1
BAB I STATUS PENDERITA
1.1. Pendahuluan Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah
menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan
kesehatan di seluruh dunia. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu
lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan,
jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan
kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur
adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sementara traumatrauma lain
yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian,
kecelakaan kerja, dan cedera olah raga. Sebagian besar fraktur
disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat
berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh
dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Akibat trauma
pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya.
Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi terjadinya
kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap
trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus
merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia,
kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ-organ
penting lainnya. 1.2. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin
Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat : : : : : : : Tn. Dn 40 tahun
Laki-laki Wiraswasta S1 Islam malang Menikah Jawa
Status Perkawinan : Suku :
Tanggal pemeriksaan: 24 September 2012
2
1.3. Anamnesis 1. Keluhan Utama : Post-trauma kecelakaan kerja
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada saat Tn. Dn merenovasi
rumahnya,pada saat menggali tanha menggunakan linggis, Tn. Dn
terkena linggis sehingga terjadi luka robek sepanjang 15-17 cm pada
kaki kirinya dengan perdarahan yang banyak. Pertolongan pertama
yang dilakukan pasien dan keluarganya adalah membebat luka robek
dengan kain, kemudian segera menuju ke UGD dengan diantar kerabat
dan tiba di UGD pukul 10.30. Pada saat tiba di UGD, pasien
merasakan nyeri hebat pada luka robek di kakinya. 3. Riwayat
Penyakit Dahulu - Riwayat sakit serupa - Riwayat mondok - Riwayat
sakit gula - Riwayat penyakit jantung - Riwayat hipertensi -
Riwayat sakit kejang - Riwayat alergi obat - Riwayat alergi makanan
4. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluarga dengan penyakit
serupa : disangkal - Riwayat hipertensi - Riwayat sakit gula -
Riwayat jantung 5. Riwayat Kebiasaan - Riwayat merokok - Riwayat
minum alkohol - Riwayat olah raga olahraga jalan sehat bersama
istri - Riwayat pengisian waktu luang keluarga, mengisi hobi burung
: berbincang-bincang dengan : disangkal : disangkal : seminggu
sekali melakukan : disangkal : disangkal : disangkal : : disangkal
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal :
disangkal : disangkal
3
6. Riwayat Sosial Ekonomi: Penderita adalah seorang laki-laki
berusia 40 tahun, suami dengan tiga orang anak. Penderita adalah
wiraswasta, dengan penghasilan satu bulannya Rp 9.000.000,00 hingga
Rp 11.000.000,00. Penderita tinggal dalam nuclear family dengan
istri dan lima orang anaknya. Kebutuhan sehari-hari keluarga
tersebut ditanggung oleh pasien (Tn. Dn). Hubungan Tn. Dn dan
keluarga terjalin sangat baik, terlihat pada saat opname di rumah
sakit, keluarga yang mengurusi kebutuhannya di rumah sakit. 7.
Riwayat Gizi: Penderita makan sehari-hari biasanya 3 kali dengan
nasi, sayur, laukpauk berupa telur, ayam, lele, daging, sering
makan buah-buahan, dan pasien suka minum air, karena menurut pasien
air putih lebih menyehatkan. Kesan status gizi baik. 1.4. Anamnesis
Sistem 1. 2. Kulit Kepala rontok, luka (-) 3. 4. 5. Mata Hidung
Telinga cairan (-) 6. 7. 8. 9. Mulut Tenggorokan Pernafasan
Kadiovaskuler : sariawan (-), mulut kering (-) : sakit menelan (-),
serak (-) : sesak nafas (-), batuk lama (-) : berdebar-debar (+),
nyeri dada (-), ampeg (-) : Mual/muntah (-), diare (-), nafsu makan
: mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-) : tersumbat (-),
mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar :
pucat (-), kulit gatal (-) : sakit kepala (-), pusing (-), rambut
kepala tidak
10. Gastrointestinal
meningkat (-), nyeri perut (-), BAB setiap hari 11.
Genitourinaria :
BAK lancar, 3 kali/hari, warna dan jumlah dalam batas normal 12.
