BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 REKAM MEDIS

2.1.1 Sejarah Rekam Medis

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya

resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi

melalui catatan pada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan

zamannya.

Perkembangan rekam medis di indonesia sejak jaman masa pra kemerdekaan,

rumah sakit di indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, namun masih belum

dilaksanakan dengan benar, baik penataan atau mengikuti sistem informasi yang

benar. Penataan masih bergantung kepada sitem yang diinginkan oleh masing-masing

pimpinan atau kepala rumah sakit.

Dengan keluarnya PP No.10 Tahun 19601, semua petugas kesehatan diwajibkan

untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian untuk

pembenahan yang lebih baik di mulai sejak diterbitkannya Keputusan MenKes RI No.

031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit diharuskan

mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan

MenKes RI No.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah

Sakit. “Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS

diwajibkan mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina medical

record berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan“. Keputusan MenKes

RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang SOTK RSU. “ Sub Bagian

(Urusan) Pencatatan Medis mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan

Pencatatan Medik “.

1

Regulasi yang mengatur tentang Rekam Medis adalah Adanya UU Praktik

Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46, “Setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. PerMenKes RI No.

269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical Record). Dan UU no 44

tahun 2009 pasal 29 tentang penyelenggaraan Rekam Medis.

2.1.2 Pengertian Rekam Medis

Menurut Edna K.Huffman (Health information Management, physician Record

Co, 1994)2 Rekam Medis adalah Kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien,

riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang di tulis oleh profesi

kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut.

Dalam Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/19893, rekam medis adalah berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan medis/kesehatan merupakan bagian penting dari ini pasien dan

perawatan kesehatan masa depan. Sebagai kumpulan ditulis informasi tentang

kesehatan dan pengobatan pasien, mereka digunakan pada dasarnya untuk saat ini dan

melanjutkan perawatan pasien . Selain itu , catatan medis yang digunakan dalam

pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanan kesehatan , untuk penelitian

medis dan produksi statistik kesehatan (WHO,2006)4

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di

berikan kepada pasien (permenkes 269/2008)5

Dengan melihat keempat pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu berkas

rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa,

karena didalam catatan tersebut sudah memuat segala informasi menyangkut seorang

pasien yang akan dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada

pasien.

2

Unit Rekam Medis, di suatu sarana pelayanan kesehatan, merupakan suatu unit

yang mempunyai tugas menyelenggarakan dan mengkoordinasikan pelayanan rekam

medis dan pemantauan mutu rekam medis di seluruh unit pelayanan serta

menyelenggarakan dan mengkoordinasikan pelayanan admisi pasien Rawat Inap dan

Rawat Jalan

2.1.3 Isi Rekam Medis

Isi rekam medis menyatakan siapa (who), apa (what), mengapa (why), dimana

(where), kapan (whwn) dan bagaimana (how) seorang pasien memperoleh pelayanan

medik selama berhbungan dengan rumah sakit, baik sebagai pasien yang di rawat jaan,

rawat inap maupun darurat.

a. Kelengkapan isian rekam resume rekam medis (PerMenKes

No.269/MENKES/PER/III/2008)

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan/atau tindakan

h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

3

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan/atau tindakan

h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

i) Catatan observasi klini dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (discharge summary)

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memerikan pelayanan kesehatan

l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,dan

m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c) Identitas pengantar pasien

d) Tanggal dan waktu

e) Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit

f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

g) Diagnosis

h) Pengobatan dan/atau tindakan

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

4. Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan

sebagaimana yang dimaksud pada isi rekam medis untuk pasien gawat

darurat ditambah dengan :

a) Jenis bencana dan lokasi diman pasien ditemukan

b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana missal

c) Identitas yang menemukan pasien

4

5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis

dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan

6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan missal dicatat

dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur paada

ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

b. Keakuratan

Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis

dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

c. Tepat waktu

Rekam medis harus diisi dans etelah diisi harus dikembalikan ke bagian rekam

medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.

d. Mematuhi persyatan hukum

Rekam medis memenuhi persyatan aspek hukum (Permenkes 269 Tahun 2008)

yaitu :

1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

2. Penghapusan tidak ada

3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan

4. Tulisan harus jelas dan terbaca

5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas

6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan

7. Ada lembar persetujuan

Rekam medis disebut lengkap apabila :

a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam

waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya, nama terang dan diberi tanggal

c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi

dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan

memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan

nama) orang yang mengkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan.

