Buod ng mga Benepisyo

Buod ng mga Benepisyo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan)

Santa Clara County, CA 2016

May mga katanungan? Tawagan kami nang toll free sa 1-855-817-5785 (TTY 711) mss.anthem.com/CAmmp Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. H6229_16_24682_U_TA CMS Accepted 08/15/2015

http://mss.anthem.com/CAmmp

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: H6229_16_24682_U_TA CMS Accepted 08/15/2015

Buod ng mga Benepisyo

Ito ay isang buod ng mga serbisyo ng kalusugan na nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) para sa 2016. Ito ay isang buod lamang. Mangyaring basahin ang Handbook ng Miyembro para sa buong listahan ng mga benepisyo.

Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang health plan na kumokontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal para magkaloob ng mga benepisyo ng parehong mga programa para sa mga nagpatala. Ito ay para sa mga taong may parehong Medicare at Medi-Cal.

Sa ilalim ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan maaari mong makuha ang mga serbisyo ng iyong Medicare at Medi-Cal sa isang health plan. Tutulong ang case manager ng Anthem Blue Cross Cal na pangasiwaan ang iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan.

Hindi ito isang kumpletong listahan. Ang impormasyon ng benepisyo ay isang maikling buod, hindi isang kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Para sa higit na impormasyon kontakin ang plan o basahin ang Handbook ng Miyembro.

Ang mga limitasyon, copay, at mga paghihigpit ay maaaring lumapat. Para sa higit na impormasyon, tumawag sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Member Services o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan at/o mga network ng parmasya at provider ay maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan ka namin ng abiso bago kami gumawa ng pagbabago na makakaapekto sa iyo.

Ang mga benepisyo at o mga co-payment ay maaaring magbago sa Enero 1 ng bawat taon.

Maaaring magkaiba-iba ang mga co-pay para sa mga gamot na inireseta batay sa antas ng Ekstrang Tulong na natatanggap mo. Mangyaring kontakin ang plan para sa higit na detalye.

Maaari mong makuha ang impormasyong ito nang libre sa ibang format, tulad ng malaking print, braille o audio. Tumawag sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre ang tawag.

? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp.

1

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711). The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuộc gọi này được miễn phí.

Ang Anthem Blue Cross ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California at ang Anthem Blue Cross Partnership Plan ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., mga independiyenteng nilisensyahan ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga rehistradong marka ng Blue Cross Association.


2

-


Inililista ng sumusunod na chart ang mga madalas itanong.

Mga Madalas Itanong (Frequently Mga kasagutan

Ano ang isang Cal MediConnect na Plan?

Ang Cal MediConnect Plan ay isang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital, parmasya, provider ng mga serbisyong pangmatagalan, at ibang provider. Mayroon din itong mga case manager para tulungan kang pangsiwaan ang lahat ng iyong provider at mga serbisyo. Silang lahat ay magkakasamang nagtutulungan para ipagkaloob ang pangangalagang kailangan mo. Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medi-Cal Plan) ay isang Cal MediConnect Plan na nagkakaloob ng mga benepisyo ng Medi-Cal at Medicare sa mga nagpatala.

Ano ang isang tagapagkoordina ng pangangalaga ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?

Ang case manager ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang pangunahing tao para kontakin mo. Tumutulong ang taong ito na pangasiwaan ang lahat ng iyong provider at serbisyo at sinisiguro na makukuha mo kung ano ang kailangan mo.

Ano ang mga serbisyo at suportang pangmatagalan?

Ang mga serbisyo at suportang pangmatagalan ay mga tulong para sa mga benepisyaryo na nangangailangan ng tulong para gawin ang mga pang-araw-araw na gawain tulad ng paliligo, pagbibihis, paggawa ng pagkain, at pag-inom ng gamot. Karamihan sa mga serbisyong ito ay ipinagkakaloob sa iyong bahay o sa iyong komunidad ngunit maaaring ipagkaloob sa isang nursing home o ospital.

Kabilang sa mga Serbisyo at Suportang Pangmatagalan ang sumusunod na apat na programa: In-Home Supportive Services (IHSS), Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS), at pangmatagalang dalubhasang pangangalaga na ipinagkakaloob ng mga Nursing Facility (NF).


3

Asked Questions - FAQ)

-



Makukuha mo ba ang parehong mga Makukuha mo ang karamihan sa iyong nasasaklawang mga benepisyo ng iyong Medicare at benepisyo ng Medicare at Medi-Cal sa Medi-Cal nang direkta mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Makikipagtulungan Anthem Blue Cross Cal MediConnect ka sa isang koponan ng mga provider na tutulong matukoy kung anu-anong serbisyo ang Plan na nakukuha mo na ngayon? pinakamabuting tutugon sa iyong mga pangangailangan. Ang ibig sabihin nito na ilan sa mga

serbisyo na iyong nakukuha ngayon ay maaaring magbago. Kapag nagpatala ka sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, ikaw at ang iyong koponan ng pangangalaga ay magkasamang magtutulungan para bumuo ng isinaindibidwal na Care Plan para matugunan ang iyong mga pangangailangan sa kalusugan at suporta, na ipinapakita ang iyong mga personal na kagustuhan at layunin.

