Embed Size (px)
Citation preview
25
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Mei 2019 pukul 09.35 WIB.
dengan nama inisial Tn.K,47 tahun Nomor Rekam Medik 238723,
dirawat di Ruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend. HM. Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara. Tn.K beralamat Rejo Sari, dengan
status perkawinan sudah menikah. Tn.K menganut agama islam,
pendidikan terakhir adalah SD ( Sekolah Dasar ), dan bekerja
sebagai petani, di rawat dengan diagnosa medis Gastroenteritis
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit
Riwayat pengkajian saat masuk RS klien masuk pada tanggal 15 Mei
2019, klien mengatakan sudah BAB >8 kali selama sehari,dengan
konsistensi cair bercampur lendir selama sehari sejak 2 hari yang
lalu, mengatakan nyeri di bagian perut bagian bawah. klien
merasakan mual klien mengatakan muntah sebanyak 3x,klien
mengatakan pusing,tidak nafsu makan,tekanan darah 110/70
mmHg,nadi 80x/menit,RR 20x/menit, suhu 36,50C,
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit
sekarang:(PQRST)
1). Keluhan utama saat pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 Mei 2019 pukul
09.35 WIB
klien mengatakan sudah BAB >8 kali selama sehari,dengan
konsistensi cair bercampur lendir selama sehari sejak 2 hari
26
yang lalu,klien mengatakan nyeri perut bagian bawah,kondisi
klien lemah.
2). Keluhan penyerta
klien mengatakan nyeri perut bagian bawah,seperti di remas–
remas,nyeri hilang timbul, nyeri hanya di bagian perut saja,
dengan skala nyeri 5 (1-10),klien tampak meringis, klien
merasakan mual klien mengatakan muntah sebanyak 3x,klien
mengatakan pusing,tidak nafsu makan, tampak
lemas,membran mukosa kering dan tidak dapat beraktivitas.
c. Riwayat kesehatan Lalu :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, klien tidak
memiliki alergi makanan atau obat, dan tidak ada riwayat
penyakit berat/kronis.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronik di keluarganya
Bagan 3.1
Genogram
47th
27
Keterangan :
: Keluarga laki-laki pasien yang masih hidup
: Keluarga perempuan yang masih hidup
: Kedua oang tua pasien yang sudah meninggal
: Anak perempuan pasien yang sudah meninggal
: Klien 47 tahun
: Hubungan keturunan
: Hubungan menikah
: Tinggal serumah
3. Riwayat Psikososial – spiritual
Klien mengatakan dalam mengatasi masalah dalam
keluarga,keuangan dan pekerjaan selalu melibatkan pendapat
keluarganya. Keluarga sangat mendukung dan mensuport klien
dalam melakukan pekerjaanya, klien mengatakan hubungan sosial
sangat baik di lingkungan nya. Klien selalu berdoa dan rajin
beribadah,klien yakin penyakit yang di deritanya pasti akan di
sembuhkan oleh Allah .
4. Lingkungan
a. Rumah
Kondisi rumah saat pengkajian klien mengatakan bersih, bebas
dari polusi udara,keadaan sekitar rumah klien tidak terdapat
pabrik maupun tempat pembuangan sampah.
47th
28
b. Pekerjaan
Klien mengatakan sebelum sakit bekerja sebagai buruh tani,
saat sakit klien tidak bekerja. Hanya dirumah saja, tidak ada
bahaya yang mengancam pada pekerjaan klien.
5. Pola nutrisi dan cairan
a. Pola Nutrisi saat sakit
Nutrisi dengan asupan oral,klien mengatakan tidak nafsu
makan,mual,makan 2x dalam sehari, hanya habis 3 sendok
makan, diit klien tinggi serat, klien mengalami penurunan
berat badan sejak 2 hari yang lalu, BB : 50 kg sebelumnya
54kg
b. Pola Cairan :
Klien mengatakan mudah haus,klien mengatakanmengkonsumsi
air putih sekitar 3 gelas/hari ±600cc,klien terpasang infus RL
500cc 30 tpm/24 jam, maka 2000cc/24 jam, Air Metabolisme
= 5cc/50kg/hari = 250/hari . maka intake cairan = 2850
cc/24jam,
6. Pola Eleminasi
a. Pola BAK
Klien mengatakan buang air kecilnya sedikit tidak seperti biasanya
, klien buang air kecil 3-4 kali dalam sehari. warna urine kunimg
pekat, dengan bau khas urine.Volume urin 500cc/hari.
b. Pola BAB
Klien mengatakan buang air besar sudah ± 8x dalam sehari dengan
konsistensi cair bercampur lendir, bising usus 26 kali/menit,IWL
(Insensible Water Loss)=15 X 50 = 750/24 jamFeses = 1300cc
7. Pola Personal Hygiene
29
Klien mengatakan aktifitas sehari hari sebagian dibantu oleh
keluarganya, seperti mandi,makan,dan berpakaian. Klien mandi
1x dalam sehari.
8. Pola Istirahat dan tidur
Klien mengatakan pola tidur terganggu, klien mengatakan sulit
tidur biasanya tidur 6-7 jam perhari setiap malam, saat
dirumahsakit klein hanya tidur 2-3 jam perhari setiap malam,
Klien mengatakan kurang puas dalam istirahatdan tidur,serta klien
tampak gelisah
9. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengeluh lemas , klien hanya mampu beraktifitas ke kamar
kecil untuk Bak/Bab itupun dengan pengawasan skala aktivitas = 2
Tabel 3.1
Tingkat aktivitas
Tingkat Aktivitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan , pengawasan orang lain , dan
peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat memerlukan atau
beradaptasi dalam perawatan
10. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang gejala,cara
pengobatan,dan perawatan penyakit yang dideritanya. Klien
mengatakan hanya mengkonsumsi obat warung untuk mengatasi
penyakitnya.Klien tidak ada riwayat merokok dan tidak ada
ketergantungan obat .
30
11. Pola seksual reproduksi
Klien tidak mengalami perubahan seksual
12. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum :
Kesadaran klien composmentis dengan GCS E4V5M6,tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu
37,50C, BB 50kg dan TB : 165 cm
b. Pemeriksaan sistem penglihatan
Mata klien cekung,posisi mata simetris,kelopak mata
normal,pergerakan bola mata normal,konjungtiva
anemis,kornea normal,sklera anikterik,pupil isokor,klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
c. Sistem pendengaran
Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, terdapat serumen
di telinga,fungsi pendengaran tidak terganggu,dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
d. Sistem wicara
Klien tidak mengalami kesulitan dalam berbicara
e. Sistem pernafasan
Klien tidak mengalami sesak,jalan nafas tidak terganggu,irama
pernafasan teratur,tidak ada suara nafas tambahan,klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
f. Sistem kardiovaskuler
Nadi teratatur,dengan denyut nadi lemah,frekuensi N:
31
80x/menit,akral hangat,warna kulit pucat,CRT (Capiraly Refill Time)
3 detik
g. Sirkulasi jantung
Tidal ada keluhan,Tidak ada kelaianan sirkulasi jantung,bunyi
jantung normal, tidak ada nyeri dada
h. Sistem pencernaan
Klien mengatakan tidak nafsu makan,lemas dan mual, klien
muntah sudah 3x selama sehari, membran mukosa kering,klien
mengeluh nyeri dibagian perut, klien tidak mengalami kesulitan
menelan, bising usus 26 kali/menit
i. Sistem Neurologi
GCS : E4V5M6, klien mengtakan merasa lemas dengan
pemeriksaan motorik dengan kekuatan otot :
4444 4444
4444 4444
Skala 4 = klien dengan kekuatan otot lemah
Nilai 4 menunjukkan kekuatan otot klien dapat menggerakan sendi ,
dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan
yang diberikan oleh pemeriksa disertai dengan kemampuan otot
terhadap tahanan yang ringan.
Ket :
5 : Bebas bergerak dengan kekuatan otot penuh
4 : Mampu menahan tahanan dengan kekuatan ringan
3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
32
2 : Hanya mampu bergeser diatas tempat tidur
1 : Hanya terlihat tonus/kontraksi otot
0 : Tidak ada tonus
j. Sistem Immunology
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
k. Sistem Endokrin
Napas tidak berbau keton,tidak terdapat luka,klien tidak
mengalami tremor, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dengan
pemeriksaan GDS : 175 mg/dl
l. Sistem Urogenital
Klien tidak mengalami distensi kandung kemih,tidak ada nyeri,dan
klien tidak terpasang kateter
m. Sistem Integumen
Membran mukosa kering, turgor kulit menurun, tidak ada edema,
tidak ada tanda-tanda peradangan pada kulit, tidak ada luka, tidak
ada tandaa-tanda perdarahan, tidak ada dekubitus, tidak ada
kerusakan integritas kulit.
n. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien tidak
mengalami sakit pada tulang dan sendi, tidak ada tanda fraktur.
Tabel 3.2
33
Jadwal pemberian obat pada Tn.K Diruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara (15-17 Mei 2019)
Pengobatan pada tanggal 15 Mei 2019
Pengobatan pada tanggal 16 Mei 2019
Pengobatan pada tanggal 17 Mei 2019
1. Infus Ranger Laktat30 tpm makro
1. Infus Ranger Laktat 30 tpm makro
1. Infus Ranger Laktat 30 tpm makro
2. Injeksi :
a. Ceftriaxone® 2x1gr b. Ranitidine®
2x25mg c. Scopamin® 3x20
mg d. Ondancentrone®3x
1 amp
2. Injeksi : a. Ranitidine®2x1
amp b. Ceftriaxone®2x1g
r c. Ondancentro®
3x1 amp d. Scopamin® 3x20
mg
2.Injeksi : 1. Ranitidine®
2x1 amp 2. Ceftriaxone®
2x1 gr 3. Ondancentron®
3x1 amp 4. Scopamin®
3x20 mg
3. Oral : a. New diatabs 3x 2
tab (600mg) b. Sucralfat® syr
3x10cc 1sdm
3. Oral :
a. Sucralfat syr 3x10cc 1sdm
b. New diatabs 3x2 tab (600)
3.Oral :
1. Sucralfat syr 1sdm 3x10cc
2. New diatabs 3x2 (600)
34
Tabel 3.3 Macam, dosis, tujuan dan golongan obat
Obat Dosis Tujuan Golongan 1 2 3 4
CeftriaxoneInj
2x1gr/12 jam Untuk
menurunkan kadar
asam yang
diproduksi di
dalam lambung
Antibiotik
Ranitidine Inj 2x25mg/ml/12jam Untuk
menurunkan
kandungan asam
dalam tubuh
Antiemetik
Ondancetron 3 x 1gr/8 jam Mencegah dan
mengobati mual
dan muntah
Antimetik
Sucralfat Syr 3x10cc/8jam
Untuk mencegah
dan mengobati
tukak lambung ,
juga untuk
mencegah
peradangan dan
perdarahan di
saluran cerna
Antiulcerant
New diatabs 3x2 (600mg)/ 8jam
Mengatasi diare,
dan bahan aktif
didalamnya akan
membentuk massa
tinja menjadi lebih
padat.
Bebas
35
1 2 3 4
New diatabs 3x2 (600mg)/ 8jam
Mengatasi diare,
dan bahan aktif
didalamnya akan
membentuk massa
tinja menjadi lebih
padat.
Bebas
Scopamin®
3x20 mg/ 8jam Untuk mengurangi
rasa nyeri
paroksimal pada
lambung dan usus
halus
Analgesik
Tabel 3.4
Hasil pemeriksaan Laboratorium Tn. K di Ruang Penyakit Dalam RSD HM
Riyacudu pada tanggal 15 Mei 2019
No
Nama Pemeriksaan Hasil Normal
1. Glukosa sewaktu
175 100-200 mg/dl
2. WBC
4.87 x 10ᶺ6/ᶣL 4.00 – 10.00
3. RBC
21.92x10ᶺ3/ᶣL
3.50 – 5.50
4. Kreatinin
1,2 mg/dl 0,5 - 1,5 mg/dl
5. Ureum
28 15-39 mg/dl
6. Hemoglobin 12,0 gr/dl Lk : 14-16
36
Tabel 3.5
Dari hasil pengkajian telah terdapat beberapa data senjang sebagai berikut :
Pada Tn. K Di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend HM Ryacudu
Data Subyektif Data Obyektif
1 2
1. Klien mengatakan BAB > 8 kali dalam sehari, dengan konsistensi cair bercampur lendir
2. Klien mengatakan sangat lemas 3. Klien mengatakan mudah haus 4. Klien nyeri perut dibagian bawah 5. Klien menyatakan nyeri seperti di
remas-remas 6. Klien mengatakan tidak nafsu
makan 7. Klien mengatakan mual 8. Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok makan dalam sehari
9. Klien mengatakan sulit tidur 10. Klien mengatakan tidur malam
hanya 2-3 jam 11. Klien mengatakan kurang puas
dalam istirahat dan tidur 12. Klien dan keluarga mengatakan
tidak tahu tentang gejala,cara pengobatan,danperawatan penyakit yang dideritanya.
1. Turgor kulit menurun 2. Membran mukosa kering 3. TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S S : 37,5oC
4. Penurunan BB : 50 Kg dari 54kg 5. TB : 165 cm 6. Klien tampak meringis 7. Skala nyeri 5 dari (1-10 ) 8. Klien tampak tidak bisa tidur 9. Klien tampak gelisah 10. Klien tampak lemah 11. Dengan kekuatan otot : (lemah)
4444 4444 4444 4444
12. IWL : 15 X 50 = 750/24 jam
13. Intake 2850cc : (infus 2000cc, minum& makan 800cc, Air metabolisme 250cc)
14. Output3350cc:(urin 500cc, feses 1300cc, muntah 500cc, IWL : 750cc)
37
Tabel 3.6 Analisa data pada Tn. K di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend HM Ryacudu
Tanggal 15-17 Mei 2019
Analisa data Masalah Etiologi
1 2 3 Data subjektif :
1. Klien mengatakan Bab>8
kali dalam sehari, dengan
konsistensi cair bercampur
lendir
2. Klien mengatakan sangat
lemas
3. Klien mengatakan mudah
haus
4. Klien mengatakan mual
dan muntah sudah 3x
Data Objektif :
1. Turgor kulit menurun
2. Membran mukosa
kering
3. TD : 110/70 mmHg
4. N : 80 x/menit
5. RR : 20 x/menit S
6. S : 37,5
7. BB : 50 Kg
Hipovolemia
kehilangan cairan aktif
(Diare dan muntah)
38
1 2 3
Data subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri
perut dibagian bawah
2. Klien menyatakan nyeri
seperti di remas-remas
Data Objektif :
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 5 dari (1-10 )
Nyeri Akut
Agen cidera fisiologis
Data subjektif :
1. Klien mengatakan tidak
nafsu makan
2. Klien mengatakan mual
3. Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok
makan dalam sehari
Data Objektif :
1. Penurunan BB : 50 Kg
sebelumnya 54kg
2. Klien hanya
menghabiskan 3 sendok
makan
3. Membran mukosa pucat
4. IWL : 15 X 50 = 750/24
jam
Defisit nutrisi
Intake nutrisi tidak adekuat
39
1 2 3
Data subjektif :
1. Klien mengatakan sulit
tidur
2. Klien mengatakan tidur
malam hanya 2-3 jam.
3. Klien mengatakan
kurang puas dalam
istirahat dan tidur
Data Objektif :
1. Klien tampak menguap
2. Mata klien tampak sayu
3. Klien tampak lemah
Gangguan pola tidur Hambatan lingkungan (Suara bising)
Data Subjektif :
1. Klien dan keluarga
mengatakan tidak tahu
tentanggejala,cara
pengobatan,danperawatan
penyakit yang dideritanya.
Data objektif :
1. Klien tampak belum
terlalu memahami
Defisit Pengetahuan Kurang terpapar informasi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemi berhubungan dengankehilangan cairan aktif ( Diare dan
muntah) di tandai denganklien mengatakan BAB ± 8 kali dalam sehari
dengan konsistensi cair bercampur lendir,klien mengatakan sangat
lemas,mudah haus,turgor kulit menurun, membran mukosa kering, TD :
110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,5, penurunan BB :
50 Kg dari 54kg
40
2. Nyeri akutberhubungan dengan agen cidera fisiologis di tandai
denganklien mengatakan nyeri perut,nyeri seperti di remas-remas, skala
nyeri 5 dari (1-10),klien tampak meringis
4. Defisit nutrisi berhubungan denganIntake nutrisi tidak adekuatdi tandai
denganklien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan mual,klien
hanya menghabiskan 3 sendok makan, membran mukosa pucat,
mengalami penurunan BB : 50kg dari 54kg
5. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (suara
bising) di tandai denganklien mengatakan sulit tidur,klien mengatakan
tidur malam hanya 2-3 jam,klien mengatakan kurang puas dalam istirahat
dan tidur, klien tampak lemah, dan klien tampak gelisah
6. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi di
tandai denganklien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang tanda
gejala,cara pengobatan,dan perawatan penyakit yang dideritanya
Adapun prioritas diagnosa yang utama pada diagnosa keperawatan pada Tn.K
adalah :
1. Hipovolemi berhubungan dengankehilangan cairan aktif ( muntah dan
diare) ditandai denganklien mengatakan Bab ± 8 kali dalam sehari
dengan konsistensi cair bercampur lendir,klien mengatakan sangat
lemas,mudah haus,turgor kulit menurun, membran mukosa kering,TD:
110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,50C.
2. Nyeri akut berhubungan denganagen cidera fisiologis ditandai dengan
klien mengatakan nyeri perut,nyeri seperti di remas-remas, skala nyeri
7 dari (1-10), klien tampak meringis,
3. Defisit nutrisi berhubungan denganintake nutrisi tidak adekuat ditandai
denganklien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan mual,
klien hanya menghabiskan 3 sendok makan, membran mukosa pucat,
penurunan BB : 50Kg dari 54kg
41
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 3.7
Rencana Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Cairan: Hipovolemia Kasus Gastroenteritis pada Tn.K
di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM. RyacuduKotabumi Lampung Utara
Pada tanggal 15-17 Mei 2019
No DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1 2 3 4 1
Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare dan muntah) Data subjektif :
1. Klien mengatakan BAB >8 kali dalam sehari dengan konsistensi cair bercampur lendir
2. Klien mengatakan sangat lemas 3. Klien mengatakan mudah haus
Data Objektif : 1. Turgor kulit menurun 2. Membran mukosa kering 3. TD : 110/70 mmHg 4. N : 80 x/menit 5. RR : 20 x/menit S 6. S : 37,50C 7. BB menurun dari 54 kg jadi 50kg
Keseimbangan cairan (601) 1. Tekanan darah dalam
rentang normal 2. Denyut nadi radial
teratur 3. Membran mukosa
lembab 4. Bebat badan stabil 5. Keseimbangan intake
dan output dalam 24 jam 6. Kehausan tidak ada
Hidrasi ( 602 )
1. Turgor kulit elastis 2. Membran mukosa
lembab
Manajemen Cairan (4120) 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Tentukan apakah pasien
mengalami hidrasi (misal,membran mukosa lembab,denyut nadi adekuat,dan tekanan darah normal )
3. Berikan cairan dengan tepat. Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000-2500 cc per hari dan konsumsi buah-buahan segar
42
1 2 3 4
3. Diare teratasi 4. BB ideal 5. Nadi teratur
Manajemen Hipovolemi (4180) 1. Tentukan adanya tanda-
tanda dehidrasi (misalnya, turgor kulit buruk,sangat haus,membran mukosa kering)
2. Monitor rongga mulut dari kekeringan membran mukosa yang kering .
3. Tawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2 jam saat terjaga,jika tidak ada kontraindikasi
4. Monitor integritas kulit pasien
5. Fasilitasi kebersihan mulut.
43
1 2 3 4 2
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis Data subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri perut 2. Klien menyatakan nyeri seperti
di remas-remas
Data Objektif :
1. Klien tampak meringis 2. Klien tampak memegangi perut
bagian uluh hati 3. Skala nyeri 7 dari (1-10)
Kontrol nyeri (1605) 1. Mengenali kapan
terjadi nyeri 2. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesik
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol
Tingkat Nyeri (2102) 1. Nyeri yang dilaporkan 2. Panjang episode nyeri 3. Ekspresi wajah tenang 4. Kehilangan nafsu
makan tidak ada 5. Dapat beristirahat
dengan rileks
Manajemen nyeri (1400) 1. Lakukan pengkajian
nyerikompherhensif yang meliputi lokasi,karakterstik,frekuensi, kualitas,dan faktor pencetus
2. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misal,suhu ruangan,suara bising )
3. Ajarkan teknik non farmakologi (seperti,relaksasi nafas dalam,berikan kompres hangat dibagian abdomen )
4. Dukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi
44
1 2 3 4
Pemberian Analgesik (2210) 1. Tentukan
lokasi,karakteristik,kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
2. Cek pengobatan meliputi obat,dosis,dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Monitor tekanan darah sebelum dan sesudah memberikan analgesik
5. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama pada nyeri yang berat
6. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri
45
1 2 3 4 3 Defisit nutrisi berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat Data subjektif :
1. Klien mengatakan tidak nafsu makan 2. Klien mengatakan mual 3. Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok makan
Data Objektif : 1. Penurunan BB : 50 Kg sebelumnya
54kg 2. Klien hanya menghabiskan 3 sendok
makan 3. Membran mukosa pucat 4. IWL : 15 X 50 = 750/24 jam
Status Nutrisi (1004) 1. Asupan gizi terpenuhi 2. Asupanmakanan
tercukupi 3. Asupan cairan
tercukupi 4. Energi 5. Hidrasi 6. Berat badan ideal
Manajemen Nutrisi (1100) 1. Tentukan status gizi pasien 2. Identifikasi adanya alergi
makanan 3. Atur diet yang diperlukan 4. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saatmengkonsumsi makanan (misalnya,bersih,santai, dan tebebas dari bau yang menyengat )
5. Ajarkan pasien untuk duduk posisi tegak, jika memungkinkan
6. Pastikan makanan yang disajikan menarik dan konsumsi makanan selagi hangat .
7. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
46
1 2 3 4 Manajemen gangguan makan
(1030) 1. Monitor tanda-tanda fisiologis
( TTV ) 2. Timbang berat badan klien
secara teratur 3. Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat 4. Berikan dukungan dalam
meningkatkan berat badan . 5. Dorong pasien untuk
mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan ahli gizi
47
D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI Tabel 3.8
Implementasi dan Evaluasi dengan Gangguan Kebutuhan Cairan: Hipovolemia Kasus Gastroenteritis pada Tn.K
di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Pada tanggal 15-17 Mei 2019
No. Tanggal/No Dx.Kep
Implementasi
Evaluasi
1 2 3 #1
15-Mei 2019
Rabu, 15 Mei 2019/ 08.00-11.00 WIB Pukul : 08.00 WIB
a. Menentukan adanya tanda-tanda dehidrasi (misalnya, turgor kulit buruk,sangat haus,membran mukosa kering)
b. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital c. Menimbang berat badan pasien
Pukul : 09.30 WIB d. Menganjurkan klien untuk minum 1500-200cc
tiap hari Pukul : 10.00 WIB e. Menentukan apakah pasien mengalami hidrasi
(misal,membran mukosa lembab,turgor kulit elastis
Rabu,15 Mei 2019 / 08.25 - 11.20 WIB S : pukul : 08.25
a. Klien mengatakan masih merasa lemas b. Klien mengatakan BAB sudah >8 kali dengan
konsistensi cair dan becampur lendir c. Klien mengatakan muntah 3x selama sehari
Pukul : 10.00 WIB d. Klien mengatakan mudah haus e. Klien mengatakan mengkonsumsi air sekitar
500cc/24 jam
48
1 2 3
f. Mencatat dan memantau intake dan output cairan tiap hari
Pukul : 11.00 WIB g. Menentukan apakah pasien mengalami hidrasi
(misal,membran mukosa lembab,tanda-tanda vita normal)
Pukul : 11.15 h. Memberikan cairan infus Ranger Laktat30 tpm
Ceftriaxone 2x1gr
O : Pukul :08.30 WIB
f. Klien tampak lemah g. TD : 110/70 mmHg h. N : 80x/menit i. RR : 20x/menit j. T : 37,50c k. BB : 50kg
Pukul : 11.20 WIB
l. Membran mukosa kering m. Intake 3050cc:(infus 2000cc, minum& makan
800cc, Air metabolisme 250cc) n. Output3350cc:(urin500cc, feses1300cc, muntah
500cc, IWL : 750cc) Balance cairan : 3050-3350 = -300cc
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Cairan (157) 2. Manajemen Hipovolemi (183)
(Vima oktari)
49
1 2 3 #2
15- Mei 2019
Rabu, 15 Mei 2019 / 11.00-13.15 WIB
Pukul : 11.00 WIB
a. Melakukan pengkajian nyeri kompherhensif yang
meliputi lokasi nyeri,karakterstik,frekuensi,
kualitas,dan faktor pencetus.
Pukul : 11.15
b. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misal,suhu ruangan,suara bising)
Pukul : 11.30 WIB
c. Mengidentifkasi riwayat alergi obat
d. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
Pemberian injeksi scopamin3x20 mg,Ondancentrone
3x25g.
Rabu, 15 Mei 2019 / 11.15 – 13.30 WIB
S : Pukul : 11.15 WIB
a. Klien mengatakan nyeri dibagian perut, nyeri
seperti diremas-remas
b. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Pukul : 11.30 WIB
c. Klien mengatakan terganggu dengan
lingkungan yang bising
Pukul : 13.30 WIB
d. Klien mengatakan dapat melakukan teknik
relakasasi nafas dalam dan kompres hangat
dibagian abdomen
50
1 2 3
Pukul : 13.00 WIB
e. Mengajarkan teknik non farmakologi (seperti,
relaksasi nafas dalam, berikan kompres hangat
dibagian abdomen )
Pukul : 13.20 WIB
f. Mendukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pukul : 11.15 WIB O :
e. Klien tampak meringis menahan nyeri
f. Skala nyeri 5 dari (1-10)
Pukul : 13.30 WIB
g. Klien tampak melakukan kompreshangat
dibagian abdomen untukmengurangi nyeri
h. Klien tampak gelisah
A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen nyeri (198) 2. Pemberian analgesik (2210)
(Vima Oktari)
51
1 2 3 #3
Rabu 15 Mei 2019
Rabu, 15 Mei 2019 / 13.00 – 15.30 WIB Pukul 13.00WIB
a. Mengidentifikasi adanya alergi makanan b. Mengatur diet yang diperlukan (tinggi serat)
Pukul 13.15 WIB c. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
Sucralfat syrup 3x10cc(oral)sebelum makan
Ranitidine 2x25m(iv)
Pukul 13.30WIB d. Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan (misalnya, bersih,santai, dan terbebas dari bau yang menyengat )
e. Mengajarkan pasien untuk duduk posisi tegak, jika memungkinkan
f. Pastikan makanan yang disajikan menarik dan konsumsi makanan selagi hangat .
Pukul : 14.00 WIB g. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
New Diatabs 3x2 (600mg) Pukul 14.15
1. Menawarkan makanan ringan yang padat gizi
Rabu, 15 Mei 2019 / 13.30 - 15.30 WIB Pukul 13.20WIB S :
a. Klien mengatakan tidak nafsu makan hanya makan 3 sendok
b. Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan
O : Pukul : 13.40WIB c. Klien mengkonsumsi nasi lembut dan
ayam,ditambah dengan buah semangka d. Klien tampak terganggu dengan suasana
yang kurang bersih saat makan e. Klien tampak hanya makan 3 sendok Makan
Pukul : 14.00 WIB f. Membran mukosa pucat g. Klien makan dengan posisi duduk dan santai
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Manajemen Nutrisi (197) Manajemen gangguan makan
(Vima Oktari)
52
1 2 3 #1
16 Mei 2019
Kamis, 16 Mei 2019 / 14.00 – 17.00 WIB
Pukul : 14.00 WIB
a. Memberikan dan anjurkan keluarga untuk
memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000-
2500 cc per hari dan konsumsi buah-buahan segar
b. Memberikan cairan infus Ranger Laktat 20tpm
Pukul : 14. 30 WIB
c. Menentukan adanya tanda-tanda dehidrasi (misalnya,
turgor kulit buruk,sangat haus,membran mukosa
kering)
d. Memonitor rongga mulut dari kekeringan membran
mukosa yang kering
Pukul : 15.00WIB
e. Berkolaborasi dalam pemberian obat:
Ceftriaxone 2x1gr
Pukul : 16.30 WIB
f. Melakukan pemeriksaan TTV
Kamis, 16 Mei 2019 / 14.25- 17.30 WIB
Pukul :14.25 WIB
S :
a. Klien mengatakan buang air besar berkurang
<5 kali/hari
b. Konsistensi cair dan sedikit berampas
c. Klien mengatakan merasa haus,
mengkonsumsi minum sekitar 1700 cc/ hari
d. Klien mengatakan mengkonsumsi buah-
buahan segar(semangka, jeruk, apel)
Pukul : 16.45 WIB
O :
a. Turgor kulit elastis
b. Membran mukosa lembab
c. TD : 130/90 mmHg
d. N: 89x/menit
53
1 2 3
Pukul : 17.00 WIB g. Mencatat dan memantau intake dan output cairan tiap
hari
e. RR : 22 x/menit
f. S : 37,3
g. BB : 50kg
Pukul : 17.30 WIB
h. Intake 3450cc : (infus 1500cc, minum & makan 1700cc, Air metabolisme 250cc)
i. Output 2250cc:(urin 800cc, feses 700cc, IWL : 750cc)
Balance cairan : 3450-2250 = 1200cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen cairan
2. Manajemen hipovolemi (183)
(Vima Oktari)
54
1 2 3
#2 16 Mei 2019
Kamis, 16 Mei 2019 / 17.30- 19.00WIB
Pukul : 17.30 WIB
a. Melakukan pengkajian nyeri kompherhensif yang
meliputi lokasi,karakterstik,frekuensi, kualitas,dan
faktor pencetus
Pukul : 18.15 WIB
b. Mengecek pengobatan meliputi obat,dosis,dan
frekuensi obat analgesik yang diresepkan
c. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
Pemberian injeksi scopamin3x20 mg,Ondancentrone
3x25g.
Pukul : 19.00
g. Mengendalikan faktor lingkungan (misal, suhu
ruangan, suara bising)
h. Mendukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Kamis. 16 Mei 2019 / 18.25 – 21.00 WIB
S : Pukul : 18.00 WIB
a. Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen
sedikit berkurang, nyeri hilang timbul,nyeri
seperti diremas-remas
O :Pukul : 18.30 WIB
b. Skala nyeri 2
c. Klien mengatakan tidak ada alergi obat
Pukul : 19.30 WIB
d. Klien tampak sedikit rileks
e. Klien mengatakan bertambah jam istirahatnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Manajemen nyeri (198)
2. Pemberian analgesik (2210)
(Vima Oktari)
55
1 2 3 #3
16 Mei 2019
Kamis,16 Mei 2019 / 19.00 -21.00 WIB
Pukul : 19.05 WIB
a. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
Sucralfat syrup 3x10cc(oral)sebelum makan
Ranitidine 2x25m(iv)
b. Memberikan dukungan dalam meningkatkan berat
badan (Menawarkan makanan ringan yang padat gizi)
Pukul : 19.30 WIB
c. Mendukung klien dalam meningkatkan makan dan
meningkatkan berat badan
d. Mempastikan makanan yang disajikan menarik dan
konsumsi makanan selagi hangat
Pukul : 20.00 WIB
e. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
Kamis, 16 Mei 2019 / 19.30 –21.00 WIB
S :
Pukul : 19.00 WIB
a. Klien mengatakan nafsu makan bertambah
b. Klien mengatakan menghabiskan setengah
porsi makan yang disediakan
c. BB klien 50kg
IMT : 50/(1,65x1,65) = 18.3
Pukul : 19.40 WIB
d. Klien mengatakan menyukai makanan yang
hangat dan sedikit asin
Pukul : 20.30 WIB
e. Klien mengatakan ada makanan tambahan
seperti roti biskuit dan mengkonsumsi buah
O :
Pukul : 19.30 WIB
f. Klien tampak lebih berenergi
56
1 2 3
g. Klien tampak mengabiska setengah porsi
makananya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervesi
1. Manajemen nutrisi (197)
2. Manajemen gangguan makan
(Vima oktari )
#1 Jumat 17 Mei 2019
Jumat, 17 Mei 2019 /08.15 –12.15 WIB
Pukul : 08.30
a. Memberikan cairan infus Ranger Laktat30 tpm b. Menimbang berat badan klien
Pukul : 09.00
c. Menawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2
jam saat terjaga,jika tidak ada kontrain
Jumat, 17 Mei 2019 / 08.00 – 12.30 WIB
S : Pukul : 09.10 WIB
a. Klien mengatakan BAB sudah berkurang < 2
kali selama sehari, klien mengatakan
Konsistensi buang air besar lunak
b. Klien mengatakan mengkonsumsi air putih
sebanyak 2000cc/hari
57
1 2 3
Pukul 10.30
c. Kolaborasi dalam pemberian obat Ceftriaxone 2x1gr
d. Menentukan apakah pasien mengalami hidrasi
(misal,membran mukosa lembab,tanda-tanda vita
normal)
Pukul : 12.00 WIB
e. Memonitor TTV
Pukul : 12.30 WIB
f. Memberikan dan anjurkan keluarga untuk
memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000-
2500 cc per hari
Pukul : 17.00 WIB
g. Mencatat dan memantau intake dan output cairan
secara rutin
O : Pukul : 08.35
BB : 51kg
Pukul : 12.00 WIB
h. Membran mukosa lembab
i. Turgor kulit elastis
Pukul : 12.15 WIB
j. TD : 140/90 mmHg
k. N : 92x/menit
l. RR : 22x/menit
Pukul : 17.30 WIB
m. Intake 3750cc : (infus 1500cc, minum& makan 2000cc, Air metabolisme 250cc)
n. Output1665cc:(urin 700cc, feses 200cc, IWL : 765cc)
Balance cairan : 3750-1665 = 2050cc
58
1 2 3
A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
(Vima Oktari)
#2 17 Mei 2019
Jumat, 17 Mei 2019 / 12.30- 14.35WIB
Pukul : 12.30WIB
a. Mendukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pukul : 14.30 WIB
b. Mengecek pengobatan meliputi obat,dosis,dan
frekuensi obat analgesik yang diresepkan
c. Memberikan analgesik sesuai indikasi
Scopamin 3x20 mg, Ondancentrone 3x25g.
Pukul : 14.35 WIB
d. Memberikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas
lain yang dapat membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
Jumat, 17 Mei 2019 / 12.45-14.35WIB
S : Pukul : 12.45
a. Klien mngatakan sudah tidak ada nyeri
dibagian uluh hati
Pukul : 14.35 WIB
b. Klien mengatakan lebih rileks
c. Klien mengatakan waktu istirahat sudah
cukup membaik
O : Pukul : 13.00 WIB
a. Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi(Vima oktari)
59
1 2 3
#3
17 Mei 2019
Jumat, 17 Mei 2019 14.35 – 16.30 WIB
Pukul : 14.35 WIB
a. Memberikan dukungan dalam meningkatkan berat
badan
Pukul : 15.00 WIB
b. Berkolaborasi dalam pemberian obat :
Sucralfat syrup 3x10cc(oral)sebelum makan
Ranitidine 2x25m(iv)
Pukul : 16.30 WIB
c. Mempastikan makanan yang disajikan menarik dan
konsumsi makanan selagi hangat
d. Memberitahukan klien untuk mengkonsumsi
makanan tambahan seperti roti gandum, buah-buahan
segar .
Jumat, 17 Mei 2019 / 14.35-16.30 WIB
S : Pukul : 14.45
a. Klien mengatakan nafsu makan membaik
b. Klien mengatakan menghabiskan semua
makanan yang disediakan
c. Klien mengatakan sudah mengkonsumsi
makanan tambahan roti gandum, dan buah-
buahan segar.
O : Pukul : WIB
d. Klien tampak mengahabiskan makanannya
e. Klien tampak lebih bersemangat
f. BB klien bertambah dari : 50 Kg menjadi
51kg, IMT : 51/(1,65x1,65) =18,7
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
(Vima Oktari)
60
![Sistem Sirkulasi Reptil Dan Jantung Koroner [Group 1]](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5571f8e349795991698e502d/sistem-sirkulasi-reptil-dan-jantung-koroner-group-1.jpg)
