Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Modena, 9-11/3/2006 PROGETTO MONDIALE BPCO

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

GOLD Linee-Guida Italiane

Modena, 9-11/3/2006

PROGETTO MONDIALE BPCO

1. Introduzione

2. Definizione e classificazione

3. Aspetti socio-economici

4. Fattori di rischio

5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia

6. Diagnosi e Trattamento

Sommario

PROGETTO MONDIALE BPCOEnti Partecipanti

National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA)

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

Gold network partners

GOLD NATIONAL LEADERS

WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)

INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

Gold executive committee A. Sonia Buist, MD, USA - Chair P. Calverley, UK E. Nizankowska-Mogilnicka, Poland K. Rabe, Netherlands R. Rodriguez-Roisin, Spain C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands

N. Khaltaev

(Representing WHO) A. Anzueto, Texas

(Representing ATS) Y. Fukuchi, Japan

(Representing APSR) M. V. Lopez

(Representing ALAT) C. van Weel, Netherlands

(Representing WONCA) J. Kiley

(Representing NHLBI) T. S. de Guia (Philippines) A. Kocabas (Turkey)

ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme

Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp

AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd

Aventis Novartis

Bayer Pfizer

Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International

Chiesi Group Zambon Group

GlaxoSmithKline

PROGETTO MONDIALE BPCOSponsor Internazionali

PROGETTO MONDIALE BPCOSponsor Nazionali

Gruppi di lavoro G. Bettoncelli, L.M. Fabbri - Definizione e Aspetti Sistemici

R. De Marco, R. Dal Negro - Epidemiologia e Costi della BPCO

M. Saetta, S. Baraldo - Etiopatogenesi ed Anatomia Patologica

C. Mapp, M. Luisetti - Fattori di Rischio

V. Brusasco, P. Maestrelli - Diagnosi Funzionale

M. Miniati, P. Boschetto - Imaging

G. Cocco, A. Vaghi - Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci

E. Sabato, S. Nutini - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta e altre Azioni Preventive

M. Cazzola, G. Di Maria - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile

G. Scano, E. Clini - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile

A. Spanevello , S. Calabro - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni

F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento Antibiotico delle Riacutizzazioni

A. Corrado, A. Rossi - Trattamento Intensivo Respiratorio

A. Papi, M. Pistolesi - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni

L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina Generale

M. Franchi, F. Franchi - Aspetti Sociali della Malattia e Informazioni per i Pazienti

Struttura del progetto mondiale gold-italia

Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la

Tubercolosi (FIMPST)

Con invito esteso a: Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF) Associazione Italiana Pazienti BPCO Onlus

Progetto mondiale BPCO La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti

(dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

Mortalità in Italia Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia.

La BPCO è causa del 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto

alle femmine.

Morbidità

La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.

In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.

Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore

nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.

È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.

Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.

Aumenta con l’età.

Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.

È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Epidemiologia

La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. È stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra I 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a

rischio) e il 3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio I-III)

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

0

0.5

1.5

1.0

2.0

2.5

3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

-59% -64% -35% +163% -7%

Coronaro-patie

Infarto AltreMalattie

CV

BPCO Tutte lealtre cause

Proporzione della frequenza del 1965

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.

Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni.

Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.

Progetto mondiale BPCO

0

2

4

6

8

10

12

14

1980 1985 1990 1995 1998

Anno

Nu

mer

o (

mili

on

i)

Visite ambulatoriali per bronchite cronica(o non specificata) in U.S.A.

Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO

Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

Stimolare la ricerca

Progetto mondiale BPCOObiettivi

Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (Workshop report)

Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary)

Guida tascabile per gli operatori sanitari(Pocket Guide)

Guida per il paziente e la famiglia

Progetto mondiale BPCODocumenti

Basate sull’evidenza

Focalizzate su:- diagnosi- terapia- prevenzione

Risultati valutabili

Progetto mondiale BPCOLinee guida

CATEGORIA FONTE

A Studi randomizzati controllati:

elevato numero di studi

B Studi randomizzati controllati:

scarso numero di studi

C Studi non randomizzati e studi osservazionali

D Giudizio di un gruppo di esperti

Livelli di evidenza

1. Introduzione






Sommario

BPCO: Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

è un quadro nosologico caratterizzato da una persistente ostruzione al flusso aereo.

Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un’abnorme risposta infiammatoria all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle e gas nocivi.

BPCO: Definizione

Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO.

Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

BPCO: Definizione Asma e BPCO sono due patologie

con caratteristiche specifiche che le differenziano.

Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale persistente.

Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una

forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

BPCO: Definizione

STADIO CARATTERISTICHE

0 A RISCHIO Spirometria normale

I LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico

II MODERATA

III GRAVE

VEMS/CVF< 70%; 50% ≤ VEMS < 80%

VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50%

IV MOLTO GRAVE

VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Gravità dei sintomi

Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio

Frequenza e gravità delle riacutizzazioni

Presenza di complicanze della malattia

Presenza di insufficienza respiratoria

Co-morbilità

Stato di salute generale

Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

Fattori determinantidella gravità nella BPCO

1. Introduzione






Sommario

La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata

Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

Aspetti socio-economici

La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando

si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo

I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti

Dimensione sociale ed economica

1. Introduzione






Sommario

Messaggi principali

I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.

Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).

I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

AGGIORNATA

FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:• fumo di sigaretta• fattori professionali• inquinamento outdoor e indoor• infezioni• stato socio-economico

FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:• deficit severo di 1 antitripsina• altri fattori genetici• iperreattività bronchiale• crescita del polmone• aspetti dietetici

Si sottolinea l’effetto di sommazione di due fattori di rischio:fumo ed asbesto o altro

Fattori di rischio

AGGIORNATA

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO

Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025.

Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Progetto mondiale BPCO

Fonte: ISTAT 2004

28.0 13.8 20.7 30.9 17.1 23.7 2002

27.2 12.5 19.6 32.4 17.1 24,51999

27.5 13.6 33.1 17.31997

26.9 12.2 19.3 34.9 17.9 26,11996

27.4 13.1 33.9 17.21995

26.6 13.0 34.1 16.7 1994

26.5 12.4 19.2 35.1 16.4 25,4 1993

ex fumatori

Maschi femmine totale

fumatori

Maschi femmine totaleanni

Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-2002, soggetti > 14 anni.

Totale Maschi Femmine

FUMATORI 12,8 milioni circa 7,1 milioni circa 5,7 milioni circa (26,2%) (30,0%) (22,5%)

EX-FUMATORI 8,6 milioni circa 5,8 milioni circa 2,8 milioni circa (17,9%) (24,8%) (11,2%)

NON FUMATORI 27,4 milioni circa 10,6 milioni circa 16,8 milioni circa (55,9%) (45,2%) (66,3%)

OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2004)

NUOVA

55,9

17,9

26,2

45,2

24,830,0

66,3

11,2

22,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Totale Maschi Femmine

Distribuzione percentuale del campione per sesso ed abitudine al fumo (anno 2004)

%Non fumatori

Ex-fumatori

Fumatori

OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2004

NUOVA

Prevalenza di BPCO In fumatori

Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO

Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo

Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731

Fattori di rischio

Anche lèsposizione al fumo passivo può contribuire allìnsorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1.

de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

1. Introduzione






Sommario

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti

professionali)

BPCO

Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori

Patogenesi

AGGIORNATA

Particelle e gas nocivi

Infiammazione polmonare

BPCO

Stress ossidativo Proteasi

Fattori legati all’ospite

Anti-ossidanti Anti-proteasi

Meccanismi diriparazione

INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume

Aumento delle resistenze

Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e

degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico

Patogenesi

AGGIORNATA

ASMAAllergeni

BPCOFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE

Irreversibili

fibrosi della parete bronchiolare

riduzione del ritorno elastico

distruzione del supporto alveolare

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

AGGIORNATA

Reversibili

accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli

contrazione della muscolatura liscia bronchiolare

iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

AGGIORNATA

1. Introduzione






Sommario

Prevenire la progressione della malattia

Migliorare i sintomi

Migliorare la tolleranza allo sforzo

Migliorare lo stato di salute

Prevenire e curare le riacutizzazioni

Prevenire e trattare le complicanze

Ridurre la mortalità

Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

TRATTAMENTO DELLA BPCOObiettivi

1. Valutazione e monitoraggio2. Riduzione dei fattori di rischio3. Trattamento della BPCO

stabilizzata: educazionale farmacologico non farmacologico

4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla

presenza di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi.

Valutazione e monitoraggio

La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.


I soggetti con: tosse cronica ed espettorato, e/o dispnea e/o storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.


Potrebbe trattarsi di BPCO?Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse frequente? SI NO

2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO

3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

SINTOMITosse

EscreatoDispnea

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

TabaccoAgenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoor

SPIROMETRIA

Diagnosi di BPCO

Spirometria

Si raccomanda una maggior utilizzazione della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’ individuo a rischio promuovendo l’esecuzione della spirometria a tutti i livelli di

intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test

Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando

il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore al 70%.

Il FEV1 o VEMS (% teorico) e’ il parametro di riferimento per la classificazione di gravità (vedi slide 28)

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV(lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

AGGIORNATA

5

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6

FVC

FVC

BPCO di grado II,moderato

NORMALE

secondi

Litri

FEV1 FVC FEV1/VC

Normale 4.150 5.200 80%

BPCO 2.350 3.900 60%

Spirometria: normale e BPCO

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

I criteri spirometrici (FEV1/FVC <70% e FEV1 >80% del valore teorico) possono sovrastimare il

numero di pazienti con BPCO Stadio I in caso di età > 70 anni

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini – BODE index

Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)

0 1 2 3----------------------------------------------------------------------------------------------VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35

Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149

Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4

Body-mass index >21 <21----------------------------------------------------------------------------------------------(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12(2) Modified Medical Research Council

NUOVA

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini – 1 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando

alla massima velocità per 6 minuti

“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) – 0: no dispnea

– 1: dispnea camminando in salita

– 2: dispnea camminando in pianura

– 3: necessità di fermarsi camminando in pianura

– 4: dispnea al minimo sforzo

Assieme al FEV1 (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità

AGGIORNATA

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 2

Funzionalità respiratoria

Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso aereo a riposo.

Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione del volume alveolare.

Misura dei Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche.

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 3

Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici, stimare la prognosi.

Rx torace: per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici

Pulsossimetria (SaO2) : per diagnosticare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia

AGGIORNATA

Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:

nei soggetti con BPCO o asma non completamente reversibile;

in fratelli/sorelle di soggetti con deficit severo di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)


ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900

NUOVA

Valutazione e monitoraggio:Ulteriori indagini - 4 Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia

Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari, bronchiectasie

ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare

Test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria

Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc.

Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)

La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve-moderata. Può essere utile nella diagnostica

differenziale di patologie concomitanti.

Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinflazione (appiattimento del

diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, precoce interruzione dei vasi verso la periferia, marcato ispessimento delle pareti bronchiali.

La radiografia del torace è utile nella valutazione diagnostica delle gravi riacutizzazioni della BPCO.

Diagnosi di BPCOEsami radiologici

AGGIORNATA

La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine.

La TC del torace è da utilizzare nel caso si proponga un intervento chirurgico per rimozione di bolle o per lung volume reduction.

La TC ad alta risoluzione (HRTC) aiuta ad evidenziare il relativo contributo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione del parenchima polmonare alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO. Permette, inoltre, di rilevare presenza ed estensione delle bronchiectasie.

Diagnosi di BPCOEsami radiologici

AGGIORNATA

Esempi di andamenti individuali di pazienti con BPCO

Età20 70

Età20 70

Età20 70

Età20 70

†

A B

C D

I V

II I

I

I

I

O

I V

II I

I

I

I

O

I V

II I

I

I

I

O

I V

II I

I

I

I

O

Sta

dio

di

seve

rità





Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni

La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)

TRATTAMENTO DELLA BPCORiduzione dei fattori di rischio

Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto

ad ogni fumatore (A)

Alcuni tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: il trattamento farmacologico e il sostegno comportamentale (A)

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

AGGIORNATA

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni

L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale può essere limitata o controllata avvalendosi di varie strategie

volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio

TERAPIAGomma (48 trials n=16706)Cerotto (31 trials, n=15777)Spray (4 trials, n=887Inalatore (4 trials, n=976)Microcompressa

(2 trials, n=488)

Totale

ODDS RATIO (95% CI)1.63 (1.49-1.79)1.75 (1.57-1.94)2.27 (1.61-3.20)2.08 (1.43-3.04)1.73 (1.07-2.80)

1.71 (1.60-1.83)

Efficacia della terapia di sostituzione nicotinica sulla cessazione del fumo di sigaretta

(Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)

(Jorenby DE et al. JAMA 1995; 274: 1347-1352)

minimo individuale gruppo80

70

60

50

40

30

20

10

01 mese 2 mesi 6 mesi

Tassi di cessazione (%) a 1,2 e 6 mesi con terapia di sostituzione nicotinica (cerotto 22 mg) a seconda del tipo di counseling

Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study

B

Anno

Fumatori correnti

Cessazione definitiva del fumo

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

VE

MS

% d

el p

red

ett

o

85

80

75

70

65

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)

Fumatori correnti

Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

Cessazione definitiva del fumo

2.92.82.72.62.52.42.32.22.12

A

VE

MS

(Li

tri)

Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up

Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale

( Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233- 239)

CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita

INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare

VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare

ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare

PREPARARE: organizzare un follow-up

Strategie per aiutare il pazientea smettere di fumare

I

DISASSUEFAZIONE

PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO

MEDICO MED. GEN.

(INTERVENTO MINIMO)

OPERATORI SANITARI

AMBULATORI

SPECIALISTICI

OSPEDALI E SERVIZI SANITARI

SENZA FUMO

Livelli di intervento

Raccomandazioni per lo specialista





Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

BPCO stabilizzata

Operatori sanitari

Istituzioni ed amministratori

Popolazione generale

Pazienti e familiari

A chi va rivolto l’intervento di educazione

Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato

L’educazione da sola non migliora i dati funzionali

La cessazione dal fumo è efficace (A)

L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni

Evidenze sulla educazione del paziente

Caratteristiche della malattia

Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento

Obiettivi della terapia

Monitoraggio della malattia

Utilizzo dei farmaci

Piano terapeutico scritto

Contenuti del programmadi educazione 1

Ossigenoterapia

Ventiloterapia

Gestione delle attività quotidiane

Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative

Contratto educativo

Contenuti del programmadi educazione 2

Identificazione dei problemi delle richieste

e delle aspettative;

Definizione e condivisione degli obiettivi;

Valutazione dei risultati.

Contratto educativo ad personam

interventi individuali o di gruppo

+/-

sussidi visivi o audiovisivi

+/-

materiale scritto

+/-

Internet

Metodi educativi

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO

Emergenza

STEP 4Molto Grave

STEP 3Grave

STEP 2Moderata

STEP 1Lieve

STEP 0A rischio

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++++

++

++++

++++

+++

+++

++++

--

-

++

++++

++++

Educazione anti-fumo

Tecniche terapeutiche

Vita quotidiana

Ob

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1. Valutazione e monitoraggio

2. Riduzione dei fattori di rischio

3. Trattamento della BPCO stabilizzata:

educazionale

farmacologico

non farmacologico



Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A).

La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.

BPCO stabilizzata

Obiettivi del trattamento:

1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)

2. Migliorare i sintomi

3. Aumentare la tolleranza allo sforzo

4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni

5. Migliorare la qualità della vita

6. Aumentare la sopravvivenza

BPCO stabilizzata

Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino anti-influenzale (A) e antipneumococcico Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

BPCO stabilizzata

I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.

La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.

I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

BPCO stabilizzataBroncodilatatori

L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.


La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance.

L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).


L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A).

La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento.


Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità.

La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

BPCO stabilizzataCorticosteroidi sistemici

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità con riacutizzazioni frequenti che non rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatori (D).

BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).

Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (C).

Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.


Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A).

L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C) e favorire l'efficacia del trattamento


Terapia inalatoria nella BPCO

Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono una appropriata manutenzione.

La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:

L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.

La preferenza espressa dal paziente

Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorizzarne il corretto impiego

La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento

La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità

di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.

Il costo della terapia.

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore

La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A)

Le vaccinazioni antiinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO

Antiossidanti e immunomodulatori possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.

Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.

BPCO stabilizzataAltri Trattamenti




educazionale

farmacologico

non farmacologico



Riabilitazione

Ossigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgica

BPCO stabilizzataTerapie Non Farmacologiche

Riabilitazione (1)

Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).

Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.

L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).

Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).


Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può

produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)

L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza

inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)

Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)


Riabilitazione (3)

L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora i sintomi e la tolleranza allo

sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C).

Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A).

L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C).


Programmi riabilitativi

“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”

Terapia chirurgica

La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)

La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del

teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo

sforzo) (B).

Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la

sopravvivenza a lungo termine (C).


Ossigenoterapia a lungo termine

L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace

nell’aumentare la sopravvivenza (A).

È suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non è provato.

L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.


STADIO 0: A RISCHIO

STADIO I: BPCO LIEVE

STADIO II: BPCO MODERATA

STADIO III: BPCO GRAVE

STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

Trattamento della BPCOIn base alla gravità

Evitare i fattori di rischio:– sospensione dell’abitudine tabagica– riduzione dell’inquinamento domestico– riduzione dell’esposizione professionale

Vaccinazione anti-influenzale ed antipneumococcica

Trattamento della BPCO TUTTI GLI STADITUTTI GLI STADI

Ventilazione meccanica a lungo termine

NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)


Sintomi cronici:• tosse• escreato

Spirometria normale

Caratteristiche Trattamento raccomandato

Stadio 0A rischio

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 80%

Con o senza sintomi cronici

Stadio ILieve


• Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al

bisogno

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 50% ≤ 80%


Stadio IIModerata


• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)

• Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 30% ≤ 50%


Stadio IIIGrave


• Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata

d’azione (A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)


VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≤ 30%

o VEMS ≤ 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

Stadio IVMolto Grave


• Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione

(A)

• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)


• Trattamento complicanze

• OLT (in presenza di insufficienza respiratoria)

• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)

• Considerare un trattamento chirurgico

IV: Molto graveIII: GraveII: ModerataI: Lieve0:A RischioClassificazione

VEMS/CVF < 70% VEMS< 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro

VEMS/CVF < 70% 30% < VEMS<50% Con o senza sintomi

VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS< 80% Con o senza sintomi

VEMS/CVF < 70% VEMS 80% Con o senza sintomi

Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale

Caratteristiche

Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica

+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

+ trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione

+ steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni

TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO

+ O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoriaConsiderare i trattamenti chirurgici




educazionale

farmacologico

non farmacologico

4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria


Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO

La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale

Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità

Riacutizzazioni

AGGIORNATA

La riacutizzazione è definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia

Peggioramento dei sintomi

tosse

dispnea

variazioni qualitative e/o quantitative dell’ espettorato

Criteri accessori

variazione es. obiettivo polmonare

febbre

edemi declivi

RiacutizzazioniDefinizione

AGGIORNATA

RiacutizzazioniCaratteristiche Aumento della infiammazione delle vie aeree

EziologiaParte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo

Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi

I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis

Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni

L’ inquinamento atmosferico (O3 e particolato) è associato ad un aumento delle ospedalizzazioni

AGGIORNATA

Riacutizzazioni: Importanza e significato

Mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni

Sono più frequenti- Quando presente colonizzazione batterica- Nei pazienti con maggiore infiammazione in fase di stabilità

Sono più gravi- Nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale- Nei pazienti con frequenti riacutizzazioni

AGGIORNATA

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio

Inizio o aumento dei broncodilatatori

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

eventuale antibioticoterapia

AGGIORNATA

Trattamento domiciliare

(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A)

Riacutizzazioni

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B)

La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale

Riacutizzazioni

AGGIORNATA

CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo

Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave

Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)

Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione

Presenza di importanti patologie concomitanti

Aritmie di nuova insorgenza

Dubbio diagnostico

Età avanzata

Comparsa di disturbo del sensorio

Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Riacutizzazioni

AGGIORNATA

Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace, ECG. Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2=>90% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min; Broncodilatatori:

- aumento dose o frequenza- associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatore

-considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v.; Considerare antibioticoterapia Considerare NIMVIn ogni caso:

- valutazione nutrizione e bilancio idrico- considerare l’utilizzazione di eparina a basso peso molecolare- identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff. altri organi, aritmie)- monitorare lo stato del paziente

Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

RiacutizzazioniTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

AGGIORNATA

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

Trattamento della BPCO

Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO

Terapia Medica

Ossigenoterapia

Assistenza ventilatoria meccanica

- invasiva

- non invasiva (NIV):

- a pressione positiva

- a pressione negativa

Trattamento della BPCO

OssigenoterapiaIn corso di insufficienza respiratoria acuta

Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2

I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule

nasali

Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale

Frequenza respiratoria > 25 a/m

Acidosi respiratoria pH < 7.35

Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia

RiacutizzazioniIndicazioni alla NIV

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoria

Riacutizzazioni

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):

migliora i gas ed il pH arteriosi (A);

riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A);

favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A)

riduce la mortalità ad un anno (C).

Riacutizzazioni

La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione:

migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B);

riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza

ospedaliera (B);

è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione lìndicazione di intubazione endotracheale (C).

