BASALIOMA PADA WAJAH

I. PENDAHULUAN

Basalioma atau yang dikenal juga sebagai karsinoma sel basal adalah

salah satu keganasan pada kulit yang berasal dari sel-sel epidermis sepanjang

lapisan basal. Insidens basalioma bebanding lurus dengan umur dan

berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis.

Etiologinya mungkin multifaktorial, tetapi paparan terhadap cahaya matahari

memegang peran penting. Sekitar 80 % dari basalioma terjadi pada daerah

terbuka yang biasanya terpapar sinar matahari, seperti wajah, kepala, dan

leher. Basalioma biasanya lambat berkembang dan jarang bermetastasis, tetapi

dapat menyebabkan destruksi lokal yang signifikan secara klinis jika

diabaikan atau diterapi secara tidak adekuat. (1,2,3,4)

II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Insiden basalioma diseluruh dunia sampai saat ini meningkat hingga

10% pertahun. Di Amerika Serikat, insidens tahunan adalah 900.000 kasus

(550.000 pada laki-laki dan 350.000 pada perempuan). Insidens per 100.000

individu berkulit putih adalah 475 kasus pada laki-laki dan 250 kasus pada

perempuan. Resiko terkena basalioma sepanjang hidup pada populasi kulit

putih adalah 33-39 % pada laki-laki dan 23-28 % pada perempuan. Basalioma

dapat terjadi pada umur berapa pun tetapi umumnya terjadi setelah umur 40

tahun. Insidens tertinggi terjadi pada orang dengan kulit cerah, jarang terjadi

pada orang berkulit gelap. Rasio laki-laki dan perempuan untuk basalioma

adalah 3 : 2.(1,2,3,11)

III. ANATOMI KULIT

Kulit terdiri atas dua lapisan dasar yaitu epidermis dan dermis.

Epidermis merupakan bagian terluar yang mengandung empat tipe sel utama:

keratinosit, melanosit, sel Langerhans, dan sel Merkel. Epidermis ini terbagi

menjadi lima lapisan: stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum,

stratum spinosum, dan stratum basale. Dermis lebih tebal daripada epidermis

1

dan kaya akan elemen nonseluler jaringan konektif berupa kolagen, elastin,

dan substansi dasar lainnya. Saraf, pembuluh darah, limfatik, serat otot,

pilosebaseus, dan unit apokrin dan ekrin terdapat pada dermis. (1)

Gambar 1. Penampang anatomi kulit. Dikutip dari kepustakaan 6

IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI (1,2,3,5)

1. Radiasi sinar ultraviolet

Paparan kronik terhadap sinar matahari merupakan penyebab paling

penting dan paling sering dari basalioma. Radiasi sinar UV gelombang

pendek (290-320 nm) dipercaya mempunyai peran penting dalam

pembentukan basalioma daripada radiasi sinar UV gelombang panjang

(320-400 nm).

2. Radiasi sinar x juga berhubungan dengan terjadinya basalioma.

3. Terpapar arsen, bahan kimia yang bersifat karsinogenik baik dari

makanan maupun dari pekerjaan berhubungan dengan perkembangan

basalioma.

4. Keadaan imunosupresi, berhubungan dengan peningkatan resiko

basalioma.

5. Xeroderma pigmentosum. Merupakan penyakit autosomal resesif,

berawal dari perubahan pigmen kemudian berkembang menjadi

basalioma, karsinoma sel squamous, dan melanoma maligna.

6. Sindrom BCC nevoid (sindrom Gorlin). Penyakit autosomal dominan

yang terjadi pada umur muda dengan multipel basalioma. Odontogenik

keratocyst, palmoplantar pitting, kalsifikasi intrakranial, dan anomali

tulang iga dapat ditemui.

2

7. Sindrom Bazex. Merupakan penyakit genetik kromosom x-linked

dominan yang ditandai dengan atropoderma, multipel basalioma,

anhidrosis lokal, dan kongenital hipotrikosis.