5

2.1.4 Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan rekam medis yaitu untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa

didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib

administrasi mungkin tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan

tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang mentukan di dalam pelayanan

kesehatan di rumah sakit.

Seiring perkembangan teknologi informasi, tujuan rekam medis dibagi

menjadi 2, yaitu pelayanan pasien secara primer dan sekunder.

1. Tujuan primer rekam medis:

a. Bagi pasien

Mencatat jenis pelayanan yang di terima

Bukti pelayanan

Mengetahui biaya pelayanan.

b. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan

Membantu kelanjutan pelayanan

Sarana pengikat klinisi

Menunjang pelayanan

Mendokumentasikan pelayanan pasien

Menghasilkan rencana pelayanan

Mendokumentasikan faktor resiko pasien

c. Bagi manajemen pelayanan pasien

Menganalisis kegawatan penyakit

Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko

Melaksanakan kegiatan menjaga

Memberikan corak dalam menggunakan sarana pelayanan

d. Bagi penunjang pelayanan pasien

Alokasi sumber

Menilai beban kerja

6

Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

e. Bagi pembayaran dan penggantian biaya

Mengajukan klaim asuransi

Menangani Pengeluaran

Melaporkan pengeluaran

Menetapkan biaya yang harus di bayar

2. Tujuan Sekunder rekam medis

a. Edukasi

Bahan pengajaran

Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang kesehatan

b. Peraturan

Bukti pengajuan perkara ke pengadilan

Membantu pemasaran pengawasan

Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

Membandingkan Organisasi pelayanan kesehatan

c. Riset

Mengembangkan produk baru

Melaksanakan riset klinis

Menilai Teknologi

Studi keluaran pasien

Mengidentifikasi populasi yang beresiko

d. Pengambilan kebijakan

Mengalokasikan sumber – sumber

Melaksanakan rencana strategis

Memonitor kesehatan masyarakat

e. Industri

Melaksanakan Riset dan pengembangan

Merencanakan strategi pemasaran

Kegunaan rekam medis adalah untuk mendokumentasikan segala riwayat

penyakit pasien dan pengobatannya pada satu kejadian maupun untuk masa-masa

7

sesudahnya, baik ia sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap. Depkes (1997)

kegunaan dari rekam medis tersebut dapat dilihat dari beberapa aspek yang disingkat

“ALFREDS”, diantaranya :

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti

untuk menegakkan keadilan

3. Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya

pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan ,

maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

4. Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian

5. Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya

menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang

diberikan pada pasien

6. Aspek Dokumentasi

8

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

7. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien

Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan

yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi

pelayanan saja, yaitu :

1.    Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, juga kepada

tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan

perawatan, pengobatan dan pelayanan kesehatan

2.  Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien

3.    Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4.    Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap

program pelayanan serta kualitas pelayanan

5.      Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun

tenaga kesehatan yang terlibat

6.  Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan

pengembangan program , pendidikan dan penelitian

7.  Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

pertanggungjawaban dan laporan.

2.1.5 Pengelolaan Berkas Rekam Medis

9

Menurut Dirjen Yanmed (2006) dijelaskan secara luas bahwa rekam medis tidak

hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu

sistem penyelenggaraan suatu instalasi atau unit kegiatan. Sedangkan kegiatan

pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di

dalam uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,

diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan

pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam

medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari

tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien

atau untuk keperluan lainnya.

Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296

tahun 1996, yaitu :

1. Penerimaan pasien

2. Pencatatan

3. Pengelolaan Data Medis

4. Penyimpanan Rekam Medis

5. Pengambilan kembali (Retrival)

Sedangkan berdasarkan Pedoman Akredetasi RS tahun 2002, kegiatan rekam

medis yaitu:

1. Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)

2. Pencatatan data-data pelayanan

3. Pengelolaan data (coding, indexing)

4. Pelaporan

5. Penyimpanan atau pengambilan kembali

Dari penjelasan diatas maka secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari

3 kegiatan, yaitu :

1. Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien yang dilakukan di tempat

pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP) baik di rawat jalan,

UGD, maupun rawat inap dan dikerjakan oleh petuga rekam medis.

10

Pencatatan anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan

penunjang, terapi, dan tindakan medis dilakukan di tempat pelayanan

kesehatan rawat jalan, UGD, dan rawat inap serta ruang pemeriksaan

penunjang.

2. Pengelolaan atau pengarsipan, yaitu upaya mengelola rekam medis agar

isinya lengkap, mudah disimpan, dan mudah diambil kembaliika

dibutuhkan. Pengelolaan berkaitan dengan tempat penyimpanan rekam

medis, sistem penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling, dan analisa

baik secara kualitatif maupun kuantitatif.

3. Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung, dan

menganalisa data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan non-

medis yang ada direkam medis sehingga menjadi laporan atau informasi

yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun ekstern.

2.1.6 Penyimpanan Rekam Medis

Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari

kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat

karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit.

Ada dua cara penyimpanan dalam sistem pengelolaan berkas rekam medis,

yaitu:

a. Sentralisasi, yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis

kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi

satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.

Kelebihan:

1. dapat mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis

2. dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan

3. efisiensi kerja petugas

4. permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saat

11

Kelemahan :

1. perlu waktu dalam pelayanan rekam medis

2. perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat

penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis

b. Desentralisasi, yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi

pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama

pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang

bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam

medis.

Kelebihan :

1. efisiensi waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat

2. kerja petugas rekam medis lebih ringan

3. pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya

sempit

Kelemahan :

1. terjadi duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah

2. biaya pengadaan rekam medis lebih banyak

3. bentuk dan isi rekam medis berbeda

4. menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain

Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem

numerik (berdasarkan angka ata nomor). Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan

berkas rekam medis, yaitu :

a. Sistem nomor langsung (straight numerical filling system)

12

yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan

nomor urut rekam medis tersebut. Misalnya : 220910, 220911, 220912, dan

seterusnya.

Kelebihan :

memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor

yang berurutan dan untuk rekam medis yang tidak aktif lagi

memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis

Kelemahan :

kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan

rekam medis dengan nomor terbaru

perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan

rekam medis (nomor tertukar)

pengawasan kerapian sukar dilakukan

b. Sistem nomor akhir (terminal digit filling system)

yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan

menjadi tiga. Angka pertama terdiri dari dua kelompok angka yang terletak

paling kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di

tengah, dan angka ketiga terdiri dari dua angka yang terletak paling kiri.

Misalnya :

22 09 10

(angka ketiga) (angka kedua) (angka pertama)

tertiary digit secondary digit primary digit

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka

pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus

melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut kedaerah rak

penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada

13

kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut

angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan

kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor

pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :

22-09-10

23-09-10

24-09-10

25-09-11

26-09-12

Kelebihan :

pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak

penyimpanan

pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara

merata

kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya

memperhatikan dua angka akhir saja dalam memasukkan rekam medis

kedalam rak

Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk

melatih dan membimbing petugas penyimpanan.

c. sistem nomor tengah (middle digit)

Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan

pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama,

angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan

menjadi angka ketiga. Contoh :

22 09 10

14

(angka kedua) (angka pertama) (angka ketiga)

tertiary digit secondary digit primary digit

Kelebihan :

memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya

berurutan

penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih

muda daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir

penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem

nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir

petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga

kekeliruan menyimpan dapat di cegah

Kelemahan :

memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas

terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke

tempat penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)

2.1.7 Tata Cara Pengambilan Rekam Medis

Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara

pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam

medis adalah sebagai berikut :

a. Pengeluaran rekam medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda

keluar/kartu permintaan.

Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik

dan tepat waktunya. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke

raknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.

15

Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas

perintah pengadilan.

Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari

dokter yang melakukan riset, harus diajukan ke bagian rekam medis setiap

hari pada jam yang telah ditentukan. Petugas harus menulis dengan benar

dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.

b. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan

rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat

rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak

tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.

c. Kode warna untuk map (sampul) rekam medis

Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk

mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan.

Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran folder,

menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda untuk tiap

sectionpenyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu

seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang

digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9.

2.2 RUANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS

Standar keadaan fisik dan lingkungan rumah sakit diatur dalam Kepmenkes

No.1204 Tahun 2004 tentang persyaratan lingkungan rumah sakit.

Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No.1204 Tahun 2004,

unit rekam medic termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar bangunan

ruangan penyimpanan harus memperhatikan hal-hal berikut :

Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap

kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650F sampai

750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan

16

selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya

debu.

Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu

sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga

dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.

Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan

kertas arsip, antara lain jamur,rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat

digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap

enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT,

Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara

menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.

Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk

menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut

sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari

pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari

(Wursanto, 1991 : 221).

Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka (open

self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll o’pack. Alat

ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang

sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas

dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat

ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu

makan tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat

dengan mudah atau rak-rak beroda.

Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika

menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya

harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong

paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari

lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan

kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam

medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor

17

keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis

(Dep.Kes, 1991 : 24) .

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada

seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang

pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,

pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor

keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu

memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan

atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan

pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya

kebakaran.

2.3 PETUGAS REKAM MEDIS

Petugas rekam medis menjadi aspek utama dalam sirkulasi rekam medis

sebuah rumah sakit. Petugas rekam medis mempunyai tugas dan tanggung jawab yang

besar dalam menjaga keutuhan sebuah rekam medis. Petugas rekam medis diharapkan

benar-benar mengetahui seluk beluk dari rekam medis secara luas dan mendalam.

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2007:7), seorang

pegawai rekam medis harus memiliki kualifikasi pendidikan sebagai berikut :

a. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama

6 (enam) semester, dengan gelar Ahli Madya.

b. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8

(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.

c. Strata 1 (S1) Manajemen Informasi Kesehatan yang di tempuh selama 8

(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan.

d. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4

(empat) semester, dengan gelar Megister Manajemen Informasi Kesehatan.

Petugas rekam medis selaku pihak pengelola rekam medis yang merupakan

arsip vital harus memiliki syarat-syarat sebagai berikut :

18

1. Teliti, dalam hal ini ketelitian diperlukan agar dapat membedakan perkataan,

nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.

2. Cerdas, setiap petugas arsip harus mampu menggunakan pikirannya dengan

baik, mempunyai daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.

3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi

tanggung jawabnya.

4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapian,

kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.

5. Tekun dalam melaksanakan tugas.

6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.

7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.

8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan

Menurut Keputusan MenKes No.377/Menkes/SK/III/2007, seorang pegawai

rekam medis atau perekam medis harus memiliki kompetensi. Kompetensi tersebut

meliputi:

1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang Berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan-tindakan Medis.

Dalam hal ini perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan

dengan tepat sesuai dengan klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-

10).

2. Aspek Hukum dan Etika Profesi

Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam

medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan

perundangan dan etika profesi yang berlaku.

3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk

memenuhi kebutuhan layanan medis, administrasi, dan kebutuhan informasi

kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.

4. Menjaga Mutu Rekam Medis

Perekam medis mampu merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan

menilai mutu rekam medis.

19

5. Statistik Kesehatan

Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan

informasi dan perkiraan (forcasting).

6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam Medis

Perekam medis mampu mengelola unit kerja yang berhubungan dengan

perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja

manajemen informasi kesehatan (MIK/ rekam medis di instalasi pelayanan

kesehatan.

7. Kemitraan Profesi

Perekam medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam

pelayanan kesehatan.

Melihat uraian diatas dapat disimpulkan bahwa seorang pegawai arsip atau

rekam medis selain harus memiliki kualifikasi pendidikan yang ditentukan sebagai

seorang pegawai rekam medis, seorang pegawai rekam medis harus pintar, cerdas,

rapi, teliti, dan tekun dalam melaksanakan tugasnya. Syarat dan kualifkasi rekam

medis yang diberlakukan ini berfungsi sebagai dasar peningkatan kualitas Sumber

Daya Manusia dalam peningkatan kualitas pelayanan kesehatan rumah sakit. Selain

itu, seorang perekam medis harus memiliki semua kompetensi seperti yang disebutkan

di atas.