Riacutizzazioni

(anche 1 solo criterio)

Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Coma, paziente non collaborante

Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

Recente chirurgia facciale o addominale

Trauma facciale – Anomalità naso faringea

Insufficienza multiorgano

RIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV

RIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione negativa non invasiva (NPV)

(anche 1 solo criterio)

Arresto respiratorio

Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica

Trauma toracico

Insufficienza multiorgano

Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

Gravità Intervento

Degenza ordinaria

UMR

UTIIR

UTIR se non MOFUTI se MOF

pH > 7,35

pH 7,35 -7,30

pH <7,30; Paz. Vigile

Farmaci+Ossigeno

NIV+ Terapia Medica

NIV

IOT o NPPVo NPV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,

MOF

NIV: Sede di applicazioneLuogo di cura

IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva

Trattamento

Fattori determinantiil successo della NIV La migliore riuscita della NIV dipende da fattori

locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

Indicazioni per l’intubazione

Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi,

infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità

di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - Anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore

o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

Ruolo della comorbilità

Contribuisce a determinare làlterazione della qualità di vita (B)

Costituisce un fattore prognostico negativo (B)

Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)

PRINCIPALI COMORBILITA’ nel paziente con BPCO

• Malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco

• Malattie metaboliche (osteoporosi, sindrome metabolica, diabete mellito)

• Malattie neurologiche e psichiatriche (depressione, emicrania)

• Neoplasie maligne (tumori polmonari maligni)

NUOVA

RELAZIONE FRA PROGNOSI E COMORBILITÀ (BPCO - Malattie cardiovascolari)

La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi

– Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di

morte è imputabile a cause cardiovascolari– Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie e’ affetto

anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.– La riduzione del FEV1 e’ un fattore di rischio di

mortalità per tutte le cause.

NUOVA

COMORBILITA’: PROSPETTIVE FUTURE• Nel programmare la gestione del paziente è

indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età>65 anni. Tra le più frequenti condizioni di comorbilità vi sono le malattie metaboliche e cardiovascolari.

• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.

• In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

NUOVA

http://www.goldcopd.org

Sito GOLD - Italia

http://www.goldcopd.it

GOLD Website Internazionale

www.goldcopd.it

News ed eventi GOLD/BPCO;

Archivio eventi;

Newsletter e servizi;

Archivio newsletter;

Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;

Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.

Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;

Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;

Links per dare visibilità e diffusione;

Webseminars ed e-learning.

www.goldcopd.it

Area Medici e Operatori Sanitari:Materiale divulgativo:Documenti Linee Guida;Slide Kit aggiornato;Lezioni in videostreaming;Animazioni divulgative;Informazioni on-line;Forum.

Area Pazienti:Guida: - Che cos’è la BPCO

- Cosa fare in caso di BPCO

FAQ sulla BPCO;Spirometria per la diagnosi della BPCO;Animazioni divulgative;Possibilità di contattarel’esperto;Forum Pubblico.

WorkshopWorkshopLinee-Guida Linee-Guida

ItalianeItalianeModena 9-11 Marzo 2006Modena 9-11 Marzo 2006

Progetto Mondiale BPCOi due eventi principali 2006/2007

WORLD COPD DAYWORLD COPD DAYRoma 15 Novembre 2006Roma 15 Novembre 2006

In collaborazione con In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti Associazione Italiana Pazienti

BPCOBPCO

L’evento scientifico

ATTIVITA’ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA

L’evento divulgativo

Ferrara Marzo 2007Ferrara Marzo 2007 21 Novembre 200721 Novembre 2007

United StatesUnited States

United Kingdom

ArgentinaArgentina

AustraliaAustraliaBrazilBrazil

Austria

Canada

CanadaCanada

Chile

Belgium

ChinaChina

DenmarkDenmark

ColumbiaColumbia

Costa Rica

CroatiaCroatia

EgyptEgypt

France

Germany

Greece

IrelandIreland

ItalyItaly

GuatemalaGuatemala

Hong Kong China

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IndiaIndia

KoreaKorea

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LithuaniaLithuania

MexicoMexicoMoldovaMoldova

NepalNepal

Macedonia

Malta

NetherlandsNetherlands

New Zealand

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NorwayNorway

Portugal

Republic of GeorgiaRepublic of Georgia

RomaniaRomania

Russia

SingaporeSlovakia

Slovenia Saudi ArabiaSaudi Arabia

South AfricaSouth Africa

Tatarstan RepublicTatarstan Republic

Spain

SwedenSweden

ThailandThailand

Turkey

SwitzerlandSwitzerland

UkraineUkraine

United Arab EmiratesUnited Arab Emirates

Taiwan ROCTaiwan ROC

VenezuelaVenezuela

VietnamVietnam

Peru

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

Documents

Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Modena, 9-11/3/2006 PROGETTO MONDIALE BPCO