Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008 PROGETTO MONDIALE BPCO GARD Participant

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

GOLD Linee-Guida Italiane

Ferrara, 6-8/3/2008

PROGETTO MONDIALE BPCO

GARD Participant

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://www.cscq.ch/img/logoWHO.gif&imgrefurl=http://www.cscq.ch/i/cscq_i/cscq_indice_p.htm&h=1576&w=1648&sz=52&hl=it&start=16&sig2=XJcVL9288wFsYDrilRLvBQ&tbnid=_jMuX5Ura-wtqM:&tbnh=143&tbnw=150&ei=PcRnRpb2CZGm0gTP0djNBg&prev=/images?q=who&gbv=2&svnum=10&hl=it

GOLD Executive CommitteeSonia Buist, MD – Chair

Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair

PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

Science Committee

Klaus Rabe, MD, PhD - Chair

Dissemination/ImplementationTask Group

Christine Jenkins, MD - Chair

GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano

Chairman: L. Corbetta1. Definizione ed aspetti sistemici: L.M. Fabbri, E. Balestro, C. Saltini, 2. Classificazione di gravità: P. Palange, T. Benedetti, G. Caramori, 3. Epidemiologia e costi della BPCO: R. De Marco, P.Pisanti, R. Pistelli4. Fattori di rischio: C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia5. Anatomia patologica e patogenesi: M. Saetta, S. Baraldo, V. De Rose6. Diagnosi e monitoraggio

• Screening ed inquadramento diagnostico: C. Tantucci, P. Maestrelli, A. Rossi• Imaging e caratterizzazione fenotipica: M. Pistolesi, M. Zompatori

7. Riduzione dei fattori di rischio: Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive: E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino

8. Trattamento della BPCO stabile• Trattamento farmacologico della BPCO stabile: M. Cazzola, M. Schiavina, V. Bellia • Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità: L. M. Fabbri, A. Scordamaglia, R. Dal

Negro, C. Giuntini • Trattamento non farmacologico della BPCO stabile: G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta • Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci: G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli Incalzi • Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni: A. Papi, P. Boschetto, E. Marangio

9. Gestione delle riacutizzazioni• Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni: A. Spanevello, S. Calabro, M. Polverino • Trattamento antibiotico delle riacutizzazioni: L. Richeldi • Trattamento intensivo respiratorio: A. Corrado, M. Confalonieri

10. Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano

Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO

Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

Stimolare la ricerca

PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi

CATEGORIA FONTE

A Studi randomizzati controllati,

elevato numero di studi

B Studi randomizzati controllati,

scarso numero di studi

C Studi non randomizzati e studi osservazionali

D Giudizio di un gruppo di esperti

PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza

1. Definizione e classificazione

2. Epidemiologia e costi

3. Fattori di rischio

4. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia

5. Diagnosi e Trattamento

Sommario

Definizione

La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità

Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema

L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti

NEW

La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite co-morbidità

Le comorbidità possono essere classificate come:

1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)

2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)

3) concomitanti(malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)

Comorbidità

Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

Insufficienza cardiaca cronicaCoronaropatia e Infarto miocardicoVasculopatia periferica Embolia polmonare AritmieNeoplasia polmonareSindrome metabolicaOsteoporosiDepressione

Principali comorbidità

Effetti sistemici o comorbidità della BPCO

Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)

Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo)

Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)

Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica)

Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi)

Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)

Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari)

Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO. La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi.

L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa

della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione

della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.

I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle

comorbidità piuttosto che per la BPCO.

Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile

a cause cardiovascolari.

Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO

che ne aumenta il rischio di morte.

La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.

Comorbidità: prospettive future

Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni.

Non è noto se l’applicazione contemporanea

di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

STADIO CARATTERISTICHE

I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico

II MODERATA

III GRAVE

VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%

VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%

IV MOLTO GRAVE

VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

Classificazione spirometrica(*) di gravità

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

“At Risk” for COPD

La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici.

La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazionedella BPCO data l’incompleta evidenza che i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve.

