1

BESLENMEDE PÜF NOKTALAR[GERİATRİK HASTA]

Prof. Dr. Murat VARLIAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı

2

Malnütrisyon [yetersiz nütrisyon]

Malnütrisyon, “alımdaki yetersizlik veya düzensiz beslenmenin yol

açtığı, vücut kompozisyonunun (yağsız kitlede azalma) ve vücut

hücre kitlesinin bozulması sonucu ortaya çıkan fiziksel ve mental

fonksiyonların azalması ve hastalığın klinik sonucunun kötüleşmesi

durumudur.

Açlık, hastalık veya ileri yaşlanma (örn. >80 yaş) veya bunların

kombinasyonları sonucu malnütrisyon gelişebilir

ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clinical Nutrition 36 (2017) 49e64

3

www.kepan.org.tr espen guideline çeviri

4www.kepan.org.tr espen guideline çeviri

5

Malnütrisyon prevalansı

6

Malnütrisyonlu hastalarda

Kas kitlesi kaybı (sarkopeni),

Kırılganlık(frailty)

Fonksiyonel kayıp( bağımlılık)

İmmün yetmezlik

Hastalık komplikasyonlarında artış

Artmış infeksiyon

Bası yarası riski

Artmış mortalite ve morbidite vardır.

7

M Medication (İlaç)

E Emotional problems ( Psikiyatrik problemler)

A Anorexia nervosa , alcoholism

L Late life paranoia (paranoid bozukluklar)

S Swallowing disorders (yutma bozuklukları)

O Oral factors (ağızla ilgili problemler)

N No Money (Parasızlık)

W Wandering (amaçsız hareket etme)

H Hypothyroidism, hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism

E Enteric problems

E Eating problems (yeme bozuklukları)

L Low salt, low cholesterol diet (tuz-kolesterolden fakir diyet)

S Social problems (izolasyon, istediği yiyeceğe ulaşamama, hazırlayamama)

Malnütrisyon taranmazsa gözden kaçabilir!!

• SNAQ (Simplified Nutritional Appetite Questionaire)

• MUST (The Malnutrition Universal Screening Tool)

• NRS 2002( Nutritional Risk Screening)

• SGA (Subjektif Global Assessment)

• MNA (Mini Nutritional Assessment

9

10

Olgu-1

• KY, 91 yaş, Erkek, kızıyla yaşıyor.

Şikayet: Dizlerde ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı, kaşıntı

Hikaye: Yakınmaları 1 senedir varmış. Son 6 ayda dizlerde yürümekle artan ağrı,

tüm vücutta döküntü olmadan kaşıntı oluyormuş.

• İştahı azalmış ve 1 yılda 10 kilo kadar kilo kaybı olmuş. 1-2 aydır kilosu stabil

kalmış.

• 2 ay içerisinde 2 kez düşmüş. Zaman zaman ayakta baş dönmesi oluyormuş.

Kırık yok.

• Kendini güçsüz hissediyor ve ev içerisinde bastonla ve duvarlardan destek alarak

dolaşabiliyor.

• Unutkanlık, depresyon yok. Kabızlık oluyormuş. Osmolak kullanıyor. Prostatizm

yakınmaları mevcut. İdrar inkontinansı yok.

• Operasyon öyküsü yok.

• İlaçlar: Avodart, tamprost, coraspin, osmolak, venoruton,

zyrtec, dodex, detrusitol SR, pharmaton kaps.

• FM: TA:120/70, ayakta:130/75, Nabız:76/R, ateş:36.3, VKİ:24

• Suprapubik hafif hassasiyet, bacaklarda varriköz değişiklik,

dizlerde krepitasyon+

Laboratuvar:

• Tam kan: Wbc: 4.8,Hb:12.1, Plt: 203 bin, MCV:97, Sedim:30

mm/h, Demir:68, Ferritin:88, B12:589, Folik asit:20, TSH: 1,41

• Biokimya: kan şekeri:79, Cre:079, elektrolitler:Normal,

T.kolesterol:199, LDL:128, AST;ALT;GGT;ALP: Normal,

Albümin:3,29

• Tam idrar tetkik: Normal.

• Geriatrik değerlendirme: Katz: 5/6, Lawton Brody:12/17, El

sıkma gücü:11.3 kg,(<27 kg) Yürüme hızı: 13 sn(<0.8 m/sn), BİA:

kas kitlesi: 6.9kg/m2 (<7, düşük kas kitlesi) GDS:2, MMSE:28,

MNA: 22(MN riski+)

İleri yaş(91 yaş)

Anemi

BPH+

Kabızlık +

MN riski+

Sarkopeni

Kırılgan(Frailty)

Düşme( 2 ayda 2 kez)

Polifarmasi(>5 ilaç)

Hastadaki yaklaşım

• Beslenme günlüğü: Günlük gereksinimin yaklaşık yarısını

tüketebiliyor.

• Hastanın oral alımı var ancak yetersiz.

• MN riski olan hastada sarkopeni ve kırılganlık mevcut.

ONS planlanarak Nutrivigor(HMB, Kalsiyum, D vit) 2X1

başlandı.(ara öğünlerde alması önerildi.)

• Günlük 1.5-2 lt sıvı alması önerildi.(30 ml/kg/gün)

1. Standart ürünler

2. Yüksek kalorili ürünler

3. Liften zengin ürünler

4. Proteinden zengin ürünler

5. İmmunütrisyon ürünleri

6. Elemental-Semielemental

7. Hastalığa Özel Ürünler

1. Diyabet

2. KOAH

3. Karaciğer Yetmezliği

4. Böbrek Yetmezliği

5. Kanser

6. Sarkopeni

7. Demans

8. Bası yarası

16

Hangi ürünü verelim?

GI fonksiyon normal mi? (sindirim ve emilim kapasitesi)

Volüm kısıtlaması var mı?

Daha yüksek enerjili bir besin gereksinimi var mı ?

(artmış metabolik ihtiyaç)?

Hastada kabızlık var mı?

Özel bir diyet kısıtlaması veya başka bir nütrisyon

gereksinimi var mı? (spesifik ürün)

Enteral ürün seçiminde 4 nokta önemlidir

Beslenme ürünü kullanılmasında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?

Beslenme ürünleri serin, kuru, güneş almayan yerlerde saklanmalıdır.

Ürün verilmeden önce son kullanım tarihlerine dikkat edilmelidir.

Açılmadan önce çalkalanmalıdır.

Tat ve aroma açısından soğuk tüketilmesi önerilir.

Ürünler kaynatılmamalı veya dondurulmamalıdır.

Asitli gıdalar ile karıştırılmamalıdır. Ancak gerekirse bir miktar su ile sulandırılabilir.

Ürün açıldıktan sonra 24 saat içinde tüketilmeli ve buzdolabında saklanmalıdır.

Ürünün tolerabilitesini artırmak için en az 15-20 dakikada verilmelidir.(15-45 dakika arası

en uygun sürelerdir.)

Beslenme sırasında hasta 45 derece yarı oturur pozisyonda olmalı ve beslenme sonrası

bir süre yatırılmamalıdır.

Ürünler oral beslenen hastalarda öğünlerle birlikte değil ara öğünlerde verilmelidir.

• Yaşlıda kalori gereksinimi

ne kadardır?

• 30 kcal/kg/gün

• Bireysel tedavi

esastır(nütrisyonel

durum,fiziksel aktivite

düzeyi, hastalıklar ve

hasta toleransı)

• Yaşlıya ne kadar protein

verilmelidir?

• En az 1 gr/kg/gün protein

verilmelidir.

• Akut veya kronik hastalık

durumunda 1.2-1.5 g/kg

• Ciddi malnütrisyon, hastalık

veya hasar varsa 2 gr/kg/gün

verilebilir.

Yaşlıda EN’da lif verilmeli mi?

• Yaşlıda kabızlık ve ishal sık

görülür.

• Günlük en az 25 gr/lif

verilmelidir.

Yaşlıda mikronütrient gereksinimi

ne kadardır?

• Spesifik eksiklik yoksa sağlıklı

yaşlı bireylerdeki gereksinim

genç bireylerle benzerdir.

• Çok yaşlı, kırılgan ve yaşlı

bireylerdeki gereksinimler

konusunda bilgiler yetersiz

• Yaşlıda beslenme yaklaşımı nasıl

olmalıdır?

• Tüm yaşlılar(tanıdan bağımsız,

fazla kilolu veya obez dahi olsa)

• Rutin olarak valide bir tarama

ölçeği ile malnütrisyon veya riski

açısından taranmalıdır.

• Tarama sonucu pozitif ise;

• Ayrıntılı değerlendirme,

bireyselleştirilmiş tedavi ve

önlemler

• İzlem ve tedavi hedeflerinin ve

sonuçların gözden geçirilmesi

• Malnütrisyonun potansiyel

nedenleri belirlenmeye çalışılmalıdır.

• Malnütrisyon veya

Malnütrisyon riski olması

durumunda diyet

kısıtlamalarından

kaçınılmalıdır.

• Kronik hastalığı sahip MN veya

MN riski olanlarda

• Diyet düzenlemesi ve besinsel

takviyeye rağmen yeterli besin

alımı sağlanamıyor ve nütrisyonel

hedeflere ulaşılamıyorsa ONS

önerilmelidir.

• ONS ile günde en az 400 kcal ve 30

gr/gün ve fazla protein verilmelidir.

• ONS en az 1 ay verilmeli ve

sonrasında ayda birkez olacak

şekilde etkinlik değerlendirilmelidir.

• Hastanede yatan yaşlılarda ve

taburculuk sonrası MN veya MN

riski + ise

• Komplikasyon ve hastaneye tekrar

başvuruları önlemek kilo kaybını

ve besin alımını düzeltmek için

ONS verilmelidir.

• Malnütrisyon veya MN risk+

• Ev veya bakım kurumundaki

bağımlı yaşlılar için yeterli

besin alımını desteklemek için

yemek zamanlarında yardım

edilmelidir.

• MN veya MN riski + olan

Evde bakım gören yaşlılara

enerji içeriği yeterli besin

ulaşımı sağlanmalıdır.

Yaşlılar ne kadar sıvı tüketmelidir?

• Yaşlı kadınlar en az 1.6 L/gün,

• Erkekler 2.0 L/ gün sıvı almalıdır.

[The European Working Group onSarcopenia in Older People (EWGSOP-2)] 2018

35

Sarkopeni, düşme, kırık, fiziksel yetersizlik ve ölüm gibi olumsuz durumlarla

ilişkili progresif, jeneralize iskelet kası hastalığıdır.

Age and Ageing 2018; 0: 1–16 doi: 10.1093/ageing/afy169

GUIDELINES Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2)

36

Age and Ageing 2018; 0: 1–16 doi: 10.1093/ageing/afy169

37

Sarkopeni Tedavisi

En önemli tedavi yaklaşımı ;

Nütrisyonel durumun düzeltilmesi,

Egzersiz uygulamaları (aerobik ve direnç)

D vitamini (800-1000 IU)

• Hormonal tedavi (testosteron, östrojen, büyüme hormonu,)

• Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri kullanılabilir.

• Beslenme desteğinde protein alımının artırılması önemlidir.

• Yaşlıda protein alımının 1.2-1.3 g/kg/güne artırılması gereklidir.

• Özellikle zorunlu inaktivite dönemlerinde 1.5 g/kg/gün protein alımı önerilmektedir

• 1991-2012 arası 200’e yakın çalışma taranıyor 65-85 yaş arası 1287 yaşlıyı kapsayan 17 çalışma değerlendiriliyor.

• Sonuç: Nütrisyonel destek ile birlikte fiziksel aktivite artışı sarkopeni tedavisinde olumlu etki gösteriyor.

38

39

Olgu 2

HK, 83 yaş, K, Evinde çocuklarıyla birlikte yaşıyor.Şikayet ve hikaye: yemek yememe, huzursuzluk, kilo kaybı

• Hastanın kendisi ile iletişim kurulamadığından yakınından bilgi alındı.

• Zaman zaman çocuklarını karıştırıyor ve halüsinasyonları oluyormuş.

• 3 sene önce parkinson hastalığı tanısı almış ancak düzenli bir tedavi almıyordu. 4-5 senedir unutkanlığı olan hastanın 1 sene içerisinde unutkanlığında artış gözlenmiş.

• 1 yıl önce kendisi günlük işlerini yapabiliyorken son 3 ay içerisinde günlük temel aktivitelerini yardımsız yapamaz olmuş.

• 1 aydır bakımevinde kalan hastanın 15 gündür genel durumunda bozulma, oral alımında azalma başlamış. Kilo kaybı olmuş ancak miktarı bilinmiyor.

• Hastaya yemek yedirilmeye çalışıldığında özellikle sıvı gıdaları aldıktan sonra öksürme oluyormuş. Balgam yokmuş.

• Geceleri huzursuzmuş, uykuları düzensiz. Düşme yok. 3 aydır idrar ve gaita inkontinası nedeniyle bez bağlanıyor.

• Acil servise başvuran hastaya pnömoni ön tanısıyla moksifloksazin başlanmış ve i.v hidrasyona başlanmış. Hasta Geriatri servisine alındı.

40

Özgeçmiş:• HT, AF, meme ca( opere)

İlaçlar:

• Plavix, Co-diovan, beloc 50, madopar(kesilmiş), Kreon, panto, ketiapin 50, atarax, spasmex, arveles, digoksin

(11 ilaç)Laboratuvar:

Hb/Hct: 10.4/31.6, lökosit: 4.1, lenfosit: 0.6 plt:153 bin, Crp: 6,3, Sedim: 4,

AKŞ: 85, BUN: 7, Cre: 0,56, Ca: 7,4 P: 1,8, KCFT: N, Tot. prot: 4,4, albümin: 2,4 Tot. kolest: 158, LDL: 91, TG: 88, B12: 234, Folat:N, TFT:N, D vit: 12.1

41

• Fizik Muayene:

• Bilinç açık, kooperasyon ve oryantasyon yok

• Cilt turgor tonusu azalmış, mukozalar kuru, karın cildi sarkmış

• T.A.: 80/40, nabız: 89/dk, aritmik

• Takipneik, Önden dinlemekle yer yer ral +, ronkus yok.

• Kaşektik, hepatosplenomegali,kitle, asit yok

• Sakrumda bası ülserleri + ( Evre 2)

42

• PA.AC: Aort belirgin, Belirgin infiltrasyon yok.

• EKG:AF

• MMSE: yapılamadı.

• GDS:Yapılamadı.

• GTYA ve EGYA: bağımlı

• MNA-SF:7, MNA uzun: 15

43

Hasta Özellikleri

• İleri yaş(83)

• Huzurevinde kalıyor.

• Parkinson+ Demans(ileri evre)

• Polifarmasi

• Deliryum(Miks tip)

• Malnütrisyon

• Bası yarası(Evre-2)

• Sarkopeni+Kırılganlık(Frailty)

• Pnömoni (aspirasyon?)

• Üriner inkontinans+ gaita inkontinansı

• AF, Hipotansiyon

44

Bu hastadaki yaklaşım

• Hastanın oral alımının olmadığı, sadece 1-2 kaşık su alabildiği ve

sonrasında öksürdüğü gözlendi. Hastanın öğürme refleksi yoktu. Oral alımı

kesildi.

• VKİ:17.5

• Hastanın Kalori ihtiyacı: 1467 kcal(~1500 kcal)

• Öncelikle tüple beslenmeye başlandı.(Feeding tüple)

• AKŞ, BFT, elektrolit, KCFT takibi

• Co-diovan, digoksin, spasmex, atarax, ketiapin kesildi.

• B12 ve D vitamini replasmanı başlandı.

• Protein desteği yapıldı.(Protifar)

• Günlük bası yarası bakımı+ havalı yatak, sık posizyon değiştirme

• FTR: Yatak içi egzersizler bakıcısına gösterildi.

45

• Hastanın demans, yutma bozukluğu nedeniyle uzun dönemde

oral alımı alamayacağı düşünülerek yakınlarının onayı alınarak

PEG açılması önerildi.

• Klinik olarak stabil dönemde PEG açılan hasta 24 saat sonra

beslenmeye başlandı. 10 cc ile protein içerikli tüple beslenme

ürünü( isosource protein)başlanarak yavaş ve sürekli infüzyon

ile beslenmesine devam edildi. Takibinde sorun olmayan hasta

bakımevine gitmek üzere taburcu edildi.

Hangi yaşlı hasta grupları malnütrisyon açısından risk altındadır?

Demans hastaları

Depresyon hastaları

Fonksiyonel kısıtlı hastalar( Kırılgan & Sarkopenik)

Nörolojik hastalıklar (İskemik & Nörolojik hast.)

Malignite

Çene-diş ve yutma sorunları olanlar

Yalnız yaşayan, sosyoekonomik desteği az olanlar. (Sosyal izolasyon)

• Demansta nütrisyoneldurumu düzeltmek için ONS verilmelidir.

• Kognitif fonksiyonları düzeltmek için veya kognitifgerilemeyi önlemede etkisiz.

Bası yarası riski veya bası yarası

varsa beslenme destek

yaklaşımları ile malnütrisyon

düzeltilirse;

• Yara gelişmesi önlenir

• Yara iyileşmesi hızlanır.

• Hafif-orta evre demansta

oral alım yetersiz ise tüple

beslenme önerilmeli

• İleri evre demansta tüple

beslenme önerilmez.

• MN veya MN riski olanlarda

Tüple beslenme( Tüp EN)

>3 günden fazla hiç oral alım yoksa

>1 haftadan fazla süre günlük

enerji ihtiyacının>%50 sinden

fazlası karşılanamıyorsa

Tüple enteral beslenme

düşünülmelidir.

EN endikasyonu varsa gecikmeden

başlanmalıdır.

• <4 haftadan daha kısa süre EN

düşünülüyorsa;

Nazogastrik tüple beslenme

yapılmalıdır.

• > 4 haftadan uzun sürecek EN

ihtiyacı veya nazogastrik tüp

istenmiyor ve tolere edilmiyorsa;

• Perkütan enteral gastrostomi (PEG)

yapılmalıdır.

