HSA Value Value_FINAL_Tagalog.pdf · Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw: Saklaw para sa: Empleyado/Pamilya| Uri ng Plano: HSA Ano ang Nasasaklawan ng Planong ito at Ano ang Babayaran

HSA Value Panahon ng Pagsaklaw: 1/1/2021-12/31/2021 Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw: Saklaw para sa: Empleyado/Pamilya| Uri ng Plano: HSA Ano ang Nasasaklawan ng Planong ito at Ano ang Babayaran Ninyo Para sa Nasasaklawang Serbisyo

1 sa 13

Tutulungan kayo ng dokumentong Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) na pumili ng planong pangkalusugan. Ipapakita sa inyo ng SBC kung paano kayo maghahati ng plano sa gastusin para sa mga saklaw na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. TANDAAN: Hiwalay na ibibigay ang impormasyon tungkol sa gastusin sa planong ito (tinatawag na premium). Buod lang ito. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa inyong saklaw, o para kumuha ng kopya ng mga kumpletong tuntunin sa

saklaw, tumawag sa 1-888-895-6985 o bumisita sa www.bcbsil.com/LSC. Para sa mga pangkalahatang kahulugan ng mga karaniwang termino, gaya ng pinapayagang halaga, balance billing, coinsurance, copayment, nababawas, provider, o iba pang nakasalungguhit na termino, tingnan ang Glossary. Maaari ninyong tingnan ang Glossary sa www.healthcare.gov/sbc-glossary/ o tumawag sa 1-855-756-4448 para humiling ng kopya.

Mahahalagang Tanong Mga Sagot Bakit Mahalaga Ito:

Ano ang pangkalahatang kaltas?

Network*: $3,500 Indibidwal / $7,000 Pamilya Wala sa Network*: $3,500 Indibidwal / $7,000 Pamilya bawat taon sa kalendaryo. *Kino-cross apply ang mga kaltasHindi nalalapat sa mga serbisyong nakalista sa ibaba bilang “Walang Singil.”

Sa pangkalahatan, dapat ninyong bayaran ang lahat ng gastusin mula sa mga provider hanggang sa halaga ng kaltas bago simulan ng planong ito na magbayad. Kung may kasama kayong iba pang miyembro ng pamilya sa policy, dapat matugunan ang kabuuang kaltas ng pamilya bago simulan ng plano na magbayad.

Mayroon bang mga serbisyong sinasaklawan bago niyo matugunan ang inyong kaltas?

Oo. Sinasaklawan ang Pangangalagang Pang-iwas sa Sakit bago ninyo matugunan ang inyong kaltas.

Sinasaklawan ng planong ito ang ilang item at serbisyo kahit na hindi pa ninyo natutugunan ang halaga ng taunang kaltas. Pero maaaring may nalalapat na copayment o coinsurance. Halimbawa, sinasaklawan ng planong ito ang ilang partikular na mga serbisyong pang-iwas sa sakit nang walang pagbabahagi sa gastos at bago ninyo matugunan ang inyong kaltas. Tingnan ang listahan ng mga sinasaklawang serbisyo sa www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/

May iba pa bang kaltas para sa mga partikular na serbisyo?

Wala, wala nang iba pang kaltas. Hindi ninyo kailangang matugunan ang mga kaltas para sa mga partikular na serbisyo, pero tingnan ang chart na nagsisimula sa pahina 2 para sa iba pang gastusin para sa mga serbisyong sinasaklawan ng planong ito.

Ano ang limitasyon sa sariling gastos para sa planong ito?

Medikal- Network*: $7,000 Indibidwal / $14,000 Pamilya Wala sa Network*: $7,000 Indibidwal / $14,000 Pamilya bawat taon sa kalendaryo *Kino-cross apply ang mga limitasyon sasariling gastos

Ang limitasyon sa sariling gastos ay ang pinakamalaking maaari ninyong bayaran sa isang taon para sa mga sinasaklawang serbisyo. Kung may kasama kayong iba pang miyembro ng pamilya sa planong ito, dapat nilang matugunan ang sarili nilang mga limitasyon sa sariling gastos hanggang sa matugunan ang pangkalahatang limitasyon sa sariling gastos ng pamilya.

