bakalauro darbas (2)SVEIKATOS STUDIJ KATEDRA Deividas Minginas, 11 – 16 MET VAIK SU SPAZMINE DIPLEGIJA JUDESI FUNKCIJOS POKYIAI PRITAIKIUS INTENSYVIOS KINEZITERAPIJOS Tebesiginijama apie tai, kiek vertinga ir veiksminga yra kineziterapija, gydant cerebrin paralyi (CP), kaip danai ir kiek ilgai ji turi bti skiriama. Šiuo metu manoma, jog kineziterapija yra pakankamai veiksminga CP gydyti, jei ji pradedama taikyti pakankamai anksti. Taiau nra pakankamai duomen kiek kineziterapija veiksminga lavinant ar palaikant judesi funkcijas bei raumen jg paaugliams su spastine diplegija. Bakalauro darbe analizuojami 11-16 met vaik su cerebrinio paralyiaus spastine diplegija judesi funkcij ir raumen jgos pokyiai. Buvo iškeltas tikslas - palyginti tiriamj judesi funkcij ir raumen jgos kait prieš ir po intensyvios kineziterapijos programos sudarymo. Tyrime dalyvavo šeši 11-16 met Šiauli specialiojo ugdymo centro mokiniai su CP spazmine diplegija. Ashworth‘o skal (Modified Ashworth Scale). Atsivelgiant tiriam mokini raumen tonuso ypatumus buvo testuojama raumen jga ( R.Lovett testas). Judesi funkcijos vertinimui buvo naudojama bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal (Gross Motor Function Measure). Atlikus pirminius judesi funkcijos, raumen tonuso bei raumen jgos tyrimus 2013 met rugsjo mnes buvo sudarytos intensyvios kineziterapijos programos (IKP). Programos buvo sudarytos atsivelgiant tiriamj bendrosios motorikos funkcins klasifikacijos sistemos lyg, raumen tonuso spastiškumo lyg bei individualias motorins tiriamj savybes. Atlikus eksperiment galima teigti, kad intensyvios kineziterapijos programos efektyvumas pasitvirtino. Pritaikius individualius pratimus, judesius, tinkamai parinkus padtis, formuojant teisingo judesio modelius, teigiamai kito tiriamj motorins funkcijos ir raumen jga. Intensyvios kineziterapijos programos efektyvumas pasitvirtino. Vis tiriamj individualus bei bendras raumen jgos ir bendrosios motorikos judesi funkcijos vidurkis intensyvios kineziterapijos programos taikymo metu teigiamai kito. Esmins (reikšmins) svokos: CP – Cerebrinis paralyius; GMFM – Gross Motor Function Measure – Bendrosios motorikos funkcij vertinimo skal; NDT – Neurodinamin terapija (Bobath); KT – Kineziterapija; IKP – Intensyvios kineziterapijos programa. 3 Turinys VADAS .......................................................................................................................................... 4 1 skyrius. VAIK , TURINI CP SPAZMIN DIPLEGIJOS FORM RAUMEN TONUSO IR JUDJIMO FUNKCIJ YPATUMAI. ............................................................... 7 1.1. Cerebrinio paralyiaus (CP) tipai. ................................................................................................. 7 1.2. Pagrindiniai spazmiškumo poymiai............................................................................................. 9 1.3. Asmen, turini CP spazmin diplegij motorins raidos sutrikimai ....................................... 10 1.4. Kineziterapijos metodikos, svarba ir tikslai vaikams su spazmine diplegija .............................. 14 2 skyrius. INTENSYVIOS KINEZITERAPIJOS TAKA VAIK SU SPAZMINE DIPLEGIJA JUDESI FUNKCIJOMS BEI RAUMEN JGAI ........................................ 19 2.1. Tyrimo metodika ir organizavimas .................................................................................................. 19 2.2. Tyrimo dalyviai ................................................................................................................................ 21 IŠVADOS ..................................................................................................................................... 38 atsirads galvos smegenyse prenataliniu, perinataliniu, neonataliniu ar postnataliniu laikotarpiu. Daniausiai cerebrinis paralyius apibdinamas kaip bkl, kuriai bdingas paralyius, raumen silpnumas, nekoordinuoti judesiai ir/arba kitokie motorini funkcij sutrikimai, sukelti dar nesubrendusi vaiko smegen paeidimo (Hallahau, Kauffman, 2003). CP yra ltinis neurologinis neprogresuojantis sutrikimas. Tai reiškia, kad vaiko bkl neblogja, tik jam augant kinta dl kaul – raumen sistemos ypatum ir raumen tempimo sutrikim. CP gali bti vairaus sunkumo, priklausomai nuo to, kuri smegen dalis ir kiek pakenkta (Mikulnait, 2003). Daugelis autori (Adomaitien, Augustinaityt-Jurikonien, Mikelkeviit 2003; Prasauskien 2003 ) sutinka, kad paeidimo prigimtis gali bti vairi, taiau pagrindinis poymis yra kno pozos ir judesi sutrikimas su vairiais kitais sindromais: paintini funkcij, poji ar bendravimo sutrikimu ir t.t. Iš literatros duomen (Blackman, 1997) suinome, kad pasaulyje VCP diagnozuojama 1-2 atvejis iš 1000 gyv gimusi kdiki, o Tertelis (2003) teigia, kad net 2-4. Juoceviius, 2007). Hagberg (2001) teigia, kad spstiškumas nustatomas net 70-80 % vaik. Anot Budrio (2003) spastin tetraplegija (kai paeidiamos visos keturios galns) yra didiausi negali sukelianti CP forma, bet pasitaiko reiausiai, tik 5 % atvej. Taigi likusiai daliai vaik su cerebriniu paralyiumi daniausia diagnozuojama šiek tiek lengvesns jo formos – diplegija arba hemiplegija. Hemiplegija (kada paeista viena kno pus ir labiau pakenkta bna ranka) yra viena lengvesni CP form. J turintys vaikai daniausia išmoksta vaikšioti, bet nesinaudoja pakenkta ranka. Sudtingiau yra spastin diplegijos form turini vaik judesi bei motorini funkcij formavime, ugdyme ir lavinime. Visas šias funkcijas reikia pradti koreguoti kaip galima ankšiau, tik pastebjus pirmus poymius ir nustaius, kad vaikas turi vien ar kit CP form. Nuo to danai priklauso ne tik visas vaiko funkcinis vystymasis, bet ir ar vaikas vaikšios savarankiškai, vaikšios vaikštyns pagalba arba visai nevaikšios (diplegijos formos atveju). Taiau net pasiekus ger rezultat, išugdytas funkcijas tokiems vaikams reikia nuolat lavinti ir stengtis palaikyti aukšiausio pasiekto lygio form, nes kitu atveju atsiranda kontraktr susidarymo tikimyb, kurios neigiamai paveikia vaiko eisen ir laikysen. Todl anot Budrio (2003) visam ši motorini funkcij palaikymui labiau tikt vartoti termin „abilitacija“. CP išgydyti nemanoma, taiau galima palengvinti pasekmes, padti ligoniui, turiniam š sutrikim, ir jo šeimai veikti sunkius vaiko raidos etapus, apsaugoti j nuo 5 skatinimo, vairi pratim kompleks, pritaikomos kompensacins korekcins technikos, vaikas pamau regresuot, imti mati jo judjimo galimybs, atrofuotsi motorins funkcijos ir invalido veimlis dar nebt šios grandies galutinis taškas. Todl vaikams, sergantiems CP, nuo pat pirmj gyvenimo dien reikia taikyti vairias terapijas, lavinti j motorines funkcijas, atsivelgiant kiekvieno vaiko individualias savybes. Problema ir jos aktualumas. Cerebrinis paralyius – daniausia vaik judesi raidos problema, kuri sutrikdo individo santyk su aplinka ir apriboja jo dalyvum. Deja, CP – nepagydomas, bet jo sunkumo laipsnis keiiasi gerj pus, jei vaikas tinkamai gydomas ir reabilituojamas (Mikulnait, 2003). Taigi ypa svarbu kuo ankšiau pradti formuoti ir lavinti vaiko motorines funkcijas, o vliau palaikyti kuo aukštesn ši funkcij lyg bei ugdyti kuo didesn savarankiškum socialinje aplinkoje. Tebesiginijama apie tai, kiek vertinga ir veiksminga yra kineziterapija, gydant CP, kaip danai ir kiek ilgai ji turi bti skiriama. Šiuo metu manoma, jog kineziterapija yra pakankamai veiksminga CP gydyti, jei ji pradedama taikyti pakankamai anksti (Prasauskien, 2003). Taiau nra pakankamai duomen kiek kineziterapija veiksminga lavinant ar palaikant judesi funkcij paaugliams su spastine diplegija. Tyrimo objektas. 11-16 met vaik su CP spastine diplegija judesi funkcijos ir raumen jga. Tyrimo tikslas. Palyginti tiriamj judesi funkcijos ir raumen jgos kait prieš ir po intensyvios kineziterapijos programos sudarymo. Udaviniai: su spazmine diplegija. paralyiaus diplegijos form, bendrosios motorikos judesi funkcijoms. 4. vertinti intensyvios kineziterapijos poveik vaik, turini cerebrinio paralyiaus diplegijos form, raumen jgai. Tyrimo metodai: - matematin statistin analiz (procentinis duomen vertinimas naudojant Microsoft Excel programin rang) bei duomen analiz. Tyrimo dalyviai – Šiauli specialiojo ugdymo centro 11-16 met 6 mokiniai su CP spazmine diplegijos forma. Bakaluro darbo struktra. Š bakalauro darb sudaro: santrauka lietuvi kalba, vadas, 2 skyriai, išvados, naudotos literatros srašas (34 šaltini), santrauka angl kalba, priedai. Tyrimo duomenis iliustruoja 2 lenteli, 30 paveiksl. Prieduose pateikiama testavim pavyzdiai (Lovett, GMFM); intensyvios kineziterapijos programos. Darbo apimtis 41 psl. 7 1 skyrius. VAIK , TURINI CP SPAZMIN DIPLEGIJOS FORM RAUMEN TONUSO IR JUDJIMO FUNKCIJ YPATUMAI. 1.1. Cerebrinio paralyiaus (CP) tipai. Cerebrinis paralyius – tai neprogresuojantis galvos smegen paeidimas, atsirads galvos smegenyse prenataliniu, perinataliniu, neonataliniu ar postnataliniu laikotarpiu. Daniausiai cerebrinis paralyius apibdinamas kaip bkl, kuriai bdingas paralyius, raumen silpnumas, nekoordinuoti judesiai ir/arba kitokie motorini funkcij sutrikimai, sukelti dar nesubrendusi vaiko smegen paeidimo (Hallahau, Kauffman, 2003). CP daniausiai sukelia galvos smegen paeidimai nštumo laikotarpiu, neišnešiotiems – paeidimai gimdymo metu (Raugal ir kt., 2004). Europos CP studijos duomenimis, postneonatalinis CP gali bti sukeltas, vien šali atstov nuomone, iki 1 met, kit − iki 7 met amiaus (Cans, 2000). Sergant CP sutrinka motorin raida. Skirtingos sudtingo motorin sfer nervuojanio aparato paeidimo vietos nulemia motorins sferos paeidimo pobd (Daulenskien, 1999). Pagrindinis cerebrinio paralyiaus simptomas nustatomas visiems CP turintiems vaikams yra stambiosios motorikos sutrikimas. Jai bdingi šie patologiniai poymiai: raumen tonuso anomalijos (spastiškumas, rigidiškumas, besikeiiantis ar sumajs raumen tonusas). Spastiškumo atveju, padidjusiam raumen tonusui bdingas padidjs pasipriešinimas greitam pasyviam judesiui; spastinis judesio “ustrigimas” (“lenktinio peiliuko” simptomas) jauiamas tuoj pat po judesio pradios; patologins sinkinezs; patologiniai refleksai ar j likuiai; nepakankama tam tikr raumen veiklos ir laikysenos kontrol; nepakankamas raumen grupi veiklos reguliavimas, nuspjant padties pokyius; sumajs gebjimas išmokti unikali judesi; paeista motorin atmintis (Sanger ir kt, 2003). Visi autoriai sutinka, kad paeidimo prigimtis gali bti vairi, taiau pagrindinis poymis yra kno pozos ir judesi sutrikimas su vairiais kitais sindromais: paintini funkcij, poji ar bendravimo sutrikimu ir t.t. (Adomaitien, Augustinaityt-Jurikonien, Mikelkeviit, 2003). Usienio mokslinink nuomone, vaikams su cerebriniu paralyiumi yra bdingas sultjs sensorins informacijos apdorojimas (Krumlinde-Sundholom, Eliasson, 2002). Galvos smegen paeidimas perinataliniu laikotarpiu, naujagimiams bei ankstyvosios vaikysts metu gali bti bet kurios kilms. Atsivelgiant paeidimo laik, etiologiniai veiksniai yra skirstomi (Prasauskien, 2003): • Prenatalinio laikotarpio (nštumo laikotarpis iki gimdymo) galvos smegen paeidimai yra nustatomi daugiau nei tredaliui CP atvej: tarp išnešiot naujagimi - apie 50 % CP 8 atvej, tarp vidutiniškai neišnešiot (gestacijos amius 32- 36 savaits) - 28 % tarp giliai neišnešiot (jaunesni nei 32 savaii gestacijos amius) - 3 % atvej. Daniausiai pasitaikanios ši paeidim prieastys: priešlaikinis gimdymas, hipotrofija, vaisiaus augimo sultjimas, smegen vystimosi anomalijos bei genetiniai veiksniai. • Perinatalinio laikotarpio (nuo 28 nštumo savaits iki 7 naujagimio gyvenimo paros). • Neonataliniu laikotarpiu (pirmosios 28 gyvenimo paros) CP nustatomas 36% išnešiot ir 25% neišnešiot naujagimi. Pagrindins šio laikotarpio galvos smegen paeidimo prieastys: gimdymo trauma ar asfiksija. Hagberg, Beckung, Uvebrant (2001) duomenimis, hipoksin- išemin išnešiot naujagimi encefalopatija buvo diagnozuota 79% naujagimi. • Postneonataliniu laikotarpiu (nuo 29 gyvenimo paros iki 1-7 met amiaus) CP diagnozuojamas 5-10 % atvej. Tai daniausiai pokonvulsins, traumins, kraujagyslins arba infekcins kilms galvos smegen paeidim pasekms (Budrys, 2003). V. Budrio (2003) teigimu, Europoje labiausiai paplitusi švediškoji CP klasifikacija. Pagal ši klasifikacij skiriami trys pagrindiniai CP tipai (1.1.1 lentel). 1 lentel. Švediškoji CP klasifikacija (pagal Prasauskien, 2003) Spastinis CP Ataksinis CP Diskinezinis CP Hemiplegija Diplegija Vyraujant choreoatetozms Tetraplegija 1. Nevikrs judesiai, taiau kasdien veikla nesutrikusi. 2. Nerangs judesiai, vaikšto be pagalbos, taiau kasdien veikla apribota. 3. Bdamas 5 met dar nevaikšto savarankiškai. 4. Nra naudingos motorins veiklos. 1 ir 2 grupms priskirtas CP laikomas lengvu, 3 ir 4 − sunkiu. Funkcinei diagnozei ir prognozei taip pat siloma taikyti stambiosios motorikos klasifikavimo sistem (angl. Gross Motor Function Clasiffication system for CP – GMFCS) (Prasauskien ir kt., 2003). Spastiškumas pastebimas daugelyje raumen grupi. Kojose daniausiai pakenkiami raumenys, kurie leidia pd emyn. Gali bti traukti keli lenkjai, šlaun pritraukjai. Rankose daniausiai pakenkiami raumenys, kurie lenkia alkn ir rieš. Padidjus raumen tonus rodo tendencija laikyti rankutes sulenktas per alknes, plaštakas − sugniautas kumštelius, nykšt − prispaust prie delniuko (Toma simptomas). Klubai danai sulenkti ir addukcijos metu, keliukai − kiek sulenkti ir iškryp šon (valgus padtis), pdos − nukarusios (equinus padtis) − tai lemia polink eiti ant piršt gal (Raugal ir kt., 2004). Spazmiškumo fiziniai pasireiškimo poymiai yra skausmas, nevalingi judesiai, nenormalios padtys ir pasipriešinimas judesiui. Spazmiškumas iš pradi sukelia akivaizd raumen sutrumpjim, bet pasyvi snario judesi amplitud išlieka normali, vystosi dinamin kontraktra. Jeigu ji nekoreguojama, fibroziniai pokyiai bei kaul deformacijos sukelia snario fiksuot kontraktr. Kaul augimas taipogi paveikiamas nenormaliu sutrumpjusi raumen pasipriešinimu. Negydomas spazmiškumas sukelia nenormali kaul rotacij arba slopina fiziologin ilgj kaul derotacij (šlaun pritraukiamj raumen spazmiškumas rotuoja (suka) šlaunikaul vid ir slopina fiziologin gimt šlaunikaulio sukimsi pirmyn). Pda, per ilgai bdama equinus padtyje dl trigalvio blauzdos raumens (m.triceps surae) ir blauzdos upakalinio raumens (m.tibialis posterior) spazmiškumo, gali sukti blauzd vid. Pirmasis spazmiškumo valdymo tikslas – apsaugoti nuo t provokacini veiksni, kurie didina spazmiškum. Antrasis tikslas – apsaugoti nuo spazmiškumo pasekmi. Kineziterapijos taikymas gali apsaugoti nuo spazmiškumo tolimesnio vystymosi ir, jeigu spazmiškumas egzistuoja, nuo jo didjimo. Spazmiškumo sumainimas leidia cerebriniu paralyiumi serganiam pacientui selektyviai, daug funkcionaliau ir efektyviau valdyti judesius (Flett, 2003). Spazmiškumas yra tik vienas iš keleto centrinio motoneurono komponent sindrom, kuris charakterizuojamas raumen hiperaktyvumu. Kiti komponentai – sausgysli hiperrefleksija, klonusas, lenkiamojo peilio fenomenas, fleksori ir ekstenzori spazmas, Babinskio poymis ir spazmin distonija. Spazmiškumas – tai viena hipertonuso forma, išsivysiusi dl hiperaktyvaus toninio tempimo reflekso. Jis priklauso nuo tempimo greiio – kuo greiiau tempsime raumen, tuo bus didesnis pasipriešinimas ir reflekso aktyvumas. Spazmiškumas kartu su sumajusia valinga raumen jga, pusiausvyros deficitu, sutrikusiu judesi valdymu sukelia ymius funkcinius sutrikimus. Dl spazmiškumo, nepakankamo galni judrumo sumaja snari judesio amplitud, gali susiformuoti kontraktros ir atsirasti deformacijos. Ši ortopedini komplikacij išvengimas yra vienas iš pagrindini terapijos udavini (Mikulnait, Juoceviius, 2007). 1.3. Asmen, turin i CP spazmin diplegij motorins raidos sutrikimai Spastins diplegijos atveju sutrinka vis keturi galni funkcijos, bet kojos paeidiamos labiau negu rankos. Kartais rank funkcija gali bti sutrikusi gana ryškiai, bet vyrauja koj funkcijos sutrikimas. Spastin diplegija bdinga neišnešiotiems naujagimiams, kuri motorinis vystymasis atsilieka. Vaikšioti jie pradeda vliau, vaikšto su pagalba, eidami mina piršt galais, kryiuoja kojas. Jiems paprastai tenka koreguoti klubo snari išnirim, keli kontraktras ir pd deformacijas (Raugal ir kt., 2007). Sunkios ar vidutinio sunkumo diplegijos atvejais motorin raida pereina kelet aiškiai apibrt etap. Tuoj po gimimo naujagimiui atsiranda poymiai, bdingi perinataliniam smegen paeidimui: gilus slopinimas, maitinimo problemos, hipotonija, padidintas dirglumas. Ši hipotonin faz pusei vaik trunka nuo 1,5 iki 12 mn. Palaipsniui ši faz pereina distonin su daugybe nevaling judesi bei besikeiianiu raumen tonusu. Ilgai išlieka primityvs refleksai: asimetrinis kaklo toninis refleksas, griebimo refleksas rankose ir kojose, sustiprj sausgysliniai refleksai kojose. Distonin faz pusei vaik nustatoma 2-12 gyvenimo mnes. Distonin faz keiia rigidin-spazmin faz. Iš pradi hipertonusas yra rigidinio tipo, vliau išryškja lenkianij raumen hipertonusas ir sausgyslini refleks sustiprjimas (Prasauskien, 2003). Galni paeidimas labai danai yra asimetrinis. Bdingas kontraktr susiformavimas. Jos sukelia ribot šlaun atitraukim ir dislokacij, equinus tipo pdos deformacij. Rigidin – spazmin faz daniausiai pasiekiama antraisiais – treiaisiais gyvenimo metais. Vaiko motorin raida per visas šias fazes turi prognozin reikšm. Tie vaikai, kurie pasiekia spazmiškumo faz anksiau, turi geresn prognoz. Jei distonija išlieka ilgiau nei trejus vaiko gyvenimo metus, vaikai savarankiškai vaikšioti nepradeda. Sutherland ir Davids (1993) apraš 4 tipiškus spazmins diplegijos eisenos sutrikimus, kurie veikia kel: šuoliuojanti eisena, eisena sulenkus kelius, eisena sustingusiais keliais, eisena, kai vyrauja per didelis kelio snario tiesimas (hiperekstenzija). Danai tokie vaikai pasiymi ltesniu jimo greiiu, padidjusiu energijos suvartojimu bei sutrikusiomis funkcinmis galimybmis. 11 1 pav. Labiausiai paplit eisenos modeliai: spazmin diplegija (Rodda ir kt., 2001, European Journal of Neurology) Analizuojant 2 paveiksle pateiktus eisenos modelius, pastebima, kad didiausiu spazmiškumu ir kontraktromis pasiymi klub ir keli lenkiamieji raumenys bei pd lenkiantieji raumenys. Jie labiausiai ir veikia eisenos modelius. Anot kai kuri tyrj (Rodda, Graham ir kt., 2004), koj deformacijos sagitalioje plokštumoje (raumen-sausgysli kontraktros) danai susijusios su šlaunikaulio ir blauzdikaulio sukamosiomis deformacijomis ir prasta selektyvine motorine kontrole bei silpnumu. Dl to neigiamai paveikiami visi eisenos modeliai. Kai vaikas, turintis spazmin diplegij, pradeda vaikšioti, ima dominuoti blauzdos raumen spazmiškumas, dl to atsiranda tikra equinus padtis ir iurna atramos fazje išlieka plantarins fleksijos (lenkimo) padtyje. Kelio ir klubo snariai yra ištiesti, dubuo bna normalioje padtyje arba pasvirs priek. Šio tipo eisenai bdingi pailgj ir silpni upakaliniai blauzdos raumenys bei sutrumpj ir spazmiški šlaun ir blauzd lenkiantieji raumenys. Šis eisenos modelis nra labai paplits ir retai stebimas tarp vaik su spazmine diplegija. II. Šuoliuojanti eisena (kai vyrauja nejudrus arba judrus kelio snarys) Šis eisenos modelis danas spazmin diplegij turini vaik tarpe. Jis bdingesnis tiems pacientams, kurie turi proksimalinio tipo paeidim su keli ir klub lenkiamj raumen spazmiškumu. iurna kulno pastatymo fazje bna equinus padtyje, klubas ir kelis atsispyrimo/kulno paklimo fazje išlieka lenkimo padtyje ir niekuomet nepereina piln I. stebimas sustings kelis dl tiesiamojo šlaunies raumens (m. rectus femoris) aktyvumo padidjimo ingsnio fazje ( Sutherland ir Davids, 1993). Tikroji equinus ir šuoliuojanti eisena daniau aptinkama jaunesnio amiaus vaik tarpe, kai jie pradeda savarankiškai vaikšioti (Rodda ir kt., 2004). III. Tariama equinus padtis ( esant nejudriam arba judriam kelio snariui) Tai eisenos modelis, kai vaikas dl padidjusio klubo ir kelio lenkimo eina pasistiebs. iurnos snario judesi amplitud bna nepakitusi. Vaikui augant ir sunkjant, didjant klubo ir kelio lenkimui, equinus padtis gali palaipsniui mati (Sutherland ir Davids, 1993, Molenaers ir kt., 2001). Klubas ir kelis atramos fazs metu yra labai sulenkti. Dubuo bna normalioje padtyje ar pasvirs priek. Šis eisenos modelis bdingas daugeliui spazmin diplegij turini vaik su vyraujaniu kel ir klub lenkianij raumen spazmiškumu. 2 pav. a) pdos equinus padtis, kai kulnas pakeltas nuo ems dl kelio ir klub lenkimo b) abipusis šlaunikaulio pasisukimas bei klubinio juosmens raumens (m. iliopsoas) ir blauzd lenkianij raumen kontraktros (Rodda ir kt., 2004, Journal of Bone and Joint Surgery) šlaunis bei blauzdas lenkiantiesiems raumenims siloma taikyti spazmiškum mainanias priemones ar raumenin-sausgyslin pailginim (Corry ir kt., 1999). IV. Eisena pritpus (kai vyrauja nejudrus kelio snarys) Šio tipo eisena apibdinama padidjusia iurnos dorzaline fleksija (lenkimu), kai padidja blauzdos ir šlaunies lenkimas. Daniausia eisenos pritpus prieastis – izoliuotas Achilo sausgysls pailgjimas jaunesnio amiaus vaikams (Borton ir kt., 2001). Jeigu blauzd ir šlaun lenkiamj raumen spazmiškumas/kontraktra neadekvaiai gydoma atliekant Achilo sausgysls pailginimo operacij, tuomet labai greitai atsiranda padidjs blauzd ir šlaun 13 kelio skausmui ir girnels patologijai paauglystje. Norint išlaikyti kno svorio centr atramos ploto ribose, reikalingas judesi koregavimas. Tai pasiekiama koordinuojant jutimins sistemos, skeleto raumen ir CNS veikl. 2 lentel. Pusiausvyros valdymo sudtins dalys (pagal Era, Schrooll, Ytting, 1996) Jutimo sistema Skeleto-raumen sistema CNS Vestibulin sistema, esanti vidinje ausyje (pusratiniai kanalai ir otolitai) Viršutini ir apatini galni raumenys Tempimo refleksas Kaklo raumenys Programuojamos reakcijos Odos receptoriai Sinergist veikla susitraukimo (Era, Schrooll, Ytting, 1996). Kai išlaikant stabili kno padt yra aktyvi raumen veikla apie snar, tuomet dominuoja iurnos, kelio ir klubo snariai. iurnos snariui stabilum suteikia CNS reguliuojamas raumen tonusas. Vaikai su spazmine diplegija danai turi ir pusiausvyros sutrikimus, kurie prisideda prie j eisenos sutrikim. Taiau pusiausvyra nra danai vertinama ambulatorins reabilitacijos metu. Nepakankama pozos kontrol yra pagrindinis cerebriniu paralyiumi sergani vaik eisenos sutrikim komponentas. Vaikams su cerebriniu paralyiumi danai vluoja judesi valdymas bei jimo inicijavimas (Sutherland, Davids, 1993), ir tai gali turti takos pozos kontrols vystymuisi. Nesusiformavusi kno pozos kontrol lemia plat atramos pagrind ir sulenkt keli padt. stabdomas ilgai išliekanio toninio labirinto reflekso. Be to, vaikams su spazmine diplegija, bandant pakeisti kno poz, pasireiškia patologin raumen kokontrakcija (tiesj ir lenkj tonuso padidjimas). Tai apsunkina judesio atlikim. Viena iš didiausi problem gydant pacientus, serganius cerebriniu paralyiumi – gyti geras pusiausvyros reakcijas. Pusiausvyros reakcij nebuvimas ar j nepakankamumas turi aling poveik judjimui. Stovjimas, jimas, laikymasis visada reikalauja tam tikro pozos kontrols lygio. Nra pakankamai duomen, kokie raumenys yra svarbs posturalins kontrols išlaikymui ir kiek tai reikalauja jgos. Atsivelgiant preliminarius Lowes (1996) tyrimus, atliktus su cerebriniu paralyiumi serganiais vaikais, nustatyta, kad svarbiausi posturalinio 14 fleksij. Raumen tonusu vadiname raumen tamp, kuri palaiko ms kno padt, leidia judti, keisti padtis. Normalaus raumen tonuso dka mes išlaikome teising kno padt, pvz. sddami tiesia nugara, galv laikome iškl. Raumen tonuso pagalba, tiksliau jo pasikeitimo dka, mes galime judti. Pavyzdiui, pakeliant rankas prie veido, priekini rankos raumen tonusas didja, j apimtis sutrumpja. Tuo pat metu kitoje pusje esantys raumenys pailgja ir sumaina savo tonus. Raumenys visada dirba subalansuotai, t.y. smegenys siunia „inias“ kiekvien raumen grup, kurios raumen tonusas keiiasi, priklausomai nuo atliekamo judesio. Mockeviien, Mikelkeviit ir Adomaitien (2005) cituoja Campbell, kuris teigia, jog raumen tonus kontroliuoja centrin nerv sistema (CNS). Todl prenataliniai, perinataliniai ir postnataliniai CNS paeidimai gali slygoti raumen tonuso pokyius. Raumen tonusas nurodo kno raumen tempimo lyg jiems esant ramybs bsenos. Tai gali bti apibdinama kaip raumen „pasiruošimas“ atlikti judes. Raumen tonusas yra normalios kno padties ir stabilumo išlaikymo pagrindas, gyjant pusiausvyr ir ugdant valing judes. Optimalus raumen tonusas turi bti pakankamai aukštas, kad bt galima išlaikyti kno padt, bet pakankamai emas, kad bt galima atlikti judes vairiais kno snariais. 1.4. Kineziterapijos metodikos, svarba ir tikslai vaikams su spazmine diplegija Pediatrins kineziterapijos tikslai vaikams su spazmine cerebrinio paralyiaus forma - motorini funkcij gerinimas, komplikacij ir gyt gdi praradimo prevencija. Taiau danai iškeliami ir papildomi tikslai: vaiko fizinio, emocinio, socialinio potencialo skatinimas, vaiko ir jo šeimos pasitikjimo didinimas bei j gyvenimo kokybs gerinimas. Šie tikslai skiriasi priklausomai nuo vaiko amiaus ir jo bkls sunkumo (Levitt, 1995). Pavyzdiui, kineziterapija pirmaisiais dvejais vaiko gyvenimo metais siekia išugdyti savarankiško mobilumo pagrindus (posturalin kontrol, pusiausvyros ir tiesimosi reakcijas) ir skatinti normal vaiko motorin vystymsi prieš susiformuojant nenormaliems judesi modeliams (Levitt, 1995). Mokyklinio amiaus vaikams svarbu atlikti tstin, pasikartojant vertinim, konsultuoti tvus bei kitus specialistus ir skatinti optimal vaiko funkcionavim tiek mokykloje, tiek ir namuose. Kineziterapijos tikslai skiriasi ir nuo to ar kineziterapeutas dirba akcentuodamas sutrikimo lygmen (pvz.; spazmiškum) ar funkcij (pvz.; jim). Dauguma vaik, turini vidutinio sunkumo CP formas, pasiekia tam tikro laipsnio funkcin savarankišk vaikšiojim ir tai 15 Function Classification Scheme), kuri gali prognozuoti vaiko su CP stambiosios motorikos raid (Rosenbaum, Walter 2002). bei pagerinant funkcijas. Konservatyvus gydymas palankesnis jaunesniojo amiaus vaikams, kadangi tai ukerta keli per dideliam raumen ir sausgysli pailgjimui, infekcijoms bei randjimui.…
