1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Konsep Dasar Kebutuhan

1. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia

Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow (1970

dalam Asmadi (2008) lebih dikenal dengan istilah tingkatan Kebutuhan

Dasar Manusia Abraham Maslow. Kebutuhan oksigen menurut

Abraham Maslow terdapat dalam kebutuhan fisiologis (physiologic

needs), Karena oksigen (O2) merupakan kebutuhan yang vital bagi

kehidupan manusia. Kebutuhan oksigen sangat berperan dalam

proses metabolisme tubuh. Kebutuhan oksigen dalam tubuh harus

terpenuhi, apabila kebutuhan oksigen dalam tubuh kurang maka akan

terjadi kerusakan jaringan otak dan bila hal tersebut berlangsung lama

akan terjadi kematian. Kebutuhan fisiologis ini mencakup:

a. Kebutuhan oksigen (O2) dan pertukaran gas

b. Kebutuhan cairan dan elektrolit

c. Kebutuhan makanan

d. Kebutuhan eliminasi urine dan alvi

e. Kebutuhan istirahat dan tidur

f. Kebutuhan aktivitas

g. Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh dan

h. Kebutuhan seksual.

6

2

Gambar 2.1. Kebutuhan Dasar Abraham Masllow

(Sumber: Saputra 2014).

2. Pengertian Oksigenasi

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling

mendasar yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh

mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ dan sel tubuh

oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia atau

fisika). Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan

unsur vital dalam proses motabolisme dan untuk mempertahankan

kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh, secara normal elemen ini

diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernafas dari atmosfer.

Oksigen kemudian diedarkan keseluruh jaringan tubuh.penyampaian

iksigen kejaringan tubuh sangat tergantung dari sistem kardiovaskuler,

hemoglobin, dan keadaan respirasi itu sendiri (Andromoyo, 2012).

Masalah keperawatan yang terjadi terkait dengan kebutuhan

oksigen salah satunya ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Masalah

keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan nafas yang tidak bersih,

misalnya karena spasme bronkhus, dan lain-lain (Asmadi, 2009).

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan ketidakmampuan

membersikan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan

jalan nafas tetap paten (SDKI, 2016).

3

3. Anatomi Sistem Pernafasan

Gambar 2.2. Anatomi Sistem Pernafasan

(Sumber: Potter & Perry 2010).

Anatomi saluran pernafasan terbagi menjadi dua bagian yaitu

saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah.

a. Sistem pernafasan atas

1) Hidung

Hidung (nasal) merupakan organ tubuh berfungsi sebagai

alat pernafasan (respirasi) dan indra penciuman (pembau).

Dinding organ hidung dilapisi oleh mukosa berfungsi untuk

menyaring, menghangatkan,dan melembabkan udara masuk

melalui hidung. Vestibulum merupakan bagian dari rongga

hidung berambut dan berfungsi menyaring partikel-partikel

asing berukuran besar agar tidak masuk kesaluran pernafasan

bagian bawah.

2) Faring

Faring (Tekak) adalah saluran otot selaput kedudukan

nya tegak lurus antara basis krani dan vertebrae servikalis VI.

Faring merupakan saluran sama-sama dilalui oleh udara dan

makanan. Faring terbagi menjadi nasofaring dan orofaring yang

kaya akan pasokan jaringan limfe menangkap dan

menghancurkan pathogen masuk bersamaan dengan udara.

4

3) Laring

Laring atau pangkal tenggorokan merupakan jalinan

tulang rawan dilengkapi dengan otot, membrane, jaringan ikat,

dan ligamentum. Laring sangat penting untuk mempertahankan

kepatenan jalan nafas bawah dari makanan dan minuman

ditelan. Selama menelan pintu masuk ke laring (epiglottis)

menutup, mengarahkan makanan masuk ke esophagus.

Epiglottis terbuka selama bernafas, yang memungkinkan udara

bergerak bebas ke jalan nafas bawah.

b. Sistem pernafasan bawah

1) Trakea (batang tenggorokan)

Trakea (batang tenggorokan) adalah tabung berbentuk

pipa seperti huruf C yang dibentuk oleh tulang-tulang rawan

disempurnakan oleh selaput, terletak diantara vertebrae

servikalis VI sampai ke tepi bawah kartilago krikoidea vertebra

V. tabung tulang m enghubungkan hidung dan mulut ke paru-

paru, maka merupakan bagian penting pada system pernafasan.

trakea adalah tabung berotot kaku terletak di depan

kerongkongan, yang sekitar 4,5 inci panjang dan lebar 1 inci.

Diameter didalam sekitar 21-27 mm, panjang 10-16 cm, ada

sekitar 15-20 cincin tulang rawan berbentuk C tidak Lengkap,

melindung trakea dan menjaga jalan nafas. Otot-otot trakea

terhubung ke cincin lengkap dan kontrak saat batuk,

mengurangi ukuran lumen trakea untuk meningkatkan aliran

udara.

2) Bronkus dan bronkiolus

Trakea bercabang menjadi bronkus utama kanan dan kiri.

Bronkus kanan lebih pendek, lebar, dan lebih vertical dari pada

kiri. Bronkus kiri lebih panjang dan langsing dari kanan, dan

berjalan dibawah artei pulmonalis sebelum di belah menjadi

beberapa cabang berjalan ke lobus atas dan bawah. Bronkiolus

5

membentuk percabangan bronkiolus terminalis, tidak

mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis ini

kemudian menjadi bronkiolus respiratori di anggap menjadi

saluran tradisional antara jalan udara transisional antara jalan

udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.

3) Pulmo (Paru)

Pulmo (Paru) adalah organ utama dalam system

pernafasan, merupakan salah satu organ sistem pernafasan

berada di dalam kantong dibentuk oleh pleura parietalis dan

pleura viseralis. Kedua paru sangat lunak, elastis dan berada

dalam rongga torak. Sifatnya ringan dan terapung di dalam air

(Muttaqin, 2012).

4. Fisiologi Pernafasan

Sistem pernafasan atau respirasi berperan dalam menjamin

ketersediaan oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel–sel tubuh

dan pertukaran gas. Melalui peran sistem respirasi oksigen di ambil

dari atmosfer, ditransfer masuk ke paru–paru dan terjadi pertukaran gas

oksigen dengan karbondioksida di alveoli, selanjutnya oksigen akan di

difusikan untuk masuk ke kapiler darah untuk di manfaatkan oleh sel-

sel dalam proses metabolisme. Pernafasan (respiratori) adalah peristiwa

menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh

(inspirasi) serta mengeluarkan udara yang mengandung karbondioksida

(CO2), sisa oksidasi ke luar tubuh (ekspirasi). Proses pemenuhan

kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi,

difusi gas, dan transfortasi oksigen (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

a. Ventilasi

Ventilasi adalah proses untuk menggerakan gas ke dalam dan

keluar paru-paru. Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru

thoraks elastik dan persyarafan utuh. Otot pernafasan inspirasi

utama adalah diafragma. Diafragma dipersarafi oleh saraf frenik,

6

keluar dari medulla spinalis pada vertebra servikal keempat.

b. Difusi gas

Difusi gas adalah bergeraknya gas oksigenasi dan

karbondioksida atau partikel lain dari area yang bertekanan tinggi ke

arah bertekanan rendah. Didalam alveoli oksigenasi melintasi

membrane alveoli-kapiler dari alveoli ke darah karena adanya

perbedaan tekanan karbondioksida yang tinggi di alveoli dan

tekanan pada kapiler yang lebih rendah.

c. Transfortasi oksigen

Transfortasi oksigen adalah perpindahan gas dari paru ke

jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan aliran darah.