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary


http://linwap5f/inventory/image.asp?id=H000232166





















https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/







































2 sa 13

Mahahalagang Tanong Mga Sagot Bakit Mahalaga Ito:

Ano ang hindi kasama sa limitasyon sa sariling gastos?

Mga premium, mga singil sa balance-billing, pangangalagang pangkalusugang hindi saklaw ng planong ito, mga multa para sa pagkabigong kumuha ng paunang abiso para sa mga serbisyo.

Bagama't babayaran ninyo ang mga gastusing ito, hindi kabilang ang mga ito sa limitasyon sa sariling gastos.

Mas maliit ba ang babayaran ninyo kung gagamit kayo ng nasa network na provider?

Oo. Tingnan ang www.bcbsil.com/LSC o tumawag sa 1-888-895-6985 para sa listahan ng mga nasa network na provider.

Gumagamit ang planong ito ng network ng provider. Mas maliit ang babayaran niyo kung gagamit kayo ng provider sa network ng plano. Pinakamalaki ang babayaran ninyo kung gagamit kayo ng wala sa network na provider, at maaari kayong makatanggap ng bill mula sa isang provider para sa kulang sa pagitan ng singil ng provider at kung ano ang babayaran ng inyong plano (balance billing). Pakitandaan, ang inyong nasa network na provider ay maaaring gumamit ng wala sa network na provider para sa ilang serbisyo (gaya ng pagsusuri sa laboratoryo). Magtanong sa inyong provider bago kayo kumuha ng mga serbisyo.

Kailangan ba ninyo ng referral para magpatingin sa isang espesyalista?

Hindi Maaari kayong magpatingin sa espesyalistang pipiliin ninyo nang walang referral.












































3 sa 13

Ang lahat ng gastusin sa copayment at coinsurance na ipinapakita sa chart na ito ay pagkatapos matugunan ang inyong kaltas, kung may nalalapat na kaltas.

Karaniwang Medikal na Kaganapan

Mga Serbisyong Maaaring Kailangan

Ninyo

Ano ang Babayaran Ninyo

Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba Pang Mahalagang Impormasyon

Nasa Network na Provider

(Babayaran ninyo ang pinakamaliit)

Wala sa Network na Provider

(Babayaran ninyo ang pinakamalaki)

Kung bibisita kayo sa opisina o klinika ng provider ng pangangalagang pangkalusugan

Pagbisita para sa pangunahing pangangalaga para gamutin ang anumang pinsala o sakit

30% Coinsurance pagkatapos ng kaltas


Virtual na pagpapatingin - Nalalapat ang $44/pagpapatingin para sa MDLive hanggang sa maabot ang kaltas. Kapag naabot na ang kaltas, 30% co-insurance sa $44/pagpapatingin hanggang sa maabot ang maximum na sariling gastos. Pagkatapos maabot ang limitasyon sa sariling gastos, ang $44/pagpapatingin ay hindi na malalapat sa MDLive. Walang saklaw sa virtual na pagpapatingin para sa wala sa network. Kung tatanggap kayo ng mga serbisyo bukod pa sa pagbisita sa opisina, maaaring may nalalapat na karagdagang kaltas o co-insurance.

Pagbisita sa espesyalista 30% Coinsurance pagkatapos ng kaltas

50% Coinsurance pagkatapos ng kaltas Wala

Pangangalagang pang-iwas sa sakit/pag-screen/ pagpapabakuna

Walang Singil; walang nalalapat na kaltas


Kinabibilangan ng mga serbisyong pangkalusugan na pang-iwas sa sakit na tinukoy sa batas sa reporma sa pangangalagang pangkalusugan. Maaaring kailanganin ninyong magbayad para sa mga serbisyong hindi pang-iwas sa sakit. Itanong sa inyong provider kung pang-iwas sa sakit ang mga serbisyong kinakailangan. Pagkatapos, suriin kung ano ang babayaran ng inyong plano.

Kung mayroon kayong pagsusuri

Diagnostic na pagsusuri (x-ray, pagsusuri sa dugo)



Imaging (mga CT/PET scan, MRI)










































4 sa 13



Ninyo







Kung kailangan ninyo ng gamot para gamutin ang inyong sakit o kundisyon Available ang higit pang impormasyon tungkol sa saklaw sa inireresetang gamot sa www.bcbsil.com/LSC

Mga Generic na Gamot (Tier 1)

Retail: 30% Coinsurance / reseta pagkatapos ng kaltas

Mail Order: 30% Coinsurance / reseta pagkatapos ng kaltas

Retail: 30% Coinsurance / reseta pagkatapos

ng kaltas Mail Order: 30%

Coinsurance / reseta pagkatapos ng kaltas

30 araw na supply sa Retail 90 araw na supply sa Mail Order

Para sa Wala sa Network na provider ng gamot, responsibilidad mo ang 50% ng kwalipikadong halaga pagkatapos ng coinsurance.

Maaaring kailangang bayaran ang pagkakaiba sa halaga ng branded na gamot at ng generic na gamot kung may available na generic na gamot.

Mga gustong branded na gamot (Tier 2)






Tingnan sa itaas (sumangguni sa Mga Generic na Gamot)

Gustong Brand: Retail: Minimum na $1.00 Koreo: Minimum na $1.00

Mga hindi gustong branded na gamot (Tier 3)






Tingnan sa itaas (sumangguni sa Mga Generic na Gamot)

Hindi Gustong Brand: Retail: Minimum na $16.00 Koreo: Minimum na $16.00

Mga espesyalidad na gamot (Tier 4)

Retail: 30% / 40% / 50% Coinsurance (retail) /

reseta pagkatapos ng kaltas Mail Order: 50%

Coinsurance

Retail: 30% / 40% / 50% Coinsurance (retail) / reseta pagkatapos ng

kaltas Mail Order: 50%

Coinsurance

Batay sa policy ng grupo ang saklaw. Maaaring kailangan ang paunang pahintulot. Nililimitahan ang espesyalidad na gamot sa 30 araw na supply. Hindi available ang Mail Order. Gustong Retail: 40% na may minimum na $1.00 Hindi Gustong Retail: 50% na may minimum na $16.00



























5 sa 13



Ninyo







Kung mayroon kayong outpatient na operasyon

Bayad sa pasilidad (hal., ambulatory na surgery center)



Kailangang makipag-ugnayan sa Consumer Medical bago ang operasyon sa ibabang bahagi ng likod, pagpapalit ng balakang, pagpapalit ng tuhod, hindi emergent na hysterectomy o bariatric na operasyon para makaiwas sa $1,000 na multa, na hindi ilalapat sa kaltas o maximum na sariling gastos.

Mga bayad sa doktor /surgeon



Kung kailangan ninyo ng agarang atensyong medikal

Pangangalaga sa emergency room



Hindi Pang-emergency: Hindi nalalapat ang 50% coinsurance na kaltas para sa Wala sa Network. Ang mga Hindi Pang-emergency na paggamit ng ER nang walang kasunod na admisyon para sa mga dahilang hindi natutugunan ang paglalarawan ng emergency sa ilalim ng Batas sa Abot-kayang Pangangalaga ay papatawan ng $500 multa na hindi malalapat sa kaltas o maximum na sariling gastos.

Pang-emergency na transportasyong medikal



Hindi Pang-emergency: Hindi nalalapat ang 50% coinsurance na kaltas para sa Wala sa Network.

Agarang pangangalaga 30% Coinsurance pagkatapos ng kaltas

50% Coinsurancepagkatapos ng kaltas Wala






























6 sa 13



Ninyo







Kung mayroon kayong pananatili sa ospital

Bayad sa pasilidad (hal., kwarto sa ospital)



Mga bayad sa doktor /surgeon



Kailangang makipag-ugnayan sa Consumer Medical bago ang operasyon sa ibabang bahagi ng likod, pagpapalit ng balakang, pagpapalit ng tuhod, hindi emergent na hysterectomy o bariatric na operasyon para makaiwas sa $1,000 multa, na hindi ilalapat sa kaltas o maximum na sariling gastos.

Kung kailangan ninyo ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip, kalusugan ng pag-uugali, o pag-abuso sa droga o alak

Mga outpatient na serbisyo



Mga Virtual na Pagpapatingin: Nalalapat ang $44/pagpapatingin para sa MDLive hanggang sa maabot ang kaltas. Kapag naabot na ang kaltas, 30% co-insurance sa $44/pagpapatingin para sa MDLive hanggang sa maabot ang maximum na sariling gastos. Pagkatapos maabot ang limitasyon sa sariling gastos, ang $44/pagpapatingin ay hindi na malalapat sa MDLive. Ang limitasyon sa pagbisitang EAP ay 6 pagbisita, sa bawat isyu, sa bawat taon sa kalendaryo. Nasasaklawan ang Intensive na Outpatient at Partial na Pagpapaospital sa 70% pagkatapos ng kaltas sa network at 50% pagkatapos ng kaltasna wala sa network

Mga inpatient na serbisyo 30% Coinsurance pagkatapos ng kaltas




















7 sa 13



Ninyo







Kung buntis kayo

Mga pagbisita sa opisina 30% Coinsurance pagkatapos ng kaltas


Kabilang ang mga susunod na pagpapatingin sa pangkalahatang bayad para sa panganganak. Hindi nalalapat ang pagbabahagi sa gastos para sa mga serbisyong pang-iwas sa sakit. Depende sa uri ng mga serbisyo, maaaring may ilapat na coinsurance o kaltas. Maaaring kabilang sa pangangalaga sa ina ang mga pagsusuri at serbisyong inilalarawan sa ibang bahagi ng SBC (ibig sabihin, ultrasound.)

Mga propesyunal na serbisyo para sa panganganak



Mga serbisyo sa pasilidad para sa panganganak


50% Coinsurancepagkatapos ng kaltas Wala














8 sa 13



Ninyo







Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagpapagaling o may iba pang espesyal na pangangailangan sa kalusugan

Pangangalagang pangkalusugan sa bahay



120 araw kada taon sa kalendaryo na may kasamang pangangalaga ng pribadong nurse.

Mga serbisyo ng rehabilitasyon



90 pagpapatingin bawat taon sa kalendaryo, pinagsama-sama ang nasa network at wala sa network. Kabilang sa mga pinagsama-samang pagpapatingin ang mga pagpapatingin para sa Occupational Therapy, Speech Therapy, Physical Therapy, Pulmonary Therapy, at Cognitive Therapy

Mga serbisyo ng habilitasyon



Sanay na pag-aalaga 30% Coinsurance pagkatapos ng kaltas


90 Araw bawat taon sa kalendaryo, pinagsama-sama ang nasa network at wala sa network

Matibay na kagamitang medikal



Limitado ang mga benepisyo sa mga item na ginamit para maghatid ng medikal na layunin. Ibinibigay ang mga benepisyo sa DME para sa pagbili at pagrenta ng kagamitan (hanggang sa presyo ng pagbili).

Mga serbisyo ng hospisyo 30% Coinsurance

pagkatapos ng kaltas 50% Coinsurance

pagkatapos ng kaltas Wala

Kung kailangan ng inyong anak ng pangangalaga ng ngipin o mata

Pambatang pagsusuri sa mata

Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan Hindi Nasasaklawan

Mga pambatang salamin sa mata


Pambatang check-up ng ngipin







































9 sa 13

Mga Ibinukod na Serbisyo at Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo: Mga Serbisyong HINDI Nasasaklawan ng Inyong Plano Sa Pangkalahatan (Suriin ang inyong dokumento ng polisa o plano para sa higit pang impormasyon at listahan ng anupamang mga ibinubukod na serbisyo.)

• Pang-adult na karaniwang pagsusuri sapaningin (ibig sabihin, refraction)

• Pambatang check-up sa ngipin• Pambatang karaniwang pagsusuri sa paningin

(ibig sabihin, refraction)

• Mga pambatang salamin para sa paningin• Cosmetic na Operasyon• Pangangalaga sa Ngipin (Adult)• Paggamot sa pagkabaog

• Pangmatagalang pangangalaga• Pangangalagang hindi pang-emergency

kapag naglalakbay sa labas ng U.S.• Mga programa para sa pagbabawas ng

timbang

Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo (Maaaring may nalalapat na mga limitasyon sa mga serbisyong ito. Hindi ito kumpletong listahan. Pakitingnan ang inyong dokumento ng plano.) • Bariatric na Operasyon• Chiropractic na pangangalaga

• Mga hearing aid• Pag-diagnose sa Pagkabaog

• Karaniwang pangangalaga sa paa• Pangangalaga ng pribadong nurse

Ang Inyong Mga Karapatang Ipagpatuloy ang Saklaw: May mga ahensyang makakatulong kung gusto ninyong ipagpatuloy ang inyong saklaw kapag natapos na ito. Ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa mga ahensyang iyon ay: ang plano sa 1-888-895-6985, Employee Benefits Security Administration ng U.S. Department of Labor sa 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform, o Department of Health and Human Services, Center for Consumer Information and Insurance Oversight, sa 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov. Maaaring available din sa inyo ang iba pang opsyon sa saklaw, kasama na ang pagbili ng saklaw ng indibidwal na insurance sa pamamagitan ng Health Insurance Marketplace. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa Marketplace, bumisita sa www.HealthCare.gov/ o tumawag sa 1-800-318-2596.

Ang Inyong Mga Karapatan sa Karaingan at Mga Apela: May mga ahensyang makakatulong kung mayroon kayong reklamo laban sa inyong plano dahil sa pagtanggi sa isang claim. Ang reklamong ito ay tinatawag na karaingan o apela. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan, tingnan ang paliwanag ng mga benepisyong matatanggap ninyo para sa medikal na claim na iyon. Ang inyong mga dokumento ng plano ay nagbibigay din ng kumpletong impormasyon para magsumite ng claim, apela, o isang karaingan para sa anumang dahilan sa inyong plano. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan, sa abisong ito, o tulong, makipag-ugnayan sa: Blue Cross and Blue Shield of Illinois sa 1-888-895-6985 o bumisita sa www.bcbsil.com/LSC o makipag-ugnayan sa Employee Benefits Security Administration ng U.S. Department of Labor sa 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa/healthreform. Bukod pa rito, maaari kayong tulungan ng isang programa ng tulong sa consumer na ihain ang inyong apela. Makipag-ugnayan sa Department of Insurance ng Illinois sa (877) 527-9431 o bumisita sa http://insurance.illinois.gov.

Nagbibigay ba ang planong ito ng Minimum na Mahalagang Saklaw? Oo Sa pangkalahatan, kabilang sa Minimum na Mahalagang Saklaw ang mga plano, health insurance na available sa pamamagitan ng Marketplace o iba pang indibidwal na policy sa merkado, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE at iba pang partikular na saklaw. Kung kwalipikado ka para sa ilang partikular na uri ng Minimum na Mahalagang Saklaw, maaaring hindi ka kwalipikado para sa premium tax credit.





































10 sa 13

Natutugunan ba ng planong ito ang Mga Pamantayan sa Minimum na Halaga? Oo Kung hindi natutugunan ng inyong plano ang Mga Pamantayan sa Minimum na Halaga, maaaring kwalipikado kayo para sa isang premium tax credit para matulungan kayong magbayad para sa plano sa pamamagitan ng Marketplace.

Mga Serbisyo sa Access sa Wika: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-888-895-6985. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-888-895-6985. Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-888-895-6985. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-888-895-6985. ––––Para makita ang mga halimbawa kung paano maaaring saklawin ng planong ito ang mga gastusin para sa sampol na sitwasyong medikal, tingnan ang susunod na seksyon.––––












Tungkol sa Mga Halimbawa ng Saklaw na ito: Hindi ito pangtantya ng gastusin. Ang mga ipinapakitang paggamot ay mga halimbawa lang kung paano maaaring saklawin ng planong ito ang medikal na pangangalaga. Iba ang magiging mga aktwal na gastusin ninyo depende sa aktwal na pangangalagang matatanggap ninyo, mga presyong sisingilin ng inyong mga provider, at maraming iba pang salik. Magpokus sa mga halaga ng pagbabahagi sa gastos (mga mababawas, copayment at coinsurance) at mga ibinukod na serbisyo sa ilalim ng plano. Gamitin ang impormasyong ito para paghambingin ang bahagi ng mga gastusing maaari ninyong bayaran sa ilalim ng iba’t ibang planong pangkalusugan. Pakitandaan na ang mga halimbawa ng saklaw na ito ay nakabatay sa saklaw na para lang sa sarili.

Magkakaroon Na ng Sanggol si Peg (9 na buwan ng nasa network na pre-natal na

pangangalaga at panganganak sa ospital)

Pamamahala sa type 2 Diabetes ni Joe

(isang taon ng karaniwang nasa network na pangangalaga sa isang kundisyong nakokontrol

nang maayos)

Simpleng Bali ni Mia (nasa network na pagbisita sa emergency room

at follow up na pangangalaga)

Ang pangkalahatang kaltasng plano $3,500 Ang pangkalahatang kaltas

ng plano $3,500 Ang pangkalahatang kaltasng plano $3,500

Coinsurance sa espesyalista 30% Coinsurance sa espesyalista 30% Coinsurance sa espesyalista 30% Ospital (pasilidad) coinsurance 30% Ospital (pasilidad) coinsurance 30% Ospital (pasilidad) coinsurance 30% Iba pang coinsurance 30% Iba pang coinsurance 30% Iba pang coinsurance 30%

Kasama sa HALIMBAWANG kaganapan na ito ang mga serbisyo tulad ng: Mga pagbisita sa opisina ng espesyalista (prenatal na pangangalaga) Mga Propesyonal na Serbisyo para sa Panganganak Mga Serbisyo sa Pasilidad para sa Panganganak Mga diagnostic na pagsusuri (mga ultrasound at pagsusuri sa dugo) Pagbisita sa espesyalista (anesthesia)

Kasama sa HALIMBAWANG kaganapan na ito ang mga serbisyo tulad ng: Mga pagbisita sa opisina ng doktor ng pangunahing pangangalaga (kasama na ang pagtuturo tungkol sa sakit) Mga diagnostic na pagsusuri (pagsusuri sa dugo) Mga inireresetang gamot Matibay na kagamitang medikal (glucose meter)

Kasama sa HALIMBAWANG kaganapan na ito ang mga serbisyo tulad ng: Pangangalaga sa emergency room (kasama na ang mga medikal na supply) Diagnostic na pagsusuri (x-ray) Matibay na kagamitang medikal (mga saklay) Mga serbisyo ng rehabilitasyon (physical therapy)

Kabuuang Halimbawang Gastusin $12,700 Kabuuang Halimbawang Gastusin $5,600 Kabuuang Halimbawang Gastusin $2,800 Sa halimbawang ito, magbabayad si Peg ng: Sa halimbawang ito, magbabayad si Joe ng: Sa halimbawang ito, magbabayad si Mia ng:

Pagbabahagi sa Gastos Pagbabahagi sa Gastos Pagbabahagi sa Gastos Mga Kaltas $3,500 Mga Kaltas $3,500 Mga Kaltas $2,800 Mga Copayment $0 Mga Copayment $0 Mga Copayment $0 Coinsurance $2,760 Coinsurance $630 Coinsurance $0

Ano ang hindi nasasaklawan Ano ang hindi nasasaklawan Ano ang hindi nasasaklawan Mga limitasyon o pagbubukod $60 Mga limitasyon o pagbubukod $20 Mga limitasyon o pagbubukod $0 Ang kabuuang babayaran ni Peg ay $6,320 Ang kabuuang babayaran ni Joe ay $4,150 Ang kabuuang babayaran ni Mia ay $2,800


































































Hindi nagbabago ang pakikitungo namin sa mga miyembro dahil sa kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan o bansang pinagmulan.

Kung sa palagay ninyo ay hindi naging patas ang pakikitungo sa inyo dahil sa inyong kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan o bansang pinagmulan, maaari kayong magpadala ng reklamo sa Coordinator ng Mga Karapatang Sibil.

Telepono: 773-272-9200 Koreo: Benefits Committee LSC Communications LLC, 4101 Winfield Rd., Warrenville, IL 60555

Dapat ninyong ipadala ang reklamo sa loob ng 60 araw mula noong malaman ninyo ang tungkol dito. Magpapadala sa inyo ng pasya sa loob ng 30 araw. Kung hindi kayo sang-ayon sa pasya, mayroon kayong 15 araw para hilingin sa amin na suriin ulit ito. Kung kailangan ninyo ng tulong sa inyong reklamo, pakitawagan ang walang bayad na numerong nakalista sa loob ng Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) na ito, TTY 711, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.