8. Iritasi kronik atau ulserasi

9. Riwayat kanker kulit nonmelanoma sebelumnya meningkatkan resiko

seseorang untuk terkena kanker kulit.

V. PATOGENESIS

Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah

menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau lapisan

folikular. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan membentuk kelenjar

sebasea dan kelenjar apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul di

bagian luar selubung akar rambut, khususnya dan stem sel folikel rambut,

tepat di bawah duktus glandula sebasea. Sinar UV menginduksi mutasi pada

gen supresor tumor p53, yang terletak pada kromosom 17p. Sebagai

tambahan, mutasi gen supresor tumor pada pita 9q22 yang meyebabkan

sindrom nevoid basalioma, suatu keadaan autosomal dominan ditandai dengan

timbulnya basalioma secara dini. (3,5)

Awalnya terjadi pada lapisan epidermis kulit, kemudian tumbuh pelan-

pelan tanpa rasa sakit. Dengan pertumbuhan kulit baru yang mudah berdarah

atau tidak dapat sembuh, maka diagnosa basalioma sudah dapat ditegakkan.

Basalioma hampir tidak pernah menyebar. Tetapi, jika tidak diterapi,

kemungkinan menyebar ke tulang ataupun jaringan terdekat. (11)

VI.GAMBARAN KLINIS

Predileksi basalioma adalah area yang sering terpapar sinar ultraviolet,

terutama pada wajah (pipi, dahi, hidung, lipat nasolabial, periorbital) dan

leher, kadang juga ditemukan dikulit kepala. Gambaran klasik basalioma

memiliki tepi yang meninggi dan daerah tengah yang mengkilap seperi

mutiara dengan telangiektasis. Dapat nampak bersisik dengan daerah atrofi

atau parut akibat inflamasi kronik. (1,10)

Basalioma diklasifikasikan menjadi subtipe yang menggambarkan

3

apakah basalioma tersebut agresif atau tidak. (1)

1. Nodular

Bentuk ini paling sering dijumpai. Lesi biasanya tampak sebagai lesi

tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipat nasolabial,

dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil,

transparan seperti mutiara, berdiameter kurang dari 2 cm dengan tepi

meninggi. Permukaannya tampak mengkilat, sering dijumpai adanya

telangiektasia dan kadang-kadang dengan skuama yang halus atau krusta

yang tipis. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah

lesi menjadi cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus rodens dengan

destruksi jaringan di sekitarnya. Dengan trauma ringan atau bila krusta

diangkat, mudah terjadi perdarahan.(3,7)

Gambar 2. Basalioma tipe nodular. Dikutip dari kepustakaan 7

2. Berpigmen

Gambaran klinisnya sama dengan yang tipe nodular. Bedanya, pada jenis

ini berwarna coklat atau hitam berbintik-bintik atau homogen, yang secara

klinis dapat menyerupai melanoma.(3,7)

4

Gambar 3. Basalioma tipe berpigmen. Dikutip dari kepustakaan 7

3. Morfea / Fibrosing / sklerosing

Merupakan tipe basalioma agresif dan biasanya terjadi pada kepala dan

leher. Lesi tampak sebagai plak sklerotik yang cekung, berwarna putih

kekuningan dengan batas tidak jelas. (3,7)

Gambar 4. Basalioma tipe morfea. Dikutip dari kepustakaan 5

4. Superfisial

Lesi biasanya multipel, mengenai badan, dan sedikit kemungkinan untuk

invasif. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai

berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi berbatas

tegas, sedikit meninggi.(3,7)

Gambar 5. Basalioma tipe superfisial. Dikutip dari kepustakaan 5

5

Gambaran klinis yang jarang ditemukan adalah tumor metastase ke

jaringan sekitar, ke kelenjar limfe regional dan destruksi terhadap tulang.