Transportasi oksigen di pengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah

jantung (Kardiak Output), kondisi pembuluh darah, latihan

(exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan

(hematokrit), serta eritrosit dan kadar hemoglobin (Hb).

5. Faktor yang Mempengaruhi Fungsi Pernafasan

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap, dalam waktu

tertentu membutuhkan oksigen dalam jumlah banyak karena suatu

sebab. Faktor- faktor mempengaruhi kebutuhan oksigen dalam tubuh

antara lain lingkungan, latihan fisik, emosi, gaya hidup, dan status

kesehatan.

a. Lingkungan

Berada di lingkungan panas, tubuh akan merespon dan

mengakibatkan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer,

akibatnya darah banyak mengalir ke kulit. keadaan tersebut

mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui pori–pori kulit.

Respon tersebut mengakibatkan curah jantung meningkat dan

kebutuhan oksigen juga meningkat. Sebaliknya pada lingkungan

dingin pembuluh darah mengalami kontraksi dan terjadi penurunan

tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan

7

oksigen juga menurun. Selain itu, tempat tinggi juga mempengaruhi

kebutuhan oksigen. Semakin tinggi tempat, maka semakin sedikit

kandunngan oksigenasinya. Sehingga, jika seseorang berada pada

tempat tinggi, misalnya pada ketinggian 3000 meter diatas

permukaan laut, maka tekanan alveoli berkurang. Hal tersebut

mengindikasikan kandungan oksigenasi dalam paru–paru sedikit,

sehingga rawan kekurangan oksigenasi.

b. Latihan Fisik

Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan

denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap

oksigen (O2) semakain tinggi.

c. Emosi

Emosi merupakan gejolak dalam jiwa biasanya diluapkan

melalui bentuk perbuatan tidak terkendali. Saat seseorang

mengalami emosi, misalnya timbul rasa takut, cemas dan marah,

akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen

meningkat.

d. Gaya Hidup

Gaya hidup mempengaruhi status oksigenasi, misalnya pada

seseorang perokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan

pembuluh darah arteri. Nikotin terkandung dalam rokok dapat

menyebabkan vasokontraksi pembuluh darah perifer dan pembuluh

darah koroner. Akibatnya suplai darah kejaringan menurun.

e. Status Kesehatan

Pada orang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit

pernafasan, dapat mengalami kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan

oksigen manunisa. Sebaliknya, pada orang sehat, sistem

kardiovaskuler dan sistem pernafasan berfungsi dengan baik

sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secara adekuat.

8

f. Usia

Faktor perkembangan merupakan pengaruh sangat penting

dalam fungsi pernafasan. Perubahan terjadi karena penuaan

mempengaruhi sistem pernafasan menjadi sangat penting jika sistem

mengalami gangguan akibat perubahan seperti infeksi, stress fisik,

atau emosional, pembedahan, anastesi atau prosedur lain.

g. Stress

Apabila stress dan stressor dihadapi, baik respons psikologis

maupun fisiologis dapat mempengaruhi oksigenasi. Beberapa orang

dapat mengalami hiperventilasi sebagai respon terhadap stress.

Apabila ini terjadi, karbondioksida arteri meningkat dan

karbondioksida menurun Akibatnya, seseorang mengalami kunang-

kunag, kesemutan pada jari tangan, jari kaki, dan sekitar mulut.

6. Masalah yang terjadi pada Kebutuhan Oksigenasi

Menurut Asmadi (2008), terdapat beberapa komplikasi dari pola

napas tidak efektif antara lain:

a. Hipoksemia

Hipoksemia adalah kekurangan oksigen di dalam arteri. Terbagi

atas dua jenis yaitu hipoksemia (Anoksia Anoksik) dan hipoksemia

isotonk (Anoksia Anemik). Hipoksemia hipotonik terjadi di mana

tekanan oksigen darah arteri rendah karena karbondioksida dalam

darah tinggi dan hipoventilasi. Hipoksemia isotonik terjadi di mana

oksigen normal, tetapi jumlah oksigen dapat pada kondisi anemia,

keracunan karbondioksda.

b. Hipoksia

Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak

adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi

oksigen di inspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada

tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi

berhenti spontan. Penyebab lain hipoksia antara lain:

9

1) Menuruunya hemoglobin (Hb)

2) Berkurangnya konsentrasi oksigen (O2)

3) Ketidakmampuan jaringan mengikat oksigen

4) Menurunnya difusi oksigen dari alveoli kedalam darah seperti

pada pneumonia

5) Menurunya perfusi jaringan seperti pada syok dan

6) Kerusakan atau gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia di

antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan

konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam,

sianosis, sesak napas, serta jari tabuh (clubbing fugu).

c. Gagal napas

Merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh memenuhi

kebutuhan karena pasien kehilangan kemampuan ventilasi secara

adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas karbondioksida

dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan

karbondioksida dan penurunan oksigen dalam darah secara

signifikan. Gagal napas disebabkan oleh gangguan sistem saraf

pusat mengontrol pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan

obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan

obstruksi jalan napas.

d. Perubahan pola nafas

Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa

sekitar 18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih

panjang dari ekspirasi. Pernafasan normal disebut eupnea.

Perubahan pola nafas dapat berupa:

1) Dispnea, yaitu kesulitan bernafasan, misalnya pada pasien

dengan asma

2) Apnea, yaitu tidak bernafas, berhenti bernafas

3) Takipnea, yaitu pernafasan lebih cepat dari normal dengan

frekuensi lebih dari 24 x/menit

4) Bradipnea, yaitu pernafasan lebih lambat kurang dari normal

10

dengan frekuensi kurang dari 16 x/menit

5) Kussmaul, yaitu pernafasan dengan panjang ekspirasi dan

inspirasi sama, sehingga pernafasan menjadi lambat dan dalam,

misalnya pada penyakit diabetes militus dan uremia

6) Cheyne-stoke, merupakan pernafasan cepat dan dalam kemudian

berangsur-angsur dangkal dan diikuti priode apnea yang

berlubang secara teratur. Misalnya pada keracunan obat bius,

penyakit jantung, dan penyakit ginjal

7) Stridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena

penyempitan pada saluran pernafasan. Pola ini biasanya

ditemukan pada kasus spasme trackea atau obstruksi laring dan

8) Biot, adalah pernafasan dalam dan dangkal disertai masa apnea

dengan priode tidak teratur, misalnya pada penyakit meningitis.

7. Perubahan Fungsi Pernafasan

a. Hiperventilasi, merupakan suatu kondisi ventilasi yang berlebih,

yang dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida normal di

vena, diproduksi melalui metabolisme seluler. Hiperventilasi dapat di

sebabkan oleh ansietas, infeksi obat-obatan, ketidakseimbangan

asam-basa, dan hipoksia yang dikaitkan dengan embolus paru atau

syok.

b. Hipoventilasi, terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk

memenuhi kebutuhan oksigen. Tubuh mengeliminasi

karbondioksida secara adekuat. Apabila ventilasi alveolar menurun,

maka (PaCO2) akan meningkat dan mengakibatkan depresi susunan

saraf pusat.