At saka, kung umiinom ka ng anumang gamot na inireseta ng Part D ng Medicare na hindi karaniwang nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, maaari kang makakuha ng pansamantalang supply at tutulungan ka namin na magbago sa iba pang gamot o kumuha ng eksepsyon para saklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang iyong gamot kung medikal na kinakailangan.


4


-



Maaari ka bang pumunta sa Kadalasan iyon ang nangyayari. Kung nakikipagtulungan ang iyong mga provider (kabilang ang parehong mga doktor na mga doktor at parmasya) sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan at may kontrata sa pinagpapatingnan mo ngayon? amin, maaari kang patuloy na pumunta sa kanila. Ang mga provider na mayroong kasunduan

sa amin ay “nasa network.” Dapat mong gamitin ang mga provider na nasa network ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Kung kailangan mo ng mga madalian o emergency na pangangalaga o wala sa sineserbisyuhang mga lugar na dialysis, maaari kang gumamit ng mga provider sa labas ng plan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Maaaring lumapat ang iba pang eksepsyon at marerepaso ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Para malaman kung nasa network ng plan ang iyong mga doktor, tumawag sa Member Services o basahin ang Direktoryo ng Provider at Parmasya ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Kung bago sa iyo ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, makikipagtulungan kami sa iyo para bumuo ng Plan na Isinaindibiduwal na Pangangalaga (Individualized Care Plan) para matugunan ang iyong mga pangangailangan. Maaari mong ipagpatuloy ang pagpapatingin sa mga doktor na pinupuntahan mo ngayon hanggang sa 6 na buwan para sa mga serbisyong nasasaklawan ng Medicare at 12 buwan para sa mga serbisyong nasasaklawan ng Medi-Cal.

Ano ang mangyayari kung kailangan mo ng serbisyo ngunit wala sa network ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang maaaring makapagkaloob nito?

Karamihan sa serbisyo ay ipagkakaloob ng aming mga provider ng network. Kung kailangan mo ng serbisyo na hindi maaaring maipagkaloob sa loob ng aming network, magbabayad ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa mga gastos ng provider na wala sa network.

Saan available ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan?

Kabilang sa lugar na sineserbisyuhan para sa plan na ito ang: Santa Clara County, CA. Dapat nakatira ka sa lugar na ito para sumali sa plan.


5


-



Nagbabayad ka ba ng buwanang Hindi ka magbabayad ng anumang buwanang premium sa Anthem Blue Cross Cal halaga (tinatawag ding isang MediConnect Plan para sa iyong nasasaklawang kalusugan. premium) sa ilalim ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?

Ano ang paunang pahintulot? Ang paunang pahintulot ay nangangahulugan na dapat kang kumuha ng pag-aproba mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago ka makakuha ng partikular na serbisyo o gamot o makapagpatingin sa isang provider na wala sa network. Maaaring hindi saklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang serbisyo kung hindi ka makakakuha ng pag-aproba.

Kung kailangan mo ng madalian o pangangalagang emergency o mga serbisyo ng wala-sa-lugar na dialysis, hindi mo kailangang kumuha muna ng pag-aproba. Maaaring pagkalooban ka ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ng isang listahan ng mga serbisyo o procedure na kailangan mong makuha ng paunang pahintulot mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago maipagkaloob ang serbisyo.

Ano ang isang referral? Ang referral ay nangangahulugan na dapat kang bigyan ng iyong primary care provider ng pag-aproba para mapatingin sa isang tao na hindi ang iyong primary care provider. Kung hindi ka makakuha ng pag-aproba, maaaring hindi saklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga serbisyo. May ilang espesyalista kung saan hindi mo kailangan ng referral, tulad ng mga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan. Para sa higit na impormasyon sa kung kailan kailangan ng referral, tingnan ang Handbook ng Miyembro.


6


-



Ano ang Ekstrang Tulong? Ang Ekstrang Tulong ay isang programa ng Medicare na tumutulong mabawasan ang mga gastos ng iyong programa ng gamot na inireseta tulad ng mga co-pay. Ang mga copay ng iyong mga gamot na inireseta sa ilalim ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay kasama na ang halaga ng Ekstrang Tulong na karapat-dapat ka. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa EkstrangTulong, kontakin ang iyong lokal na Opisina ng Social Security, o tumawag sa Social Security sa 1-800-772-1213. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-325-0778.

Sino ang dapat mong kontakin kung mayroon kang mga katanungan o kailangan ng tulong?

Kung mayroon kang karaniwang mga katanungan o mga katanungan tungkol sa aming plan, mga serbisyo, lugar na sineserbisyuhan, billing, o mga member card, mangyaring tumawag sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

TUMAWAG SA 1-855-817-5785 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time Ang Member Services ay may mga serbisyo rin ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY 711 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time


7


-


Mga Madalas Itanong (Frequently Mga kasagutan Asked Questions FAQ)

Sino ang dapat mong kontakin kung mayroon kang mga katanungan o kailangan ng tulong? (ipinagpatuloy)

Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa iyong kalusugan, mangyaring tawagan ang 24/7 NurseLine:

TUMAWAG SA 1-855-817-5785 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time

TTY 711 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time

Kung kailangan mo ng madaliang mga serbisyo ng kalusugan hinggil sa pag-uugali, mangyaring tawagan ang Behavioral Health Crisis Line:

TUMAWAG SA 1-855-371-2883 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Available ang serbisyong ito nang 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo. Ang Member Services ay may mga serbisyo rin ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY 711 Libre ang mga tawag sa numerong ito. 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.


8


Ang sumusunod na chart ay isang mabilis na panlahatang pananaw ng kung anong mga serbisyo ang maaaring kailanganin mo, ang iyong mga gastos at mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo.

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Gusto mong magpatingin sa isang doktor

Mga pagpapatingin para gamutin ang isang pinsala o karamdaman

Mga pagpapatingin sa kalakasan ng

Sasakyan papunta sa opisina ng doktor

katawan, tulad ng pisikal

Pangangalaga ng espesyalista.

Pangangalaga para makaiwas ka sa sakit, tulad ng mga bakuna sa trangkaso

“Welcome to Medicare” na pagpapatingin para makaiwas (isang beses lang)

Kailangan mo ng mga medikal na pagsusuri

Mga pagsusuri sa laboratoryo tulad ng mga pagsusuri ng dugo

Mga X-ray o iba pang larawan, tulad ng mga CAT scan

Mga screening na pagsusuri, tulad ng mga pagsusuri sa pagsuri para sa kanser

$0 copay

Ang iyong mga gastos sa mga provider na nasa network

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

Nasasaklawan sa hanggang 30 biyahe kada taon sa mga lokasyon na naaprobahan ng plan. Maaaring kailangan ng paunang pahintulot.

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Maaaring kailanganin ng referral mula sa iyong doktor.

Nasasaklawan ka para sa taunang bakuna sa trangkaso mula sa mga provider ng network.





9






Kailangan mo ng mga gamot para gamutin ang iyong sakit o kundisyon

Mga gamot na generic (hindi branded) $0 hanggang $2.95 na copay para sa isang 31-araw na supply

Mayroong 4 na baitang:

Ang Baitang 1 ay Mas gusto at Hindi mas gustong Part D (Medicare) na baitang; $0 copay

Ang Baitang 2 ay isang Mas gusto at Hindi mas gustong Part D (Medicare) na baitang; $0-$7.40 na copay

Baitang 3 ay mga gamot na nasasaklawan lamang ng Medi-Cal; $0 copay

Baitang 4 ay mga gamot na over-thecounter (OTC) nasasaklawan ng Medi-Cal; $0 copay

Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng nasasaklawang mga gamot. Mangyaring tingnan ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan (Listahan ng Gamot) ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa higit na impormasyon.

Nasasaklawan ka rin para sa isang 93-araw na pinahabang supply ng mga gamot na inireseta mula sa mga parmasyang nagtitingi o mail-order. Babayaran mo ang co-pay ng 31-araw na supply para sa 93-araw na pinahabang supply.


10






Kailangan mo ng mga gamot para gamutin ang iyong sakit o kundisyon (ipinagpatuloy)

Mga branded na gamot

Ang mga copay para sa mga gamot na inireseta ay maaaring mag-iba-iba batay sa antas ng Ekstrang Tulong na iyong natatanggap. Mangyaring kontakin ang plan para sa higit na detalye.

$0-$7.40 para sa isang 31-araw na supply

Mayroong 4 na baitang:

Ang Baitang 1 ay Mas gusto at Hindi mas gustong Part D (Medicare) na baitang; $0 copay

Ang Baitang 2 ay isang Mas gusto at Hindi mas gustong Part D (Medicare) na baitang; $0-$7.40 na copay

Baitang 3 ay mga gamot na nasasaklawan lamang ng Medi-Cal; $0 copay

Baitang 4 ay mga gamot na over-thecounter (OTC) nasasaklawan ng Medi-Cal; $0 copay

Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng nasasaklawang mga gamot. Mangyaring tingnan ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan (Listahan ng Gamot) ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa higit na impormasyon.

Nasasaklawan ka rin para sa isang siyamnapung 93-araw na pinahabang supply ng mga gamot na inireseta mula sa mga parmasyang nagtitingi o mail-order. Babayaran mo ang co-pay ng 31-araw na supply para sa isang 93-araw na pinahabang supply.


11


Ang iyong mga gastos Impormasyon ng mga limitasyon, Pangangailangan o Mga serbisyong maaaring sa mga provider na eksepsyon, at benepisyo (mga problema sa kalusugan kailanganin mo nasa network tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Kailangan mo ng mga gamot para gamutin ang iyong sakit o kundisyon (ipinagpatuloy)

Mga gamot na Over-the-counter (OTC) $0 copay Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng nasasaklawang mga gamot. Mangyaring tingnan ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan (Listahan ng Gamot) ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa higit na impormasyon.

Para sa mga gamot na over-the-counter (OTC), maaari kang makatanggap nang hanggang isang 31-araw na supply mula sa isang parmasya ng network.

Mga iniresetang gamot ng Medicare Part B

$0 copay Kabilang sa mga gamot ng Part B na ibinibigay ng iyong doktor sa kanyang opisina, ilang iniinom na mga gamot para sa kanser, at ilang gamot na ginagamit kasama ng ilang medikal na kagamitan. Basahin ang Handbook ng Miyembro para sa karagdagang impormasyon sa mga gamot na ito.

Kailangan mo ng therapy pagkatapos ng stroke o aksidente

Occupational, physical, o speech therapy $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.


12



Kailangan mo ng pangangalagang pang-emergency

Mga serbisyo sa emergency room $0 copay Nasasaklawan ka para sa mga serbisyong emergency mula sa alinmang karapat-dapat na provider, nasa lugar ka man na sineserbisyuhan o malayo sa lugar na sineserbisyuhan. Hindi kailangan ng paunang pahintulot.

Mga serbisyo ng ambulansya $0 copay Hindi kailangan ng paunang pahintulot para sa mga serbisyo ng emergency na ambulansya. Kailangan ng paunang pahintulot para sa palagiang ginagawang transportasyon ng ambulansya.

Madaliang pangangalaga $0 copay Nasasaklawan ka para sa mga madaling kinakailangan na serbiyo mula sa alinmang karapat-dapat na provider, nasa lugar ka man na sineserbisyuyan ng plan o malayo sa lugar na sineserbisyuhan ng plan. Hindi kailangan ng paunang pahintulot.


13


Kailangan mo ng pangangalaga sa mata


Kailangan mo ng pangangalaga ng ospital

Kailangan mo ng tulong para gumaling o makakuha ng mga espesyal na pangangailangang pangkalusugan

Mga eksaminasyon sa mata


Pamamalagi sa ospital

Pangangalaga ng doktor o siruhano

Mga serbisyo ng rehabilitasyon

Medikal na kagamitan para sa pangangalaga sa bahay

Dalubhasang pangangalaga

$0 copay


$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

Ang mga diyagnostikong eksamen sa mata mula sa mga provider ng network ay nasasaklawan sa buong taon. Ang mga palagiang ginagawang eksamen sa mata at mga refraction mula sa mga provider ng network ay nasasaklawan minsan sa bawat taon.


Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor. Kailangan ng paunang pahintulot.

Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.




Mga salamin sa mata o mga contact lens

$0 copay Ang mga salamin sa mata o contact lens mula sa mga provider ng network, nang hanggang sa isang pinakamataas na kabuuang halaga na $200, ay nasasaklawan tuwing dalawang taon.


14



Kailangan mo ng mga serbisyo sa pandinig o tainga

Mayroon kang hindi gumagaling na kundisyon tulad ng diyabetes o sakit sa puso

Mga hearing aid


Mga screening sa pandinig

Mga serbisyo para tumulong pangasiwaan ang iyong sakit

$0 copay


$0 copay

$0 copay

Mga hearing aid hanggang sa isang pinakamataas na kabuuang halaga na $1,510 mula sa mga provider ng network, ay nasasaklawan maliban lang kung buntis ka o naninirahan sa isang nursing facility.


Ang isang palagiang ginagawang eksamen na pagsusuri sa pandinig kada taon mula sa isang provider ng network ay sinasaklawan.

Nasasaklawan ka para sa pagsasanay sa sariling pangangasiwa mula sa mga provider ng network. Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong

May problema ka sa pang-aabuso sa droga

Mayroon kang kundisyon hinggil sa pag-iisip at kalusugan

Mga serbisyo para sa pang-aabuso sa droga o alak

Mga supply at serbisyo ng diabetes

Mga serbisyong hinggil sa pag-iisip o kalusugan hinggil sa pag-uugali

$0 copay

$0-$7.40 copayMedi-Cal

$0 copay


doktor at paunang pahintulot. Ang mga supply at serbisyo ng diabetic ay limitado sa mga tinukoy na tagamanupaktura.



15


Kailangan mo ng mga serbisyo ng pangmatagalang kalusugan hinggil sa pag-iisip


Kailangan mo ng matibay na kagamitang medikal (durable medical equipment - DME)

Pangangalaga ng inpatient sa ospital para sa mga taong nangangailangan ng pangangalaga sa kalusugan hinggil sa pag-iisip


Mga wheelchair

Mga tungkod

Mga saklay

Mga andador

Oxygen

Mga higaang pang-ospital

$0 copay


$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor. Kailangan ng paunang pahintulot. Nasasaklawan ka para sa mga serbisyong medikal na kinakailangan ng inpatient ng psychiatric na ospital bilang kalabisan ng 190-araw na limit ng habambuhay ng Medicare nang walang gastos ayon sa lokal na ahensya ng kalusugan hinggil sa pag-iisip ng county.









16




Kailangan mo ng tulong sa pamumuhay sa bahay

Mga pagkain na dinadala sa iyong bahay

Mga serbisyo sa bahay tulad ng

Katulong sa pangangalaga sa sarili (Maaari kang tumanggap ng sarili mong katulong. Tawagan ang Member Services para sa higit na impormasyon.)

paglilinis o pangangalaga ng bahay

Mga pagbabago sa iyong bahay tulad ng mga rampa at daanan ng wheelchair

Pagsasanay para tulungan kang mabayaran o mga trabaho na hindi binabayaran

Mga serbisyo para sa pangangalagang pangkalusugan sa bahay

Mga serbisyo para tulungan kang mabuhay sa sarili mo

Mga serbisyong pang-araw para sa may sapat na gulang o iba pang serbisyo ng suporta

$0 copay


$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

$0 copay

Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado










17



Kailangan mo ng lugar para manirahan kasama ng mga taong available para tulungan ka

Tinutulungan sa pamumuhay o iba pang serbisyo ng pabahay

$0 copay Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado

Pangangalaga sa nursing home $0 copay Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado

Kailangan ng pahinga ang iyong caregiver

Pangangalaga sa pamamahinga $0 copay Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado


18


Iba pang serbisyo na sinasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan

Hindi ito isang kumpletong listahan. Tawagan ang Member Services o basahin ang Handbook ng Miyembro para malaman ang tungkol sa iba pang nasasaklawang serbisyo.

Iba pang serbisyo na nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Ang iyong mga gastos sa mga provider na nasa network

Palagiang ginagawang pag-aaral hinggil sa mga sakit sa paa (podiatry)

$0 copay para sa palagiang ginagawang mga serbisyo ng podiatry: • Nasasaklawan hanggang sa isang pagbisita tuwing tatlong buwan • Kailangan ng referral mula sa iyong doktor • Ang mga eksklusyon at limitasyon ay lumalapat sa mga Serbisyong Medikal

at Pag-oopera

Transportasyon sa palagiang ginagawa $0 copay • Nasasaklawan nang hanggang 30 biyahe kada taon sa mga lokasyon na

naaprobahan ng plan • Maaaring kailangan ng paunang pahintulot

Membership sa Health Club/Fitness Class $0 copay; kasama ang mga klase sa ehersisyo at pagpapalakas sa pamamagitan ng naaprobahang vendor

Krema at mga lampin para sa kawalan ng pagpipigil $0 copay

Acupuncture $0 copay • Nasasaklawan nang hanggang 15 na paggagamot kada taon • Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor

Pagpapayo sa Pagtigil sa Tabako (Tobacco Cessation Counseling) para sa Buntis na mga Babae

$0 copay; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.


19



Mga serbisyo ng Pangangalaga sa Panandaliang Ginhawa (Respite Care Services)

$0 copay; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Mga serbisyo ng Sariling-Pinapangasiwaang Personal na $0 copay Tulong (Self-Directed Personal Assistance Services) • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo

ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado • Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot. • Ibinabatay ang nasasaklawang limitadong benepisyo sa lokal na pagtatasa

ng county. Nasasaklawan para sa isang pinakamahabang 195 oras kada buwan para sa mga miyembro na may mga hindi-malalang kahinaan; pinakamahabang 283 oras kada buwan para sa mga miyembro na may malalang mga kahinaan.

Institusyon para sa mga Serbisyo ng Sakit Hinggil sa $0 copay Pag-iisip para sa mga indibidwal na 65 o Mas matanda • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo

ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado • Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Residente ng Nursing Facility Pangangalaga ng $0 copay Chiropractic at Pangangalaga ng Paa • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo

ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Residente ng Nursing Facility Paningin at Hinggil sa Ngipin $0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo



20



Residente ng Nursing Facility Acupuncture $0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo


Residente ng Nursing Facility Mga eksamen sa Pandinig at mga Hearing Aid

$0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo


Multi-Senior Services Program (MSSP) $0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo

ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado • Ang mga serbisyo ng Multi-Senior Services Program (MSSP) ay limitado

hanggang sa isang pinakamalaking pinapahintulutang halaga bawat taon kada diskresyon ng MMSP.

Medikal na Sasakyan $0 copay; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Pagpapayo Hinggil sa Nutrisyon $0 copay para sa konsultasyon hinggil sa nutrisyon; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.


21


Mga nasasaklawang serbisyo sa labas ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Hindi ito isang kumpletong listahan. Tumawag sa Member Services para malaman ang tungkol sa iba pang serbisyo na hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ngunit available sa pamamagitan ng Medicare o Medi-Cal.

Iba pang serbisyo na nasasaklawan ng Medicare o Medi-Cal Ang iyong mga gastos

Ilang serbisyo ng pangangalaga ng hospisyo $0

California Community Transitions (CCT) mga serbisyo ng koordinasyon ng paunang-pagbabago

$0

Ilang serbisyo hinggil sa ngipin, kabilang ang mga cleaning, pasta, at kumpletong pustiso

Ang mga serbisyo na nasasaklawan sa ilalim ng Medi-Cal Dental Program ay hindi isinisingil sa iyo. Gayunman, ikaw ang mananagot para sa iyong bahagi ng halaga ng gastos, kung naaangkop. Ikaw ang mananagot sa pagbabayad para sa mga serbisyo na hindi nasasaklawan ng iyong plan o ng Medi-Cal.

Mga serbisyo na hindi sinasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, at Medi-Cal Hindi ito isang kumpletong listahan. Tawagan ang Member Services para malaman ang tungkol sa ibang hindi isinasamang serbisyo.

Mga serbisyong hindi sinasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, o Medi-Cal

Mga serbisyong itinuturing na hindi makatwiran at kinakailangan, alinsunod sa mga pamantayan ng Medicare at Medi-Cal, maliban kung ang mga serbisyong ito ay inilista ng aming plan bilang mga serbisyong nasasaklawan

Experimental na medikal at pag-ooperang paggagamot, mga bagay, at mga gamot, maliban lang kung nasasaklawan ng Medicare o sa ilalim ng naaprubahan ng Medicare na klinikal na pananaliksik na pag-aaral o ng aming plan. • Ang paggagamot na eksperimental at mga bagay ay ang mga hindi karaniwang tinatanggap ng medikal na komunidad. • Tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro para sa higit na impormasyon sa mga klinikal na pananaliksik na pag-aaral.


22



Paggagamot na pag-opera para sa nakakatakot na labis na katabaan, maliban lang kapag medikal na kinakailangan ito at ang Medicare ang nagbabayad dito

Isang pribadong kuwarto sa ospital, maliban lang kapag medikal na kinakailangan ito

Mga nurse sa tungkuling pribado

Mga personal na kagamitan sa iyong kuwarto isang ospital o isang nursing facility tulad ng telepono o telebisyon

Full-time na pangangalaga ng nurse sa iyong bahay

Mga serbisyo sa maybahay (kasama ang pangunahing tulong sa sambahayan tulad ng paglilinis ng ilaw o paggawa ng pagkain), maliban lang sa mga nasasaklawan ng Medi-Cal

Mga pinili o boluntaryong pamamaraan o serbisyo sa pagpapabuti (kasama ang pagbawas ng timbang, pagtubo ng buhok, sekswal na pagganap, pagganap ng atletiko, mga pang-kosmetikong layunin, pag-iwas sa pagtanda at pagganap hinggil sa pag-iisip), maliban lang kapag medikal na kinakailangan.

Komestikong pag-oopera o iba pang kosmetikong gawain, maliban lang kung kinakailangan ito dahil sa isang pinsala sa aksidente o para pabutihin ang isang bahagi ng katawan na hindi nahubog nang tama. • Magbabayad ang plan para sa reconstruction ng isang suso pagkatapos ng mastectomy at para sa paggagamot sa kabilang suso

para itugma ito.

Regular na pangangalaga hinggil sa ngipin, tulad ng mga cleaning, pasta, o mga pustiso • Pangangalaga hinggil sa ngipin na kailangan para gamutin ang sakit o pinsala ay maaaring saklawan bilang pangangalagang

inpatient o outpatient.

Pangangalagang chiropractic, bukod sa manwal na manipulasyon ng gulugod na konsistente sa mga alituntunin ng nasasaklawan ng Medicare maliban sa mga sinasaklawan ng Medi-Cal.

Mga sapatos na pang-orthopedic, maliban lang kung ang mga sapatos ay bahagi ng isang brace sa binti at kasama sa halaga ng brace o ng mga sapatos ay para sa isang taong may sakit na diabetic foot

Mga kagamitang pang-suporta para sa mga paa, maliban lang para sa mga sapatos na pang-orthopedic o pang-therapy para sa mga taong may sakit na diabetic foot


23



Radial keratotomy, LASIK na pag-oopera, therapy sa paningin at iba pang mga pangtulong sa mahinang paningin Magbabayad ang plan para sa mga salamin pagkatpos ng operasyon sa katarata.

Pagbabaligtad ng mga procedure ng pag-i-sterilize at mga supply na pampigil sa pagkabuntis na hindi inireseta

Mga serbisyo ng naturopath (ang paggamit sa likas o alternatibong mga paggagamot) maliban sa mga serbisyo ng acupuncture na sinasaklawan ng Medi-Cal

Mga serbisyong ibinibigay sa mga beterano sa mga pasilidad ng Veterans Affairs (VA) • Kapag tumatanggap ang isang beterano ng mga serbisyong pang-emergency sa isang ospital ng VA at ang pagbabahagi ng gastos ng

VA ay mas malaki sa pagbabahagi ng gastos sa ilalim na aming plan, ibabalik namin ang diperensya sa beterano. • Responsable pa rin ang mga miyembro para sa mga halaga ng kanilang hatian-sa-gastos.

Hindi sasaklawan ng plan ang mga serbisyong hindi isinama na nakalista sa itaas. Kahit na makuha mo ang mga serbisyo sa isang emergency room, hindi pa rin sinasaklawan ang mga serbisyo.


24


Ang iyong mga karapatan bilang isang miyembro ng plan

Bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, mayroon kang ilang karapatan. Maaari mong gamitin ang mga karapatang ito nang hindi pinaparusahan. Maaari mo rin gamitin ang mga karapatang ito nang hindi mawawala ang mga serbisyo ng iyong pangangalagang pangkalusugan. Sasabihin namin sa iyo ang iyong mga karapatan nang kahit minsan sa isang taon. Para sa higit na impormasyon sa iyong mga karapatan, mangyaring basahin ang Handbook ng Miyembro. Kasama sa iyong mga karapatan, ngunit hindi limitado, ang sumusunod:

Mayroon kang karapatan sa paggalang, pagkamakatarungan at dignidad. Kabilang dito ang:

» Karapatan na makakuha ng mga nasasaklawang serbisyo nang hindi nag-aalala tungkol sa lahi, etniko, bansang pinagmulan, relihiyon, kasarian, edad, kapansanang hinggil sa pag-iisip o pisikal, sekswal na oryentasyon, impormasyong henetiko, kakayahang magbayad, o kakayahang makapagsalita ng Ingles

» Ang karapatang para humingi ng impormasyon sa ibang format (hal., audio CD-ROM, malaking print, cassette, Braille)

» Ang karapatan na maging malaya sa anumang anyo ng pagpipigil o pagbubukod

» Ang karapatan na hindi singilin ng mga provider ng network » Ang karapatan na sagutin ang iyong mga katanungan

at alalahanin nang kumpleto at nang may paggalang

Mayroon kang karapatan na makakuha ng impormasyon tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan. Kasama dito ang impormasyon sa paggagamot at iyong mga opsyon sa paggagamot. Ang impormasyong ito ay dapat nasa ayos na maiintindihan mo. Kasama sa mga karapatang ito ang pagkuha ng impormasyon sa:

» Paglalarawan ng mga serbisyo na nasasaklawan namin » Paano makakuha ng mga serbisyo » Magkano ang magagastos mo sa mga serbisyo » Mga pangalan ng mga provider ng pangangalagang

pangkalusugan at mga care manager

Mayroon kang karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa iyong pangangalaga, kabilang ang pagtanggi sa paggagamot. Kabilang dito ang karapatang: » Pumili ng primary care provider (PCP) at maaari mong

palitan ang iyong PCP sa anumang oras » Magpatingin sa isang provider ng pangangalagang

pangkalusugan ng kababaihan nang walang referral » Mabilis na makuha ang iyong mga nasasaklawang

serbisyo at mga gamot » Malaman ang tungkol sa lahat ng opsyon ng paggagamot,

magkano man ang magagastos o kung nasasaklawan man o hindi ang mga ito

» Tumanggi sa paggagamot, kahit na ipinapayo ng iyong doktor laban dito

» Itigil ang pag-inom ng gamot


25


» Humingi ng pangalawang opinyon. Magbabayad ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa gastos ng iyong pangalawang opinyon na pagbisita.

» Lumikha at gumamit ng paunang direktiba, tulad ng isang huling-habilin o kahalili sa pangangalagang pangkalusugan.

May karapatan ka na gamitin nang nasa oras sa pangangalaga nang walang anumang hadlang sa pakikipag-ugnayan at pisikal na daraanan. Kasama dito ang karapatan na: » Makakuha ng pangangalagang medikal nang nasa oras » Pumasok at lumabas sa opisina ng provider ng

pangangalagang pangkalusugan. Nangangahulugan ito na walang hadlang sa pagpasok para sa mga taong may mga kapansanan nang naaayon sa Americans with Disabilities Act.

» Magpatulong sa mga interpreter na tulungan kang makipag-usap sa iyong mga doktor at iyong health plan. Tumawag sa 1-855-817-5758 (TTY 711) kung kailangan mo ng tulong sa serbisyong ito

Mayroon kang karapatan na humingi ng emergency at madaliang pangangalaga kapag kailangan mo ito. Ang ibig sabihin nito ay: » May karapatan ka na makakuha ng mga serbisyo na

emergency, 24 na oras kada araw, pitong araw kada linggo, nang walang paunang pag-apruba sa isang emergency

» May karapatan kang magpatingin sa isang wala sa network na provider ng pangangalagang emergency, kapag kinakailangan

May karapatan kang sa pagiging kompidensyal at pagkapribado. Kabilang dito ang:

» Karapatang humiling at makatanggap ng kopya ng iyong mga medikal na rekord sa isang paraan na maiintindihan mo at para hilingin na baguhin o itama ang iyong mga rekord

» Karapatan na panatilihing pribado ang impormasyon ng iyong personal na kalusugan

May karapatan kang magreklamo tungkol sa iyong mga nasasaklawang serbisyo o pangangalaga. Kasama dito ang karapatan na:

» Maghain ng reklamo o karaingan laban sa amin o sa aming mga provider. May karapatan ka rin na i-apela ang ilang desisyon na ginawa namin o ng aming mga provider.

» Humingi ng mga serbisyo ng Repaso ng Malayang Medikal ng Medi-Cal o mga bagay na medikal ang gawi mula sa California Department of Managed Health Care

» Humingi ng isang patas na pagdinig ng estado mula sa Estado ng California

» Kumuha ng detalyadong dahilan kung bakit tinanggihan ang mga serbisyo

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, maaari mong basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Kung may mga katanungan ka, maaari ka rin tumawag sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.


26


Kung mayroon kang reklamo o palagay na dapat namin sinaklawan ang isang bagay na tinanggihan namin

Kung mayroon kang isang karaingan o palagay na dapat saklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang isang bagay na tinanggihan namin, tumawag sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Maaaring magagawa mong iapela ang aming desisyon.

Para sa mga katanungan tungkol sa mga reklamo at apela, maaari mong basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Maaari ka rin tumawag sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Maaari ka rin magsumite ng mga apela sa mga karaingan nang nakasulat:

I-mail sa: Complaints, Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466-2509

I-fax sa: 1-855-856-1724

Kung naghihinala ka ng pandaraya Ang karamihan sa propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan at mga organisasyon na nagkakaloob ng mga serbisyo ay matapat. Sa kasamaang palad, maaaring may ilan na hindi matapat.

Kung sa palagay mong may ginagawang isang bagay na hindi tama ang doktor, ospital o iba pang parmasya, mangyaring kontakin kami.

Tawagan kami sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Ang mga numero ng telepono ay nasa takip ng buod na ito.

O tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Maaari mong tawagan ang mga numerong ito nang libre, 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.

Maaari mo rin bisitahin ang www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx para sa higit na impormasyon.


27

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx

May mga katanungan?

Tawagan kami nang toll free sa 1-855-817-5785 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp.

Hindi ito isang kumpletong listahan. Ang impormasyon ng benepisyo ay isang maikling buod, hindi isang kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Para sa higit na impormasyon, kontakin ang plan o basahin ang Handbook ng Miyembro.

Ang mga limitasyon, copay, at mga paghihigpit ay maaaring lumapat. Para sa higit na impormasyon, tumawag sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect PlanMember Services.

Ang mga benepisyo, Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan, mga network ng parmasya at provider at/o mga copayment ay maaaring magbago paminsan-minsan sa buong taon at sa Enero 1 ng bawat taon.

Ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan at/o mga network ng parmasya at provider ay maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan ka namin ng abiso bago kami gumawa ng pagbabago na makakaapekto sa iyo.

Ang mga benepisyo at/o co-payment ay maaaring magbago sa Enero 1 ng bawat taon.

Ang mga copay para sa mga gamot na inireseta ay maaaring mag-iba-iba batay sa antas ng Ekstrang Tulong na iyong natatanggap. Mangyaring kontakin ang plan para sa higit na detalye.

Maaari mong makuha ang impormasyong ito nang libre sa ibang format, tulad ng malaking print, braille, o audio. Tumawag sa Member Services sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre ang tawag.

Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang health plan na kumukontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal para magkaloob ng mga benepisyo ng parehong mga programa para sa mga nagpatala. Ang Anthem Blue Cross ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross at Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. ay mga independiyenteng nilisensyahan ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga rehistradong marka ng Blue Cross Association.

H6229_16_24682_U_TA CMS Accepted 08/15/2015 ACADMKT-0106-15 08.15

Documents

Buod ng mga Benepisyo