Destruksi tulang sering ditemukan pada basalioma wajah dan kepala. (15)

VII. STADIUM DAN KLASIFIKASI (2)

Klasifikasi TNM digunakan sebagai sistem klasifikasi pada tumor

ganas kulit non melanoma. Klasifikasi TNM Tumor Ganas Kulit ( kecuali

Melanoma Maligna ) :

T : tumor primer

Tx : tumor primer tidak dapat dievaluasi

T0 : tidak ditemukan tumor primer

Tis : karsinoma insitu

T1 : tumor dengan ukuran terbesar tidak melebihi 2 cm.

T2 : tumor dengan ukuran terbesar antara 2-5 cm.

T3 : tumor dengan ukuran lebih dari 5 cm.

T4 : tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam misalnya kartilago,

otot skelet atau tulang.

N : kelenjar getah bening

Nx : kelenjar getah bening tidak dapat diperiksa

N0 : tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional

N1 : ada metastasis kelenjar limfe regional

M : metastasis jauh

Mx : tidak dapat diperiksa

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : ada metastasis jauh

Stadium tumor ganas kulit non melanoma menurut American Joint

Committee on Cancer tahun 2006 :

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

6

IIT2 N0 M0

T3 N0 M0

IIIT4 N0 M0

Tiap T N1 M0

IV Tiap T Tiap N M1

Tabel 1. Stadium tumor ganas kulit non melanoma menurut AJCC tahun 2006.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (3,4)

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis basalioma yaitu pemeriksaan histopatologis. Biopsi

kulit sering diperlukan untuk memperkuat diagnosis dan menentukan

gambaran histopatologi. Dari pemeriksaan ini dapat ditemukan :

Karsinoma sel basal tipe nodular : nukleus oval besar, hiperkromatik,

dan sitoplasma sedikit. Bentuk sel seragam dan bila ada gambaran mitotik

biasanya sedikit. Bentuk padat biasanya bergabung dengan pola berbentuk

palisade di daerah perifer dan membentuk sarang-sarang. Biasanya ada

peningkatan produksi musin di sekitar stroma dermis. Pembelahan sel,

yang dikenal sebagai artefak retraksi biasanya muncul diantara sarang-

sarang basalioma dan stroma, yang berkurang selama fiksasi dan

pewarnaan.

Karsinoma tipe berpigmen : mengandung melanosit yang terdiri dari

sitoplasma granula melanin dan dendrit.

Karsinoma sel basal tipe morfea : pola sarang pertumbuhannya tidak

melingkar tapi membentuk untaian.

Karsinoma sel basal tipe superfisial : penampakannya seperti semak-

semak sel basaloid yang berlekatan dengan epidermis. Sarang-sarang

berbagai ukuran sering terlihat di dermis.2,3,7

7

(a) (b)

Gambar 6. Gambaran histopatologi kulit normal(a). Basalioma (b).

Dikutip dari kepustakaan 14

Untuk basalioma yang metastasis atau yang berpenetrasi ke tulang

dapat dilakukan pemeriksaan radiologi. Salah satunya adalah dengan MRI

(Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas yang

tinggi untuk mendeteksi terjadinya destruksi tulang pada basalioma.

a b

Gambar 7. Dikutip dari kepustakaan 15

(a) Ulserasi supefisial dari tumor yang berpenetrasi ke lapisan superfisial

pada regio temporalis. (potongan axial)

(b) MRI potongan coronal. Gambaran destruksi tulang zygoma (panah),

tetapi tidak dapat dipastikan berasal dari tumor yang mengalami

penetrasi, sehingga dibutuhkan konfirmasi dengan pemeriksaan

hystopatologi.

IX. DIAGNOSIS

8

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan gambaran klinis dan pemeriksaan histopatologis.(1)

X. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan basalioma tergantung dari jenis, lokasi, ukuran, dan

pilihan atau keahlian operator yang akan melakukan pengobatan. Terapi yang

dapat dilakukan adalah dengan nonbedah maupun pembedahan.

A. Penatalaksanaan non-bedah

Penatalaksanaan nonbedah meliputi radioterapi, terapi fotodinamik,

dan immunomodulator topikal. Kemoterapi topikal dengan bahan

immunomodulasi berguna pada beberapa kasus basalioma. Basalioma

kecil dan superfisial mungkin berespon baik dengan terapi topikal. Sebagai

tambahan, terapi topikal dapat digunakan sebagai profilaksis atau

pemeliharaan pada pasien dengan multipel basalioma seperti sindroma

basal sel nevus. (3, 13)

1. Radioterapi.(1,2,3)

Prosedur ini perlu untuk kasus inoperabel atau post operasi mikro atau

makroskopis, lebih penting lagi pada kasus rekuren dan residif. Teknik

radiasi yang digunakan yaitu pengobatan standar terdiri dari sinar-x.

Area radiasi adalah tumor yang kelihatan dan safety margin dengan

range 0,5-1,5 cm, tergantung dari ukuran tumor. Jaringan di sekitarnya

seperti mata termasuk palpebra dan glandula lakrimalis harus

dilindungi. Dosis ditentukan oleh ukuran, lokasi, jaringan sekitar, dan

tingkat radiosensitivitasnya. Dosis tunggal antara 1,8-5 Gy. Total

maksimum dosis 50-74 Gy.

2. Terapi fotodinamik untuk basalioma telah digunakan lebih dari 20

tahun. Terapi ini efektif untuk basalioma superfisial. Tehnik ini

menggunakan asam aminolaevulinic yang dibuat dalam emulsi 20 %,

dan diberikan topikal pada lesi. Jaringan tumor menyerap metabolit

porfirin ini dan menjadi fotosensitif terhadap konversinya yaitu

protoporfirin IX yang menjadi fotodestruktif ketika dipaparkan pada

sinar dengan panjang gelombang 620-670 nm. 85% basalioma

9

superfisial yang diberikan terapi fotodinamik sembuh dengan hasil

kosmetik yang sangat baik.(3)

3. Immunomodulator topikal berupa Imiquimod 5% krim. Imiquimod

bekerja dengan menginduksi respon imun seluler sehingga

menyebabkan sekresi interferon gamma (IFN-g), interleukin 12, dan

sitokin lainnya. Masuknya IFN ke dalam tumor akan menyebabkan

perlekatan limfosit dengan CD 4+ serta membunuh sel tumor dengan

regresi tumor. Basalioma superfisial yang diterapi dengan imiquimod

sembuh hingga 85%. 5-Fluorourasil, sitostatik, diberikan secara topikal

setiap hari selama 4-6 minggu (1-5% dalam bentuk krim atau salep).

Sitostatik ini bekerja selektif terhadap tumor epidermal yang

hiperproliferasi. Namun juga dapat mengiritasi kulit yang sehat

sehingga harus diawasi penggunaannya.(3)

B. Penatalaksanaan Bedah

Tujuan penatalaksanaan bedah pada basalioma adalah untuk

mengangkat tumor sehingga tidak ada jaringan tumor yang dapat

berkembang lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam

memilih terapi adalah jenis subtipe basalioma, lokasi dan ukuran tumor,

umur pasien, kemampuan pasien untuk menoleransi pembedahan, serta

biaya. Metode bedah yang banyak digunakan adalah kuretase dan

elektrodesikasi, eksisi dengan pemeriksaan tepi tumor atau bedah

mikrografik Mohs. Krioterapi kadang digunakan. Namun dari penelitian

ditemukan bahwa pengobatan basalioma pada wajah adalah pembedahan

metode mikrografik Mohs lebih baik dibanding metode pengobatan lain,

dimana angka kekambuhan sangat minimal, tetapi kekurangannya biaya

operasi lebih mahal dan waktu operasinya lebih lama.(3,10)

1. Kuretase dan elektrodesikasi

Merupakan pilihan terapi yang umumnya digunakan pada lesi dengan

batas tidak tegas. Dapat digunakan sebagai penatalaksanaan basalioma

nodular dengan ukuran kurang dari 2 cm dan basalioma superfisial

dengan berbagai ukuran. Walaupun dilaporkan tingkat kesembuhan

10

dengan metode ini lebih dari 90 %, tetapi rekurensi dilaporkan pada 30

% lesi dengan diameter lebih dari 3 cm. Karena tingkat rekurensi yang

tinggi, luaran kosmetik yang kurang baik, dan kurangnya kontrol

histologis, metode ini tidak diterima sebagai terapi utama pada

basalioma.(1,2,3)

2. Biopsi eksisi

Metode ini menghasilkan tingkat kesembuhan lebih dari 90 %. Pada

metode ini tumor diangkat seluruhnya hingga jaringan lemak subkutan

dengan dikelilingi oleh jaringan normal. Literatur merekomendasikan

batas 3 mm untuk basalioma kecil (<10 mm) dan 5 mm untuk basalioma

yang lebih besar (10-20 mm) pada wajah. Untuk lesi yang ditemukan pada

lokasi lain, direkomendasikan batas 5 mm. Tepi tumor harus dikonfirmasi

”negatif” dengan pemeriksaan histologis. Teknik ini memerlukan

penutupan lesi bekas eksisi berupa flap atau graft. Metode ini baik

digunakan untuk basalioma tipe noduler, morfea dan basalioma yang telah

berinfiltrasi. (1,2,9,13)

3. Bedah mikrografik Mohs

Merupakan teknik bedah yang mengkombinasikan ekstirpasi tumor dan

pemeriksaan mikroskopik tepi jaringan. Eksisi miring dan pemetaan yang

teliti dari tepi perifer dan batas dalam dari horizontal frozen section

memungkinkan pemeriksaan yang komprehensif dari semua tepi jaringan

yang dieksisi dan menjamin tingkat kesembuhan yang sangat baik

melebihi 98% untuk sebagian besar kanker kulit. Indikasi bedah

mikrografik Mohs : basalioma yang terletak pada daerah H (telinga,

periaurikuler, daerah temporal, periokular, hidung, bibir), basalioma yang

rekuren, basalioma yang besar (>2 cm), basalioma dengan batas yang tidak

jelas, basalioma subtipe agresif, pasien dengan imunosupresi, sindroma

basal sel nevus, dan xeroderma pigmentosum. Teknik operasinya adalah

dengan menginsisi daerah tumor, dan langsung diperiksa histopatologi

dibawah mikroskop dengan pewarnaan hematoxilin dan Eosin atau

pewarnaan lainnya. Insisi lapis demi lapis, dan masing-masing diperiksa

11

secara mikroskopik. Insisi sejauh 5-8 sentimeter dari batas jaringan yang

histopatologinya masih tampak basalioma. Jika benar-benar jaringan

basalioma sudah hilang dengan pemeriksaan mikroskopik, maka dilakukan

bedah rekonstruksi untuk menutupi defek akibat insisi yang dilakukan.

Operasi ini membutuhkan keahlian tersendiri dan membutuhkan waktu

yang lebih lama dibanding eksisi biasa dan biaya yang dibutuhkan lebih

mahal. (1,2)

4. Krioterapi

Merupakan teknik yang dapat digunakan pada lesi primer dengan ukuran <

2 cm dan subtipe nonagresif. Tingkat kesembuhan >95 % tetapi

berhubungan dengan hipopigmentasi dan jaringan parut. Tidak ada kontrol

histologis dengan metode ini, dan jaringan biasanya awalnya menjadi

sangat edema. Tingkat rekurensi dilaporkan 3,7 – 7,5%.