La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

Gravità della dispnea

Gravità della riduzione dell’FEV1

Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo

Frequenza e gravità delle riacutizzazioni

Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia

Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)

Numero e gravità delle Co-morbidità

Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia e le co-morbidità

Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO

Aggiornamento 2008

NEW

Classificazione di gravità basata sulla dispnea (*)

(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council

Stadio Sintomi

I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto

in leggera salita salita (MRC2)

II Moderato Dispnea che costringe Il paziente a

fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo

100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)

III Severa Dispnea che non consente al paziente di

uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o

segni clinici di scompenso cardiaco destro

NEW






Sommario

Prevalenza nel mondo

Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.

È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.

Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.

Aumenta con l’età.

Prevalenza

Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.

La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.

La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza

La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.

Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta

tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione

bronchiale (Stadi I - III).

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Studio di prevalenza della BPCOin America Latina

La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina.

Menezes AM et al. Lancet 2005

Prevalenza in Italia

È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione ICD9cm 491.21

Ricoveri in Regime Ordinario(FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE)

% sul totale dei ricoveri

2000 48.685 0.49%

2001 77.264 0.78%

2002 88.083 0.91%

2003 94.829 1.03%

* Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

0

2

4

6

8

10

12

14

1980 1985 1990 1995 1998Anno

Nu

mer

o (

mili

on

i)

Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non specificata) in U.S.A.

Morbidità

La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

DALY (Disability-Adjusted Life Year)

Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali.

Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

Mortalità

La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia

Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).

La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.

La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

0

0.5

1.5

1.0

2.0

2.5

3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.

Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.

Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.

Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO

La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.

I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

Impatto economico e sociale della BPCO






Sommario

Fattori di rischioMessaggi principali

I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.

Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).

I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

AMBIENTALI INDIVIDUALI

Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina

Fumo attivo Altri fattori genetici

Fumo passivo

Fumo materno Stress ossidativo

Inquinamento outdoor, indoor Età

Esposizione professionale Comorbidità

(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?

Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.

Nutrizione

Infezioni

Fattori di rischio

Fattori di rischio recentemente valutati

• Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino)

• Fattori di rischio nei bpco non fumatori• Russamento ( per la bronchite cronica )• Consumo alimentare di carne affumicata

NEW

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO

In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)

Negli USA 47 milioni di persone fumano

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Fumo di sigaretta

FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni

23,5% 27,9% 19,3%

EXFUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni

17,5% 22,6% 12,8%

NONFUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni

59,0% 49,4% 67,9%

FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni

23,5% 27,9% 19,3%

EXFUMATORI 8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni

17,5% 22,6% 12,8%

NONFUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni

59,0% 49,4% 67,9%

1La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio 2006 - Istat

Gli italiani secondo l’abitudine al fumo(stima1 su dati indagine Doxa-ISS 2007)

MASCHI FEMMINETOTALE

Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA condotte tra il 1957 ed il 2007

27,9

38,3

53,2

60,065,0

34,8

19,3

25,9

16,3

7,76,2

23,6 23,5

32,034,032,935,4

28,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

1957 1965 1975 1990 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Anni

%

maschi femmine totale

- 0,8 %

NEW

80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni

Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta:

•35% tumori•56% malattie cardiovascolari e respiratorie•9% altre cause

1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA

Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

NEW

• Periodo 2000-2005 (2005 post legge Sirchia)• Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti

– 35-64 aa riduzione dell’11.2% – 65-74 aa riduzione del 7.9 %

• Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo l’entrata in vigore della legge 3/2003.

• Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici.

NEW

Studio Ministero-Regioni

• Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania

• Popolazione: 16 milioni di abitanti

• Periodo di osservazione dopo l’introduzione del bando: 2 mesi

• Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età 40-64 anni: 13%

Galeone et al. Proceedings of the ECToH Congress 2007

NEW

Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.

Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

Fumo di sigaretta

Esposizioni professionali

Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Fumo passivo

Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Inquinamento outdoor

Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone

Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

Inquinamento indoor

Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO

Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.idgpublishing.org.uk; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

http://www.idgpublishing.org.uk/

Basso livello di stato socioeconomico

E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo

Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)






Sommario

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti,

agenti professionali)

BPCO

Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori

Patogenesi

Particelle e gas nocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

Anti-ossidanti Anti-proteasi

Meccanismi diriparazione

Patogenesi

INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e

degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico

Patogenesi

ASMAAllergeni

BPCOFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE

Patogenesi

Irreversibili

fibrosi della parete bronchiolare

riduzione del ritorno elastico

distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

Reversibili

accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli

contrazione della muscolatura liscia bronchiolare

iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO






Sommario

Prevenire la progressione della malattia

Migliorare i sintomi

Migliorare la tolleranza allo sforzo

Migliorare lo stato di salute

Prevenire e curare le riacutizzazioni

Prevenire e trattare le complicanze

Ridurre la mortalità

Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

Trattamento della BPCOObiettivi

1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO

stabile: educazionale farmacologico non farmacologico

4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

Valutazione e monitoraggioDiagnosi

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso

rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguireuna spirometria senza difficoltà.

Valutazione e monitoraggioSpirometria

I soggetti con:

presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato,

dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la

presenza di riduzione del flusso aereo.

Valutazione e monitoraggioSpirometria - Indicazioni

SINTOMIDispneaLimitazione all’esercizioTosse edEscreato

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

TabaccoAgenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIA

Diagnosi di BPCO

Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio,

promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.)

purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Valutazione e monitoraggioSpirometria

Potrebbe trattarsi di BPCO?

Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO

2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un

aggravamento di questa malattia.

La presenza di ostruzione non completamente reversibile del flusso aereo viene suggerita dalla presenza nella semplice spirometria forzata espiratoria di un VEMS/CVF post broncodilatatore inferiore a 0.7*

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

* l’impiego della CVF può indurre una sottostima mentre la CV lenta migliora sensibilità e specificità

diagnostiche. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

NEW


Una più corretta valutazione spirometrica dell’ostruzione al flusso aereo* richiede la misura del VEMS, della CV lenta e del loro rapporto (Indice di Tiffenau): un VEMS/CV lenta inferiore al 5° percentile del valore di riferimento (LLN: Lower Limit of Normal) conferma la presenza di ostruzione** e la diagnosi di BPCO compatibilmente con il quadro clinico complessivo

* onde non sovrastimare il numero di casi di BPCO soprattutto nei soggetti di età > 70 anni** un limite all’applicazione pratica è costituito dalla mancanza di adeguati valori di riferimento

universali in particolare proprio per soggetti di età > 70 anni e per valori post-broncodilatatore

ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38. GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep 15;176(6):532-55.

NEW

Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo


NEW

5

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6

CVF

CVF

BPCO di grado II,moderato

NORMALE

secondi

Litri

VEMS CVF VEMS/CVF

Normale 4.150 5.200 80%

BPCO 2.350 3.900 60%

Spirometria: normale e BPCO

Valutazione e monitoraggioUlteriori indaginiTest del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti

“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) – 1: dispnea per esercizio intenso– 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su

una leggera salita– 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di

fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura– 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi

minuti in pianura – 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea

Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini - BODE index Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3----------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149

Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21----------------------------------------------------------------------------------------------(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council

Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

Funzionalità respiratoria

Curve flusso-volume : per valutare la riduzione del flusso aereo massimale a riposo.

Misura dei Volumi: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare.

Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici e nel sospetto di asma bronchiale


Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa

a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia.

Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pi,max, Pressione transdiaframmatica etc.

Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi, ipossiemia o insufficienza cardiaca ds non motivati dalla gravità della BPCO).


Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia

ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve

o moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti

Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:

segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento

dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o

redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento

delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo

oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate

sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione

arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico

La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni

della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini

La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO

La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:

1. pianificazione di un intervento chirurgico

2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale”

3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma

4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini- Indicazioni alla TC

5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio)

6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante

7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:

nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)

in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

Valutazione e monitoraggioDosaggio alfa-1-antitripsina

ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900





Trattamento della BPCOIn base alla gravità

Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

IV: Molto Grave III: Grave II: Moderato I: Lieve

VEMS/CVF < 0.7

VEMS > 80%

del predetto

VEMS/CVF < 0.7

50% < VEMS < 80%

del predetto

VEMS/CVF < 0.7

30% < VEMS < 50%

del predetto

VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30%

del predettoo VEMS < 50% del

predetto più insufficienza respiratoria cronica

Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d’azione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione

Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in caso di ripetute riacutizzazioni

Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica

Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)

Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

Terapia della BPCO in base allo stadio

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 80%

Con o senza sintomi cronici

Stadio ILieve

Caratteristiche Trattamento raccomandato

• Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al

bisogno

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 50% < 80%


Stadio IIModerata


• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

VEMS/CVF < 0.7

VEMS ≥ 30% < 50%


Stadio IIIGrave


• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata

d’azione (A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)


VEMS/CVF < 0.7

VEMS < 30%

o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

Stadio IVMolto Grave


• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione

(A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)


• Trattamento complicanze

• OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)

• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)

• Considerare un trattamento chirurgico





Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni.

La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).

Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale

L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).


Tassi di cessazione del fumoin funzione del livello di intervento

0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7

Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento (minuti) (settimane) (sessioni)

Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

0

5

10

15

20

25

Ces

sati

on

Rat

e (%

)

Cessazione del fumo e mortalità per tuttele cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up

Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.

Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233

Declino della funzione polmonare sopragli 11 anni secondo il Lung Health Study

B

Anno

Fumatori correnti

Cessazione definitiva del fumo

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

VE

MS

% d

el p

red

ett

o

85

80

75

70

65

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

Fumatori correnti

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

Cessazione definitiva del fumo

2.92.82.72.62.52.42.32.22.12

A

VE

MS

(Li

tri)

Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Ask (chiedere) • Registrare lo stato di fumatore / non fumatore

Advise (informare)• Danni a breve e a lungo termine del tabacco• Benefici della cessazione

Assess ( valutare)• Valutare la motivazione a smettere

Assist ( assistere)• Aiutare nel tentativo di smettere

Arrange ( organizzare)• Pianificare il follow-up • Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare (le 5 A)

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.

Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropione a lento rilascio (livello di evidenza A).


Trattamenti vs controlli

Terapie di primo livello Note Efficacia (Odds Ratio)Bupropione necessaria prescrizione 2.1Gomme alla nicotina automedicazione 1.7Cerotti alla nicotina automedicazione 1.8Inalatori di nicotina necessaria prescrizione (autom. in Italia) 2.1Compresse alla nicotina automedicazione 2.0Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non disp. in Italia) 2.3Consigli del medico, breve differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5% 1.7counseling individuale <10’ più contatto telefonico 1.6Programmi di gruppo 2Counseling telefonico attivo 1.4Terapie di secondo livelloClonidina (catapresan) necessaria prescrizione 1.9Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8Altre terapieMateriale di auto-aiuto solo individualizzato 1.4Inibitori del fumo Fumo rapido. Non conclusivo 2Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No evidenzeIpnoterapia No evidenzeAgopunture Vs agopuntura fittizia No evidenzePazienti ospedalizzati + un mese di follow-up 1.8

www.cochrane.org

Terapia sostitutiva con nicotina

TIPO DISP. DOS. N. PEZZI

GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150

CEROTTO automed. 5 (7) mg 7

10 (14) mg 7

15 (21) mg 7

INALATORE automed. 10 mg 42

CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie

• I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione

• Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo

• La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale

• Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata• Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività

dovrebbero essere individuate

( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)

NEW

DISASSUEFAZIONE

PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO

MEDICO MED. GEN.

(INTERVENTO MINIMO)

OPERATORI SANITARI

AMBULATORI

SPECIALISTICI

OSPEDALI E SERVIZI SANITARI

SENZA FUMO

Livelli di intervento





Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

BPCO stabilizzata

Operatori sanitari

Istituzioni ed amministratori

Popolazione generale

Pazienti e familiari

Caregiver

A chi va rivolto l’intervento di educazione

L’educazione:

- riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione

- attenua l’ansia e la depressione

- migliora la risposta alle riacutizzazioni

- non migliora i dati funzionali

La cessazione dal fumo è efficace (A)

Evidenze sulla educazione del paziente

Contenuti del programmadi educazione 1

Caratteristiche della malattia

Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento

Obiettivi della terapia

Piano terapeutico scritto

Utilizzo dei farmaci

Monitoraggio della malattia

Ossigenoterapia

Ventiloterapia

Gestione delle attività quotidiane

Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative

Contratto educativo

Contenuti del programmadi educazione 2

Conoscenza della malattia

Gestione della dispnea e degli altri sintomi

La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla.

Uso dei farmaci

Il supporto psicosociale

Il welfare e i benefici sul piano amministrativo

Contenuti del programmaeducativo: le attese del Paziente

Identificazione dei problemi, delle richieste

e delle aspettative;

Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno

adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali

risultano da una valutazione dello stato cognitivo e

affettivo, del livello attuale di autonomia, della

disponibilità di supporto familiare e/o formale e della

situazione abitativa;

Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati

e ripetibili.

Contratto educativo ad personam

interventi individuali o di gruppo

+/-

sussidi visivi o audiovisivi

+/-

materiale scritto

+/-

Internet

Metodi educativi

Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni

• Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto.

• In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.

Obiettivi del programma educativo

Procedurali Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire)

Di prodotto, oggettivi

Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione ricovero, riduzione visite

mediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6’WT)

Di prodotto, soggettivi

Miglioramento stato di salute (es. questionario di S George)

Di prodotto, indicatori indiretti

Aderenza a norme basate sull’evidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea o della vaccinazione antiinfluenzale)

NEW

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO

Emergenza

STEP 4Molto Grave

STEP 3Grave

STEP 2Moderata

STEP 1Lieve

STEP 0A rischio

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++

++++

++++

+++

+++

++++

--

-

++

++++

++++

Educazione anti-fumo

Tecniche terapeutiche

Vita quotidiana

Ob

iett

ivo

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en

zio

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co

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ris

ult

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po

ss

ibil

e

1. Valutazione e monitoraggio

2. Riduzione dei fattori di rischio

3. Trattamento della BPCO stabile:

educazionale

farmacologico

non farmacologico



BPCO stabile

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione polmonare, caratteristico della malattia (A).

La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentare

la sopravvivenza (B)..

Obiettivi del trattamento:

1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)

2. Migliorare i sintomi

3. Aumentare la tolleranza allo sforzo

4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni

5. Migliorare la qualità della vita

6. Aumentare la sopravvivenza

BPCO stabile

Categorie di terapie utilizzate:

Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

BPCO stabile

I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.

La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.

I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

BPCO stabileBroncodilatatori

L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo pazientein termini di rapporto rischio/beneficio.


La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.

L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).


L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).

La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.


Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.

La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

BPCO stabileCorticosteroidi sistemici

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).

L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti

trattati cronicamente a dosi elevate.

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A).

L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).

BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su ampia casistica, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica.

A conferma di precedenti studi dimensionati su parametri clinici e condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni.

I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (trattamento sintomatico di pazienti con BPCO, con un FEV1 prebroncodilatatore <60% del normale previsto ed una storia di riacutizzazioni ripetute, che abbiano sintomi significativi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)

Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego degli steroidi.

Nello stesso studio la monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalirtà rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO.

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

NEW

Terapia inalatoria nella BPCO

Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare

la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori

non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.

La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.

La preferenza espressa dal paziente

Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego

La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento

La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.

Il costo della terapia.

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore

La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).

Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. (B)

Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B).

Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.

Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa.

BPCO stabileAltri trattamenti



3. Trattamento della BPCO stabilizzata:

educazionale

farmacologico

non farmacologico



Riabilitazione

Ossigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgica

BPCO stabileTerapie non farmacologiche

Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di

capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C).

Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.

L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).

BPCO stabileTerapie non farmacologiche NEW

Riabilitazione

Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B).

L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più

compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B).

L’educazione del paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C).


Riabilitazione

L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).

Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome

di trattamento (A).

L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).


Programmi riabilitativi

“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)”

Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati

(C).

La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C).

Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).


Ossigenoterapia a lungo termine

L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).

Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata.

L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.


Ventilazione meccanica a lungo termine

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).




3. Trattamento della BPCO stabile:

educazionale

farmacologico

non farmacologico

4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria


Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.

La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.

Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.

Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

Riacutizzazioni

La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi

tosse

dispnea

variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato

Criteri accessori

variazione es. obiettivo polmonare

febbre

edemi declivi

RiacutizzazioniDefinizione

Riacutizzazioni

Caratteristiche Aumento dell’infiammazione delle vie aeree

EziologiaParte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni

sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.

Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.

I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.

Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.

L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

Riacutizzazioni

Sono più frequenti- quando è presente colonizzazione batterica- nei pazienti con maggiore infiammazione

bronchiale in fase di stabilità

Sono più gravi- nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale- nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio

Inizio o aumento dei broncodilatatori

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continua il trattamento riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

eventuale antibioticoterapia

Trattamento domiciliare

(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

Riacutizzazioni

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B).

La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.

In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

Riacutizzazioni

Gruppo B più P. aeruginosa

Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa

Gruppo C

Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli,

Proteus, Enterobacter, ecc.)

Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto

Gruppo B

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalisChlamydia pneumoniaeVirus

Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto

Gruppo A

MicrorganismiDefinitioneaGruppo

Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo

a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

RiacutizzazioniTerapia antibiotica

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)

o b-lattamici con attività su

P.aeruginosa

In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)

Gruppo C

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi

(Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam)

Cefalosporine di 2° o 3° generazione

Fluorochinolonicie (Levofloxacina,

Moxifloxacina)

Fluorochinolonici • Gemifloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi

(Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi

• Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina

Cefalosporine di 2° o 3° generazione

Ketolidi (telitromicina)

I pazienti con un unico sintomo cardinalenon dovrebbero essere trattati conantibioticiSe vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina,

Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo

Gruppo A

Trattamento parenterale(senza particolare ordine)

Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine)

Trattamento orale (senza particolare ordine)

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,

comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio

Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Riacutizzazioni

Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori:

- aumentare la dose o la frequenza di somministrazione- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici,

utilizzare distanziatore o nebulizzatore- considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.

Corticosteroidi orali o e.v. Considerare antibioticoterapia Considerare NIMVIn ogni caso:

- valutare nutrizione e bilancio idrico- considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare- identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie)- monitorare lo stato del paziente

Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

Trattamento della BPCORiacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta

Terapia Medica

Ossigenoterapia

Assistenza ventilatoria meccanica

- invasiva

- non invasiva (NIMV):

- a pressione positiva

- a pressione negativa

Trattamento della BPCOTrattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO

Trattamento della BPCOTrattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCOOssigenoterapia

Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza

contestualmente aumentare la PaCO2

PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali

Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale

Frequenza respiratoria > 25/m

Acidosi respiratoria pH < 7.36

PaCO2 >45 mmHg

dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.

RiacutizzazioniNIMV- Indicazioni

La ventilazione meccanica non invasiva

a pressione positiva (NPPV) è la tecnica

di assistenza ventilatoria più utilizzata

nella modalità CPAP (Continous Positive

Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto)

nei pazienti con acidosi respiratoria.

RiacutizzazioniNPPV

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):

migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);

riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);

favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);

riduce la mortalità ad un anno (C).

RiacutizzazioniNPPV

La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione:

migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);

riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);

è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione

endotracheale (C).

RiacutizzazioniNPV

(anche 1 solo criterio)

Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Coma, paziente non collaborante

Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

Recente chirurgia facciale o addominale

Trauma facciale, anormalità naso faringea

Insufficienza multiorgano

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPPV

RiacutizzazioniCriteri di esclusione della NPV

(anche 1 solo criterio)

Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica

Trauma toracico

Insufficienza multiorgano

Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

Gravità Intervento

Degenza ordinaria

UMR

UTIIR

UTIR se non MOFUTI se MOF

pH > 7.36

pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile

Farmaci+Ossigeno

NIMV+ Terapia Medica

NIMV

IOT o NPPVo NPV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,

MOF

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione

Luogo di cura

IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva

Trattamento

Fattori determinantiil successo della NIMV

La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione, presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

Indicazioni per l’intubazione

Arresto respiratorio Instabilità emodinamica

(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità

di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore

o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave

Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).

Bertolini G,et al.Respir Med 2005

http://www.goldcopd.org

Sito GOLD - Italia

http://www.goldcopd.it

Sito GOLD - Internazionale

www.goldcopd.it

News ed eventi GOLD/BPCO;

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Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;

Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.

Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;

Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;

Links per dare visibilità e diffusione;

Webseminars ed e-learning.

WorkshopLinee-Guida

ItalianeFerrara 6-8 Marzo 2008

Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2008/2009

WORLD COPD DAYRoma 19 Novembre 2008

In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti

BPCO

L’evento scientifico

ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

L’evento divulgativo

Modena Marzo 2009

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Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008 PROGETTO MONDIALE BPCO GARD Participant