15.05.2017

1

BLODPRØVETAKING OG PREANALYSE– GAMLE MYTER OG NY KUNNSKAP 

Astrid‐Mette HusøyPhD, Spesialbioingeniør/Førsteamanuensis

1  Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus.2 Institutt for bio‐ og kjemiingeniørfag, Høgskolen på Vestlandet

astrid.husoy@helse‐bergen.no

Dagens tema

• Kunnskapsbaserte prosedyrer

• Etterlevelse av prosedyrene

• Preanalytiske feil og konsekvenser 

0.5% av alle analyseresultat er feilKalra J. Clin Biochem 2004;37:1052‐62. 

15.05.2017

2

Hvordan få kontroll over den preanalytiske fasen?

Prosedyrer og retningslinjer

2010

Revidert 2017

15.05.2017

3

Nasjonale retningslinjer

• Bør vi ha felles retningslinjer?

• WHO og CLSI 

• EFLM 

• Norske retningslinjer

• Nasjonale kontra kunnskapsbaserte retningslinjer

Kunnskapsbaserte fagprosedyrer

Fagprosedyrer på Helsebiblioteket.no

• Blodprøvetaking – venøs• Blodprøvetaking – kapillær

• Sentralt venekateter (SVK) – Blodprøvetaking fra sentralt venekateter

• Veneport ‐ håndtering

15.05.2017

4

Fagprosedyrer

KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS I BLODPRØVETAKING

Hauvik I1, Mårstøl S1, Mork SA1, Halvorsen GH, 1 Husøy AM1,2, 1 Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus. 2 Institutt for bio- og kjemiingeniørfag, Høgskolen i Bergen

astrid.husoy@helse-bergen.no

Introduksjon  

Venøs blodprøvetaking er den vanligste invasive prosedyre i helsevesenet og er en kompleks prosedyre som krever både kunnskap og kompetanse. Mange ulike helseprofesjoner utfører blodprøvetaking og kompetansen er svært varierende. Dårlige rutiner og mangel på standardisering kan føre til forsinkelser eller feil analyseresultat. 45-70 % av alle feil og avvik i analyse-resultatene er knyttet til blodprøvetaking og preanalytiske forhold. Målet for prosjektet har vært å lage kunnskapsbaserte fagprosedyrer som alle kan benytte, og som er basert på inter-nasjonale retningslinjer og erfaringsbasert kunnskap. Oppdaterte og standardiserte prosedyrer er et viktig verktøy for å sikre kvaliteten på analyseresultatene. Kunnskapsbaserte prosedyrer vil kunne bidra til å redusere antallet preanalytiske feil, og dermed bedre pasientsikkerhet og kvalitet på analyseresultatene.

Venøs prøvetaking   

1. Identifiser pasienten. 2. Utfør håndhygiene og ta på hansker. 3. Sett stasen lett på, og lokaliser et egnet

stikksted. Varm evt. huden. 4. Løsne stasen og desinfiser huden. 5. Stram stasen og utfør venepunksjonen. 6. Straks blodet renner godt i prøverøret løsnes

stasebåndet. 7. Prøverørene fylles til angitt merke i anbefalt

rekkefølge. Vend umiddelbart alle prøverør opp/ned fem–ti ganger.

8. Fjern prøverøret før kanylen trekkes ut. Hold en kompress over punksjonsstedet og trykk godt mot huden etter at kanylen er tatt ut.

9. Kanylen sikres og kastes i boks for skjærende og stikkende avfall.

10.Merk prøverørene forsvarlig i nærvær av pasienten.

11.Ta av hanskene og utfør håndhygiene.

 

Kapillær prøvetaking   

1. Identifiser pasienten. 2. Utfør håndhygiene og ta på hansker. 3. Velg et egnet stikksted på pasientens finger

eller hæl. Varm evt. huden. 4. Desinfiser huden. 5. Utfør hudpunksjonen. Bruk lansetter med

sikkerhetsanordning. 6. Tørk bort første dråpe, med mindre

produsenten av pasientnært utstyr anbefaler noe annet.

7. Klem frem en ny bloddråpe. 8. Prøverørene fylles til angitt merke i anbefalt

rekkefølge. Fyll prøverørene så raskt som mulig for å unngå koagler.

9. Sett kork på prøverørene etterhvert som de fylles.

10.Vend alle prøverør opp/ned fem–ti ganger. 11.Når alle rør er fylt, holdes en kompress over

punksjonsstedet. 12.Kast den brukte lansetten i boks for skjærende

og stikkende avfall 13.Merk prøverørene forsvarlig i nærvær av

pasienten. 14.Ta av hanskene og utfør håndhygiene.  

Resultat  

Venøs blodprøvetaking, Fagprosedyrer, Kunnskapssenteret, 2015 https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/venos-blodprovetaking Kapillær blodprøvetaking, Fagprosedyrer, Kunnskapssenteret, 2015 https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/blodprovetaking-kapillaer

Materiale og metoder  

Prosjektet har benyttet Kunnskapssenterets metoder og maler. http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer

• Pico skjema • Litteratursøk • Litteraturgjennomgang • Kritisk vurdering og diskusjon • Høring

Identifisering  

Identifiser pasient på to måter: • Spør om fullt navn og fødselsnummer • Kontroller at navn og fødselsnummer stemmer

med rekvisisjonen/etiketten

Foto: Anne Grete Eriksen

Anbefaling Kunnskaps‐basert

Identifiser pasienten Sterk ja

Håndhygiene Sterk Ja

Hansker  Moderat ja og nei

Egnet stikksted Svak nei

Varm hud  Moderat Erfaringsbasert

Desinfiser huden Sterk Ja (blodkultur)”Føre var”

Stase 1 min/ikke pumping Sterk ja

Fylling av rør Sterk ja

Rekkefølge på rør Moderat ?

Blande prøverør Sterk ja 

Komprimer punksjonsstedet Moderat ?

Kanylensikresogkastes Sterk jaMerkprøverøreneinærværavpasienten.

Sterk ja

15.05.2017

5

Patient Safety Solutions| volume 1, solution 2 | May 2007

•Spør om• navn og fødselsdato/fødselsnummer

• sjekke armbånd

•Sammenlign informasjonen mot rekvisisjon

Huddesinfeksjon

Blodkultur

• Klorheksidinsprit (5mg/ml)

Venepunksjon/kapillær prøvetaking

• 70% alkohol

• Klorheksidin til premature 

Beskyttende isolasjon

• Immunsupprimerte pasienter

Kunnskapsbasert

”Føre var prinsipp”

15.05.2017

6

Alkohol som desinfeksjonsmiddel

• Alkohol kan gi kjemisk hudskade• premature• hudsykdommer

• Kan alkohol gi falsk høy etanol konsentrasjon?• Kan alkohol gi hemolyse?

Hansker og prøvetaking

Hansker skal benyttes ved: 

– prøvetaking på ”isolerte” pasienter

– kapillær prøvetaking

– fare for blodsøl

1. Hansker beskytter pasienten

– Hånddesinfeksjon eller hansker?

2. Hansker beskytter prøvetaker

Eksem og ikke hel hudHansker beskytter ikkemot stikkskade

15.05.2017

7

Effekten av stase

Stase gir:

– Hemokonsentrasjon

– Lokal acidose

– Stase >1 min gir økt• Kalium, kalsium og albumin

– Stase >3 min gir økt:• total protein, CK, ALAT,

kolesterol, glukose, celler

1 min

Giuseppe Lippi et al. Influence of short‐term venous stasis on clinical chemistry testing. Clin ChemLab Med 2005;43(8):869–875

Muskelpumpe og stase girpseudohyperkalemi

Don BR et al. N Engl J Med 1990;322:1290‐1292.

15.05.2017

8

Venescanner

Ny måte å lokaliserer vener på

Kan redusere bruk av stase

• Infrarødt lys synliggjør vener ned til 1 cm

Lima‐Oliveira, et al. Transillumination: a new tool to eliminate the impact of venous stasis during the procedure for the collection of diagnostic blood specimens for routine haematological testing. Int. J Hematol. 2011; 33(5): 457‐62

Fylling av rør

Underfylling av rør kan gi feil analyseresultat

Koagulasjon: fortynning 

Hematologi: morfologi

Immunoassay:

interfererens fra edta og heparin 

15.05.2017

9

Forsinket blanding har betydning for• Hematologi, celletellinger• Koagulasjonsanalyser

Karlson et al. Clin Chem Lab Med 2013; 49:2061‐3

Lippi et al. Semi Thromb Hemost. 2012; 38(6):565‐75

Koagel

• To årsaker til koagel i prøverør tilsatt antikoagulasjonsmiddel

• Dårlig blodstrøm ved vanskelig prøvetaking

• Mangelfull blanding av prøverøret

Fibrin i serumrør

Årsak:

• Manglende blanding• Utilstrekkelig koagulasjonstid

(30 min/5 min)• Antikoagulasjons terapi

• Warfarin• Høydose heparin• Heparin + salisylat• Nye orale antikoagulanter• Dialyse

Fibrin:Fibrintråder (nesten usynlige)Store gelaktige ”skyer”Geleklump

15.05.2017

10

Venøs blodprøvetaking ved samtidig IV-infusjon

Hvis mulig

– Bruk den andre armen

Hvis det ikke er mulig

– Steng infusjonen i 10 min. før

prøvetaking

– Økt risiko for

– Fortynning

– Kontaminasjon

Fig. 1. Causes for specimen rejection.

Liyun Cao, et al.. Causes and impact of specimen rejection in a clinical chemistry laboratory. Clinica Chimica Acta, Volume 458, 2016, 154–158

15.05.2017

11

Kontaminering ved IV‐terapi

5% glukose løsning ca. 300 mmol/L  glukose

P‐ glukose ca. 5 mmol/L 

10% tilblanding av glukose 5% gir s‐glukose ca. 28 mmol/L

Komponent Dag 1 Dag 2 ikke stengt infusjon

Dag 2 ny prøve

Glukose 5,3 mmol/L 25,9 mmol/L 2,4 mmol/L

- Binkley et al. Nutr Clin Pract. 2004.19: 540

Mastektomi

«Blodprøver er ufarlig å ta i armen på operert side fordi utstyret som brukes er sterilt»

Helsedirektoratet, 2016Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft

15.05.2017

12

BlodprøvetakingRetningslinjer og etterlevelse av retningslinjer

Observasjonsstudier

• Observasjon av prøvetaking = kvalitetskontroll 

• Identifisere risiko

• Prøvetakingssituasjoner

• Profesjoner

• Konklusjon:

• Manglende etterlevelse av retningslinjer

15.05.2017

13

Spørreskjema

Selvrapporterte spørreskjema om: 

• Prøvetaking (Bölenius, 2013)

• Preanalytisk kunnskap (EFLM)

Kan synliggjøre «nesten ulykker»

Kan følge effekten av korrigerende tiltak

• Konklusjon:

• Manglende etterlevelse av retningslinjer

• Manglende kunnskap

Manglende implementering av retningslinjer kan skyldes: 

• Motstand mot endringer• Mangel på forståelse/preanalytisk kunnskap• Mangel på opplæring• Ingen som er ansvarlig• Økonomi• Mange personellgrupper med ulik kompetanse• Tidspress

15.05.2017

14

RisikoområderRisikoområder

• Manglende etterlevelse

• Hygiene

• Sikkerhetsutstyr

• Identifisering og merking

• Prøvetaking

• Prøvehåndtering

KonsekvenserKonsekvenser

• Sykehusinfeksjoner

• Stikkskader

• Forveksling av pasienter

• Forveksling av prøvemateriale

• Ny prøvetaking

• Forsinket svarrapporteringstid

• Forsinkelser i diagnose og behandling

• Feil diagnose og behandling

• Økte kostnader

Blodprøvetaking

Hva kan vi lære av dette?

• Hvordan få kontroll over den preanalytiske fasen?• Kunnskapsbaserte prosedyrer

• Standardisere 

• Pasientforberedelser

• Prøvetakingen

• Opplæring

• Overvåke den preanalytiske fasen

Målet er:

Best mulig praksis og økt pasientsikkerhet

15.05.2017

15

Takk for oppmerksomheten

astrid‐mette.husoy@helse‐bergen.no