Lesi yang sangat besar mungkin membutuhkan flap atau skin graft

untuk memperbaiki defek pada kulit setelah eksisi. Luas defek harus

diperkirakan sebaik-baiknya, terutama jika defek berada di area yang sulit,

agar hasil operasi sesuai dengan yang diinginkan(8)

XI. PENCEGAHAN

Cara terbaik untuk mencegah basalioma adalah dengan mengurangi

paparan sinar ultraviolet, dengan memakai topi, payung, atau menggunakan

tabir surya (Sun-block), sinar UVA dan UVB dengan SPF (faktor

perlindungan matahari) ukuran maksimum 15. Mencegah kemungkinan

radiasi sinar x atau paparan arsen dengan memakai pelindung, untuk pekerja

yang harus kontak langsung dengan bahan tersebut. Berkonsultasi secara dini

kepada dokter ahli jika terjadi perubahan pada kulit.(12)

XII. PROGNOSIS

Basalioma yang diterapi tidak menyeluruh dapat mengalami rekurensi.

Daerah yang telah diterapi harus terus dipantau. Individu dengan basalioma

12

memiliki resiko 30 % lebih besar untuk mendapatkan basalioma lain yang

tidak berhubungan dengan lesi sebelumnya, jika dibandingkan dengan resiko

pada populasi umum. (3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Culliford, A. and Alexes Hazen. Dermatology for plastic surgeons. In: Grabb

and Smith’s plastic surgery. 6th edition. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins; 2007. p.111-2

2. Hubert, D.M. and Benjamin Chang. Basal cell and squamous cell carcinoma.

In: Practical plastic surgery. Texas: Landes Bioscience; 2007. p.126-30

3. Ramsey ML. Skin Malignancies,Basal cell carcinoma [Online]. 2008

December 18 [cited 2009 juni 1];[5 screens]. Available

from:URL:http:// www.emedicine.medscape.com/article/1296383-

overview

4. Stawiski MA. Tumor kulit. Dalam: Price SA, Wilson LM, editors.

Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4. buku 2.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. hal. 1299-1301

5. Bader RS. Basal cell carcinoma [Online]. 2008 August 7 [cited 2009 juni 1];[4

screens]. Available from:

URL:http://www.emedicine.com/derm/topic214.htm

6. Wasiaatmadja SM, Rata IG. Anatomi kulit dan tumor kulit. Dalam: Djuanda

A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi

3. Jakarta: FK UI; 1999. hal.6

13

7. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma [Online]. [cited 2009

juni 1];[10 screens]. Available from:

URL:http://bmj.bmjjournals.com/cgi/contaent/full/327/7418/794

8. Anonym. Basal cell carcinoma [Online]. [cited 2009 Juni 1];[5 screens].

Available from:URL:http://www. DermNet NZ.com.htm

9. Sjamsuhidajat R, Jong W. Bedah plastik. Dalam: Buku ajar ilmu bedah. Edisi

2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2003. hal. 331

10. Smeets NW. Surgical excision vs Mohs' micrographic surgery for basal-cell

carcinoma of the face: randomised controlled trial. [Online] 2004

November 13 [cited 2009 Juni 1];[2 screens]. Available from:URL:

/das/journal/view/0/N/15119303?issn=&source=MI

11. Berman, K. MD, PhD, Associate. Basal cell carcinoma [Online] 2008 May 2

[cited 2009 Juni 1];[2 screens]. Available from:URL:

/das/journal/view/0/N/15119303?issn=&source=MI

12. Rubin, I et al. Basal-cell carcinoma [Online] 2005 November 24 [cited 2009

Juni 15];[5 screens]. Available from:URL: beta.nejm.org

13. DermNet, NZ. Basal cell carcinoma, BCC. [Online] 2008 December 30 [cited

2009 Juni 15];[5 screens]. Available from:URL: DermNet NZ

bookstore.

14. College of American Pathologists. Skin Basal cell carcinoma, pdf. [Online]

2006 December [cited 2009 Juni 15];[2 screens]. Available from:URL:

www.skincancer.org

15. Gufler, et al. High-Resolution MRI of Basal Cell Carcinomas of the Face

Using a Microscopy Coil,pdf [Online] 2007 Mei [cited 2009 Juni 22];

[5 screens]. Available from:URL: www.skincancer.org

14