B. Tinjauan Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.

Pengkajian harus dilakukan secara komperhensif terkait dengan aspek

11

biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual. Tujuan pengkajian

adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar

pasien. Metode utama dapat digunakan dalam pengumpulan data

adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik

(Asmadi, 2008). Pengkajian adalah proses sistematis berupa

pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase dari

pengkajian meliputi: pengumpulan data dan analisa data.

a. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan proses berisikan status kesehatan

pasien, kemampuan pasien untuk mengelola kesehatan dan

perawatannya juga hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan

lainnya (Hidayat, A. A, 2009).

1) Data biografi

a) Identitas pasien

Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama,

pendidikan, pekerjaan, suku atau bangsa, tanggal masuk RS,

tanggal pengkajian, no rm, diagnosa medis, alamat klien.

b) Identitas Penanggung jawab

Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan,

hubungan dengan klien dan alamat.

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama

Merupakan keluhan pasien pada saat masuk RS, Selain itu

mengungkapkan hal-hal menyebabkan pasien membutuhkan

pertolongan sehingga pasien dibawa ke RS dan menceritakan

kapan pasien mengalami gangguan kebutuhan oksigen.

b) Riwayat kesehatan sekarang

Mengungkapkan keluhan paling sering dirasakan oleh pasien

saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST. Metode

ini meliputi hal-hal:

- P: Provokatif/paliatif, yaitu membuat terjadinya, timbulnya

12

keluhan hal-hal apa memperingan dan memperberat

keadaan atau keluhan pasien tersebut dikembangkan dari

keluhan utama.

- Q: Quality/Quantity, seberapa berat keluhan terasa

bagaimana rasanya, berapa sering terjadi.

- R: Regional/Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau

ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain, daerah

atau area penyebarannya.

- S: Severity of Scale, intensitas keluhan dinyatakan dengan

keluhan ringan, sedang, dan berat.

- T: Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan,

berapa sering dirasakan atau terjadi, apakah secara

bertahap, apakah keluhan berulang-ulang bila berulang,

dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk menentukan

waktu dan durasi.

Riwayat kesehatan dahulu

Untuk mendapatkan profil penyakit, cedera atau operasi dialami

individu sebelumnya.

(1) Penyakit, operasi atau cidera sebelumnya

(a) gejala, perjalanan, terminasi

(b) Kekambuhan komplikasi

(c) Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau

komunitas

(d) Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya dan

(e) Kejadian dan sifat cidera.

(2) Alergi

(a) Hay fever, asma, atau eksema dan

(b) Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang,

tanaman atau produk rumah tangga.

(3) Obat-obatan

Nama, dosis, jadwal, durasi dan alasan pemberian.

13

(4) Kebiasaan

(a) Pola perilaku

Menggigit kuku, menghisap ibu jari, pika, ritual, seperti

“selimut pengaman“, gerakan tidak umum

(membenturkan kepala, memanjat), tempat tantram.

(b) Aktivasi kehidupan sehari-hari

Jam tidur dan bangun, durasi tidur malam/siang, usia

toilet training, pola defekasi dan berkemih, tipe latihan

(c) Penggunaan/penyalahgunaan obat, alkohol, kopi

(kafein) atau tembakau.

(d) Disposisi umum, respon terhadap frustasi

3) Pemeriksaan fisik

Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

terhadap berbagai sistem tubuh. Untuk mendapatkan informasi

tentang masalah kesehatan yang potensial.

a) Keadaan umum

Keadaan umum meliputi penampilan umum, postur tubuh, gaya

bicara, mimik wajah.

b) Tanda-tanda vital

Bertujuan untuk mengetahui keadaan tekanan darah, nadi,

pernafasan, suhu tubuh.

c) Kulit

Kaji keadaan kulit mengenai tekstur, kelembaban, turgor, warna

dan fungsi perabaan, pruritus, perubahan warna lain, jerawat,

erupsi, kering berlebih, selain itu perlu dikaji apakah ada

sianosis.

d) Kepala

Kaji cedera lain seperti memar pada kepala, periksa kebersihan

dan keutuhan rambut.

e) Mata

Periksa mata untuk mengetahui ada tidak nya nyeri tekan, kaji

14

reflek cahaya, edema kelopak mata.

f) Hidung

Perdarahan hidung (epitaksis), kaji cairan keluar dari hidung,

ada tidaknya sumbatan.

g) Telinga

Kaji ada tidaknya sakit telinga, rabas, bukti kehilangan

pendengaran.

h) Mulut

Pernafasan mulut, perdarahan gusi, kaedaan gigi, jumlah gigi,

kaji kelembaban mukosa, warna mukosa bibir.

i) Tenggorokan

Sakit tenggorokan, kaji adanya kemerahan atau edema, kaji ada

tidaknya kesulitan dalam menelan, tersedak, serak atau

ketidakteraturan suara lain.

j) Leher

Kaji nyeri, keterbatasan gerak, kekakuan, kesulitan menahan

kepala lurus, pembesaran tiroid, pembesaran nodus atau massa

lain.

k) Dada

Kaji kesimetrisan bentuk dada, pembesaran payudara,

pembesaran nodus remaja, tanyakan tentang pemeriksaan

payudara.

(1) Inspeksi dada

Pada Pemeriksaan ini pemeriksa melihat gerakan dinding

dada, bandingkan kesimetrisan dinding dada kiri dan kanan.

Lihat adanya bekas luka, bekas operasi, atau adanya lesi.

Perhatikan warna kulit daerah dada. Kaji pola pernafasan

pasien, perhatikan adanya retraksi interkosta, dan

penggunaan otot bantu nafas.

(2) Palpasi dada

Pada Pemeriksaan pertama dilakukan oleh pemeriksa yaitu,

15

meletakan tangan di atas kedua dinding dada. Rasakan

kesimetrisan pengembangan dinding dada saat inspirasi dan

ekspirasi. Selanjutnya, rasakan adanya massa dan krepitasi

(jika terjadi fraktur). Setelah itu, lakukan Pemeriksaan taktil

fremitus dengan cara letakan tangan diatas dada, lalu minta

pasien mengatakan “tujuh tujuh” atau “Sembilan

Sembilan”. Lakukan Pemeriksaan disemua lapang paru.

Prinsip Pemeriksaan adalah getaran suara akan merambat

melalui udara yang ada dalam paru–paru (vibrasi) dan saat

bicara, getaran ini akan terasa dari luar dinding dada.

(3) Perkusi paru

Suara perkusi normal adalah suara perkusi sonor, yaitu

suara seperti bunyi “dug-dug”. Pemeriksaan ini dilakukan

dengan mengetuk pada seluruh lapang paru pada ruang

interkosta (dilakukan di antara dua kosta atau ICS ). Pada

area jantung akan menghasilkan bunyi peka (ICS 3–5,

sebelah kiri sternum). Hasil perkusi juga akan terdengar

pekak pada daerah hepar dan daerah payudara.

(4) Auskultasi

Auskultasi dilakukan dengan cara sebagai berikut:

(1) Anjurkan pasien untuk bernafas normal. Setelah beberapa

saat, letakan stetoskop pada ICS 2 kanan, minta pasien

bernafas panjang;

(2) Bandingkan suara terdengar di lapang paru kiri dan kanan;

dan

(3) Dengar apakah ada suara nafas tambahan di semua lapang

paru.

Suara nafas normal sebagai berikut :

(a) Vasikuler: suara ini terdengar halus. Biasa didengar di

lapang paru. Suara ini dihasilkan oleh perputaran udara

dalam alveoli (inspirasi > ekspirasi).

16

(b) Bronkovasikuler: suara ini biasa didengar di ICS 1 dan 2

kiri dan kanan. Suara ini dihasilkan dari perputaran udara

dari saluran besar menuju saluran lebih kecil (inspirasi=

ekspirasi); dan

(c) Bronkhial: suaranya terdengar kerasa dan karas. suara ini

dihasilkan dari perputaran udara melalui trakea (ekspirasi >

inspirasi).

l) Kardiovaskuler

Kaji warna konjungtiva, ada tidaknya sianosis, warna bibir,

adanya peningkatan tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung

pada dada, pengukuran tekanan darah, dan frekuensi nadi.

m) Adbomen

Kaji bentuk adbomen, keadaan luka, kaji tanda-tanda infeksi,

perkusi area abdomen.

n) Punggung dan bokong

Kaji bentuk punggung dan bokong, kaji ekstremitas: CRT,

turgor kulit, kekuatan otot, refleks bisep, trisep, refleks patela,

dan achiles.

o) Genitalia

Kaji kebersihan genitalia, kebiasaan BAK

p) Anus

Kaji BAB dan keadaan di area anus.

q) Sistem persyarafan

Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri penurunan

refleks, nyeri kepala, fungsi syaraf kranial dan fungsi serebral,

kejang, tremor.

r) Riwayat nutrisi

Untuk mendapatkan informasi tentang keadekuatan masukan

diet dan pola makan.

s) Riwayat medis keluarga

Untuk mengidentifikasi adanya sifat genetik atau penyakit

17

yang memiliki kecendrungan familiar. untuk mengkaji

kebiasaan keluarga dan terpapar penyakit menular dapat

mempengaruhi anggota keluarga.

t) Pola aktivitas sehari-hari

Mengungkapkan pola aktivitas pasien sebelum sakit dan

sesudah sakit. Meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygene,

istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup.

(1) Data psikologis

Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap

penyakitnya, hal ini diakibatkan karena proses penyakit

lama dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur

tindakan akan dilakukan. Kaji ungkapan pasien tentang

ketidakmampuan koping, perasaan negatif tentang tubuh

serta konsep diri klien

(2) Data sosial

Perlu dikaji tentang keyakinan pasien tentang

kesembuhannya dihubungkan dengan agama dianut pasien

dan bagaimana persepsi pasien terhadap penyakitnya,

bagaiman aktifitas pasien selama menjalani perawatan di

rumah sakit dan siapa menjadi pendorong atau pemberi

motivasi untuk kesembuhan.

(3) Riwayat seksual

Untuk mendapatkan informasi tentang masalah dan atau

aktivitas orang muda dan adanya data berhubungan

dengan aktivitas seksual.

(4) Data spiritual

Perlu dikaji tentang persepsi pasien terhadap dirinya

sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan pasien

dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya.

Biasanya pasien akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau

menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah

18

terjadi komplikasi fisik seperti anemia, ulkus, gangren dan

gangguan penglihatan.

u) Data penunjang

(1) Laboratorium

Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah infeksi

muncul atau tidak.

(2) Terapi

Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi akan

diberikan.

v) Analisa Data

Setelah data terkumpul, data harus ditentukan validitasnya.

Setiap data di dapat, kemudian di analisis sesuai dengan

masalah. Menentukan validitas data membantu menghindari

kesalahan dalam intrepetasi data.

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis

mengenai respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses

kehidupan dialaminya baik berlangsung aktual maupun potensial.

Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon

pasien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi berkaitan

dengan kesehatan (PPNI, 2016). Diagnosa keperawatan ditegakkan

dalam masalah ini adalah pola napas tidak efektif. Pola napas tidak

efektif suatu keadaan dimana inspirasi dana tau ekspirasi tidak

memberikan ventilasi adekuat (PPNI, 2016).

Dalam Standar Dignosis Keperawatan Indonesia pola napas tidak

efektif masuk kedalam kategori fisiologis dengan subkategori

respirasi. Berdasarkan perumusan diagnosa keperawatan menurut

SDKI menggunakan format problem, etiology, sign and symptom

(PES). Penyebab dari pola napas tidak efektif adalah depresi pusat

pernapasan, hambatan upaya napas (misalnya nyeri saat bernapas,

19

kelemahan otot pernapasan), deformitas dinding dada, deformitas

tulang dada, imaturitas neurologia, posisi tubuh menghambat

ekspansi paru, sindrom hipoventilasi, dan efek agen farmakologis

(PPNI, 2016).

Gejala dan tanda mayor dari pola napas tidak efektif adalah

subjektif yaitu dispnea, objektif yaitu penggunaan otot bantu

pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal

(misalnya takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, dan

Cheyne-stokes). Gejala dan tanda minor dari pola napas tidak efektif

secara subjektif adalah ortopnea. Secara objektif adalah pernapasan

pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter thoraks anterior-

posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, tekanan ekspirasi

menurun, tekanan inspirasi menurun, dan ekskursi dada berubah

(PPNI, 2016).

Terkait dalam penjelasan tabel 2.1 sampai 2.4 diagnosa

keperawatan pada masalah kebutuhan oksigenasi, dalam buku Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016) yaitu:

a. Bersihkan jalan napas tidak efektif

b. Gangguan pertukaran gas

c. Gangguan ventilasi spontan

d. Pola napas tidak efektif

(Secara rinci diagnosa keperawatan dapat dibaca di tabel: 2,1-2.4)

3. Intervensi Keperawatan

Menurut standar intervensi keperawatan indonesia SIKI DPP

PPNI, 2018 intervensi keperawatan adalah segala treatment yang

dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian

krisis untuk mencapai luaran (outcome) yang di harapkan, sedangkan

tindakan keperawatan adalah prilaku atau aktivitas spesifik

dikerjakan oleh perawat untuk mengimpementasikan intervensi

20

keperawatan. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

menggunakan sistem klasifiksai sama dengan SDKI. Sistem

klasifikasi diadaptasi dari sistem klasifikasi international

classification of nursing precite (ICNP) yang dikembangkan oleh

International Council of Nursing (ICN) sejak tahun 1991. Komponen

ini merupakan rangkaian prilaku atau aktivitas dikerjakan oleh

perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.

tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi,

teraupetik, edukasi dan kolaborasi (Berman et al, 2015: Potter dan

Perry, 2013; Seba, 2007; Wilkinson et al, 2016). Dalam menentukan

intervensi keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan beberapa

faktor yaitu: karakteristik diagnosis keperawatan, luaran (outcome)

keperawatan yang diharapkan, kemampulaksanaan intervensi

keperawatan, kemampuan perawat, penerimaan pasien, hasil

penelitian.

21

Tabel 2.1. Intervensi Masalah Keperawatan Bersihkan Jalan Napas Tidak Efektif

Diangnosa Keperawatan Intervensi Utama Intervensi Pendukung

Bersihkan jalan napas tidak efektif

Defenisi : ketidakmampuan membersihkan sekret atau obtruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas

tetap paten.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan

diharapkan bersihkan jalan napas tidak efektif dapat

teratasi dengan kreteria hasil: 1. Produksi sputum menurun (skala 5) 2. Mengi menurun (skala 5) 3. Wheezing menurun (skala 5) 4. Mekonium menurun (skala 5)

Penyebab :

1. Spasme jalan napas 2. Hipersekresi jalan napas 3. Difungsi neuromuskuler 4. Benda asing dalam jalan napas 5. Adanya jalan napas buatan 6. Sekresi yang tertahan 7. Hiperplasia dinding jalan nafas 8. Proses infeksi 9. Respon alergi 10. Efek agen farmakologis (misalnya: anatesi)

Gejala Dan Tanda Mayor :

Subjektif : -

Objektif:

1. Batuk tidak efektif

Latian batuk efektif

Observasi :

1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya retensi sputum 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran

napas 4. Monitor onput dan output cairan ( jumlah dan

karakteristik).

Terapeutik : 1. Atur posisi semi fowler 2. Pasang perlak dan bengkok dipangkuan

pasien

3. Buang sekret pada tempat sputum Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung

selama 4 detik, ditahan selama dua detik,

kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir

mencucu

( dibulatkan) selama 8 detik 3. Anjurkan mengurangi tarik napas dalam

hingga 3 kali

4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3

Kolaborasi :

1. Pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

1. Dukungan kepatuan program pengobatan

2. Edukasi fisioterapi dada 3. Edukasi pengukuran respirasi 4. Fisioterapi dada 5. Konsultasi via telepon 6. Manajemen asma 7. Manajemen alergi 8. Manajemen anafilaksis 9. Manajemen isolasi 10. Manajemen ventilasi mekanik 11. Manajemen jalan napas buatan 12. Pemberian obat inhalasi 13. Pemberian obat interfleura 14. Pemberian obat intradermal 15. Pemberian obat nasal 16. Pencegahan aspirasi 17. Pengaturan posisi 18. Penghisapan jalan napas 19. Penyapihan ventilasi mekanik 20. Perawatan traheostomi 21. Stabilisasi jalan nafas 22. Terapi oksigen

22

2. Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing, dan ronckhi kering 5. Mekonium dijalan napas (pada

neonatus)

Gejala dan tanda minor :

Sujektif : 1. Despenea 2. Sulit berbicara 3. Ortopnea

Objektif :

1. Gelisah 2. Sianosis 3. Bunyi napas menurun 4. Frekuensi napas berubah 5. Pola napas berubah

Manajemen jalan napas

Observasi :

1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi

2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam 3. Monitor kulit area stoma trakeostomi

(misalnya: kemerahan, drainase, pendarahan)

Terapeutik :

1. Kurangi tekanan balon secara priodik tiap shift

2. Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah EET tergigit

3. Cegtah EET terlipat (kinking) 4. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30

detilk (3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah

penghisapan

5. Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal

6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika dikeluarkan (bukan secara berkala/ rutin)

7. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam 8. Ubah posisi ETT secara bergantian ( kiri dan

kanan) setiap 24 jam

9. Lakukan perawatan mulut (misalnya: dengan sikat gigi, kasa, pelembab bibir)

10. Lakukan perawatan stoma trakeostomi Edukasi :

1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan

Kolaborasi :

23

1. Kalaborasi intubasi ulang jikas terbentuk mocous plung yang tidak dapat dilakukan

penghisapan

Pemantauan respirasi

Observasi :

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya napas

2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-

stokes, biot, aktaksis) 3. Monitor kemampuan batuk efektif 4. Monitor adanya produksi sputum 5. monitor adanya sumbatan jalan napas 6. palpasi kesimetrisan ekspasi paru 7. auskultasi jalan napas 8. monitor saturasi oksigen 9. monitor nilai AGD 10. monitor hasil x-ray thoraks

Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi : 1. Jelaskan tujuan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

24

Tabel 2.2. Intervensi Masalah Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas

Diagnosa Keperawatan Intervensi Utama Intervensi Pendukung

Gangguan pertukaran gas

Definisi :

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan

karbondioksiada pada membran alveolus-kapiler

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan

gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan

kreteria hasil : 1. Dispenea menurun (skala 5) 2. Bunyi napas tambahan menurun (skala 5) 3. FCO2 membaik (skala 5) 4. PO2 membaik (skala 5) 5. Takikardi membaik (skala 5) 6. pH arteri membaik (skala 5)

Penyebab : 1. Ketidak seimbangan ventilasi-perfusi 2. Perybahan membran alveolus-kapiler

Tanda Dan Gejala Mayor

Subjektif :

dispenea

Objektif :

1. PCO2 meningkat/menurun 2. PO2 menurun 3. Takikardi 4. pH arteri meningkat/menurun 5. bunyi napas tambahan

Tanda Dan Gejala Minor

Subjektif : 1. pusing

Pemantauan respirasi

Observasi :

1. monitor, frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

2. monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperpentilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,

ataksik)

3. monitor kemampuan batuk efektif 4. monitor adanya produksi sputum 5. monitor adanya sumbatan jalan napas 6. monitor saturasi oksigen 7. monitor nlai AGD 8. monitor hasil x to-ray thoraks

Trapeutik :

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantuan

Edukasi : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika pelu

Terapi oksigen :

Observasi : 1. Monitor kecepatan oksigen 2. Monitor posisi alat terapi oksigen 3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan

pastikan fraksi yang berikan cukup

4. Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya: oksimetri, analisa gas darah), jika perlu

5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat

1. Dukungan berhenti merokok 2. Dukungan ventilasi 3. Edukasi berhenti merokok 4. Edukasi pengukuran respirasi 5. Edukasi fisioterapi dada 6. Fisioterafi dada 7. Insersi jalan napas buatan 8. Konsultasi via telepon 9. Menajemen ventiasi mekanik 10. Pencegahan aspirasi 11. Pemberian obat 12. Pemberian obat inhalasi 13. Pemberian obat interpleura 14. Pemberian obat intadermal 15. Pemberian obat intramuskular 16. Pemberian obat intravena

25

2. penglihatn kabur

Objektif :

1. sianosis 2. diaforosis 3. gelisah 4. napas cuping hidung 5. pola napas abnormal (cepat/lambat,

reguler/ireguler, dalam/dangkal)

6. warna kulit abnormal (misalnya: pucat, kebiruan)

7. kesadaran menurun

makan

6. Monitor tanda-tanda hipopentilasi 7. Monitor tanda-tanda gejala toksikasi oksigen

dan atelektasis

8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen 9. Monitor intergeritas mukosa hidung akibat

pemasangan oksigen

Terapeutik :

1. Bersikan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu

2. Pertahanan kepatenan jalan napas 3. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen 4. Berikan oksigen tambahan, jika perlu 5. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi 6. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan

tingkat mobilitas pasien

Edukasi : 1. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan

oksigen dirumah

Kolaborasi : 1. Kalaborasikan penentuan dosis oksigen 2. Kalaborasikan penggunaan oksigen saat

aktivitas dan/atau tidur

26

Tabel 2.3. Intervensi Masalah Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Utama Intervensi Penunjang

Gangguan ventilasi spontan

Definisi :

Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan

individu tidak mampu bernafas secara adekuat.

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan

gangguan ventilasi spontan dapat teratasi dengan kreteria hasil :

1. Volume tidal meningkat (skala 5) 2. Dispenea menurun (skala 5) 3. Pengukuran otot bantu napas menrun (skala 5) 4. Gelisah menurun (skala 5) 5. PCO2 membaik (skala 5) 6. Po2 membaik (skala 5) 7. PO2 membaik (skala) 8. Takikardi membaik (skala 5)

Penyebab :

1. Gangguan metabolisme 2. Kelelahan otot pernapasan

Gejala Dan Tanda Mayor :

Subjektif :

1. Dispnea Objektif :

1. Penggunaan otot bantu napas meningkat 2. Volume tidal menurun 3. PCO2 meningkat 4. PO2 menurun

Dukungan ventilasi

Observasi :

1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

3. Monitor status respirasi oksigenasi (misalnya : frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan

otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi

oksigen)

Terapeutik :

1. Pertahanan kepatenan jalan napas

2. Berikan posisi semi-fowler

3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin

4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (misalnya: nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing,

atau non rebreathing)

5. Unakan bag-valve mask, jika perlu

Edukasi :

1. Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

3. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

1. Kalaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

Pemantauan respirasi

Observasi :

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

1. Dukungan emosional

2. Dukungan perawatan diri

3. Edukasi keluarga: pemantauan respirasi

4. Edukasi pengukuran respirasi

5. Terapi dada

6. Konsultasi

7. Manajemen asam-basa

8. Manajemen asam-basa: alkolosis respiratorik

9. Manajemen asam-basa: asidosis respiratorik

10. Manajemen energi

11. Manajemen jalan napas

12. Manajemen jalan napas buatan

13. Manajemen ventilasi mekanik

14. Pantauan asam-basa

15. Pemberian obat

16. Pemberian obat inhalasi

17. Pemberian obat interpleura

18. Pemberian obat intadermal

19. Pemberian obat intramuskular

20. Pemberian obat intravena

21. Pemberian kelengkapan set emergensi

22. Pencegahan aspirasi

23. Pencegahan infeksi

24. Pencegahan luka tekan

25. Pengambilan sempel darah arteri

27

5. SaO2 menurun

Gejala Dan Tanda Minor :

Subjektif : -

Objektif :

1. Gelisah 2. takikardi

2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot ,

aktaksis)

3. Monitor kemampuan batuk efektif

4. Monitor adanya produksi sputum

5. Monitor adanya sumbatan jalan napas

6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7. Auskultasi bunyi napas

8. Monitor suturasi oksigen

9. Monitor nilai AGD

10. Monitor nilai hasil x-ray thoraks

Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

26. Pengaturan posisi

27. Penghisapan jalan napas

28. Pengobatan infeksi

29. Perawatan jenazah

30. Perawatan mulut

31. Petawatan tirah baring

32. perawatan trakheostomi

33. reduksi ansietas

34. stabilkan jalan napas

28

Tabel 2.4. Intervensi Masalah Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif

Diagnosa keperawatan Intervensi utama Intervensi penunjang

Pola napas tidak efektif

Definisi :

Inspirasi/ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi

adekuat

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pola

napas tidak efektif dapat terpenuhi dengan kreteria hasil :

1. Dispenea menurun (skala 5) 2. Penggunaan otot bantu napas menurun (skala 5) 3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun (skala 5) 4. Frekuensi napas membaik (skala 5) 5. Kedalaman napas membaik (skala 5)

Penyebab :

1. Depresi pusat pernapasan 2. Hambatan upaya napas (misalnya: nyeri saat

bernapas,kelemahan otot pernapasan)

3. Deformasi dinding dada 4. Deformasi tulang dada 5. Gangguan neuromuskular 6. Gangguan neurologis (misalnya:

elektroenspalogam [EEG] positif cedera kepala,

gangguan kejang) 7. Imaturitas neurologis 8. Penurunan energi 9. Obesitas 10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 11. Sindrom hipoventilasi 12. Kerusakan inervasi diagframa (kerusakan saraf

C5 ke atas)

Menejemen jalan napas

Observasi :

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik : 1. Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-

tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma

servikal)

2. posisikan semi-fowler 3. Berikan minuman hangat 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 5. Lakukan penghisapan lendir kurang 15 detik 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan

endotrakeal

7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGiil

8. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi :

1. Ancurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontaindikasi

2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kalaborasi : 1. Kalaborasikan pemberian bronkondilator,

ekspetoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi

Observasi :

1. Dukungan emosional 2. Dukungan kepatuhan program

pengobatan

3. Dukungan ventilasi 4. Edukasi pengukuran respirasi 5. Konsultasikan via telepon 6. Manajemen energi 7. Manajemen jalan napas buatan 8. Manajemen medikasi 9. Majemen obat inhalasi 10. Pemberian obat inhalasi 11. Pemberian obat interpleura 12. Pemberian obat intradermal 13. Pemberian obat intravena 14. Pemberian obat oral 15. Pencegahan aspirasi 16. Pengaturan posisi 17. Perawatan selang dada 18. Manajemen ventilasi mekanik 19. Pemantauan neurologis 20. Pemberian analgesik 21. Pemberian obat 22. Perawatan trakheostomi 23. Reduksi ansietas 24. Stabilisasi jalan napas 25. Terapi relaksasi otot progresif

29

13. Cedera pada medula spinalis 14. Efek agen farmakologis 15. Kecemasan

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif :

1. Dispenea

Objektif : 1. Pengunaan otot bantu pernapasan 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola napas abnormal (misalnya: takipnea,

bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,cheyne-

stokes)

Gejala tanda minor : 1. Pernapasan pursed-lip 2. Pernapasan cuping hidung 3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat 4. Ventilasi semenit menurun 5. Kapasitas vital menurun 6. Tekanan ekspirasi menurun 7. Tekanan inspirasi menurun 8. Ekskursi dadda berubah

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman upaya napas 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,

hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, aktaksis)

3. Monitor kemampuan batuk efektif 4. Monitor adanya produksi sputum 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas 6. Monitor saturasi oksigen 7. Monitor nilai AGD 8. Monitor hasil x-ray thoraks

Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasi hasil pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan pemantauan, jika perlu

Sumber: Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Tim pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Tim pokja SLKI DPP PPNI Amin, Hardhi, 2015

30

4. Implementasi

Menurut Kozier & Snyder (2010), implementasi keperawatan

merupakan sebuah fase dimana perawat melaksanakan rencana atau

intervensi sudah dilaksanakan sebelumnya. Berdasarkan terminologi

NIC, implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan

merupakan tindakan khusus digunakan untuk melaksanakan

intervensi. Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan

kreativitas perawat. Sebelum melakukan suatu tindakan, perawat

harus mengetahui alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan.

Beberapa hal harus diperhatikan diantaranya tindakan keperawatan

dilakukan harus sesuai dengan tindakan sudah direncanakan,

dilakukan dengan cara tepat, aman, serta sesuai dengan kondisi

pasien, selalu dievaluasi mengenai keefektifan dan selalu

mendokumentasikan menurut urutan waktu. Aktivitas dilakukan pada

tahap implementasi dimulai dari pengkajian lanjutan, membuat

prioritas, menghitung alokasi tenaga, memulai intervensi

keperawatan, dan mendokumentasikan tindakan dan respon klien

terhadap tindakan yang telah dilakukan (Debora, 2013).

Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses

keperawatan dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.

Dengan rencana keperawatan dibuat berdasarkan diagnosis tepat,

intervensi diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil diinginkan

untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan pasien (Potter,

2010). Tujuan dari implementasi adalah membantu pasien dalam

mencapai tujuan telah ditetapkan mencakup peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi

koping. Perencanaan asuhan keperawatan akan dapat dilaksanakan

dengan baik, jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi

dalam implementasi asuhan keperawatan. Selama tahap

implementasi, perawat terus melakukan pengumpulan data dan

memilih asuhan keperawatan paling sesuai dengan kebutuhan pasien

31

(Nursalam, 2008). Jenis-jenis tindakan pada tahap pelaksanaan

implementasi adalah:

a. Secara mandiri (independent)

Tindakan diprakarsai oleh perawat untuk membantu pasien dalam

mengatasi masalahnya dan menanggapi reaksi karena adanya

stressor.

b. Saling ketergantungan (interdependent)

Tindakan keperawatan atas dasar kerja sama tim keperawatan

dengan tim kesehatan lainnya seperti: dokter, fisioterapi, dan lain-

lain.

c. Rujukan/ketergantungan (Dependent)

Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dan profesi lainnya

diantaranya dokter, psikiatri, ahli gizi, dan lainnya.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses

keperawatan untuk mengukur respon klien terhadap tindakan

keperawatan dan kemajuan respons klien kearah pencapaian tujuan

(Potter & Perry, 2009). Menurut Deswani (2011), evaluasi dapat

berupa evaluasi struktur, proses dan hasil. Evaluasi terdiri dari

evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama program

berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program

selesai dan mendapatkan informasi efektivitas pengambilan

keputusan.

Menurut Dinarti, Aryani, Nurhaeni, Chairani, & Tutiany (2013),

evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP

(subyektif, obyektif, assessment, planing). Komponen SOAP yaitu S

(subyektif) dimana perawat menemukan keluhan klien masih

dirasakan setelah dilakukan tindakan. O (obyektif) adalah data

berdasarkan hasil pengukuran atau observasi klien secara langsung

dan dirasakan setelah selesai tindakan keperawatan. A (assesment)

32

adalah kesimpulan dari data subyektif dan obyektif (biasaya ditulis

dala bentuk masalah keperawatan). P (planning ) adalah perencanaan

keperawatan akan dilanjutkan dihentikan, dimodifikasi atau ditambah

dengan rencana kegiatan yang sudah ditentukan sebelumnya.

C. Konsep Penyakit

1. Pengertian PPOK

Penyakit paru obstruktif kronis merupakan sejumlah gangguan

mempengaruhi pergerakan udara dari dan ke paru. Gangguan penting

adalah bronkhitis obstruktif, emfisema, dan asma bronchial. bronchial

kronis adalah gangguan klinis ditandai dengan pembentukan mucus

berlebihan dalam bronkhus dan dimanifestasikan dalam bentuk batuk

kronis serta membentuk sputum selama tiga bulan dalam setahun,

minimal dua tahun berturut-turut. Emfisema merupakan perubahan

anatomi parenkim paru ditandai dengan pelebaran dinding alveolus,

ductus alveolar, dan destruksi dinding alveolar, sedangkan asma

bronchial adalah suatu penyakit ditandai dengan tanggapan reaksi

meningkat dari trakea dan bronchus terhadap berbagai macam

rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas

disebabkan oleh penyempitan menyeluruh dari saluran pernafasan

(Muttaqin, 2012).

2. Etiologi PPOK

Menurut Ikawati, 2016 ada beberapa faktor risiko utama

berkembangnya penyakit ini, dibedakan menjadi faktor paparan

lingkungan dan faktor host.

a. Beberapa faktor paparan lingkungan antara lain adalah:

1) Merokok

Merokok merupakan penyebab utama terjadi PPOK,

dengan resiko 30 kali lebih besar pada perokok disbanding

dengan perokok, dan merupakan penyebab dari 85-90% kasus

33

PPOK. Kurang dari 15- 20% perokok akan mengalami PPOK.

Kematian akibat PPOK terkait dengan banyaknya rokok

dihisap, umur mulai merokok, dan status merokok terakhir saat

PPOK berkembang. Namun demikian, tidak semua penderita

PPOK adalah perokok. Kurang lebih 10% orang tidak

merokok juga menderita PPOK. Perokok pasif (tidak merokok

tapi sering terkena asap rokok) juga berisiko menderita PPOK.

2) Pekerjaan

Para pekerja tambang emas atau batu bara, industri gelas

dan keramik terpapar debu silica, atau pekerja terpapar debu

katun dan debu gandum, dan asbes, mempunyai risiko lebih

besar dari pada bekerja di tempat selain disebutkan tadi diatas.

3) Polusi udara

Pasien mempunyai disfungsi paru akan semakin

memburuk gejalanya dengan adanya polusi udara. Polusi ini

biasa berasal dari luar rumah seperti asap pabrik, asap

kendaraan bermotor, dll, maupun polusi berasal dari dalam

rumah misalnya asap dapur.

4) Infeksi

Kolonisasi bakteri pada saluran pernafasan secara kronis

merupakan suatu pemicu inflamasi neutrofilik pada saluran

nafas, terlepas dari paparan rokok. Adanya kolonisasi bakteri

menyebabkan peningkatan kejadian inflamasi dapat diukur

dari peningkatan jumlah sputum, peningkatan frekuensi

eksaserbasi dan percepatan penurunan fungsi paru, semua ini

meningkatkan risiko kejadian PPOK.

b. Beberapa faktor risiko berasal dari host atau pasiennya antara lain

adalah:

1) Usia

Semakin bertambah usia, semakin besar risiko menderita PPOK.

34

2) Jenis kelamin

Laki-laki lebih berisiko terkena PPOK daripada wanita,

mungkin ini terkait dengan kebiasaan merokok pada pria.

Namun ada kecenderungan peningkatan pravalensi PPOK pada

wanita karena meningkatnya jumlah wanita yang merokok.

Bukti-bukti klinis menunjukan bahwa wanita dapat mengalami

penurunan fungsi paru lebih besar dari pada pria dengan status

merokok relative sama. Wanita juga akan mengalami PPOK

lebih parah dari pada pria. Hal ini di duga karena ukuran paru-

paru wanita umumnya relative lebih kecil dari pada pria,

sehingga dengan paparan asap rokok sama persentase paru

terpapar pada wanita lebih besar dari pada pria.

3) Adanya gangguan fungsi paru sudah terjadi

Adanya gangguan fungsi paru-paru merupakan faktor risiko

terjadinya PPOK. Individu dengan gangguan fungsi paru-paru

mengalami penurunan fungsi paru-paru lebih besar sejalan

dengan wanita dari pada fungsi parunya normal, sehingga lebih

berisiko terhadap perkembangan PPOK. Termasuk di dalamnya

adalah orang pertumbuhan parunya tidak normal karena lahir

dengan berat badan rendah, ia memiliki risiko lebih besar untuk

mengalami PPOK.

4) Predisposisi genetik, yaitu defisiensi oksigenasi antritipsin

(AAT).

Defisiensi AAT ini terutama dikaitkan dengan kejadian

emfisema disebabkan oleh hilangnya elastisitas jaringan di

dalam paru- paru secara progresif karena adanya

ketidakseimbangan antara enzim proteolitik dan faktor protektif.

Pada keadaan normal faktor protrktif AAT menghambat enzim

proteolitik sehingga mencegah kerusakan. Karena itu,

kekurangan AAT menyebabkan berkurangnya faktor proteksi

terhadap kerusakan paru.

35

3. Tanda dan Gejala

Menurut Ikawati, 2016 diagnosa PPOK ditegakan berdasarkan adanya

gejala- gejala meliputi:

a. Batuk kronis: terjadi berselang atau setiap hari, dan seringkali

terjadi sepanjang hari (tidak seperti asma terdapat gejala batuk

malam hari)

b. Produksi sputum secara kronis: semua pola produksi sputum

dapat mengidentifikasi adanya PPOK

c. Bronchitis akut: terjadi secara berulang

d. Sesak nafas (dyspnea): bersifat progresif sepanjang waktu, terjadi

setiap hari, memburuk jika berolahraga, dan memburuk jika

terkena infeksi pernafasan

e. Riwayat paparan terhadap faktor resiko: merokok, partikel dan

senyawa kimia, asap dapur

f. Smoker’s cough, biasanya hanya diawali sepanjang pagi dingin,

kemudian berkembang sepanjang tahun

g. Sputum, biasanya banyak dan lengket, berwarna kuning, hijau

atau kekuningan bila terjadi infeksi

h. Dyspnea, terjadi kesulitan ekspirasi pada saluran pernafasan

i. Lelah dan lesu; dan

j. Penurunan toleransi terhadap gerakan fisik (cepat lelah dan

terengah-engah).

Pada gejala berat dapat terjadi:

a. Sianosis, terjadi kegagalan respirasi

b. Gagal jantung dan oedema perifer dan

c. Plethoric complexion, yaitu pasien menunjukan gejala wajah

memerah disebabkan polycythemia (erytrocytosis, jumlah eritrosit

meningkat), hal ini merupakan respon fisiologis normal karena

kapasitas pengangkutan oksigen berlebih.

36

4. Patofisiologi

Obstruktif jalan nafas menyebabkan reduksi aliran udara

beragam bergantung pada penyakit. Pada bronchitis kronis dan

bronchiolitis, terjadi penumpukan lendir dan sekresi sangat banyak

sehingga menyumbat jalan nafas. Pada emfisema, obstruktif pada

pertukaran oksigen dan karbondioksida (CO2) terjadi akibat

kerusakan dinding alveoli disebabkan oleh overekstensi ruang udara

dalam paru pada asma, jalan nafas bronkhial menyempit dan

membatasi jumlah udara mengalir kedalam paru. PPOK dianggap

sebagai penyakit berhubungan dengan interaksi genetik dengan

lingkungan. Merokok, polusi udara, dan paparan ditempat kerja

merupakan factor resiko penting menunjang terjadinya penyakit ini.

Prosesnya dapat terjadi dalam rentang lebih dari 20-30 tahun. PPOK

juga ditemukan terjadi pada individu tidak mempunyai enzim normal

untuk mencegah penghancuran jaringan paru oleh enzim tertentu.

PPOK merupakan kelainan dengan kemajuan lambat membutuhkan

waktu bertahun-tahun untuk menunjukan onset gejala klinisnya

seperti kerusakan fungsi paru, PPOK sering menjadi simptomatik

selama bertahun-tahun usia baya, tetapi insiden nya meningkat

sejalan dengan peningkatan usia (Muttaqin, 2012).

37

5. Pathway

Gambar 2.3 Pathway PPOK

(Sumber : Mutaqqin, 2012).

38

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan gas darah arteri (AGD)

Pada pasien PPOK, Pa𝑂2 menurun, P𝐶𝑂2 meningkat, sering

menurun pada asma. Nilai PH normal, asidosis, alkalosis

respiratorik ringan sekunder.

Tabel 2.7. Nilai Normal Hasil Analisis Gas Darah Arteri

Fungsi

Pernafasan

Pengukuran Nilai

Normal

Keseimbanga

n asam basa

Oksigenasi

Ventilasi

pH: Konsentrasi ion hydrogen

PaO2: tekanan parsial kelarutan

oksigen didalam darah

SaO2: persentase ikatan oksigen

dengan hemoglobin.

PaO2 : tekanan parsial kelarutan

karbondioksida dalam darah

7,35-7,45

80-

100mmHg

95% atau

lebih

35-45mmHg

(Sumber: Bararah & Jauhar. 2013)

Keterangan :

1. PaO2 merupakan indikator klinis untuk mengetahui status

oksigenasi. Bila nilainya

39

kapasitas inspirasi menurun, volume residu meningkat pada

emfisema, bronchitis dan asma. Nilai FEO1/FVC menurun yaitu

(foto lateral), jantung tampak bergantung, memanjang dan

menyempit.

f. Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)

Kelainan EKG paling awal terjadi adalah rotasi clock wise

jantung. Bila sudah terdapat kor pulmonal, terdapat deviasi aksis

ke kanan, gelombang P tinggi pada hantaran II, III, dana VF.

Voltase QRS rendah. Di 1 rasio R/S lebih dari 1 dan di O6, O1

rasio R/S kurang dari1(Mutaqin, 2012).

7. Penatalaksana PPOK intervensi medis bertujuan untuk:

a. Memelihara kepatenan jalan nafas dengan menurunkan spasme

bronkus dan membersihkan secret yang berlebih

40

b. Memelihara keefektifan pertukaran gas

c. Mencegah dan mengobati infeksi saluran pernafasan

d. Meningkatkan toleransi latihan

e. Mencegah adanya komplikasi (gagal nafas akut)

f. Mencegah allergan/iritasi jalan nafas dan

g. Manajemen medis yang diberikan berupa :

1) Pengobatan farmakologi.

a) Anti inflamasi (kortikostroid, natrium kromolin, dan lain-

lain)

b) Bronkodilator

(1) Adrenergic: efedirin, epineprin, dan beta adrenergic

agosis selektif.

(2) Non adrenergic: aminofilin, teofilin

c) Antihistamin

d) Steroid

e) Antibiotik dan

f) Ekspetoran.

Oksigen (O2) digunakan 3x/menit dengan nasal kanul.

2) Hygiene paru

Cara ini bertujuan untuk membersihkan sekresi paru,

meningkatkan kerja silia, dan menurunkan resiko infeksi.

Dilaksanakan dengan nebulizer, fisioterapi dada, dan postural

drainase.

3) Menghindari bahan iritan

Penyebab iritan jalan nafas harus dihindari diantaranya asap

rokok dan perlu juga mencegah adanya allergen masuk tubuh.

4) Diet

Klien sering kali mengalami kesulitan makan karena adanya

dyspnea. Pemberian porsi kecil namun sering lebih baik dari

pada makan sekaligus banyak.

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ dan sel tubuh oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia atau...Masalah keperawatan yang terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen salah satunya ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan nafas yang tidak bersih, misalnya karena spasme bronkhus, dan lain-lain (Asmadi,...