Maaari din kayong maghain ng reklamo sa U.S. Dept. of Health and Human Services. Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Available ang mga form ng reklamo sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Telepono: Walang bayad 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Koreo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Nagbibigay kami ng mga libreng serbisyo para tulungan kayong makipag-ugnayan sa amin. Gaya ng, mga liham sa iba pang wika o malaking print. O kaya, maaari kayong humiling ng interpreter. Para humingi ng tulong, pakitawagan ang numerong nakapaloob sa Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) na ito, TTY 711, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número gratuito que aparece en este Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

請請請：請請請請請請 (Chinese)，請請請請請請請請請請請請請請。請請請請請請請請請請請 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 請請請請請請

請請請請請。

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn phí ghi trong bản Tóm lược về quyền lợi và đài thọ bảo hiểm (Summary of Benefits and Coverage, SBC) này.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

알림: 한국어 (Korean) 를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 본 혜택 및 보장 요약서 (Summary of Benefits and

Coverage, SBC) 에 기재된 무료전화번호로 전화하십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numerong nakalista sa Buod na ito ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage o SBC). ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по бесплатному номеру телефона, указанному в данном «Обзоре льгот и покрытия» (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

Summary of(یرُجى الاتصال برقم الھاتف المجاني المدرج بداخل مخلص المزایا والتغطیة ، فإن خدمات المساعدة اللغویة المجانیة متاحة لك.)Arabic( بیةالعرتنبیھ: إذا كنت تتحدث Benefits and Coverage، SBC (.ھذا

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki nan Rezime avantaj ak pwoteksyon sa a (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ATTENTION: Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro sans frais figurant dans ce Sommaire des prestations et de la couverture (Summary of Benefits and Coverage, SBC). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny numer podany w niniejszym Zestawieniu świadczeń i refundacji (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número gratuito listado neste Resumo de Benefícios e Cobertura (Summary of Benefits and Coverage - SBC). ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamate il numero verde indicato all'interno di questo Sommario dei Benefit e della Copertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC). ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die in dieser Zusammenfassung der Leistungen und Kostenübernahmen (Summary of Benefits and Coverage, SBC) angegebene gebührenfreie Rufnummer an. 注意事項：日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。

本「保障および給付の概要」 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) に記載されているフリー

ダイヤルにてお電話ください。

Summary of( لطفاً با شماره تلفن رایگان ذکر شده در این خلاصھ مزایا و پوششاست، خدمات امداد زبانی بھ طور رایگان در اختیار شما می باشد. )Farsi( فارسیتوجھ: اگر زبان شما Benefits and Coverage، SBC( .تماس بگیرید

ध्यान द�: य�द आप �हदंी (Hindi) बोलते ह,ै आपको भाषा सहायता सेबाएं, िन:शुल्क उपलब्ध ह�। लाभ और कवरेज (Summary of Benefits and Coverage, SBC) के इस

सारांश के भीतर सूचीब� टोल �� नंबर पर कॉल कर�।

CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau tus xov tooj hu dawb teev muaj nyob ntawm Tsab Ntawv Nthuav Qhia Cov Txiaj Ntsim Zoo thiab Kev Kam Them Nqi (Summary of Benefits and Coverage, SBC) no.

PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan ti awan bayad na nu tawagan nga numero nga nakalista iti uneg na daytoy nga Dagup dagiti Benipisyo ken Pannakasakup (Summary of Benefits and Coverage, SBC). DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí Naaltsoos Bee 'Aa'áhayání dóó Bee 'Ak'é'asti' Bee Baa Hane'í (Summary of Benefits and Coverage, SBC) biyi' t'áá jíík'ehgo béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka bilaashka ah ee ku yaalla Soo-koobitaanka Dheefaha iyo Caymiska (Summary of Benefits and Coverage, SBC).

Documents

HSA Value Value_FINAL_Tagalog.pdf · Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw: Saklaw para sa: Empleyado/Pamilya| Uri ng Plano: HSA Ano ang Nasasaklawan ng Planong ito at Ano ang Babayaran