Congresso Sezione SIAAIC ToscanaXXXIII Congresso Sezione SIAAIC ToscanaFirenze, 10-11 novembre 2017

Massimo Pistolesi

Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica

Università degli Studi di Firenze

Pneumologia e Fisiopatologia Toracopolmonare

Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

BPCO e GOLD: BPCO e GOLD: linee guida, raccomandazioni o documento da rivedere?

BPCO Classificazioni GOLD 2001-2017

Considerazioni generali sulla medicina basatasulle evidenze (EBM) applicata alla BPCO

• I trials clinici e farmacologici (RCT) sui quali sono basate lelinee guida sulla BPCO (es. GOLD) arruolano pazienti usandosoltanto una o poche variabili.

• I pazienti con BPCO hanno molti diversi attributi. L’uso diuna singola variabile (es. FEV1), oppure soltanto di sintomie frequenza di riacutizzazioni, non è in grado di riflettere lacomplessità della BPCO.

• La conoscenza fondata su EBM deriva da analisi di ampiepopolazioni con risultati che non tengono contodell’eterogeneità dei pazienti, ma soltanto di un pazientemedio.

BPCO Fenotipi clinici

BPCO Fenotipi clinici

Paziente BPCO medio

Classificazione GOLD e terapia

2006

FEV1 19%

FEV1 65%

BPCO

COPD Personalized medicine

Agusti A. Thorax 2014

Ris

k(G

OLD

Cla

ssifi

catio

n of

Airf

low

Lim

itatio

n)R

isk(E

xacerbation history)

> 2

1

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1mMRC > 2CAT > 10

Symptoms

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Combined COPD Assessment

Price BD et al. Inter J COPD 2014

65% 35% 12% 88%

2016

Ris

k(G

OLD

Cla

ssif

ica

tio

n o

f A

irfl

ow

Lim

ita

tio

n)

Risk

(Exa

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istory

)

> 2

1

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10

Symptoms

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Combined COPD Assessment

Fenotipi e riacutizzazioniBPCO

COPDGene study. Han MK et al. Radiology 2011

Nishimura M et al. Am J Resp Crit Care Med 2012

Perdita annuale di FEV1BPCO

Nishimura M et al. Am J Resp Crit Care Med 2012

Fenotipi e riacutizzazioniBPCO

Le riacutizzazioni non hanno una frequenza

significativamente diversa nei pazienti con malattia

delle vie aeree conduttive rispetto a quelli con

enfisema e, pertanto, non caratterizzano il

meccanismo fisiopatologico alla base dell’ostruzione

del flusso aereo (endotipo) e non permettono di

personalizzare la terapia in base alla presentazione

clinica (fenotipo) della malattia.

Fenotipi e riacutizzazioniBPCO

BPCO Sopravvivenza

Lange et al. AJRCCM 2012

ABCD Assessment Tool

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Singh D et al. Am J Respir Crit Care Med 2016

“To evolve toward precision medicine in COPD,the most appropriate biomarkers and clinicalcharacteristics that reliably predict treatmentresponses need to be identified”

2015

Emphysema(>6% of pixels <-950HU and/or

visual identification of emphysema)

• Mild Centrilobular

• Moderate Centrilobular

• Confluent

• Advanced Destructive

• Panlobular

• Paraseptal

Lynch DA et al. A Statement of the Fleischner Society. Radiology 2015

Airway-predominant disease(<6% of pixels <-950HU)

• Bronchial Disease

• Small Airway Disease

Lynch DA et al. A Statement of the Fleischner Society. Radiology 2015

BPCO Fenotipi clinici

GOLD D GOLD D

BPCO Fenotipi clinici

BPCO Fenotipi clinici

FEV1 19%, FEV1/VC 26, TLC 151%, RV 312%, RV/TLC 79%

DLCO 19%Catarro assente

Non edemi agli arti inferiori

FEV1 65%, FEV1/VC 63, TLC 83%, RV 102%, RV/TLC 43%

DLCO 77%Catarro purulento

Edemi agli arti inferiori

Predictors Coefficients

DLco% 0.98

FEV1/VC 0.87

BMI 3.41

FEV1% 1.03

n=209

overallaccuracy: 81%

Predictive model of %LAA-950HU probabilityPredictive model of %LAA-950HUinsp probability

Occhipinti M et al. Radiology (in press, 2018)

Group of model output

1 2 3 4

%LA

A-9

50

insp

4 outputs according to %LAA-950insp probability

0-0.2

0.2-0.5

0.5-0.8

0.8-1

P <0.001

Occhipinti M et al. Radiology (in press, 2018)

• La terapia della BPCO non dovrebbe basarsi soltanto sui

sintomi e la frequenza di riacutizzazioni come raccomandato

da GOLD.

• Ciascun paziente dovrebbe essere sottoposto ad una

valutazione clinica e funzionale approfondita allo scopo di

identificare il meccanismo fisiopatologico predominante alla

base dell’ostruzione (endotipo).

• L’identificazione dell’endotipo è essenziale per indirizzare la

terapia alle differenti presentazioni cliniche di ciascun paziente

(fenotipo).

ConclusioniConclusioni

Group 1: emphysemaGroup 2: chronic bronchitisGroup 3: COPD/asthma overlap

Izquierdo-Alonso JL et al. Respir Med 2013

Fenotipi e riacutizzazioniBPCO

Donaldson GC et al. Respir Res 2013

BPCO Valutazione delle riacutizzazioni

2013

BPCO Valutazione delle riacutizzazioni

Carlo Collodi. Le Avventure di Pinocchio. Firenze: 1883

Frequent exacerbator

Borderline exacerbator

Infrequent exacerbator

BPCO Valutazione delle riacutizzazioni

Treatment of Stable COPD

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

-950 HU

-856 HU

-950 HU

-856 HU

-950 HU

-856 HU

Galban CJ et al. Nature Med 2012

Emphysema EmphysemaAirway diseaseAirway disease