• Terminal dönemde EN;PN

önerilmez.

• Beslenme ve hidrasyon kararı

prognoz ve hasta tercihlerine

göre bireysel planlanmalı

• EN fayda ve riskleri bireysel

olarak ,düzenli olarak

değerlendirilmelidir.

• Yaşlının klinik durumunda

değişikliği olması durumunda

tekrar EN gerekliliği

değerlendirilmelidir.

• Terminal dönemdeki

hastalarda EN önerilmez.

• Konfor beslenmesi bu hasta

grubunda uygundur.

• Terminal hastalar susuzluk/açlık hissetmiyor veya çok az oral alımla bu his baskılanabiliyor

• Azalmış oral alım doğal ölüm sürecinin bir parçası

• Alternatif çözüm??– Elle besleme

– Sublingual yüksek kalorili damlalar

– Oral destek lolipopları

• Konfor beslenmesi (CFO)– Besle X hiç besleme ikilemine

alternatif

– Hedefe yönelik, kişiye özel beslenme planı

– Elle besleme sıkıntı yaratmayacak şekilde

– Öksürme, boğulma hissinde beslenme kesilecek

– Hasta ile iletişim, ağız bakımı, dokunma

• Oral alım veya EN mümkün

değilse prognozu iyi

düşünülen yaşlılarda

parenteral nütrisyon(PN)

düşünülebilir.

• MN olan yaşlılarda EN ve PN

erken başlanmalıdır. Hedef

değerlere ulaşılması en az 3

günde ve besin desteği

tedrici artırılırak

yapılmalıdır.

• Refeeding riskine dikkat!!

Refeeding sendromu(RS)

Malnütrisyonlu kişilerde yetersiz bir beslenme periyodundan sonra agresif bir şekilde beslenme (oral, enteral veya parenteral nütrisyon) başlandığında görülebilen elektrolit veya sıvı dengesinde ciddi bozuklukla seyreden bir tablodur.

Klinik semptomlar

• Periferik ödem, • Konjestif kalp yetersizliği, kardiyak aritmi, • Solunum yetersizliği, deliryum, ensefalopati• Ciddi organ fonksiyon bozuklukları ile sıvı retansiyonu• Hipofosfatemi, hipokalemi, • hipomagnezemi ve hipokalsemi

ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutritionClinical Nutrition 36 (2017) 49e64

RS için riskli hastalar

VKİ <18.5 kg/m2;

istemsiz olarak 3-6 ay içinde >%10 kilo kaybı;

>5 gün boyunca besin alımının az olması veya hiç olmaması;

alkol bağımlılığı veya kronik ilaç kullanımı öyküsü (insülin,

anti-asitler, diüretikler)

TARAMA

• MNA/MNA-SF

• NRS-2002

DEĞERLENDİRME

• Kilo, BMI

• Oral alım kayıtları

• Fonksiyonel ve kognitif değerlendirme

• Riskli hastaları belirlemede akut faz yanıtının derecesikullanılabilir

TEDAVİ

• Enerji; >65y için 27kcal/kg veya REE (18-20kcal/kg)Xstres faktörü

• Enerji; ciddi kilo kaybı olanlarda REE; 30 kcal/kg, refeeding dikkat

• Protein en az 1g/kg, yaşlıda lif desteği

• MN veya risk varsa hemen ONS başla

• ONS, EN, PN

62

• Malnütrisyon önlenebilir ve sık görülen bir geriatrik sendromdur.

• Her yaşlı malnütrisyon açısından taranmalı ve değerlendirilmelidir.

• Yaşlıda en önemli tarama testi MNA’dır.

• Malnütrisyon risk faktörleri belirlenmelidir.

• Malnütrisyon varlığı veya riski durumunda beslenme destek tedavisi düşünülmelidir.

• Beslenme desteği erken dönemde başlanmalıdır.

• Öncelikle kalori sayımı yapılmalıdır. (Beslenme kaydı)

• Oral gıda alımı artırılmalı ve ONS verilmelidir. (Farklı tat ve aromalar, lif ve kalori seçenekleri)

• Protein ve sıvı gereksinimi mutlaka ayrıca değerlendirilmelidir.

• Standart ürünler çoğu zaman yeterlidir. Gerekli durumlarda hastalığa özel ürünler seçilebilir.

• Kabızlık ve ishal dönemleri olan yaşlılarda fiberli(lifli) ürünler tercih edilmelidir.

• Kullanılacak yöntem ve ürünler kişiye özel seçilmelidir. (Bireysel yaklaşım)

Sonuç olarak…

63

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM