of 34 /34
5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar Kebutuhan dasar manusia menurut abraham maslow atau yang disebut dengan hierarki kebutuhan dasar maslow yang meliputi lima kategori kebutuhan dasar, yaitu: a. Kebutuhan Fisiologis (Physiologic Needs) Pada tingkat yang paling bawah, terdapat kebutuhan yang fisiologik (kebutuhan akan udara, makanan, minuman, dan sebagainya) yang ditandai oleh kekurangan (defisit) sesuatu dalam tubuh orang yan bersangkutan. Kebutuhan ini dinamakan juga keutuhan dasar (basic needs).Yang jika tidak dipenuhi dalam keadaan yang sangat ekstrim (misalnya kelaparan) manusia yang bersangkutan kehilangan kendali atas perilakuinya sendiri karena seluiruh kapasitas manusia tersebut dikerahkan dan dipusatkan hanya untuk memenuhi kebutuhan dasar nya itu. Sebaliknya, jika kebutuhan dasar ini relatif sudah tercukupi, muncullah kebutuhan yang lebih tinggi yaitu kebuthan akan rasa aman ( safety needs). Keutuhan fisiologis memliki prioritas tertinggi dalam hierarki Maslow. Umumnya, seseorang yang memiliki kebutuhan yang belum terpenuhi akan lebih dulu memenuhikebutuhan fisiologisnya dibandingkan kebutuhan yang lain. Sebagai contoh, seseorang yang kekurangan makanan, keselamatan, dan cinta biasaya akan berusaha memenuhi kebutuhanakan makanan sebelum memenuhiu kebuthan akan cinta. Kebutuha fisologis merupakan hal yang mutlak dipenuhi mausia untuk bertahan hidup. Manusia memiliki delapan macam kebutuhan, yaitu sebagai berikut, 1) Kebutuhan oksigen dan pertukaran gas. 2) Kebuthan cairan dan elektrolit. 3) Kebutuhan makanan. 4) Kebuuhan eliminasi urine dan alvi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasarrepository.poltekkes-tjk.ac.id/346/3/BAB II.pdf · TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar Kebutuhan dasar manusia

  • Upload
    others

  • View
    12

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • 5

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar

    Kebutuhan dasar manusia menurut abraham maslow atau yang disebut

    dengan hierarki kebutuhan dasar maslow yang meliputi lima kategori

    kebutuhan dasar, yaitu:

    a. Kebutuhan Fisiologis (Physiologic Needs)

    Pada tingkat yang paling bawah, terdapat kebutuhan yang fisiologik

    (kebutuhan akan udara, makanan, minuman, dan sebagainya) yang

    ditandai oleh kekurangan (defisit) sesuatu dalam tubuh orang yan

    bersangkutan. Kebutuhan ini dinamakan juga keutuhan dasar

    (basic needs).Yang jika tidak dipenuhi dalam keadaan yang sangat ekstrim

    (misalnya kelaparan) manusia yang bersangkutan kehilangan kendali atas

    perilakuinya sendiri karena seluiruh kapasitas manusia tersebut dikerahkan

    dan dipusatkan hanya untuk memenuhi kebutuhan dasar nya itu.

    Sebaliknya, jika kebutuhan dasar ini relatif sudah tercukupi, muncullah

    kebutuhan yang lebih tinggi yaitu kebuthan akan rasa aman (safety needs).

    Keutuhan fisiologis memliki prioritas tertinggi dalam hierarki Maslow.

    Umumnya, seseorang yang memiliki kebutuhan yang belum terpenuhi

    akan lebih dulu memenuhikebutuhan fisiologisnya dibandingkan

    kebutuhan yang lain. Sebagai contoh, seseorang yang kekurangan

    makanan, keselamatan, dan cinta biasaya akan berusaha memenuhi

    kebutuhanakan makanan sebelum memenuhiu kebuthan akan cinta.

    Kebutuha fisologis merupakan hal yang mutlak dipenuhi mausia untuk

    bertahan hidup. Manusia memiliki delapan macam kebutuhan, yaitu

    sebagai berikut,

    1) Kebutuhan oksigen dan pertukaran gas.

    2) Kebuthan cairan dan elektrolit.

    3) Kebutuhan makanan.

    4) Kebuuhan eliminasi urine dan alvi.

  • 6

    5) Kebutuhan istirahat dan tidur.

    6) Kebutuhan aktifitas.

    7) Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh.

    8) Kebuuhan seksual.

    Kebuthan seksual tidak diperlukan untuk menjaga kelangsungan hidup

    seseorang, tetapi penting unuk mempertahankan kelagsungan umat

    manusia.

    b. Kebutuhan Keselamatan dan Rasa Aman (Safety and Security Needs)

    Jenis kebutuha yang kedua ini berhubungan dengan jaminan

    keamanan,stabilitas, perlindngan,struktur, keteraturan, situasi yan bisa

    diperkirakan, bebas dari rasa takut dan cemas, dan sebagainya. Oleh

    karena adanya kebutuhan inilah manusia membuat peraturan, undang

    undang, mengembangkan kepercayaan, membuat sistem, asuransi,

    pensiun, dan sebagainya. Sama halnya dengan basic needs, kalau safety

    needs ini terlalu lama dan terlalu banyak tidak terpenuhi, maka pandangan

    seseorang tentag dunianya dapat terpengaruh dan pada giliranya pun

    perilakunya akanleih cenderung kearah yang makin negatif. Kebutuhan

    keselamatan dan rasa aman yang dimaksud adalah aman dari berbagai

    aspek, baik fisiologis maupun psikologis.Kebutuhan ini meliputi sebaga

    berikut.

    1) Kebutuhan perlindungan diri dari udara dingin, panas, kecelakaan, dan

    infeksi.

    2) Bebas dari rasa takut dan kecemasan.

    3) Bebas dari perasaan terancam arena pengalaman yang baru atau asing.

    c. Kebutuhan rasa cinta, Memiliki, dan Dimiliki (Love and Belonging Needs)

    Kebutuhan rasa cinta adalah kebutuhan saling memiliki dan

    dimiliki terdiri dari memberi dan menerima kasih sayang, perasaan

    dimiliki dan hubungan yang berati dengan orang lain, kehangatan,

    persahabatan, mendapa tempat dan diakui dalam keluarga, kelompok serta

    lingkungan sosial.

  • 7

    d. Kebutuhan Harga Diri (Self Esteem Needs)

    Kebutuhan harga diri ini meliputi perasaan tidak berganung dengan

    orang lain, kompeten, penghargaan terhadap diri sendiri dan orang lain.

    e. Kebutuhan Aktualisasi Diri (Needs for self actualization)

    Kebutuhan aktualisasi merupakan kebutuhan paling tertinggi dalam

    piramda abraham maslow yang meliputio dapat mengenal diri semdiri

    dengan baika ( belajar memenuhi kebuthan diri sendiri, tidak emosional,

    mempunyai dedikasi yang tnggi kreatif dan mempunyai kepercayaan diri

    yang tinggi dan sebagainya (Mubarak, Wahit, Lilis, Joko, 2015)

    Konsep hierarki maslow ini menjelaskan bahwa manusia

    senantiasa berubah menurut kebutuhanya. Jika seseorang merasa

    kepuasan, ia akan menikmati kesejahteraan dan bebas untuk berkembang

    menuju potensi yang lebih besar. Sebaliknya, jika proses pemenuhan ini

    terganggu maka akan timbul kondisi patologis. Oleh karena itu, dengan

    konsep kebutuhan dasar maslow akan diperoleh persepsi yang sama bahwa

    untuk beralih ke kebutuhan yang lebih tinggi, kebutuhan dasar yang ada

    dibawahnya harus terpenuhi terlebih dahulu (Mubarak, Wahit, Lilis, Joko,

    2015)

    2. Konsep Dasar Nyeri

    1) Nyeri

    Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak

    menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda

    pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatanya, dan hanya orang

    tersebutlah yang dpat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang

    dialaminya. Berikut adalah pendapat beberapa ahli mengenai pengertian

    nyeri.

    a) Mc. Coferry mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang

    mempengaruhi seseorang yang keberadaanya diketahui hanya jika

    orang tersebut pernah mengalaminya.

  • 8

    b) Wolf Weifsel Feurst mengatakan bahwa nyeri meupakan suatu

    perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa

    menimbulkan ketegangan.

    c) Arthur C. Curton mengatakan bahwa nyeri merpakan suatu

    mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang

    rusak, dan menyebabkan individu tersebut beraksi untuk

    menghilangkan rangsangan nyeri.

    d) Scrumum, mengartikan nyeri sebagai keadaan yang tidak

    menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik ataupun dari serabt

    saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaki fisik, fisiologis,

    dan emosional (Hidayat & Uliyah, 2014)

    2) Penyebab nyeri

    Ada banyak penyebab hal yang dapat menyebabkan timbulnya

    nyeri. Seseorang yang tersiram air panas akan merasakan nyeri yang

    terbakar. Asmadi (2008) mengelompokkan penyebab nyeri ke dalam dua

    golongan, yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan

    berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya akibat trauma akibat

    trauma baik trauma mekanik, termal, maupun kimia. Nyeri yang

    disebabkan oleh faktor psikis merupakan nyeri yang dirasakan bukan

    karena penyebab fisik, melainkan akibat trauma psikologis dan

    pengaruhnya terhadap fisik.

    3) Stimulus Nyeri

    Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri (pain tolerance), atau

    dapat mengenali jumlah stimulus nyeri sebbelum merasakan nyeri (pain

    threshold). Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri, di antaranya :

    a) Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat

    terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada

    reseptor.

    b) Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat

    terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.

    c) Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.

  • 9

    d) Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada aneria

    koronaria yang menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya

    asam laktat.

    e) Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik.

    4) Teori Nyeri

    Terdapat beberapa teori tentang rangsangan nyeri, di antaranya

    (Barbara C. Long, 1989):

    a. Teori Pemisahan (Specifity Theory). Menurut teori ini, rangsangan

    sakit masuk ke medula spinalis (spinal cord) melalui kornu dorsalis

    yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur

    dan menyilang di garis median ke sisi lainya, dan berakhir di korteks

    sensori tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.

    b. Teori pola (Pattern Theory). Rangsangan nyeri masuk melalui akar

    ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T.

    Hal ini mengakibatkan suatu respon yang merangsang ke bagian

    yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serata kontraksi

    menimbulkan persepsi dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan

    nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T.

    c. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory). Menurut teori

    ini nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya

    berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat saraf

    akan meningkatkan aktivitas subtansia gelatinosa yang

    mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T

    terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat.

    Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri.

    Hasil persepsi ini akan akan dikembalikan ke dalam medula spinalis

    melalui serat eferen dan reaksinya mempengaruhi aktivitas sel T.

    Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktivitas subtansia

    gelatinosa dan membuka pintu mekanisme, sehingga merangsang

    aktiivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan

    nyeri.

  • 10

    d. Teori Transmisi dan Inhibasi. Adanya stimulus pada nociceptor

    memulai transmisi implus-implus saraf, sehingga transmisi implus

    nyeri menjadi efektif oleh neorotansmiter yang spesifik. Kemudian,

    inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada

    serabut-serabut besar yang memblok implus-implus pada serabut

    lamban dan endogen sistem supresif.

    5) Klasifikasi Nyeri

    Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyakni

    nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul

    secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan

    dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis

    merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya

    berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang

    termasuk nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan

    nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke

    dalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tertusuk dan nyyeri

    terbakar.

    a. Nyeri akut

    Nyeri akut biasanya awitanya tiba tiba dan umumnya berkaitan

    dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengidentifikasikan bahwa

    kerusakan atau cedera telah terjadi. Hal ini menarik perhatian pada

    kenyataan bahwa nyeri ini benar terjadi dan mengajarkan kepada kita

    untuk menghindari situasi serupa yang secara potensial

    menimbulkan nyeri. Jika kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada

    penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan

    terjadinya penyembuhan; nyeri ini umumnya terjadi kurang dari

    enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Untuk tujuan

    definisi, nyeri akut dapat dijelaskan sebagai nyeri yang berlangsung

    dari beberapa detik hingga enam bulan.

  • 11

    b. Nyeri Kronis

    Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermiten yang

    menetap sepanjang suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung

    diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak

    dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera sepesifik. Nyeri

    kronis dapat tidak menpunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat

    yang sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak

    memberikan respons terhadap pengobatan yang di arahkan pada

    penyebabnya. Meski nyeri akut dapat menjadi signal yang sangat

    penting bahwa sesuatu tidak berjalan bagaimana mestinya, nyeri

    kronis biasanya menjadi masalah dengan sendirinya.

    Tabel 2.1 Perbandingan Nyeri Akut Dan Kronis

    Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

    Tujuan/keuntun

    gan

    Memperingatkan adanya cedera atau

    masalah

    Tidak ada

    Awitan Mendadak Terus menerus atau

    intermiten

    Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat

    Respon otonom 1. Konsisten dengan respon simpatis 2. Frekunsi jantung meningkat 3. Volume sekuncup meningkat 4. Tekanan darah meningkat 5. Dilatasi pupil meningkat 6. Tegangan otot meningkat 7. Mobilitas gastrointestinal

    menurun

    8. Aliran saliva menurun (mulut kering)

    Tidak dapat respons

    otonom

    Komponen

    psikologis

    Ansietas 1. Depresi 2. Mudah marah 3. Menarik diri

    dari minat dunia

    luar

    4. Menarik diri dari

    persahabatan

    Respons jenis

    lainya

    1. Tidur terganggu 2. Libido menurun 3. Nafsu makan

    menurun

  • 12

    Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker,

    artritis,

    neuralgia

    trigeminal

    sumber : Concepts of Altered Health State, ed. Ke-4. Philadhelphia, JB

    Lippincott, 1995.

    6) Intensitas Nyeri

    Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri

    dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif

    dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama

    dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran

    nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah

    menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

    Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan

    gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

    Skala Itensitas Nyeri Numerik 0-10

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    Keterangan :

    0 : Tidak ada nyeri

    1-3 : Nyeri ringan

    4-6 : Nyeri sedang

    7-9 : Sangat nyeri tetapi masih dapat dikendalikan dengan aktivitas

    yang bisa dilakukan

    10 : Sangat nyeri dan tidak bisa dikendalikan

    Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) tidak melebel

    subdivisi. Vas merupakan suatu garis lurus, yang mewakili intensitas

    Nyeri

    sedang

    Nyeri

    paling

    hebat

    Tidak ada

    nyeri

  • 13

    nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada

    setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk

    mengidentifikasi keparahan nyeri. Visual Analog Scale dapat

    merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien

    dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkainan dari pada dipaksa

    memilih satu kata atau angka.

    7) Penatalaksanaan Nyeri

    a. Farmakologis

    Penatalaksanaan nyeri secara farmakologis yaitu kolaborasi

    dengan dokter dalam pemberian analgesik dan anastesi. Analgesik

    merupakan metode yang umum untuk mengatasi nyeri. Anastesi

    lokal dan regional, anastesi lokal adalah suatu keadaan hilangnya

    sensasi pada lokalisasi bagian tubuh. Analgesia epidural adalah

    suatu anastesia lokal dan terapi yang efektif untuk menangani nyeri

    pascaoprasi akut, nyeri persalinan dan melahirkan, dan nyeri

    kronik, khusunya yang berhubungan dengan kanker (Potter &

    Perry, 2006).

    b. Nonfarmakologis

    Metode pereda nyeri nonfarmakologi biasanya mempunyai

    resiko yang sangat rendah. Metode ini diperlukan untuk

    mempersingkat episode nyeri yang berlangsung hanya beberapa

    detik atau menit (Smeltzer & Bare, 2002). Penatalaksanaan nyeri

    nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri terdiri dari beberapa

    teknik diantaranya adalah :

    a. Distraksi

    Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain

    dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri

    bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri (Potter & Perry,

    2006).

  • 14

    b. Relaksasi

    Teknik relaksasi adalah tindakan relaksasi otot rangka yang

    dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merelaksasiakn

    ketegangan otot yang mendukung rasa nyeri (Tamsuri, 2007).

    c. Imajinsi terbimbing

    Imajinasi terbimbing adalah menggukan imajinasi seseorang

    dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk

    mencapai efek positif tertentu (Smeltzer & Bare, 2002).

    d. Hipnosis

    Hipnosis efektif dalam meredakan nyeri atau menurunkan

    jumlah analgesik yang dibutuhkan pada nyeri akut dan kronis

    (Smeltzer & Bare, 2002).

    B. Tinjauan Asuhan Keperawatan

    1. Pengkajian keperawatan

    Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

    suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk

    mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2009).

    a. Identitas pasien

    Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,

    alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, dan tinggi badan atau berat

    badan.

    b. Identitas penanggung jawab

    Identitas penanggung jawab klien meliputi nama, umur, jenis

    kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku, bangsa, hubungan

    dengan klien.

    c. Riwayat keperawatan/kesehatan

    a) Keluhan utama

    Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan

    kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala

    disertai penurunan tingkat kesadaran.

  • 15

    b) Riwayat penyakit sekarang.

    Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat kecelakaan

    lalu lintas, jatuh dari ketinggian, trauma langsung ke kepala.

    Pengkajian yang didapat, meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS

    < 15), konvulasi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris, atau

    tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran

    pernapasan, adanya likuor dari hidung dan telinga, serta kejang.

    Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran

    dihubungkan dengan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan

    perubahan prilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan

    penyakit dapat terjadi latargik, tidak responsif, dan koma.

    c) Riwayat penyakit dahulu

    Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat

    hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes militus,

    penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikougulan,

    aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan konsumsi alkohol

    berlebihan.

    d) Riwayat penyakit keluarga

    Mengkaji adanya anggota keluarga generasi terdahulu yang

    menderita hipertensi dan diabetes militus.

    e) Pengkajian psikososiosepiritual

    Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk

    menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan

    perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon

    atau pengaruh dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam kelurga

    ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada

    klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa

    ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan

    pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image).

  • 16

    d. Pemerikasaan fisik

    Setelah melakukan anamnesa yang mengarah pada keluhan-

    keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data

    dari pengkajian anamnesa. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara

    per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3

    (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari

    klien.

    a) Keadaan umum

    Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan

    kesadaran (cedera kepala ringan, GCS :13-15; cedera kepala sedang

    GCS : 9-12; cedera kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan

    8) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.

    a. B1 (Breathing)

    1) sesak nafas, pengguanaan otot bantu nafas, dan peningkatan

    frekuensi pernafasan.

    2) Pada palpasi, fremitus menurun dibandingkan dengan sisi

    yang lain akan didapatkan jika melibatka trauma pada rongga

    torak.

    3) Pada perkusi, adanya suara redup sampai pekek pada keadaan

    melibatkan trauma pada torak/hematoraks.

    4) Pada Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi

    sputum,

    5) auskultasi, bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi,

    stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi

    sekret, dan kemampuan batuk yang menurun yang sering

    didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan

    tingkat kesadaran koma.

    6) Pada klien cedera kepala berat dan sudah terjadi disfungsi

    pusat pernapasan, klien biasanya terpasang ETT dengan

    ventilator dan biasanya klien dirawat diruang perawtan

    intensif sampai kondisi klien menjadi stabil.

  • 17

    b. B2 (Blood)

    Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan

    (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien cedera kepala

    sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardivaskuler klien cedera

    kepala pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah

    normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardia, dan aritmia.

    Frekuensi nadi cepat dan lemah berlangsung dengan homeostatis

    tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer.

    c. B3 (Brain)

    a) Pengkajian tingkat kesadaran

    Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap

    lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi

    sistem persyarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat

    peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.

    Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cedera

    biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, semikomatosa

    sampai koma.

    b) Pengkajian fungsi serebral

    Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, lobus

    frontal, dan hemisfer.

    1) Status Mental. Observasi penampilan, tingkah laku klien,

    nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik

    klien. Pada klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status

    menjtal klien mengalami perubahan.

    2) Fungsi Intelektual. Pada beberapa keadaan klien cedera

    kepala didapatkan penurunan dalam memori, baik jangka

    pendek maupun jangka panjang.

    3) Lobus Frontal. Kerusakan fungsi kognitif dan efek

    psikologis didapatkan jika trauma kepala mengakibatkan

  • 18

    adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori,

    atau kerusakan fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi.

    4) Hemisfer. Cedera kepala hemisfer kanan hemiparese

    sebelah kiri tubuh, penilaiaan buruk, dan mempunyai

    kerentanan terhadap sisi koleteral sehingga kemungkinan

    terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.

    c) Pengkajian saraf kranial

    Pengkajian ini meliputi pengkajian saraf kranial I-XII.

    1) Saraf I. Pada beberapa keadaan cedera kepala di area yang

    merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan

    mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia

    unilateral atau bilateral.

    2) Saraf II. Hematom palpebra pada klien cedera kepala akan

    menurunkan lapang pandang dan mengganggu fungsi saraf

    optikus. Perdarahan di ruang intrakranial, terutama

    hemoragia subaraknoidal, dapat disertai dengan perdarahan

    diretina.

    3) Saraf III, IV, dan VI. Gangguan mengangkat kelopak mata

    terutama pada klien dengan terauma yang merusak rongga

    orbita. Pada kasus-kasus trauma kepala dapat dijumpai

    anisokoria. Gejala ini harus di anggap sebagai tanda serius

    jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran.

    4) Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera kepala

    menyebabkan paralisis saraf trigenimus, didapatkan

    penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.

    5) Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalami perubahan.

    6) Saraf VIII. Perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera

    kepala ringan biasanya tidak didapatkan apabila trauma

    yang terjadi tidak melibatkan saraf vestibulokoklearis.

    7) Saraf IX dan X. Kemampuan menalan kurang baik dan

    kesulitan membuka mulut.

  • 19

    8) Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada leher mobilitas

    klien cukup baik serta tidak ada atrofi otot

    sternokleidomastoideus dan trapezius.

    9) Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan.

    d) Pengkajian sistem motorik

    Pada inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada

    salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

    Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda

    yang lain :

    1) Tonus Otot. Didapatkan penurunan sampai hilang.

    2) Kekuatan Otot. Pada penilaian dengan menggunakan

    tingkat kekuatan otot didapatkan tingkat 0.

    3) Keseimbangan dan Koordinasi. Didapatkan mengalami

    gangguan karena hamipareses dan hemiplegia.

    e) Pengkajian refleks

    Pemeriksaan refleks profunda, pengetukan pada tendon,

    ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respons

    normal. Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks

    fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa

    hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan

    refleks patologis.

    f) Pengkajian sistem sensorik

    Dapat terjadi hemihipestasi. Pada persepsi terjadi

    ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Disfungsi

    persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara

    mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial

    (mendapatkan dua hubungan atau lebih objek dalam area

    spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.

    Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa

    kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan

    kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi

  • 20

    dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam

    menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

    d. B4 (Bladder)

    Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik

    urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan

    peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi

    pada ginjal. Setelah cedera kepala, klien mungkin mengalami

    inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan

    mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk

    menggunakan sistem perkemihan karena kerusakan kontrol motorik

    dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal

    hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi

    intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut

    menunjukkan kerusakan neurologis luas.

    e. B5 (Bowel)

    Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan

    menurun, mual,dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah

    dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga

    menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya

    terjadi kontipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya

    inkontinensia alvi yang berlanjut menujukkan kerusakan neurologis

    luas.

    Pemeriksaan rongga mulut yang melakukan penilaian ada tidaknya

    lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan

    adanya dehidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau

    tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan

    palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi

    pada paralitik ilesu dan peritonitis.

  • 21

    f. B6 (Bone)

    Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada

    seluruh ektermitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembabpan, dan

    turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit : warna kebiruan

    menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ektermitas, telinga,

    hidung, bibir, dan membran mukosa).

    e. Pemeriksaan diagnostik

    Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan pada klien dengan cedera

    kepala, meliputi hal-hal di bawah ini :

    1) CT-scan (dengan tanpa kontras).

    2) MRI.

    3) Angiografi serebral.

    4) EEG berkala.

    5) Foto rontgen, mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)

    perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.

    6) PET, mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.

    7) Pemeriksaan CFS, lumbal pungsi : dapat dilakukan jika diduga terjadi

    perdarahan subaraknoid.

    8) Kadar elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagi

    peningkatan tekanan intrakranial.

    9) Skrining toksikologi, untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga

    menyebabkan penurunan kesadaran.

    10) Analisis Gas Darah (AGD), adalah salah satu tes diagnostik untuk

    menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan

    melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenisasi dan status

    asam basa.

    f. Pengkajian penatalaksanaan medis

    Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain

    mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, dan circulation) dan

  • 22

    menilai status neurologi (disabilitas dan pajanan), penurunan risiko

    iskemi serebri juga harus dilakukan. Keadaan ini dapat dibantu dengan

    pemberian oksigen dan glukosa yang lebih rendah.

    Selain itu, perlu pula dik ontrol kemungkinan tekanan intrakranial

    yang meningkat disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang

    memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha menurunkan tekanan

    intrakranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan

    hiperventilasi yang menurunkan asidosis intraserebral dan meningkatkan

    metabolisme intraserebral.

    g. Diagnosa keperawatan

    1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit.

    2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.

    3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis.

  • 23

    h. Intervensi

    Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan

    saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan.

    Tabel 2.2 Intervensi

    Dx.Kep Intervensi Utama Intervensi Pendukung

    Gangguan rasa nyaman

    berhubungan dengan gejala

    penyakit.

    Tujuan :

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan diharapkan

    gangguan rasa nyaman dengan

    kriteria :

    1) Mampu mengontrol kecemasan

    2) Status lingkungan yang nyaman

    3) Mengontrol nyeri 4) Kualitas tidur dan istirahat

    adekuat

    5) Status kenyamanan meningkat

    1. Manajemen nyeri.

    Obeservasi :

    1) Identivikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

    2) Identifikasi skala nyeri 3) Identivikasi respon nyeri non verbal 4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

    nyeri

    5) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 6) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 7) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

    diberikan

    8) Monitor efek samping penggunaan analgetik

    Traupetik :

    1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,

    terapi pijat, aromaterapi, kompres hangat/dingin, terapi

    bermain)

    2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

    3) Fasilitasi istirahat dan tidur

    Edukasi :

    1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu 2) nyeri

    1) Dukungan hipnosis diri 2) Edukasi aktivitas/istirahat 3) Edukasi efek obat samping 4) Edukasi keluarga manajemen nyeri

  • 24

    3) Jelaskan strategi meredakan nyeri 4) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 5) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

    Kolaborasi :

    1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2) Pengaturan posisi

    Observasi :

    1) Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi

    2) Monitor alat traksi agar selalu tepat

    Traupetik :

    1) Tempatkan pada matras/tempat tidur teraupetik yang tepat 2) Tempatkan pada posisi teraupetik 3) Atur posisi tidur yang disukai 4) Atur posisi untuk mengurangi sesak 5) Atur posisi yang meningkatkan drainage

    Edukasi :

    1) Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi 2) Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan

    mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan

    posisi

    3) Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

    Kolaborasi :

    1) Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

    2. Nyeri akut berhubungan dengan

    agen cedera fisik

    Tujuan :

    1. Pemberian analgesik

    1) Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

    1) Dukungan hipnosis diri 2) Dukungan pengungkapan krbutuhan 3) Edukasi efek samping obat

  • 25

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan diharapkan nyeri

    akut dengan kriteria :

    1) Perubahan selera makan 2) Perubahan tekanan darah 3) Prilaku distraksi 4) Sekala nyeri berkurang

    2) Identifikasi riwayat alergi obat 3) Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika,

    non-narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan

    nyeri

    4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

    5) Monitor efektifitas analgesik

    Teraupetik

    1) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu

    2) Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opoid untuk mempertahankan kadar dalam serum

    3) Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien

    4) Dokumtasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

    5) Dokumtasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

    Edukasi :

    1) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

    Kolaborasi :

    1) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

    4) Edukasi manajemen nyeri 5) Edukasi proses penyakit

    3. Pola nafas tidak efektif

    berhubungan dengan gangguan

    neurologis

    Tujuan :

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan diharapkan pola

    nafas klien efektif dengan

    kriteria :

    1. Manajemen jalan nafas

    Observasi

    1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) 2) Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,

    wheezing, ronkhi kering)

    3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

    Teraupetik

    1) Dukungan emosional 2) Dukungan kepatuhan program

    pengobatan

    3) Dukungan ventilasi 4) Eedukasi pengukuran respirasi 5) Manajemen energi 6) Manajemen jalan nafas buatan

  • 26

    1) Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam

    batas normal

    2) Pada pemeriksaan rontgen thorak tidak ditemukan

    adanya akumulasi cairan

    3) Bunyi napas terdengar jelas 4) Menunjukan jalan napas yang

    paten

    5) Tanda – tanda vital dalam rentang normal (RR, Nadi,

    Tekanan darah dan Suhu)

    1) Pertambahan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

    2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler 3) Berikan minuman hangat 4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan

    endotrakeal

    7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 8) Berikan oksigen, jika perlu

    Edukasi

    1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

    2) Ajarkan teknik batuk efektif

    Kolaborasi

    1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

    SDKI (2017) dan SIKI (2018)

    i. Implementasi

    Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik (iyer et al., 1996).

    Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien

    mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-

    faktor yang memengaruhi masalah kesehatan klien.

  • 27

    Tabel 2.3 Implementasi

    Dx.Kep Implementasi Utama Implementasi Pendukung

    1. Gangguan rasa nyaman

    berhubungan dengan gejala

    penyakit.

    Tujuan :

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan diharapkan

    gangguan rasa nyaman

    dengan kriteria :

    1) Mampu mengontrol kecemasan

    2) Status lingkungan yang nyaman

    3) Mengontrol nyeri 4) Kualitas tidur dan

    istirahat adekuat

    5) Status kenyamanan meningkat

    1. Manajemen nyeri.

    Obeservasi :

    1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

    2) Mengidentifikasi skala nyeri 3) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 4) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5) Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 6) Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 7) Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

    diberikan

    8) Memonitor efek samping penggunaan analgetik

    Traupetik :

    4) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,

    aromaterapi, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

    5) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

    6) Fasilitasi istirahat dan tidur

    Edukasi :

    7) Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 8) Menjelaskan strategi meredakan nyeri

    1) Mendukungan hipnosis diri 2) Mengedukasi aktivitas/istirahat 3) Mengedukasi efek obat samping 4) Mengedukasi keluarga

    manajemen nyeri

  • 28

    9) Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 10) Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat

    Kolaborasi :

    1) Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2) Pengaturan posisi

    Observasi :

    1) Memonitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi 2) Memonitor alat traksi agar selalu tepat

    Traupetik :

    1) Menempatkan pada matras/tempat tidur teraupetik yang tepat 2) Menempatkan pada posisi teraupetik 3) Mengatur posisi tidur yang disukai 4) Mengatur posisi untuk mengurangi sesak 5) Mengatur posisi yang meningkatkan drainage

    Edukasi :

    1) Menginformasikan saat akan dilakukan perubahan posisi 2) Mengajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika

    tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi

    3) Mengkolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

    Kolaborasi :

    1) Mengkolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

  • 29

    2. Nyeri akut berhubungan

    dengan agen cedera fisik

    Tujuan :

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan diharapkan

    nyeri akut dengan kriteria :

    1) Perubahan selera makan 2) Perubahan tekanan darah 3) Prilaku distraksi 4) Sekala nyeri berkurang

    1. Pemberian analgesik

    1) Mengidentifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

    2) Mengidentifikasi riwayat alergi obat 3) Mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-

    narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

    4) Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

    5) Memonitor efektifitas analgesik

    Teraupetik

    1) Mendiskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu

    2) Mempertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opoid untuk mempertahankan kadar dalam serum

    3) Menetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien

    4) Mendokumtasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

    5) Mendokumtasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan

    Edukasi :

    1) Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat

    Kolaborasi :

    1) Mengkolaborasikan pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

    1) Mendukung hipnosis diri 2) Mendukunga pengungkapan

    kebutuhan

    3) Mengedukasi efek samping obat 4) Mengedukasi manajemen nyeri 5) Mengedukasi proses penyakit

  • 30

    Pola nafas tidak efektif

    berhubungan dengan gangguan

    neurologis

    Tujuan :

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan diharapkan pola

    nafas klien efektif dengan

    kriteria :

    1) Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan

    dalam batas normal

    2) Pada pemeriksaan rontgen thorak tidak

    ditemukan adanya

    akumulasi cairan

    3) Bunyi napas terdengar jelas

    4) Menunjukan jalan napas yang paten

    5) Tanda – tanda vital dalam rentang normal

    (RR, Nadi, Tekanan

    darah dan Suhu)

    1. Manajemen jalan nafas

    Observasi

    1) Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) 2) Memonitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,

    wheezing, ronkhi kering)

    3) Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)

    Teraupetik

    1) Mempertambahan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

    2) Memposisikan semi-Fowler atau Fowler 3) Memberikan minuman hangat 4) Melakukan fisioterapi dada, jika perlu 5) Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 6) Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal 7) Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 8) Memberikan oksigen, jika perlu

    Edukasi

    1) Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

    2) Mengajarkan teknik batuk efektif

    Kolaborasi

    1) Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

    1) Mendukung emosional 2) Mendukungan kepatuhan

    program pengobatan

    3) Mendukungan ventilasi 4) Mengedukasi pengukuran

    respirasi

    5) Memanajemen energi 6) Memanajemen jalan nafas buatan

    SDKI (2016) dan SIKI (2018)

  • 31

    j. Evaluasi

    Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari

    diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Tahap evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor

    “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisis, perencanaan, dan implementasi, intervensi (Ignatavicius dan Bayne,

    1994).

    Tabel 2.4 Evaluasi

    No Diagnosa Evaluasi

    1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan

    gejala penyakit.

    S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman

    O :

    1) Mampu mengontrol kecemasan 2) Status lingkungan yang nyaman 3) Mengontrol nyeri 4) Kualitas tidur dan istirahat adekuat 5) Status kenyamanan meningkat

    A : Gangguan rasa nyaman teratasi

    P : Hentikan intervensi

    2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. S : Klien mengatakan nyeri berkurang

    O :

    1) Perubahan selera makan 2) Perubahan tekanan darah 3) Prilaku distraksi 4) Sekala nyeri berkurang

    A : Nyeri akut teratasi

    P : Hentikan intervensi

  • 32

    3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

    gangguan neurologis.

    S : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan bernafas

    O :

    1) Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal 2) Pada pemeriksaan rontgen thorak tidak ditemukan adanya akumulasi cairan 3) Bunyi napas terdengar jelas 4) Menunjukan jalan napas yang paten 5) Tanda – tanda vital dalam rentang normal (RR, Nadi, Tekanan darah dan Suhu)

    A : Pola nafas tidak efektif teratasi

    P : Hentikan intervensi

    SDKI (2016) dan SIKI (2018)

  • 33

    C. Tinjauan Konsep Penyakit

    1. Definisi Cedera Kepala

    Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai

    atau tampa di sertai pendarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti

    terputusnya kontinuitas otak.

    2. Etiologi

    Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh,

    kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.

    3. Mekanisme cedera

    Cedera kepala disebabkan karena adanya daya/kekuatan yang mendadak di

    kepala. Ada tiga mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu

    akselerasi, deselerasi dan deformitas. Akselerasi yaitu jika benda bergerak

    membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian

    dipukul atau terbentur batu. Deselerasi yaitu jika kepala bergerak membentur

    benda yang diam, isalnya pada saat kepala terbentur. Deformitas adalah

    perubahn atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,

    misalnya adanya fraktur kepala, bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,

    misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada

    jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi

    kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala dapat

    mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (kup) dan kerusakan

    pada daerah yang berlawanan dengan benturan (kontra kup).

    4. Klasifikasi cedera kepala

    1. Bedasarkan kerusakan otak

  • 34

    1) Komosio serebri (gegar otak) : Gangguan fungsi neurologik ringan tanpa

    adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari

    10 menit atau tanpa disertai amnesia.

    2) Kontusio serebri (memar) : Gangguan fungsi neurologik disertai

    kerusakan jaringan otak tetapi kontiunitas otak masih utuh, hilangnya

    kesadaran lebih dari 10 menit.

    3) Laserasio serebri : Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak

    yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas ke

    luar dari rongga intrakranial.

    2. Berdasarkan berat ringannya cedera kepala

    1) Cedera kepala ringan : jika GCS antara 15-13, dapat terjadi kehilangan

    kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak,

    kontusio atau hematom.

    2) cedera kepala berat : jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara

    30 menit sampai dengan 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak,

    disorientasi ringan.

    3) Cedera kepala berat : jika GCS antara 3-8, hilangnya kesadaran lebih

    dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematom,

    edema serebral.

    5. Tanda dan Gejala

    Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada atau tidaknya

    fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.

    a. Fraktur tengkorak

    Fraktur tengkorak dapat melukai pembuluh darah dan saraf-saraf otak,

    merobek durameter yang mengakibatkan perbesaran cairan serebrospinalis.

    Jika terjadi fraktur tengkorak kemungkinan yang terjadi adalah :

    1) Keluarnya cairanan serebrospinalis atau cairan lain ddari hidung

    (rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe)

  • 35

    2) Kerusakan saraf kranial.

    3) Pendarahan di belakang membran timpani.

    4) Ekimosis pada perirbital.

    5) Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus.

    6) Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus auditorius.

    7) Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa otot mata

    karena kerusakan nervus okulomotorius.

    8) Paresis wajah karena kerusakan nervus fasilitas.

    9) Vertigo karena kerusakan otolith dalam telinga bagian dalam.

    6. Patofisologi

    Adanya cedera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur

    misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah,

    perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adeonosin

    tripospat dalam mitokondria, perubahan parmeabilitas vaskuler.

    Patofiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera

    kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder. Cedera kepala otak primer

    merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat

    kepala sekuder terjadi akibat cedera primer misalnya adanya hipoksia, iskemis,

    perdarahan.

    Perdarahan serebral menimbulkan hematom, misalnya pada epidural hematom

    yaitu berkumpulnya daerah antara lapisan pariosteum tengkorak dengan

    durameter, subdural hematom diakibatkan berkumpulnya daerah pada ruang

    antara durameter dengan subarahnoid dan intracerebral hematom adalah

    berkumpulnya daerah pada jaringan serebral.

    Kematian pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi karena

    gangguan pada outoregulasi. Ketika terjadi gangguan outoregulasi akan

    menimbulkan hipoperfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan

    otak. Karena otak sangat sensitif terhadap oksigen dan glukosa.

  • 36

    7. Pathway

    Trauma kepala

    Tulang kepala Jaringan otak Kulit kepala

    Kumusio Hematoma

    Edema Kontusio

    Fraktur linear Fraktur communited

    Fraktur depresses Fraktur basis

    Hematoma Pada kulit

    Cedera otak

    Gangguan Kesadaran

    Gangguan TTV Kelainan neurologis

    Cedera Otak Primer Ringan Sedang Berat

    1. TIK meningkat

    Respon fisiologi otak

    Cedera otak sekunder

    Hipoksia serebral Kerusakan sel otak

    Kelainan Metabolisme

    Gangguan Autoregulasi Stres lokalis Rangsangan simpatis

    Aliran Darah ke Otak Katekolamin Sekresi Asam Lambung

    Tahanan Vaskuler Sistemik

    Gangguan Metabolisme

    Mual, Muntah Tek. Pemb. Darah Pulmonal

    Produksi Asam Laktat 5. Intake nutrisi tidak

    adekuat Tek. Hidrostatik

    Edema Otak Kebocoran cairan kapiler

    4. Gangguan Perfusi Jaringan

    Edema Paru 2. Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

    Curah jantung menurun

    Disfusi O2 Terhambat

    Hipoksemia Hiperkapnea 3. Gangguan Pola Napas

  • 37

    Gambar 2.1 Pathway Trauma Kepala

    8. Pemerikasaan diagnostik

    1) Foto tengkorak : Mengetahui adanya fraktur tengkorak (simpel, depresi,

    komunit), fragmen tulang.

    2) Foto servikal : Mengetahui adanya fraktur servikal.

    3) CT Scan : Kemungkinan adanya subdural hematom, intraserebral

    hematom, keadaan ventrikel.

    4) MRI : sama dengan CT Scan.

    5) Serum alkohol : Mendeteksi penggunaan alkohol sebelum cedera

    kepala, dilakukan terutama pada cedera kepala akibat kecelakaan lalu

    lintas.

    6) Serum obat : Mengetahui penyalahgunaan obat sebelum kejadian.

    7) Pemeriksaan obat dalam urine : Mengetahui pemakaian obat sebelum

    kejadian.

    8) Serum human chorionic gonadotropin : Mendeteksi kehamilan.

    9. Penatalaksanaan medik

    a. Penatalaksanaan umum :

    1) Monitor respirasi : Bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi,

    pemeriksaan AGD, berikan oksigen jika perlu.

    2) Monitor tekanan intrakranial (TIK)

    3) Atasi syok bila ada

    4) Kontrol tanda vital

    5) Keseimbangan cairan dan elektrolit

    b. Oprasi

    Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen

    luka, kranioplatis, prosedur shunting pada hidrocepalus, kraniotomi.

    c. Pengobatan :

  • 38

    Diuretik : untuk mengurangi edema serebral mislanya manitol 20%

    furosimid (lasik).

    1) Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang mislalnya dengan dilatin,

    tegretol, valium.

    2) Kortokosteroid : untuk menghambat pembentukan edema misalnya

    dengan deksametason.

    3) Antagonis histamin : mencegah terjadinya iritasi lambung karena

    hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cametidin,

    ranitidin.

    4) Antibiotik jika terjadi luka yang besar.