Checklist Pokja Tkp

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASIPOKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)NOMATERIDOKUMENKELENGKAPAN

ADATIDAK ADA

Elemen Penialaian TKP.1

1Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK).Pengorganisasian rumah sakit

2Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas pengelolaHospital Bylaws

3Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer. SK pengangkatan

4Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinanBukti evaluasi kinerja

Elemen Penialaian TKP.1.1

5Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakitKetentuan di Hospital bylaws,

Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit

Yang melakukan review berkala

Yang mengumumkan visi & misi ke publik.

6Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakitSK Misi rumah sakit

7Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publikDokumen review berkala


8Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi RSKetentuan di Hospital by:laws :

Yang menyetujui renstra

Yang meneyetujui rencana tahunan

Yang menyetujui kebijakan dan prosedur

Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

9Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenanganSK pemilik ttg renstra & RKA

10Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitianSK pendelegasian kewenangan

11Hospital By Laws

12Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit


13Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenangKetentuan di hospital bylaws :

Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit

Yang mengalokasikan sumber daya

14Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakitRKA


15Penetapan pimpinan dan manajer RS Ketentuan di hospital by laws ;

Yang menetapkan Direktur rumah sakit

Evaluasi kinerja Direktur

16Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para manajer SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya

17Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekaliDokumen penilaian kinerja

18Laporan bulanan & rapat evaluasi


19Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasienPedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994

20Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnyaPedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008

21PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

22Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

23Laporan bulanan dan tindak lanjutnya


24Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer seniorPersyaratan Direktur RS

25Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer senior atau direktur sesuai uraian jabatanUraian tugas Direktur

26IPenyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukanPersyaratan jabatan dan dokumen pendukung

27Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkanLaporan bulanan kpd dewan pengawas

28Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlakuHasil inspeksi dan rekomendasi

29Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator


30Implementasi pengenalan para pimpinan RS SK pengangkatan

31Implementasi penentuan misi RSBukti pelaksanaan rapat koordinasi

32Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RSDokumen bukti proses penetapan misi RS

33Implementasi misi dan regulasi RS tersebut


34Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan operasional dengan tokoh masyarakatUndangan rapat dinkes

35Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lainPertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet

36Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam rencana stratejik dan operasionalRapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan

37Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakitDokumen pelaksanaan, surat tugas


38Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayananPenetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,

39Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di RSRenstra

40Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan pelayananProfil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

41Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/ peralatan eksperimentalRapat koordinasi dan laporan bulanan

Elemen Penialaian TKP.3.2.1

42Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekimendasi yang berwenang Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai

43Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebutBukti dokumen pengadaan fasilitas RS

44Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebutDaftar alat dan obat standar

45Daftar mutasi alat dan obat.


46Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemenKebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak .manajerial dan kontrak klinis

47Pendokumentasian kontrak kerjaKebijakan mengakhiri kontrak

48Implementasi kontrak kerja tersebutBukti kontrak

49Implementasi seleksi dari kontrak klinisDokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien

50Implementasi seleksi manajemen kontrakDokumen kontrak terkait pelayanan klinis

51Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiriBukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan


52Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakitKebijakan monitoring klinik

53Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakitSurvei kepuasan

54Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebutDokumen kontrak dan evaluasi kinerja


55Implementasi penetapanpelayanan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakitSK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk

Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS

56Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan Daftar dokter kerja sama

57Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkanKontrak kerja

58Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebutDokumen kredensial

59Audit kinerja


60Implementasi pelatihan manajemen mutuProgram diklat

61Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasienBukti pelatihan manajemen mutu

62Implementasi penilaian kinerja profesionalLaporan bulanan

63Bukti dokumen penilaian kinerja profesional


64Implementasi regulasi penerimaan stafRegulasi RS tentang penerimaan staf

65Implementasi regulasi untuk retensi staf SK penunjukan

66Implementasi pelatihan stafsertifikt pelatihan

67Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RSProgram pelatihan seluruh unit


68Struktur organisasi RS dan unit kerjaStruktur Organisasi RS dan unit kerja

69Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS

70Implementasi dukungan komunikasi antar profesi

71Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

72Implementasi pengawasan isu etika profesi

73Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik


74Persyaratan jabatanRegulasi RS tentang persyaratan jabatan

75Pendokumentasian uraian jabatanRegulasi RS tentang uraian jabatan

76Sertifikasi dan dokumen pendukung


77Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit

Kebijakan dan prosedur

78Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakanFormulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam

79Implementasi regulasi tiap unit kerjaProgram kerja tiap unit

80Implementasi pelatihan staf RKA

81Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan


82Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayananRapat rutin

83Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau pelayanan lainRapat koordinasi


84Implmentasi standar fasilitas dalam pelayananRegulasi RS tentang standar fasilitas

85Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayananRegulasi RS tentang standar ketenagaan

86Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan

87Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan

88Tindak lanjut kekurangan sumber daya


89Persyaratan jabatan di unit kerjaDokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja

90Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut


91Pendokumentasian orientasi stafPelaksanaan orientasi

92Implementasi orientasi tersebutProgram Orientasi


93Implementasi evaluasi mutu dalam pelayananProgram kerja

94Implementasi evaluasi kinerja staf RSLaporan bulanan ttg indikator mutu

95Implementasi program pengendalian mutuAnalisis terhadap capaian indikator mutu

96Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutuTindak lanjut atas hasil analisis

97Implementasi pelaporan tentang indikator mutu Laporan bulanan


98Penetapan tentang perlindungan dan hak pasienSK Panitia etika RS

99Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakitProgram kerja Panitia Etika RS

100Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan international dalam mengembangkan etika rumah sakit


101Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RSSK ijin RS

102Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada pasienDokumen informasi pelayanan RS / Profil RS

103Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasienSK tarif RS

104Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang telitiRincian tagihan kepada pasien

105Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien


106Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasienEtika rumah sakit

107Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinisSK Panitia Etik Rumah Sakit

108Implementasi dukungan tersebutSK Komite Medik

109Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum/ legalProgram kerja Panitia Etik Rumah Sakit

110Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin

111Notulen rapat

112Laporan

Documents

Checklist Pokja Tkp