Neurologik :
kejang (-), lumpuh (-), kesemutan (-), rasa tebal pada kedua
kaki (-)
4
13. Muskuloskeletal nyeri otot (-) 14. Ekstremitas o o o o Atas
kanan Atas kiri Bawah kanan Bawah kiri
: kaku sendi (-), nyeri tangan (-), nyeri kaki (-/+),
: : bengkak (-), sakit (-), luka (-) : bengkak (-), sakit (-),
luka (-) : bengkak (-), sakit (-), luka (-) : bengkak (+), sakit
(+), luka robek (+)
1.5. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: baik, kesadaran compos
mentis (GCS E4V5M6), status gizi baik. 2. Tanda Vital BB TB BMI
Tensi Nadi : 60 kg : 170 cm : 20,76 normoweight : 120/90 mmHg : 76
kali/menit, reguler, isi cukup, simetris : 37oC : sawo matang,
turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-
Pernafasan : 20 kali/menit Suhu 3. Kulit
), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-) 4. Kepala :
bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah
dicabut, keriput (-), atrofi m. temporalis (-), makula (-),
papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-) 5.
Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor,
reflek cahaya (+/+), katarak (-/-), radang/conjunctivitis/
uveitis (-/-) 6. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-),
deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), saddle nose (-). 7.
Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil
lidah
atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-). 8. Telinga :
nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran
berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal 9. Tenggorokan
: Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
5
10. Leher
: JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada
kulit (-). 11. Toraks : normochest, simetris, pernapasan
thoracoabdominal,
retraksi (-), spidernevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela
iga melebar () Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak
tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas kiri atas : SIC II
Linea Para Sternalis Sinistra
Batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dekstra Batas
kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah: SIC IV Linea parasternalis dekstra Pinggang
jantung: SIC III Linea parasternalis Sinistra (batas melebar)
Auskultasi ) Pulmo: Statis (depan dan belakang) Inspeksi Palpasi
Perkusi Auskultasi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri :
fremitus raba kiri sama dengan kanan : sonor/sonor : SDV (+/+),
suara tambahan (-/-) : Bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising (jantung kesan tidak
Dinamis (depan dan belakang) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: pengembangan dada kanan sama dengan kiri : fremitus raba kiri
sama dengan kanan : sonor/sonor : SDV (+/+), suara tambahan (-/-),
wheezing-
, Ronchi -
-
6
12. Abdomen Inspeksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : supel,
nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani seluruh
lapang perut : Peristaltik (+) normal : dinding perut sejajar
dengan dinding dada, venektasi
13. Sistem Collumna Vertebralis : Inspeksi Palpasi Perkusi 14.
Ektremitas Akral dingin : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis
(-), lordosis (-) : nyeri tekan (-) : NKCV (-) : palmar eritema
(-/-) oedem +
Status lokalis
: regio metatarsal I, II pedis dextra
L: deformitas (+), luka (+) F: nyeri tekan (+), krepitasi (+) M:
terbatas karena luka robek 15. Sistem genetalia 16. Pemeriksaan
Neurologik Kesadaran Fungsi luhur : dalam batas normal :
: GCS E4V5M6 : dalam batas normal
Fungsi vegetatif : dalam batas normal Fungsi sensorik :N N N
N
Fungsi motorik : Kekuatan5 5 5 2
TonusN N N
RF2 2 2 2
RP-
17. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Kesadaran : perawatan diri
baik : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis
7
Afek Psikomotor
: appropriate : normoaktif
Proses berpikir: bentuk: realistik; isi: waham (-), halusinasi
(-), ilusi (); arus: koheren Insight : baik
1.6. Pemeriksaan Laboratorium (Penunjang) Faal hemostasis: Waktu
perdarahan Waktu pembekuan Darah lengkap: Hitung jenis neutrofil
stab :(N: 50-70) (N: 20-40) (N: 2-8) : 2 menit (N: 1-3 menit) : 13
menit (N: 9-15 menit)
Hitung jenis neutrofil segmen : 76 Hitung jenis lymphosit Hitung
jenis monosit Hemoglobin Leukosit LED Trombosit PCV/HCT Eritrosit
Kimia darah: Ureum/urea Kreatinin SGOT SGPT : 40 (N: 16-36) : 1,07
(N:
