50
BAB VI
PEMBAHASAN
Pasien lahir dari ayah ibu yang tidak memiliki hubungan
kekerabatan, pada usia muda, sehingga tidak beresiko tinggi untuk
melahirkan anak dengan kelainan kromosom. Kehamilan berjalan
normal, tidak ada komplikasi. Demikian juga proses kelahirannya.
Pada masa balita, pasien menunjukkan kelambatan perkembangan, yaitu
kelambatan dalam kemampuan untuk tengkurap, duduk, berjalan, dan
bicara. Pasien baru bisa berjalan dengan bantuan benda-benda
disekitarnya saat umur 21 bulan yang seharusnya hal itu dapat
dilakukan pada anak umur 10 bulan (Fenwick, 1995). Berdasarkan
pengukuran IQ, pasien termasuk kategori disabilitas intelektual
sedang. Seseorang dikategorikan menunjukkan disabilitas intelektual
sedang, apabila IQ berada di kisaran 35-40 sampai 50-55.
Disabilitas intelektual sedang dapat didiagnosis pada usia yang
lebih muda dibandingkan disabilitas intelektual ringan, karena
perkembangan yang lebih lambat. Dengan perhatian khusus secara
individual anak dengan disabilitas intelektual sedang dapat
mengembangkan ketrampilannya (Sadock & Kaplan, 2003).
Abnormalitas yang ditemukan pada pasien adalah: wajah lonjong,
dahi menonjol, hypertelorism (jarak antara kedua mata jauh),
langit-langit mulut tinggi dan menyempit, dan gigi geligi. Pada
telapak kaki ditemukan bentuk pes planus (kaki datar). Pada
genitalia pasien ditemukan bentuk dan ukuran testis normal,
tanda-tanda sex sekunder seperti tumbuhnya rambut-rambut halus dan
ditemukannya hernia pada testis.
Dari analisis kromosom dapat diketahui jumlah kromosom, kromosom
seks, serta kelainan kromosom. Kelainan kromosom yang mungkin
didapatkan adalah kelainan jumlah kromosom contohnya dapat dijumpai
pada trisomi 21. Kelainan struktur kromosom dapat berupa:
translokasi, delesi, insersi, duplikasi, inversi, dan isokromosom.
Pada penelitian ini, hasil analisis kromosom menunjukkan pasien
memiliki karyotip pria normal dan tidak ada kelainan jumlah maupun
struktur kromosom, serta tidak terlihat adanya fragile site pada
kromosom X yang pada umumnya dapat ditemukan pada 40% penderita
sindroma fragile X.Dari pemeriksaan fenotip dan analisis kromosom,
maka diagnosa banding pada pasien adalah sebagai berikut: 1.
Sindroma Fragile X
Sindroma Fragile X merupakan penyebab terbanyak disabilitas
intelektual, pada pria setelah sindroma Down, dengan pola pewarisan
terkait X (X-linked) (Mueller & Young, 2001; Willemsen, et
al.,2004). Dismorfologi sindroma Fragile X meliputi muka
panjang/lonjong, telinga menggantung, sendi tangan hiperfleksi,
pembesaran testis serta langit-langit (palatum durum) yang tinggi.
Kelainan lain yang sering terjadi adalah infeksi telinga berulang,
dislokasi panggul kongenital, kaki datar, skoliosis, strabismus
serta kejang. Diagnosis diperkuat dengan mengukur tingkat
inteligensi dan kelainan neuropsikiatrik seperti hipo/hiperaktif,
disabilitas intektual, attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD), menolak kontak mata, dan pemalu (Thompson, et.al.,
2005).
Anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien menunjukkan beberapa
kesamaan dengan fenotip penderita sindroma Fragile-X, seperti
disabilitas intelektual, wajah lonjong, hypertelorism (jarak antara
kedua mata jauh), dan high arched palate (langit- langit mulut
meninggi dan menyempit).
Analisa pedigree menunjukkan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami disabilitas intelektual seperti pasien, sehingga tidak
memenuhi pola pewarisan X-linked.Hasil pemeriksaan karyotiping
tidak didapatkan gambaran fragile site pada ujung lengan kromosom
X. Gambaran fragile site tidak selalu ditemukan pada kromosom X
penderita sindroma fragile X, pada umumnya, fragile site hanya
ditemukan pada 10-40% sel saja (Ameli, et.al., 2000).Untuk
mendukung diagnosa fragile X, maka perlu dilakukan analisis
Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mengetahui adanya pemanjangan
pengulangan nukleotida CGG (trinucleotide repeat expansion). Pada
pemeriksaan molekuler dengan tekhnik PCR, pada individu pria normal
akan terlihat adanya band pada 300 bp yang setara dengan
pengulangan nukleotida CGG sebanyak 30. Penderita dengan mutasi
penuh (full mutation) dengan pengulangan CGG >200 kali tidak
akan terdeteksi melalui PCR, sehingga harus dilakukan pemeriksaan
Southern Blot. Pemeriksaan Southern Blot merupakan gold standard
untuk mengkonfirmasi ekspansi alel dalam jumlah besar yang tidak
terdeteksi melalui pemeriksaan PCR (Nelson, 1995).2. Sotos-Like
SyndromeDengan menggunakan aplikasi software POSSUM (Pictures Of
Standart Syndromes and Undiagnosed Malformations) dengan memasukkan
hasil pemeriksaan fisik yaitu retardasi mental, wajah lonjong, dahi
menonjol, hypertelorism, langit mulut tinggi dan sempit, dan kaki
datar (pes planus), maka kelainan pasien sesuai dengan Sotos-like
syndrome. Sotos-like syndrome adalah kelainan genetik yang ditandai
dengan tampilan wajah yang khas, pertumbuhan yang berlebih
(overgrowth) pada masa anak-anak, dan keterlambatan belajar.
Tampilan wajah khas seperti macrochepaly, wajah lonjong, dahi
tinggi dan menonjol, pipi yang memerah, dan dagu kecil. Selain itu,
sudut-sudut luar mata mengarah ke bawah (down-slanting fisura
palpebra). Pertumbuhan saat bayi dan anak-anak cenderung lebih
cepat dari anak normal, akan tetapi tinggi ketika dewasa dalam
batas normal (Kurotaki, et.al., 2002 ; Melchior, 2005).
Sotos-like syndrome disebabkan adanya mutasi gen NSD1. Gen NSD1
mengkode protein yang terlibat dalam pertumbuhan dan perkembangan.
Mutasi gen NSD1 menyebabkan gen tidak memproduksi setiap protein
fungsional. (Melchior, 2005).Sekitar 95% kasus Sotos-like syndrome
terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat gangguan dalam
keluarga mereka. Sebagian besar kasus ini hasil dari mutasi baru
yang melibatkan gen NSD1 (Tatton & Rahman, 2004). Berdasarkan
teori diatas, hasil yang sesuai dengan pasien diantaranya wajah
lonjong, dahi tinggi dan menonjol, sudut-sudut luar mata mengarah
ke bawah (down-slanting fisura palpebra), dan tidak adanya riwayat
gangguan dalam keluarga pasien. 3. Kelainan Kromosom yang
SubmikroskopikKelainan kromosom yang submikroskopik bertanggung
jawab atas 5% sampai 10% dari kasus keterbelakangan mental yang
tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Pasien dengan disabilitas
intelektual yang tidak menunjukkan kelainan kromosom tidak serta
merta menyingkirkan kemungkinan kelainan kromosom sebagai penyebab
disabilitas intelektual. Hal ini disebabkan masih adanya
kemungkinan kelainan kromosom yang bersifat submikroskopik (
