P R E S E N T A S I K A S U S GANGGUAN SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Pembimbing :Dr. Lahargo Kembaren, Sp.KJDisusun oleh :Annisa (030.05.034)Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaRumah Sakit Jiwa Dr. H. Marzoeki MahdiPeriode 12 September 2011 15 Oktober 2011Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiJakarta2011STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS Nama

: Ny. TSJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 31 thTempat/Tanggal Lahir

: Bogor, 17 Oktober 1981Agama

: IslamSuku bangsa /warga Negara

: Sunda / IndonesiaStatus Pernikahan

: JandaPendidikan Terakhir

: Tamat SLTPPekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Alamat: Tegallega RT/RW 05/01, Kelurahan Tegallega, Kecamatan Bogor Tengah Tanggal Masuk RS.MM

: 29 September 2011 di Ruang KresnaII. RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 29 September 2011 di IGD RS. Marzoeki Mahdi .Autoanamnesis pada tanggal 3 Oktober 2011 di R.Kresna RS. Marzoeki Mahdi pukul 08.00 WIB.A. Keluhan Utama Pasien sering keluyuran tidak jelas kurang lebih sudah 1 minggu. Keluhan TambahanPasien juga sering terlihat gelisah, tidak bias tidur, berbicara sendiri, tertawa sendiri, menari-nari dan telanjang keluar rumah. B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke IGD RS Marzoeki Mahdi diantar oleh tetangganya dengan keluhan sering keluyuran tidak jelas sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga sering terlihat gelisah, tidak pernah tidur, bicara dan tertawa sendiri, menari-nari dan telanjang keluar rumah. Menurut tetangga pasien, selama ini pasien berobat jalan di poli RSMM tetapi tidak teratur, kemudian sudah beberapa minggu pasien tidak mau minum obat. Gejala seperti ini sudah ada sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak sebegitu parah seperti saat ini. Gejala-gejala tersebut muncul setelah pasien ditinggal pergi oleh suaminya yang kemudian suaminya menikah lagi dengan wanita lain. Awalnya, pasien hanya sering terlihat tertawa sendiri dan berbicara sendiri. Dalam 3 bulan terakhir pasien sering keluyuran dan pergi ke Parung tempat mantan suaminya dan suka diberikan uang oleh suaminya yang kemudian digunakan untuk berbelanja di toko baju. Tetangganya juga berkata 1 minggu ini pasien sering menggoda supir-supir angkot yang lewat di jalan raya depan rumah pasien, sambil menari-nari dan telanjang. Apabila malam hari sering keluyuran dan menjadi lebih suka merokok. Tidak pernah ada riwayat untuk bunuh diri, dalam merawat diri sehari-hari sudah tidak bisa, dan pasien juga tidak bekerja.Pada saat ditanya, pasien mengatakan tidak tau mengapa dirinya dibawa ke RS, hanya mengeluhkan pusing pada kepalanya, pasien berkata sebelumnya pasien hanya pergi ke PGB dan membeli baju. Menurut pasien tidak pernah mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruh suatu hal atau mengomentari tentang dirinya. Pasien hanya sering mendengar suara ribut di depan rumah karena banyak kendaraan. Pasien sering melihat makhluk-makhluk aneh yang mengajak bicara, bayangannya tampak seram, hal ini dirasakan saat pasien pindah ke rumah yang baru, karena menurut pasien sebelumnya itu rumah kosong, pasien tidak pernah mencium bau-bau aneh, merasa ada yang memegang tubuhnya, atau merasa ada suatu rasa yang aneh di lidah tanpa ada bendanya. Pekerjaan pasien hanya di rumah dan kadang pasien sering pergi jalan-jalan ke Parung. Menurut pasien, di Parung banyak teman-temannya dan pasien pernah bekerja di Parung, sering bernyanyi. Pasien mengaku juga suka merokok dan minum kopi. Saat ditanyakan adanya goresan-goresan silet di tangan pasien menyangkal adanya pemakaian obat-obatan terlarang, itu pasien lakukan hanya untuk iseng. Pasien melakukannya saat ditinggal pergi pacarnya. Menurut tetangga pasien, pasien menggunakan obat-obatan saat masih bekerja di Parung kurang lebih sudah 2 tahun lalu, lalu goresan-goresan silet itu dijilat oleh pasien. Saat pertemuan kedua, pasien mengeluhkan kepalanya pusing dan meminta rokok. Pasien bercerita tentang produk kecantikan Mirabella, karena pasien suka berdandan, mengajarkan cara berdandan, lalu pasien berkata suka menyanyi.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaPasien sudah mengalami gangguan sejak 2 tahun yang lalu dan berobat jalan ke poli RSMM, tetapi tidak rutin. Saat itu gejala-gejala masih ringan hanya tertawa sendiri, dan berbicara sendiri. Menurut tetangganya gejala muncul saat pasien ditinggalkan oleh suaminya. Belum pernah di rawat di RSMM atau RSJ lainnya.2. Riwayat Penyakit MedisPasien tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat lainnya.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat obatan seperti suntik, pil ecstacy ataupun jenis obat-obatan terlarang yang lain. Pasien mengatakan suka meminum minuman alkohol dan sering minum kopi. Pasien juga seorang perokok, satu hari bisa habis 1 bungkus.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan perinatalPasien merupakan anak 2 dari 4 bersaudara. 2.Masa Kanak Awal (0 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya sendiri. Tidak pernah sakit.3. Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)Pasien sekolah sampai kelas 6 SD.3. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)a. Hubungan SosialOS mengaku mempunyai cukup banyak teman.b. Riwayat PendidikanTamat sampai SMP kelas 3.c. Perkembangan kognitif dan motorikPasien dapat membaca dan menghitung.d. Problem emosi atau fisik khusus remajaPasien tidak memiliki gangguan emosi atau fisik.e. Riwayat PsikoseksualPasien menikah 2x dan bercerai. f. Latar Belakang AgamaPasien merupakan seorang muslim. Tidak rajin beribadah.4. Masa dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien sebelumnya bekerja di Caf Flamboyan Parung, pasien bilang bernyayi disana. b. Aktivitas sosialOS merupakan orang yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman. c. Kehidupan Seksual masa dewasaPasien menikah 2x dan bercerai, memiliki 2 anak.E. Riwayat KeluargaPasien anak ke 2 dari 4 bersuadara. Pasien tinggal bersama ibunya sejak ditinggal oleh suaminya. Orangtua pasien bercerai. Tidak ada anggota keluarga (baik pihak ayah, maupun pihak ibu) yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.F. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja. Sebelumnya bekerja di caf. Setelah sakit, pasien mengalami kesulitan dalam bekerja sehingga OS tidak bekerja lagi. Selama ini kehidupan ditanggung oleh ibu pasien. Penghasilan tidak tentu.G. Persepsi OS Terhadap Dirinya Dan Kehidupan1. Impian:Pasien ingin menjadi penyanyi. 2. Fantasi:Pasien mengatakan melihat bayangan seram yang mengajaknya bicara.3. Sistem nilai:Belum dapat dinilai4. Dorongan kehendak:Pasien ingin segera keluar dari rumah sakit.5. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang:Pasien ditinggal pergi oleh suaminya dan suaminya menikah lagi dengan wanita lain.Pohon Keluarga

Keterangan :

: Wanita

: Pria

: PasienII. STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 29 September dan 3 Oktober 2011 WIB di IGD dan Ruangan KresnaA. Deskripsi Umum

1. Kesadaran

Composmentis1. Penampilan UmumPasien seorang wanita berumur 31 tahun, tampak sesuai dengan usianya, saat datang di IGD tampak kurang rapi, tidak memakai pakaian dalam, memakai alas kaki, memakai kaos dan celana jeans, membawa bungkusan belanjaan dari PGB dan berisi pakaian yang batu dibeli, rambut bewarna hitam, pada lengan bawah kiri terdapat beberapa luka bekas goresan-goresan silet, kuku jari hitam, bibir bewarna hitam tampak seperti perokok. Saat pertemuan kedua pasien penampilan rapi, dan sudah mandi.3. Perilaku dan Aktivitas MotorikSaat datang pertama kali dan dilakukan wawancara, pasien tampak gelisah, banyak menghindar pertanyaan, memainkan kuku, tampak beberapa kali berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien tampak datar, kontak mata kurang baik. Selama wawancara pasien gelisah, kadang pergi berjalan-jalan tidak mau menjawab pertanyaan. Pasien jarang berbicara saat tidak ditanyakan. Saat wawancara kedua pasien masih sama, tetapi saat itu pasien seperti melihat dan mengobrol sendiri. Cara berjalan pasien tampak seperti dibuat-buat dan pasien lebih senang duduk di samping pria. 4.Pembicaraan Pasien tidak menjawab semua pertanyaan yang diajukan, jawaban singkat, kurang lancar, suara pelan, kadang ada kontak mata dan kadang tidak saat bicara dengan pemeriksa. Pembicaraan terkadang diselingi dengan pasien ingin rokok, pasien ingin dandan, dan ingin keluar. 5.Sikap Terhadap Pemeriksa: Kurang kooperatifB. Alam Perasaan1. Afek

: Tumpul (Pasien kurang dapat menunjukan ekspresi senang dan sedih)2. Mood

: Euthym3. Keserasian

: Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan.4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakanC. Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : Taraf Pendidikan

: Tamat SMP kelas 3 Pengetahuan Umum

: Cukup baik Pasien dapat menyebutkan siapa nama presiden Indonesia sekarang Kecerdasan

: Cukup baikPasien dapat melakukan matematika sederhana dengan benar, dapat menulis namanya dan dapat menulis nama presiden.2. Daya konsentrasi

: Kurang baik

Pasien tidak dapat mengurangi 100 dengan 73. Orientasi :

Daya Orientasi Waktu

: Cukup baikPasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam, mengidentifikasi hari, dan mengetahui tahun

Daya Orientasi Tempat

: Cukup baikPasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi

Daya Orientasi Personal

: Cukup BaikPasien mengetahui siapa yang memeriksanya dan mengenal beberapa teman-teman satu perawatan4.Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang: Baik Pasien masih bisa ingat sekolah sampai kelas 3 SMPDaya Ingat Jangka Pendek: BaikPasien ingat hari ini makan berapa kali dan lauk makan apa saja

Daya Ingat Sesaat

: BaikPasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit5. Pikiran Abstrak

: Kurang baikSaat wawancara pasien tidak mampu mengartikan sedia payung sebelum hujan.1. Kemampuan Menolong Diri: Kurang baikPasien masih dapat makan sendiri, tetapi harus disuruh untuk mandi.D. Gangguan Persepsi1.Halusinasi Visual: Saat diwawancara pasien menceritakan bahwa ia sering melihat bayangan bayangan seram yang mengajaknya bicara.2. Depersonalisasi

: Tidak adaDerealisasi

: Tidak adaE. Proses Pikir1. Arus Pikir

Produktivitas

: Terbatas

Pasien bisa menjawab singkat, tetapi terkadang tidak sesuai dengan pertanyaan, dan sedikit yang dibicarakan.Kontinuitas Pikiran: Asosiasi longgarKadang jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.Hendaya Berbahasa: Tidak adaPasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme), pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.2. Isi Pikir

Preokupasi: AdaSaat wawancara pasien terkadang menyelingi dengan mengatakan ingin segera pulang dan ingin merokok. Waham: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: Kurang baikSelama wawancara pasien gelisah.G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial Belum dapat dinilai.2. Uji daya nilai Belum dapat dinilai.3. Penilaian realita Penilaian realita pasien pada saat masuk rumah sakit terganggu, karena terdapat halusinasi visual berupa bayangan seram yang mengajak dirinya berbicara. Saat wawancara pasien juga masih tampak berbicara sendiri.H. Tilikan

: Derajat IPasien menyangkal bahwa dirinya sakitI. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercayaIII. STATUS FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 September 2011 di IGD RS. Marzoeki MahdiA. Status InternusKeadaan umum

: BaikKesadaran

: ComposmentisTekanan darah

: 130/70 mmHgFrekuensi napas

: 20x/menitFrekuensi nadi

: 88 x/menitSuhu

: afebrisStatus gizi

: Kesan gizi cukup BB 150cm BB = 43 kg: IMT= 19.1Kulit

: sawo matang Kepala

: Tidak ada deformitasRambut

: Hitam, tersebar merata, tertata tidak rapihMata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikTHT

: Dalam batas normalGigi dan mulut

: Dalam batas normalLeher

: Pembesaran KGB (-)Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru

: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-).B. Status NeurologisGCS

: 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk

: (-)Pupil

: Bulat, isokorKesan parase nervus kranialis: (-) Motorik: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis

: NormalReflex patologis

: (-)Gejala ekstrapiramidal

: (-)Gaya berjalan dan postur tubuh: NormalStabilitas postur tubuh

: NormalTremor di kedua tangan

: (-)IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien adalah seorang perempuan berusia 31 tahun, dirawat di RS Marzuki Mahdi dengan keluhan sering keluyuran dari rumah sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga dikeluhkan gelisah, tidak pernah tidur, sering terlihat bicara dan tertawa sendiri, menari-nari dan telanjang di pinggir jalan. Pada pasien juga ditemukan adanya halusinasi visual. Kejadian bermula kurang lebih 2 tahun lalu, saat pasien ditinggal pergi oleh suaminya kemudian mantan suaminya menikah lagi dengan orang lain. Pasien pernah dibawa berobat jalan di RSMM tetapi tidak teratur. Pada status mental ditemukan : Penampilan

Pasien berumur 31 tahun. Berpenampilan fisik terlihat sesuai dengan usianya. Kebersihan dan perawatan diri kurang baik saat datang tidak memakai pakaian dalam. Pasien kurang mampu untuk mengurus diri sendiri. Pembicaraan

Pasien kadang tidak menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan baik, tanpa neologisme. Ide cerita sedikit, tidak banyak berbicara jika tidak ditanya, menjawab pertanyaan dengan jawaban yang singkat. Gangguan alam perasaan berupa - Afek

: Tumpul- Mood

: Euthym- Keserasian: Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan. Respon pasien tidak berubah sesuai dengan bentuk cerita sedih maupun senang Gangguan Alam pikiran berupa:

- Gangguan arus pikir: Produktivitas: Terbatas Pasien bisa menjawab, tetapi terkadang tidak sesuai dengan pertanyaan, dan sedikit yang dibicarakan.- Gangguan isi pikir : Preokupasi (+)- Gangguan persepsi: Halusinasi visual- Pengendalian impuls: Kurang baik. Selama wawancara sikap pasien gelisah sambil berjalan-jalan dan kurang kooperatif- Daya Nilai Realita

: Terganggu- Tilikan

: Derajat 1- Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercayaPemerikaan status generalis dan status neurologis tidak menunjukkan kelainan berarti. Pasien tidak pernah mengalami gangguan medik umum, seperti kejang, trauma kepala, atau keadaan lain yang dapat menyebabkan adanya gangguan pada otak. Riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh pasien, tetapi ada penggunaan alkohol.V. FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnosis Aksis I :Pasien menyangkal adanya riwayat gangguan medis umum seperti kejang, trauma kepala, atau keadaan medis lain yang dapat menyebabkan adanya disfungsi otak. Pemeriksaan status generalis dan status neurologis juga tidak menunjukkan adanya kelainan berarti. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F0). Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan zat piskoaktif lainnya, sehingga gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.Pada pasien didapatkan gangguan dalam menilai realita dimana hal ini sesuai dengan gangguan jiwa psikotik. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi visual berupa bayangan seram yang mengajaknya bicara, adanya perilaku yang tanpa tujuan, adanya gangguan pada afek, dimana pada pasien ini sudah terdapat gejala tersebut dalam kurun waktu 3 bulan. Oleh karena gejala yang menonjol adalah gejala perilaku yang tanpa tujuan dan adanya disorganisasi bicara dan perilalu maka berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis dengan Skizofrenia Hebefrenik (F20.1).Diagnosis aksis II Tidak didapatkan adanya retardasi mental pada pasien. Pada pasien tidak didapatkan adanya suatu ciri kepribadian spesifik, sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II. Diagnosis aksis IIIPasien tidak pernah mengalami gangguan medis umum yang menyebabkan terjadinya disfungsi otak dan berpengaruh pada gangguan yang dialaminya sekarang, sehingga tidak terdapat diagnosis pada aksis III.Diagnosis aksis IV Ditemukan faktor pencetus atau stressor berupa : Masalah dengan keluarga Pasien memiliki 2 anak, satu anak diberikan ke orang lain karena tidak ada keluarga yang mau mengurus, pasien juga bercerai karena ditinggal menikah lagi oleh suaminya Masalah pekerjaan Pasien tidak mempunyai pekerjaan, tidak mempunyai aktivitas rutin Masalah ekonomi Pasien tidak mempunyai penghasilanDiagnosis aksis VSkala GAF : GAF HLPY

: 50 (gejala berat, disabilitas berat)Fungsi Pekerjaan

: Pasien tidak bekerjaFungsi sosial/keluarga :Menurunnya kemampuan pasien bersosialisasi dengan lingkungan sekitarFungsi perawatan diri

: Pasien kurang mampu merawat diri GAF Current

: 40 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat daam beberapa fungsi)Fungsi pekerjaan

: Pasien tidak bekerjaFungsi sosial/keluarga: Pasien mengalami gangguan dalam komunikasi dengan lingkungan sekitarnyaFungsi perawatan diri

: Pasien tidak mampu merawat diri sendiriVI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I

: Gangguan skizofrenia hebefrenik (berdasarkan PPDGJ III) Aksis II: Tidak ditemukan ciri/gangguan kepribadian dan retardasi mentalAksis III: Tidak ada diagnosis Aksis IV- Pasien memiliki 2 anak, satu anak diberikan ke orang lain karena tidak ada keluarga yang mau mengurus, pasien juga bercerai karena ditinggal menikah lagi oleh suaminya Pasien tidak mempunyai pekerjaan, tidak mempunyai aktivitas rutin Pasien tidak mempunyai penghasilanAksis V: GAF HLPY : 50 (gejala berat, disabilitas berat)GAF Current : 40 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat daam beberapa fungsi)VII. DAFTAR PROBLEM Organobiologis: Tidak terdapat faktor herediter Psikologis: Halusinasi visual, tilikan derajat ISosiobudaya dan ekonomi: Hendaya dalam fungsi sosial, keadaan ekonomi pasien tergolong menengah ke bawahVIII. DIAGNOSA BANDING Gangguan skizoafektif tipe manikIX.PROGNOSISAd vitam

: BonamAd fungtionam : Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad malamA. Faktor yang memperingan: Tidak terdapat faktor herediter Fungsi kognitif pasien yang masih tergolong baikB. Faktor yang memperberat: Riwayat putus obat Onset di usia muda Pasien tidak mempunyai pekerjaan, dan penghasilan sendiri Pasien ditinggal pergi oleh suaminya Tidak ada dukungan dari keluarga Keadaan sosial ekonomi yang kurang baik Pasien tidak merasa sakit Tilikan derajat IX. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka

: Risperidone tablet 2 x 2 mg/hariChlorpromazine 1 x 100 mg/hari malamTrihexifenidil 3 x 2 mg/hari Non Psikofarmaka:Cek fungsi hepar dan ginjal tiap 6 bulan sekali Psikoterapi: Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur, menjelaskan mengenai efek samping obat dan pentingnya konsumsi obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali seperti sebelum sakit. Sosioterapi: Menginformasikan kepada keluarga pasien mengenai pentingnya konsumsi obat secara teratur untuk mencegah terjadinya kekambuhan Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol. Menginformasikan kepada keluarga mengenai efek samping obat yang diberikan dan menganjurkan untuk tetap mengkonsumsi obat meskipun terjadi efek samping seperti yang telah diinformasikan Menginformasikan keluarga bahwa apabila terjadi efek samping obat, pasien harus segera dibawa ke RS. Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

1