2.4 STANDAR PELAYANAN MINIMAL DEPKES RI

Standar pelayanan minimal (Kepmenkes 129 tahun 2008) adalah ketentuan

tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang

berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Selain itu juga merupakan spesifikasi

teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan

Umum. Dengan disusunnya SPM diharapkan dapat membantu pelaksanaan penerapan

Standar Pelayanan Minimal di rumah sakit. SPM ini dapat dijadikan acuan bagi

pengelola rumah sakit dan unsur terkait dalam melaksanakan perencanaan,

pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan.

20

Adapun SPM untuk jenis layanan rekam medis berdasarkan ketentuan Depkes

adalah sebagai berikut :

Tabel 2.1 Standar Pelayanan Minimal menurut Departemen Kesehatan

No Jenis Layanan Indikator Standar

1. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam

medik 24 jam setelah selesai

pelayanan

100%

2. Kelengkapan informed consent

setelah mendapatkan informasi

yang jelas

100%

3. Waktu penyediaan dokumen

rekam medik pelayanan rawat

jalan

≤ 10 menit

4. Waktu penyediaan dokumen

rekam medik pelayanan rawat

inap

≤ 15 menit

Sumber : Keputusan Menteri Kesehatan No.129/Menkes/SK/II/Tentang Standar Pelayanan Minimal Tahun 2008

2.5 MUTU REKAM MEDIS

Mutu rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan

kesehatan yang diberikan. Rekam medis yang bermutu juga diperlukan untuk

persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif

terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam medis ini,

maka tenaga medis maupun pihak rumah sakit akan sukar membela diri di pengadilan

bila terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien.

21

Mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-

indikator mutu rekam medis sebagai berikut :

kelengkapan isian resume medis

keakuratan

tepat waktu

pemenuhan persyaratan aspek hukum

Uraian indikator-indikator diatas adalah sebagai berikut :

a. Kelengkapan isian rekam medis

Rekam medis pasien yang lengkap yakni mulai dari identitas sampai dengan

resume.

b. Keakuratan

Adalah ketepatan catatan suatu rekam medis, dimana semua data pasien yang

ditulis harus dengan teliti, cermat, seksana dan sesuai dengan keadaan yang

sesungguhnya.

c. Tepat Waktu

Rekam medis yang yang baik harus diisi dan dikembalikan ke sub bagian

rekam medis tepat waktu sesuai standart yang ada.

d. Memenuhi persyaratan aspek hukum

Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes

749a/89; Huffman 1994) yaitu :

Tidak ditulis dengan pensil

Tidak da penghapusan

Coretan, ralat harus sesuai dengan prosedur, tanggal dan tadna tangan

Tulisan jelas, terbaca

Ada tandatangan dan nama petugas

Ada tanggal dan waktu pemeriksaan

Ada lembar persetujuan

22

2.6 PERENCANAAN BERKAS REKAM MEDIS YANG INAKTIF

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat

Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal

retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu kepada

Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang petunjuk

teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di

rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.

Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun

terakhir rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat

penyimpanan rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam

medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada saat

diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar,

untuk, mencegah pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis

yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian rekam medis

atau dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm, rekam medis aktif dan tidak aktif

dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan

tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).

Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang

penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak

aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyipanan

untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif

atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis

yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam

medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah

dinyatakan tidak aktif, karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.

2.7 PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk

Pelayanan Kesehatan di  Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis

maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

23

1.    Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun

sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

2.   Setelah 5 tahun pasien tidak lagi berkunjung maka rekam medis dapat

dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

3.    Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan  dalam

jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

4.    Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan

rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1.    Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien

berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis

dapat dimusnahkan. 

2. Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh

dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan

sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut

dapat dibuka dengan ketentuan:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.

b. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.

c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.

d. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.

e. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak

menyebutkan identitas pasien. 

3. Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan

sarana pelayanan kesehatan.

24

4. Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita

dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non

rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan

harus  menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam

medis sesuai ketentuannya

25