose and High versus Low Dose ASA in ACS

or STEMI Managed with an Early Invasive Strategy

Tiêu chí chính về hiệu quảTử vong TM / NMCT / đột quỵ trong 30 ngày

Tiêu chí về an toànBiến chứng xuất huyết trong 30 ngày

Mehta SR et al. Am Heart J 2008; in press ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Ngày

Haz

ard

tích

lũy

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

CURRENT: Clopidogrel liều gấp đôi so với liều chuẩn– tiêu chí chính trên bệnh nhân PCI

Clopidogrel liều chuẩn

Clopidogrel liều gấp đôi

HR 0.8595% CI 0.74-0.99

P=0.036

15% RRR

Tử vong TM, NMCT, đột quỵ


Ngày

Haz

ard

tích

lũy

0.0

0.00

40.

008

0.01

2

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Clopidogrel liều chuẩn

Clopidogrel liều gấp đôi

42% RRR

HR 0.5895% CI 0.42-0.79

P=0.001

CURRENT: Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩnHuyết khối stent xác định (chụp mạch vành)



TRITON-TIMI-38

0

5

10

13,608 bệnh nhân HCVC (UA, NSTEMI, STEMI cấp, hoặc STEMI gần đây) thực hiện PCI biết rõ giải phẫu mạch vành (ngoại trừ bệnh nhân PCI thì đầu) điều trị bằng aspirin và phân nhóm ngẫu nhiên dùng clopidogrel 300 mg nạp + 75 mg/ngày vs. prasugrel 60

mg nạp+ 10 mg /ngày. Theo dõi 6-15 tháng (trung vị 12 tháng)

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004

Prasugrel

NgàyWiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15

Tiêu

chí c

hính

Tử v

ong

TM, N

MC

T, đ

ộiqu

ỵ (%

)

12.1%

9.9%

ClopidogrelHR 0.77

P=0.0001

HR 0.80 P=0.0003

7.4%

5.7%


2.4%

1.1%

Ngày0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

ST xác định: 0.9% vs. 2.0%HR 0.42 [0.31, 0.59

P<0.0001

100 150 200 250 300 350 400 450

Wiviott SD et al. Lancet. 2008;371:1353-63

HR [95%CI] 0.48 [0.36-0.64]

P<0.0001

Huyết khối stent xác định hoặc có thể trong số12,844 bệnh nhân đặt stent các loại

CLOPIDOGREL PRASUGREL

TRITON-TIMI-38H

uyết

khối

Ste

nt(%

)


TRITON-TIMI-38Prasugrel C (n=6813)

lopidogrel (n=6795) HR [95%CI] P

Xuất huyết TIMI, nặng/nhẹ 5.0% 3.8% 1.31 [1.11, 1.56] 0.002

- Nặng, liên quan CABG 13.4% 3.2% 4.73 [1.90, 11.82] <0.001

- Nặng, không l.quan CABG 2.4% 1.8% 1.32 [1.03, 1.68] 0.03

- Đe dọa tính mạng 1.4% 0.9% 1.52 [1.08, 2.13] 0.01

- Tử vong 0.4% 0.1% 4.19 [1.58, 11.11] 0.002

- Cần truyền máu 4.0% 3.0% 1.34 [1.11, 1.63] <0.001

Tử vong, mọi nguyên nhân 3.0% 3.2% 0.95 [0.78, 1.16] 0.64

Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-1522/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Lợi ích lâm sàng ròngTử vong TM / NMCT / đột quỵ / xuất huyết TIMI nặng

CHUNG

≥60 kg

<60 kg

<75

≥75

Có

Không

0.5 2

Tiền sử Đột quỵ /TIA

Tuổi

Cân nặng

Nguy cơ (%)+37

-16

-1

-16

+3

-14

-13

Prasugrel tốt hơn Clopidogrel tốt hơn1HR

Pint = 0.006

Pint = 0.18

Pint = 0.36

Phân tích hậu nghiệm

Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-1522/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Ticagrelor (AZD 6140):Thuốc đối kháng P2Y12 có thể đảo ngược

Ticagrelor là một cyclo-pentyl-triazolo-pyrimidine (CPTP)

HO

HO

O

OH

N

F

S

H N

NN

NN

F

• Tác động trực tiếp• Không phải tiền chất; không cần hoạt hóa qua chuyển hóa• Khởi phát nhanh tác dụng ức chế trên thụ thể P2Y12

• Ức chế kết tập tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel• Liên kết có thể đảo ngược

• Mức độ ức chế phản ánh nồng độ trong huyết tương• Hết tác dụng nhanh hơn clopidogrel• Hồi phục chức năng của tất cả tiểu cầu lưu thông

• Tác động khác• Ức chế tái hấp thu adenosine của hồng cầu22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI


ATP

ADP

AMP

Adenosine

Hypoxanthine

Xanthine

UricAcid Tế bào

Adenosine kinase

Adenosine deaminaseInosine

Ticagrelor cAMP

Tổn thương môGiảm ô xy

ATP

ADP

AMPCD73

CD39

Adenylyl Cyclase

Cattaneo M et al. JACC 2014;63:2503–9

ENT1

Adenosine

Ticagrelor làm tăng nồng độ Adenosine nội bào bằng cách ức chế thụ thể ENT1


Thiết kế nghiên cứu PLATO

Tiêu chí chính: tử vong TM + NMCT + Đột quỵTiêu chí chính về an toàn: Tất cả xuất huyết nặng

Điều trị 6–12 tháng

ClopidogrelNếu đã dùng, không nạp lại;

Nếu chưa dùng, nạp liều chuẩn 300 mg,Sau đó dùng 75 mg duy trì mỗi ngày;

(cho phép dùng thêm 300 mg trướcPCI)

Ticagrelor180 mg liều nạp, sau đó duy trì

90 mg 2 lần / ngày;(thêm 90 mg trước PCI)

NSTE-ACS (nguy cơ TB - cao), STEMI (PCI thì đầu)Đã hoặc chưa điều trị bằng Clopidogrel;

Chia nhóm ngẫu nhiên trong vòng 24(N=18,624)

PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

22/05/2018

A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

BN có nguy cơ

0 60 120 180 240Ngày sau chia nhóm ngẫu nhiên

300 360

131211109876543210Tử

von

g TM

, NM

CT,

đột

quỵ

(%) 11.7%

9.8%

Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047

HR [95%CI] = 0.84 [0.77–0.92]

P=0.0003

Clopidogrel

Ticagrelor

Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57

Tiêu chí chính về hiệu quảTổng hợp: tử vong TM, NMCT, đột quỵ


PLATO: huyết khối stent

Ticagrelor(n=5,640)

Clopidogrel(n=5,649)

HR (95% CI) p value

Huyết khối stent, n (%)

Xác định

Có khả năng hoặc xác định

Có thể, có khả năng, xác định

71 (1.3)

118 (2.1)

155 (2.8)

106 (1.9)

158 (2.8)

202 (3.6)

0.67 (0.50–0.91)

0.75 (0.59–0.95)

0.77 (0.62–0.95)

0.009

0.02

0.01

(đánh giá trên các bệnh nhân có đặt stent trong nghiên cứu PLATO)


Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57

P=0.325.8

5.3

P=0.32

7.4

P=0.025

2.82.2

P=0.026

4.53.8

PLATO: xuất huyết nặng liên quan CABG và không liên quan CABG

9

Xuất huyết nặng PLATO

không liên quan CABG

8

7

6

5

4

3

2

1

0Xuất huyết nặng

TIMI không liên quan CABG

Xuất huyết nặng PLATO

liên quan CABG

Xuất huyết nặng TIMI liên quan

CABG

7.9

Tỷlệ

tác

dụng

ngo

ại ý

(%) Clopidogrel (n=9,291)

Ticagrelor (n=9,333)



22/05/2018

PCI Bệnh nhân HCVCphẫu thuật bắc cầu

(CABG)


Bệnh nhân HCVCđiều trị nội khoa

đơn thuần


Moscucci EHJ 2003;20:1815

Sổ bộ GRACE (N=24,045):

Tỷ lệ Xuất huyết nặng trong HCVC


Sổ bộ GRACE (24.045 bệnh nhân)Xuất huyết nặng và tử vong trong HCVC

Moscucci EHJ 2003;20:1815

Xuất huyết nặng trong GRACE:• Xuất huyết đe dọa tính mạng truyền ≥ 2 đv máu• Xuất huyết đe dọa tính mạng có Hct ≥ 10%• Gây tử vong• Xuất huyết, tụ máu dưới màng cứng


Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782.

Sổ bộ OASIS, OASIS-2, và CURE (N=34,146):

Xuất huyết nặng và tử vong trong HCVCBảng 4. Mô hình hồi quy Cox với Xuất huyết nặng là một biến phụ thuộc thời gian và hiệu chỉnh theo đặc điểm nềnvà theo xu hướng xuất huyết

* NMCT xảy ra sau xuất huyết nặng trên 35% số BN (21/60) tử vong trong vòng 30 ngày so với 30.1% (251/833) bệnh nhântử vong không xuất huyết nặng. Đột quỵ xảy ra sau xuất huyết nặng trên 3.3% bệnh nhân (2/60) tử vong trong vòng 30 ngàyso với 5.3% (35/833) bệnh nhân tử vong nhưng không có xuất huyết nặng** Bao gồm cả đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ xuất huyết. Kết quả cũng tương tự sau khi loại trừ đột quỵ xuất huyết.

Định nghĩa xuất huyết nặng giống nhau trong mỗi nghiên cứu gồm : xuất huyết gây tàn phế đáng kể, xuất huyếtcần truyền ≥ 2 đơn vị máu cô đặc, hoặc xuất huyết đe dọa tính mạng. Xuất huyết đe dọa tính mạng định nghĩa gồmxuất huyết gây tử vong; xuất huyết nội sọ; xuất huyết gây giảm hemoglobin ít nhất 5g/dL hoặc dẫn đến tụt huyết ápđáng kể cần phải dùng thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch; xuất huyết cần can thiệp phẫu thuật; hoặc xuất huyết cầntruyền ≥ 4 đơn vị máu.


Nghiên cứu ACUITY (N=13,819)

Xuất huyết nặng và biến cố trong HCVC

23.1%

7.3%

14.6%

7.6%6.8%

1.2%

4.6%2.2%

Tiêu chí gộp thiếu máu

Tử vong Tất cả NMCT Tái thông cấp cứu

Biế

n cố

tron

g 30

ngà

y (%

)

Xuất huyết nặng Không xuất huyết nặng

P<0.0001 trên tất cả trường hợp

Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8. 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390

Tỷlệ

tử v

ong

(%)

Ngày từ khi phân nhóm ngẫu nhiên

Không XH nặngXuất huyết nặng

Ngày 30 ± 5Quan sát

P(log rank)

0.8%<0.0015.4%

—Quan sát

P(log rank)

1.8%<0.00017.7%

Ngày 35-395

—

Landmark Analysis

Manoukia SV et al.

ACUITY PCI: Liên quan giữa biến cố chảy máuchính với tiêu chí gộp về TMCT trong 1 năm



Cơ sở của Liệu pháp Xuống thang kháng Tiểu cầu kép trong Hội chứng vành cấp

Nguy cơ huyết khối > Nguy cơ xuất huyết

1 tháng

Huyết khối Xuất huyết

Nguy cơ xuất huyết > Nguy cơ huyết khối

Nguy cơ huyết khối / xuất huyết sau hội chứng vành cấp 1-4

1. Wiviott et al, N Engl J Med 2007; 357:2001–2015; 2. Wallentin et al, N Engl J Med 2009;36:1045–1057.5; 3. Antman et al, J Am Coll Cardiol 2008;51:2028–2033;

4. Becker et al, Eur Heart J 2011;32:2933–2944.22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

646 BN HCVC PCI nạp Ticagrelor 180mg hay prasugrel 60mg

Ticagrelor 90mg bid hay Prasugrel 10mg Clopidogrel 75mg + ASA viên cố định

Thiết kế nghiên cứuBệnh nhân HCVC thực hiện PCI

Không biến cố MACE sau 1 tháng (huyết khối/xuất huyết BARC ≥ 2)DAPT với Aspirin + kháng P2Y12 mới

Chia nhóm ngẫu nhiên

Nhóm ‘chuyển đổi DAPT’Aspirin + Clopidogrel

Viên phối hợp cố định

Nhóm ‘không đổi DAPT’Aspirin + thuốc ức chế P2Y12 mới

Theo dõi 1 nămTiêu chí chính tổng hợp

Tử vong, tái thông khẩn cấp, đột quỵ, xuất huyết BARC ≥ 2Tiêu chí phụ

Từng thành phần của tiêu chí chínhTất cả xuất huyết BARC, xuất huyết TIMI

Cuisset et al., European Heart Journal (2017) 38, 3070–307822/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Tiêu chí chính tổng hợp

52%


TOPIC: Kết quả (2)Tiêu chí về thiếu máu cục bộ

Không có sự khác biệt về các biến cố thiếu máu giữa 2 nhóm


TOPIC: Kết quả (3)Tiêu chí xuất huyết

BARC ≥ 2 xuất huyết/năm

Tất cả xuất huyết BARC/năm

Xuất huyết xảy ra ít hơn ở nhóm bệnh nhân

chuyển đổi từ Ticagrelor/Prasugrel sang

Clopidogrel


TOPIC: Kết luận

Ở bệnh nhân dùng Aspirin + Ticagrelor hoặc Prasugrelkhông tác dụng ngoại ý trong 1 tháng, chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrelcó thể làm giảm nguy cơ xuất huyết và không làm tăng nguy cơ huyết khối


TOPIC-VASP: phân tích trong nghiên cứu TOPIC

(Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary syndromevasodilator-stimulated phosphoprotein)

Phân tích theo đề cương định sẵn trong nghiên cứu TOPIC (n=646)

LTPR n= 306 (47 %)* LTPR: hoạt hóa lại tiểu cầu thấp (PRI-VASP ≤ 20%) = đáp ứng cao với thuốc kháng tiểucầu

No-LTPR n = 340 (53%)Phản ứng tiểu cầu không thấp = đáp ứngkém với thuốc kháng tiểu cầu* NTPR: phản ứng tiểu cầu bình thường (20% < PRI-VASP ≤ 50%)* HTPR: Hoạt hóa lại tiểu cầu cao (PRI-VASP > 50%)

Tiêu chí chính: tiêu chí tổng hợp gồm tử vong tim mạch, nhập viện không theo lịch với xử lýtái thông mạch máu cấp, đột quỵ, và xuất huyết BARC ≥ 2 trong vòng 1 năm sau HCVC.

Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–7022/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Presenter

Presentation Notes

(HealthDay)—Switching dual antiplatelet therapy (DAPT) from aspirin plus ticagrelor or prasugrel to aspirin plus clopidogrel after acute coronary syndrome (ACS) provides benefits regardless of initial platelet reactivity, according to a study published in the Dec. 26 issue of JACC: Cardiovascular Interventions. Pierre Deharo, M.D., from CHU Timone in Marseille, France, and colleagues randomly assigned 645 ACS patients, event-free one month after coronary stenting, to either aspirin and clopidogrel (switched DAPT) or continuation of the DAPT regimen. Platelet function testing results were used to classify patients. The researchers found that 47 percent of patients were classified as having low on-treatment platelet reactivity (LTPR; platelet reactivity index vasodilator-stimulated phosphoprotein ≤20 percent). Patients with LTPR were less likely to have diabetes (P = 0.01), had lower body mass index (P < 0.01), and were more often on ticagrelor (P < 0.01). The highest risk of the composite primary end point occurred in patients defined as LTPR and randomized to unchanged DAPT (31 percent; P < 0.01). LTPR patients in the switched-drug group had no significant difference in primary outcome incidence versus non-LTPR patients (hazard ratio [HR], 0.78; 95 percent confidence interval [CI], 0.4 to 1.49; P = 0.45). The switched strategy was correlated with an important reduction in primary end point incidence in LTPR patients (HR, 0.29; 95 percent confidence interval, 0.17 to 0.51; P < 0.01). "Switched DAPT was superior regardless of initial platelet reactivity but the benefit was greater in LTPR patients," the authors write. "Indeed, the switched strategy was highly effective in this group, which had impaired prognosis with unchanged DAPT but similar prognosis after switching." Several authors disclosed financial ties to the pharmaceutical and medical device industries.

TOPIC-VASP kết quả (1): tiêu chí chính

Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

TOPIC-VASP kết quả (2): xuất huyết BARC ≥ 2

Lợi ích cho nhóm chuyển đổi sang clopidogrel, bất kể tình trạng LTPR

Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–7022/05/2018


TOPIC-VASP kết quả (3): huyết khối


TOPIC-VASP: Kết luận

Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel có thể làm giảm nguy cơ xuất huyết vàkhông làm tăng nguy cơ huyết khối, bất kể tình trạng ức chế tiểu cầu.


Bệnh nhân nhồi máu cơ

tim, PCI thành công

(n=2610)

7 ngày clopidogrel

7 ngày prasugrel

14 ngày prasugrel

11.5 ThángPrasugrel

(506 BN)

11.5 tháng clopidogrel

PFT

(Mul

tipla

tean

alys

er)

@2

tuần

sau

xuấ

t việ

n

HPR (39%,

511 BN)

Không HPR (61%)

Theo dõi:

Nhóm xuống thang (n=1304)

11.5 tháng prasugrel

Xuất

việ

n

Nhóm chứng (n=1306)

98%@ 2 tuần

96%@ 12 tháng

TROPICAL-ACS: thiết kế nghiên cứu

12/ 2013 –05/2016

R* 1:1

Không đổi

Tuân

thủ

điểu

trị

>94%

ở c

ả ha

i nhó

m

HPR = high on-treatment platelet reactivity, hoạt động phản ứng mạnh của tiểu cầu khi đang điều trị Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–57


TROPICAL-ACS: Kết quả tiêu chí chính(tử vong TM, NMCT, đột quỵ, chảy máu BARC ≥2)

Lợi ích lâm sàng thực ở nhóm bệnh nhân chuyển đổi từPrasugrel sang Clopidogrel ngang bằng nhóm chứng

Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–5722/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

TROPICAL-ACS: Kết quả Tiêu chí xuất huyết

Tất cả biến cố xuất huyết (BARC 1 - 5)

Xuất huyết BARC ≥2


TROPICAL-ACS: Kết quả Biến cố thiếu máu cục bộ➢Tử vong do mọi nguyên nhân:

1% ở nhóm chứng vs. 1% ở

nhóm xuống thang, p=0.85

➢Huyết khối trong stent xác

định: 0.2% ở nhóm chứng vs.

0.2% ở nhóm xuống thang,

p=0.66

(CVD

,MI,

stro

ke)

Không có sự khác biệt về các biến cố huyết khối giữa 2 nhómSibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–57


TROPICAL-ACS: Phân tích dưới nhóm


TROPICAL-ACS: Kết luận

Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel theo xét nghiệm có kết quả không kém so với Aspirin + Prasugrel.

Liệu pháp xuống thang:+ Tỷ lệ tuân trị cao+ Khả thi


PRAGUE-18: thiết kế nghiên cứu (1)

Nghiên cứu PRAGUE-18

N=1230

Prasugrel

N=634

Ticagrelor

N=596

Theo

dõi

365

ngà

y

* Tiêu chí tổng hợp về hiệu quả gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ

Nghiên cứu đa trung tâm PRAGUE-18 (Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in the Treatment of Acute Myocardial Infarction) thực hiện tại 14 trung tâm, Cộng hòa Séc

Chia ngẫu nhiên

Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-81

1/So sánh hiệu quả và độ an toàn của Ticargrelor và Prasurgrel2/Nguy cơ huyết khối khi chuyển đổi từ Ticargrelor hoặc

Prasurgrel sang Clopidogrel do điều kiện kinh tế của BN


PRAGUE-18: chuyển đổi thuốc kháng P2Y12

• Giai đoạn sau khi xuất viện HCVC, BHYT Czech:• Chi trả Prasugrel đối với:

• STEMI; TC ĐMV trái; Prox LAD, Tổn thương nhiều nhánh• Chi trả Clopidogrel• Không chi trả các trường hợp khác

• Theo đề cương, bác sĩ cung cấp thông tin cho bệnh nhânvề:

• Lợi ích khi dùng thuốc ticagrelor hoặc prasugrel lâu dài• Lựa chọn tự chi trả nếu không thuộc phạm vi của BHYT, hoặc

chuyển đổi sang Clopidogrel

Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-8122/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

PRAGUE-18

Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-8122/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

PRAGUE-18: kết quả liên quan xuống thang

Bệnh nhân chuyển sang dùng clopidogrel vì lý do kinh tế đều giảm nguy cơ huyếtkhối và nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa thống kê.

Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-8122/05/2018A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Đồng thuận quốc tế mới nhất về Liệu phápxuống thang kháng Tiểu cầu kép trong Hội chứng vành cấp


22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAIA Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

ESC 2017


Presenter

Presentation Notes

10-12 /03






KẾT LUẬNHCVC:

1. Nạp : ASA 150-300 mgTicargrelor 180 mgPrasugrel 60 mg ( Khi quyết định nong MV ) Clopidogrel 600mg ( nếu không uống được

Prasugel, hoặc Ticargrelor)Clopidogrel 300 mg : nếu sau tiêu sợi huyết

2. Thời gian uống Kháng kết tập tiểu cầu kép: * Tối ưu 1 năm ( PCI, Bắc cầu MV, Điều trị nội

khoa )* Không có nguy cơ chẩy máu : > 1 năm* Nguy cơ chẩy máu cao :

6 tháng : PCI, bắc cầu MV3 tháng : BN điều trị nội khoa

3. Liệu pháp xuống thang làm giảm nguy cơ xuất huyếtkhi điều trị KKTTC kép lâu dài, không tăng nguy cơ huyết khối

BN RN + PCI :- Điều trị kháng đông + Clopidogrel


THANK YOU FOR YOUR ATTENTION

A/Prof DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI

HoChiMinh city-Vietnam22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI

Documents

CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU …benhvientimmachangiang.vn/DesktopModules/NEWS/DinhKem/597_Lua-chon...Chưacó loại thuốc nào được phê