1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Hani Widiana

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Ratu ZalechaTopik : TB paru relaps, CHF nyha fc III, cardiac sirosisTanggal (kasus) : 04 Oktober 2013 Presenter : dr. Hani WidianaNama Pasien : Ny. M No. RM : Tanggal Presentasi : 20 Desember 2013 Pendamping : dr. Laily NoviyaniTempat Presentasi : RSUD Ratu ZalechaObyektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : perempuan, 40 tahun, sesak napas Tujuan : diagnosis, tatalaksana TBBahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas : Diskusi Presentasi dan

diskusi E-mail Pos

Data pasien : Nama : Ny. MNama klinik : RSUD Ratu Zalecha Telp : Terdaftar sejak :Data utama untuk bahan diskusi :1. Diagnosis/ Gambaran klinis :

TB paru relapsCHF NYHA fc IIICardiac sirosis, anemia

2. Riwayat Pengobatan : Dalam pengobatan TB paru ke-2 kali selama 1 bulan

3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat sakit TB paru 9 tahun lalu hingga pengobatan tuntas, tekanan darah tinggi disangkal, alergi disangkal, kencing manis disangkal, jantung disangkal, liver disangkal

4. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit serupa (-)

5. Riwayat pekerjaan :Ibu rumah tangga

6. Lain-lainRiwayat merokok-

Daftar Pustaka :

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. 2011

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis TB paru

2. Tatalaksana TB

2

1. Subjektif: Pasien sesak napas sejak 2 bulan SMRS, bertambah parah terutama sejak 2 hari SMRS. Sesak bertambah bila berbaring, bila berjalan dekat/aktivitas sehari-hari. Sesak membaik dengan istirahat. Batuk lama +, batuk kering, darah(-). Muntah 1x hari ini isi air, darah/hitam disangkal. Kedua tungkai bengkak, perut bertambah berat sejak 2 bulan. BAK seperti teh disangkal. BAB kuning normal. Riwayat TB paru +, 9 tahun lalu pengobatan 6 bulan tuntas. Sejak 1 bulan SMRS pasien dalam pengobatan TB paru ke-2. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal, kencing manis disangkal, jantung disangkal. Kebiasaan konsumsi obat tertentu disangkal, kebiasaan minum alkohol disangkal.

2. Objektif:Keadaan umum = tampak sakit beratKesadaran = compos mentis (E4M6V5)TD = 110/80 mmHgN = 120 x/mRR = 40 x/mS = 36,2oCmata = konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil isokor 3mm, reflex cahaya +/+leher = JVP meningkatpulmo = simetris, sonor, BN bronkovesikuler, ronki basah kasar +/+ seluruh paru, wheezing -/-cor = ictus cordis ICS V axillaris anterior sinistra, BJ I, II reguler, murmur +, gallop –abdomen = cembung, venektasi -, supel, nyeri tekan + epigastrium dan hipokondria dextra, hepar

teraba 4 jari dibawah arcus costae, permukaan rata, kenyal, tepi tumpul, lien tidak teraba, undulasi +, shifting dullness +, BU + N

ekstremitas = akral hangat, CRT < 3 detik, edem lengan tungkai +/+, flapping tremor +/+RO Thorax(22-8-13):Cardiomegali,KP duplex lama aktif dengan cavitas disertai pleural reaction dextraEKG: sinus takikardia, RAD, P pulmonal, RVH

3. Assessment:Diagnosis TB paru:- Semua suspek dicek sputum BTA SPS- Pemeriksaan lain: RO thorax, biakan, uji kepekaan- Tidak dibenarkan hanya berdasarkan RO thorax saja.

Diagnosis TB ekstra paru:- Keluhan dan gejala: kaku kuduk pada meningitis TB, nyeri dada pada pleuritis, pembesaran KGB

pada limfadenitis TB, gibbus pada spondilitis TB

Diagnosis TB pada ODHA- TB paru BTA+: min 1 BTA +- TB paru BTA-: BTA -, klinis dan radiologis mendukung TB/kultur+- TB ekstra paru: klinis, bakteriologis/histopatologi dari jaringan yang terkena

3

Diagnosis TB MDR:- Berdasarkan biakan dan uji kepekaan, dahak 2x, salah satu harus dahak pagi. Sambil menunggu

hasil uji kepekaan, suspek TB MDR tetap meneruskan pengobatan

batuk >2-3minggu dengan gejala lain.

Klasifikasi TB berdasarkan cek dahak (terutama untuk TB paru):1. TB paru BTA +:

- min. 2 dari 3 BTA +- 1 BTA + dan RO +- 1 BTA + dan biakan +- min 1 BTA + jika sudah cek dahak ke-2 kali dan tidak ada perbaikan setelah antibiotik nonOAT

2. TB paru BTA -:- 3 BTA –- RO abnormal sesuai TB- Tidak ada perbaikan setelah antibiotik non OAT pada pasien HIV –- Dipertimbangkan oleh dokter untuk diberi pengobatan

4

Klasifikasi berdasakan riwayat pengobatan sebelumnya1. Kasus baru

- belum pernah OAT/pernah OAT <4minggu, bisa BTA +/-2. Kasus yang sebelumnya diobati

- Kasus kambuh (relaps): telah dinyatakan sembuh didiagnosa kembali BTA +- Kasus setelah putus berobat (default): putus berobat ≥2bulan dengan BTA +- Kasus setelah gagal (failure): BTA tetap +/kembali + pada bulan ke-5 atau lebih selama pengobatan

3. Kasus pindahan - Pasien yang dipindahkan ke register lain untuk melanjutkan pengobatan

4. Kasus lain- Selain diatas: tidak tahu riwayat sebelumnya, pernah berobat tapi tidak tahu hasil pengobatan, kembali diobati dengan BTA -

Indikasi rawat inap TB paru:- Batuk darah masif- KU buruk- Pneumothorax

- Empiema- Efusi pleura masif/bilateral- Sesak napas berat

Pengobatan TB

a. Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)- pasien baru: TB paru BTA +, TB paru BTA- RO+, TB ekstra paru

b. Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)- pasien BTA + yang telah diobati sebelumnya: pasien kambuh, gagal, putus berobat

c. OAT sisipan (HRZE)- setiap hari selama 28 hari

d. TB resisten obat khususnya MDR- minimal 4 OAT yang masih efektif- OAT dipilih dari golongan 1-5 secara hirarkis- lama pengobatan min. 18 bulan setelah konversi biakan (hasil biakan 2 kali berurutan, jarak periksa

30hari)

5

TB dan komorbida. Hamil- pengobatan sama, tetapi tidak boleh streptomisin permanent ototoxic dapat menembus barier

plasenta, edukasi berobat rutinb. Ibu menyusui dan bayinya- semua OAT aman untuk ibu menyusui, terus menyusui. - bayi diberikan INH profilaksis 5-10mg/kg/hari selama 6 bulanc. Pengguna kontrasepsi- Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil, suntik, susuk) menurunkan efektifitas pakai kontrasepsi nonhormonal/mengandung estrogen dosis tinggi (50mcg)

d. Hepatitis akut/klinis ikterik- tunda OAT hingga mengalami penyembuhan. - Bila sangat butuh OAT streptomisin dan etambutol maks. 3 bulan hingga hepatitis menyembuh dilanjutkan dengan rifampisin dan isoniazid 6 bulan

6

e. Kelainan hati kronik- SGOT SGPT meningkat >3x OAT tidak diberikan/dihentikan- SGOT SGPT meningkat <3x OAT dalam pengawasan ketat- Tidak boleh diberi pirazinamid 2RHES/6RH atau 2HES/10HEf. Gagal ginjal- HRZ diekskresi melalui empedu dosis standar- ZS diekskresi melalui ginjal bila ada fasilitas memantau fungsi ginjal dapat tetap diberikan- Panduan paling aman: 2HRZ/4HRg. Diabetes melitus- Rifampisin menurunkan efektifitas sulfonilurea dosis perlu ditingkatkan. - Insulin dapat digunakan, selesai pengobatan TB antidiabetes oral.- DM resiko retinopati hati-hati pemberian etambutol karena dapat memperberat.h. HIV/AIDS: Sama - ODHA tidak dalam pengobatan ARV segera mulai OAT- ODHA dalam ARV pengobatan TB rujuk ke RS rujukan pengobatan ARVi. TB yang perlu tambahan kortikosteroidUntuk keadaan khusus yang membahayakan jiwa:- Meningitis TB- TB milier dengan atau tanpa meningitis- TB dengan pleuritis eksudativa- TB dengan perikarditis konstriktivaSelama fase akut prednison 30-40mg/hari diturunkan bertahap

Efek samping OATPenyebab Efek samping PenatalaksanaanRifampisin - Tidak ada nafsu makan, mual sakit perut

- warna urine kemerahan- Purpura dan renjatan (syok)

- Diminum makan sebelum tidur- Edukasi, tidak perlu diberi apa-apa- Hentikan Rifampisin

Pirazinamid - Nyeri sendi - Beri aspirin, NSAIDINH - kesemutan hingga rasa terbakar di kaki - Beri vit. B6 (piridoxin) 100mg/hariEtambutol - Gangguan penglihatan - Hentikan etambutolStreptomisin

- Tuli- Gangguan keseimbangan

- Streptomisin hentikan, ganti etambutol- Streptomisin hentikan, ganti etambutol

Semua OAT - Gatal dan kemerahan kulit - eksklusi penyebab lain, antihistamin, bila hingga merah/tambah berat, hentikan obat, rujuk

Hampir semua OAT

- Ikterus tanpa penyebab lain- Bingung dan muntah2 (awal ikterus)

- Hentikan semua OAT s/d ikteruk hilang- Hentikan semua OAT, segera cek faal hati

7

4. Plan:- Diagnosis: diperlukan pemeriksaan DL, SGOT, SGPT, bilirubin total, direk indirek, ureum creatinin,

USG abdomen - Pengobatan: * O2 3-4 L/menit * NS 7tpm * Ceftazidime 3 x 1 gr IV * Ranitidine 2 x 50 mg IV * Methyprednisolon 3 x ½ amp IV * Lasix 3 x 1 amp IV * Spironolakton 1 x 25mg po * Curcuma 3 x 1 po * Obat TB stop dulu- Pendidikan: edukasi kondisi pasien, edukasi restriksi cairan, edukasi batuk