Upload
hoangdat
View
228
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
28
BAB III
TINJAUAN KASUS
Bab ini akan menguraikan tentang asuhan keperawatan klien Tn. S dengan
luka post operasi Hernioraphy dengan indikasi henia skrotalis sinistra diruang Dahlia
RSUD Tugurejo Semarang yang dilakukan pada tanggal 3–5 mei 2011. Dalam bab ini
meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi dan
pathway sesuai kasus.
A. Pengkajian
Pengkajian ini di lakukan pada tanggal 3 mei 2011 pukul 14.30 WIB di Ruang
Dahlia RSUD Tugurejo Semarang.
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
29
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Murtoko weni tengah baru Rt.14 Rw.03
Semarang
Tgl masuk : 29 April 2011
No RM : 25.54.06
Dx medis : Hernia Skrotalis Sinistra post OP H+1
2) Penanggung jawab
Nama : Ny. U
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekejaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : pasien menyatakan nyeri di bekas luka operasi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menyatakan ada benjolan diselangkangan kirinya sejak tiga hari yang
lalu. Takut terjadi sesuatu kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD
Tugurejo, di UGD di pasang infus RL 20 tpm, yang kemudian pasien
dirawat inap diruang Dahlia, dan di ruang Dahlia di lakukan pemeriksaan
30
labolatorium, EKG, pemeriksaan USG. Kemudian pada tanggal 03 Mei 2011
di lakukan operasi henioraphy. Saat di lakukan pengkajian tanggal 03 Mei
2011 pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, skala nyeri 6.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus dan asma.
3. Pengkajian focus
Dalam pengkajian fokus di gunakan 11 pola fungsional menurut Gordon dan di
temukan masalah pada :
Persepsi terhadap kesehatan sebelum dan selama sakit pasien
beranggapan bahwa kesehatan merupakan hal yang terpenting dalam hidupnya,
maka bila pasien sakit, pasien langsung memeriksakan penyakitnya ke
puskesmas atau pelayanan kesehatan terdekat.
Pola nutrisi dan metabolik, sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari
dengan konsistensi nasi, lauk, sayur dan di tambah minum 7-8 gelas/hari,
selama sakit pasien makan 3 x/hari sesuai menu RS, habis, dan minum 3-4
gelas dan infuse RL 20 tpm.
Sebelum sakit klien BAB 1 kali sehari. konsistensi kuning, lembek,
bau khas, klien BAK 5-6 kali sehari dengan konsistensi kuning, jernih, bau
khas. Selama sakit klien belum BAB selama 1 hari ini. klien BAK 3-4 kali
31
sehari, konsistensi jernih, kuning, bau khas, mengeluarkan urine ± 1500 cc/24
jam.
Sebelum sakit klien melakukan kegiatan rutin sebagai kepala rumah
tangga dan mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti kerja bakti. Pasien tidak
pernah berolahraga. Klien mengatakan setelah di operasi klien tidak mampu
beraktivitas seperti biasa.klien mengatakan tubuhnya masih sulit digerakkan
karena masih ada efek dari obat bius. klien mengatakan takut terjatuh dari
tempat tidur.
Sebelum sakit klien tidur sekitar 2 jam pada siang hari (pukul 13.00 -
14.00) dan 8 jam pada malam hari (pukul 21.00 - 05.00). Tidak ada keluhan
dalam tidur. Tidak pernah mengonsumsi obat tidur.
Selama di RS klien susah tidur karena merasa nyeri di daerah luka
operasinya. Selain itu suasana yang ramai di RS juga membuat klien susah
tidur, dalam sehari klien mampu tidur ± 5 jam.
Sebelum sakit tidak ada gangguan kognitif dalam diri klien, klien
dapat berfikir rasional dan memiliki daya tangkap yang baik, tidak ada
gangguan yang berarti dalam panca idera atau sensori baik pendengaran,
penglihatan, peinciuman, pengecapan dan perabaan.
Selama sakit setelah operasi, klien merasa nyeri pada bekas operasi
yaitu diatas lipat paha sebelah kiri. Terasa senut-senut, skala nyeri 6 hilang
timbul, bertambah nyeri saat beraktivitas dan batuk. Nyeri dirasakan kurang
32
lebih 3-5 menit. Pasien mengetahui penyakitnya hernia. Wajah pasien meringis
ketika menahan nyeri.
Sebelum sakit pola hubungan dengan orang lain baik. Hubungan
terjalin harmonis antara klien dengan istri dan ketujuh anaknya. Tidak ada
hambatan dalam interaksi. Klien ramah dengan semua orang. Selama sakit,
hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan sesama pasien dan perawat
juga baik.
Pola reproduksi dan seksual, sebelum sakit pasien bisa melakukan
aktifitas seksual dengan istrinya, namun selama sakit pasien tidak bisa
melakukan aktifitas seksualnya dan harus bersabar terkait ketidakmampuannya
karena adanya nyeri dan faktor, dan faktor lain yang memperberat kondisnya.
Untuk itu pasien harus bersabar sampai kondisi penyakitnya sudah betul - betul
sembuh dan tidak sedikitpun mengalami keluhan pada daerah genitalnya.
Persepsi diri dan konsep diri, yang meliputi : a. peresepsi diri : pasien
ingin cepat sembuh, dengan di lakukannya perawatan selama di RS sehingga
bisa berkumpul dengan keluarganya. b. status emosi : pasien termasuk orang
yang sabar. c. konsep diri, yang terdiri dari : 1) citra diri : pasien menyatakan
bahwa dirinya adalah laki- laki. 2) identitas : pasien menyatakan usianya 70
tahun pekerjannya swasta, walaupun sakit pasien tetap percaya diri dan
menyukai bentuk tubuhnya. 3) peran : pasien adalah seorang suami dan ayah
yang baik serta sebagai kepala keluarga. 4) ideal diri : pasien beranggapan
33
bahwa penyakitnya akan sembuh jika di rawat di RS) Harga diri : pasien
mengatakan tidak malu dengan keadaannya sekarang.
Pola mekanisme koping, dalam menghadapi masalah saat ini, pasien
berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalami pengobatan sesuai
dengan prosedur yang telah di anjurkan oleh tim medis, selain ini pasien
menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang di rasakan, pasien melakukan
teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri.
Pola nilai kepercayaan atau keyakinan, pasien beragama islam sebelum
sakit pasien sholat 5 waktu. Selama di RS pasien tidak sholat tetapi selalu zdikir
dan berdoa.
4. Pengkajian fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien dengan keadaan
umum composmentis, TTV TD : 150 /80 mmHg. N :80 x/menit S : 36,8oC.
RR : 20 x/menit. pengukuran antropometris. TB : 165 cm BB : 55 Kg pada
pemeriksaan. Kepala ; bentuk mesosepal dan tidak terdapat luka. Mata ;
kemampuan penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan
tidak ada skret . Hidung ; cukup bersih tidak ada sputum deviasi tidak ada polip
tidak menggunakan tambahan O2. Telinga, kemampuan pendengaran baik,
tidak ada skret pada telinga atau pembekakan. Mulut : keadaan saput mukosa
baik lembab dan merah muda , keadaan dan kebersihan mulut dan gigi baik.
Leher dan Tenggorokan ; posisi trakea lurus , tidak ada nyeri telan tidak ada
pembesaran tonsil dan tidak mengalami obstruksi pola jalan nafas. Post OP
34
tanggal 3 mei 2011, jam 08.30 WIB. Terdapat luka operasi pada kwadran kiri
bawah sepanjang ± 8 cm, tertutup kassa, tidak ada rembesan, nyeri 6.
Dada dan thorak : inspeksi : tidak ada luka tampik simetri
Perkusi : Terdengar Suara Sonor dilapang paru
palpasi : tidak ada nyeri tekan
auskultasi : normal
Paru – paru : inspeksi : retraksi intercosta tak nampak
palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : sonor
auskultasi : tidak ada suara ronchi wheezing
Jantung : inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
perkusi : redup
auskultasi : S1 dan S2 reguler ( bunyi jantung normal)
Abdomen : inspeksi ; bentuk datar , tidak ada bekas luka
auskultasi : peristaltic usus 20 x / menit
palpasi : tidak ada nyeri tekan
35
perkusi : thimpani ( normal)
5. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium di temukan data sebagai berikut :
a. pemeriksaaan Lab tanggal 30/4/11
1) hematology
APT 21,7 detik ( normalnya 26,4 – 37,6 detik)
2) Darah rutin
Leokosit 10,7 10,3/ ul ( normalnya 4,4 -5,9 10,6/ ul )
Eritrosit 4,2 10, 6/ ul ( normalnya 4,4 – 5,9 10,6/ ul )
HB 13,6 g/ dl ( normalnya 13,2 – 17,3 g/dl )
Trombosit 2,71 10,3/ul ( normalnya 150-440 10,3/ul
Eosinofil Absolute 0.04 10’3/dl ( normalnya 0.045 – 0.44)
Netrofil Absolute9 10’3/dl ( normalnya 1.8 – 810’3/dl)
Limfosit Absolute 0.73 10’3/dl ( normalnya 0.9 – 5.210’3/dl)
Eosinofil 0.4 %( normalnya 2 – 4%)
Neutrofil 87.8 %( normalnya 50 – 70 % )
36
Limfosit 6.8 %( normalnya 25 – 40%)
3) Kimia klinik
Glukosa sewaktu 166 mg/dl ( normalnya < 125 kg/dl )
b. Terapi yang di berikan meliputi
Cefotaxime 3x1 gram
Ketorolac 3x30 gram
Tramadol 100 gram
Parenteral: RL 20 tetes/ menit
c. Diet yang diberikan adalah normal 3x1
Bubur Halus
d. Pemeriksaan USG
Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, parenkim homogen, vena
porta, vena hepatica tak melebar, tidak ada nodul.
Vesika velea : ukuran normal, dinding tak menebal, tidak ada batu.
Pancreas : ukuran normal, parenkim normal.
Kelenjar paraaorta : tak membesar.
37
Lien : ukuran normal, parenkim normal, vena lienalis tak melebar, tidak ada
nodul.
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal.
Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim normal.
Vesika urinaria : dinding tak menebal, tidak ada batu.
Prostat : ukuran : 1.05 x 0.52 x 3.5 x 3.5 x 3.2 = 21.40 gram
Kesan : tak tampak pembesaran kelenjar prostat.
6. POST OP dengan spinal anestesi tgl 3 mei 2011 jam 08.30 WIB, Pasien tidur
dengan posisi head up selama 24 jam, Awasi TTV setiap ½ jam. Jika tensi <100
mmHg beri (systole), Injeksi 10 mg efedrin + guyur >250 cc RL.
7. Pathways kasus
Dilakukan operasi
hernioraphy hernia skrotalis
Post operasi
Dilakukan anestesi
spinal
38
8. Pengelompokan data
Pada tanggal 03 mei 2011 didapatkan data
a. Data subyektif :
1) Pasien mengatakan nyeri di daerah kemaluan dan bekas luka post operasi
2) Nyeri meningkat jika ingin bergerak
3) Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk
Luka insisi
Kelemahan umum
Syaraf terputus
Nyeri
Jaringan terbuka
Resiko infeksi
Intoleransi aktivitas
Invasi kuman
39
4) Daerah nyeri di perut kiri bawah
5) Skala nyeri 6
6) Waktu yang dirasakan akan berlangsung terus menerus jika factor
penyebabnya tidak di atasi
b. Data obyektif
1) Pasien tampak merintih saat merasakan nyeri
2) TD : 150 /80 mmHg. N : 80 x / menit S : 36,8o C. RR : 20 X / menit, RR
: 20 x / menit.
9. Analisa data
No. Data DS dan DO Masalah Etiologi
1. Ds :
- Klien mengatakan nyeri
di perut bawah bagian kiri
Gangguan rasa
nyaman : nyeri
Adanya prosedur post op
hernioraphy, di kwadran
kiri bawah sepanjang ± 8
40
2.
3.
- Klien mengatakan Skala
nyeri 6
Do :
- Ekspresi wajah tegang
- Klien Nampak menahan
rasa sakit dan memegangi
daerah yang nyeri
Ds :
- Klien mengatakan
tubuhnya terasa sakit bila
untuk bergerak.
- Klien mengatakan tidak
dapat melakukan aktivitas
seperti biasa
Do :
- Aktivitas pasien dibantu
oleh perawat dan keluarga
- Klien tampak lemah
Ds :
Intolensi
aktivitas
Resiko infeksi
cm.
keterbatasan fisik,
kecemasan akan
munculnya nyeri luka
insisi dan ketidak
nyamanan
proses invasi kuman
41
- Klien mengatakan balutan
kering dan bersih.
Do :
- Terdapat balutan kassa di
bekas operasi . balutan
kering, rapi, dan bersih
ditandai dengan jaringan
yang terbuka
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya prosedur post
operasi hernioraphy.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan fisik, kecemasan akan
munculnya nyeri luka insisi dan ketidaknyamanan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan
jaringan yang terbuka.
C. Rencana Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post operasi herniorapy
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang/hilang dengan criteria hasil pasien melaporkan
penurunan nyeri dari skala 6 menjadi 0-3 ekspresi wajah rileks.
42
b. intervensi
1) Monitor dan catat adanya rasa nyeri , lokasi, durasi dan faktor poncetus
serta menghilangnya nyeri
2) Observasi tanda–tanda non verbal nyeri ( gelisah, kening mengkerut TTD
dan nadi )
3) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4) Mengajarkan teknik relasasi
5) Kolaborasi dengan dokter jika nyeri meningkat
2. Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan fisik, kecemasan akan munculnya nyeri
luka insisi dan ketidaknyaman.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas, dengan criteria hasil
pasien memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas
yang mungkin dilakukan).
b. Intervensi
1) Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasien
2) Anjurkan pasien untuk beraktivitas sehari-hari dalam keterbatasan pasien
43
3) Anjurkan keluarga dalam melakukan meningkatkan kemandirian pasien.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan
jaringan yang terbuka
a. Tujuan : setelah tidakan keperawatan selama 3x24 jam tidak terjadi tanda–
tanda infeksi.
b. Intervensi
1) Pantau tanda-tanda vital.
2) Monitor balutan luka
3) Pertahankan keperawatan luka aseptic
4) Monitor tanda-tanda sepsis
44
D. Implementasi
NO.Dx WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT
1 03/4/11
14.30 WIB
14.45 WIB
15.00 WIB
16.00 WIB
1. Mengkaji keluhan
pasien
2. Mengajarkan teknik
relaksasi ( tarik nafas
panjang )
3. Mengukur TTV
4. Memberikan obat
respon subyektif
pasien masih terasa
nyeri pada area perut
bawah kiri, dan
respon obyektif
pasien Nampak
menahan nyeri ,
memegangi daerah
yang nyeri.
respon subyektif
pasien mengatakan
mau , dan respon
obyektif pasien
mengikuti apa yang
diajarkan perawat.
dengan respon
subyektiv - , dan
respon obyektif Td :
150 /80 mmHg, N : 80
x/menit, RR : 20
x/menit , S : 36,8 oC.
cefotaxime 3x1 gr
45
injeksi ( IV ) ketorolak 3x30 gr
2 04/4/11
08.00 WIB
08.45 WIB
09.30 WIB
1. Memberikan aktivitas
yang disesuaikan
dengan pasien
(duduk, makan,
minum) .
2. Meningkatkan
aktivitas pasien
secara bertahap.
3. Menganjurkan
keluarga untuk
meningkatkan
kemandirian pasien
dengan respon
subyektif pasien
mengatakan mau
mengikuti saran
perawat dan respon
obyektif pasien
mencoba duduk.
dengan respon
subyektif pasien
mengatakan mau
mengikuti saran
perawat dan respon
obyektif pasien
tampak mulai mau
makan sendiri.
dengan respon
subyektif keluarga
mengatakan mau
mengikuti saran
perawat dan respon
obyektif keluarga
kooperatif
3 04/4/11
08.00 WIB
1. Mengukur TTV dan
Mengganti cairan
infuse RL 20 TPM.
dengan respon
subyektif -, dan
respon obyektif TD :
46
08.30 WIB
08.35 WIB
2. Memonitor
kebersihan luka
3. Melakukan
perawatan luka.
130.80 mmHg, N :
80 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,5oC
dengan respon
subyektif -, respon
obyektif luka terlihat
bersih..
dengan respon
subyektif pasien
mengatakan nyaman
setelah dilakukan
perawatan luka, respon
obyektif luka bersih.
47
E. Evaluasi
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d adanya prosedur post operasi hernioraphy.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di bekas luka post operasi
O : skala nyeri 4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2. Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan fisik, kecemasan akan munculnya nyeri
luka insisi dan ketidak nyaman.
S : klien mengatakan bisa berjalan, tapi masih sedikit-sedikit
O : klien tampak lebih segar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan
jaringan yang terbuka
S : Klien mengatakan balutan kering
O : Balutan rapi, bersih, kering.
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi