of 41 /41
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kanker serviks (kanker leher rahim) merupakan keganasan yang terjadi pada leher rahim, yang merupakan bagian terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama (vagina). Kanker serviks adalah keganasan yang menjadi penyebab kematian kedua tertinggi pada wanita setelah kanker payudara di Indonesia. 1 Berdasarkan data International Agency fo Research on Cancer (IARC) pada tahun 2008, kanker serviks menempati urutan ketiga keganasan yang paling banyak menyerang wanita. 2 Kanker serviks merupakan tumor ganas yang tumbuh dari epitel gepeng yang melapisi serviks, yang timbul pada batas antara epitel yang melapisi ektoserviks dan endoserviks yang disebut sebagai zona transisional atau squamocolumnar junction. Kanker serviks biasanya menyerang wanita usia produktif, antara 30 – 60

Bab I Pendahuluan +Bab II (fix) tinggal edit

Embed Size (px)

DESCRIPTION

zxcxzc

Text of Bab I Pendahuluan +Bab II (fix) tinggal edit

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangKanker serviks (kanker leher rahim) merupakan keganasan yang terjadi pada leher rahim, yang merupakan bagian terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama (vagina). Kanker serviks adalah keganasan yang menjadi penyebab kematian kedua tertinggi pada wanita setelah kanker payudara di Indonesia.1 Berdasarkan data International Agency fo Research on Cancer (IARC) pada tahun 2008, kanker serviks menempati urutan ketiga keganasan yang paling banyak menyerang wanita.2 Kanker serviks merupakan tumor ganas yang tumbuh dari epitel gepeng yang melapisi serviks, yang timbul pada batas antara epitel yang melapisi ektoserviks dan endoserviks yang disebut sebagai zona transisional atau squamocolumnar junction. Kanker serviks biasanya menyerang wanita usia produktif, antara 30 60 tahun, meskipun juga dapat dijumpai pada usia 15 17 tahun, yang diawali dengan infeksi dari Human Papilloma Virus (HPV) Tipe 16 dan 18. Kanker serviks terutama menyerang wanita dengan faktor resiko antara lain: jumlah paritas yang tinggi, usia hubungan seksual pertama kali kurang dari 16 tahun, kehamilan pertama di usia muda, perilaku seksual bergonta-ganti pasangan, penyakit menular seksual, higiene area genital yang jelek, merokok, dan defisiensi nutrisi.3Menurut WHO, pada tahun 2012 diperkirakan dijumpai sekitar 500.000 penderita baru dan 80% dari penderita tersebut berasal dari negara berkembang.4 Kanker serviks juga menjadi penyebab kematian utama akibat kanker pada usia produktif di negara berkembang. Meskipun demikian, kanker serviks seharusnya dapat dicegah, mengingat pada proses onkogenesisnya ditemukan fase pra-kanker, yang membutuhkan waktu yang cukup lama sebelum menjadi kanker. Pap smear, sebuah skrining yang dikembangkan Papanicolau telah memungkinkan penemuan kanker leher rahim pada stadium pra kanker sehingga dapat dikelola dengan lebih baik, namun demikian kurangnya sosialisasi dan pemahaman masyarakat di negara berkembang membuat angka insidensinya tetap tinggi.3Di Indonesia belum terdapat jumlah pasti angka kejadian kanker serviks, namun diperkirakan sekitar 90 100 kasus kanker serviks per 100.000 penduduk.5 Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2008, jumlah penderita kanker serviks menempati urutan kedua pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia, sebesar 10,3% dari total pasien rawat inap.6 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi merupakan rumah sakit rujukan propinsi untuk daerah Jawa Tengah dan Kalimantan, sehingga pasien yang berasal dari kedua daerah tersebut berhak untuk mendapatkan rujukan ke RSUP Dr. Kariadi. Sumber pembiayaan pasien beragam, mulai dari asuransi kesehatan pegawai negeri sipil (Askes), jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) dan jaminan kesehatan daerah (Jamkesda), asuransi swasta, maupun pembiayaan swadana (non-asuransi). Kasus kanker serviks di RSUP Dr. Kariadi menempati urutan ke Jumlah kasus penderita kanker serviks di rawat inap RSUP Dr. Kariadi antara periode Januari 2007 hingga Januari 2012 berjumlah .. kasus. Sedang untuk pasien rawat jalan, kasus kanker serviks selama periode bulan Januari 2007 hingga Januari 2012 sebanyak . kasus.7Sistem pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional (Jamkesmas) atau Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) meliputi pembiayaan untuk skrining maupun pengobatan kanker serviks di Indonesia, khususnya di RSUP Dr. Kariadi. Namun demikian, tidak semua penderita kanker serviks pengobatannya ditanggung oleh Jamkesmas maupun Jamkesda. Untuk terapi kanker serviks, khususnya kanker serviks stadium III B, Divisi Ginekologi Onkologi RSUP Dr. Kariadi menetapkan kebijakan terapi mengikuti rekomendasi FIGO.8 Sesuai dengan rekomendasi FIGO, terapi definitif untuk kanker serviks stadium III B adalah kemoradiasi.9 Bagi pasien dengan pembiayaan pribadi (swadana), terapi kemoradiasi dapat langsung dilakukan setelah pasien terdiagnosis kanker serviks stadium III B. Namun demikian, mengingat keterbatasan fasilitas radioterapi yang dimiliki RSUP Dr. Kariadi, pasien yang menjadi tanggungan Jamkesmas/Jamkesda harus menunggu selama lebih kurang 6 bulan sampai 1 tahun untuk mendapat terapi radiasi. Selama pasien belum mendapatkan radiasi, pasien mendapat kemoterapi neoadjuvant berupa regimen cisplatin paclitaxel. Harga regimen cisplatin paclitaxel berkisar antara Rp .. per kali pemberian. Harga tersebut belum termasuk biaya yang harus dikeluarkan apabila kondisi pasien memburuk dan harus dilakukan perbaikan kondisi pasien sebelum kemoterapi.8 Hal tersebut kemudian memunculkan pertanyaan, bagaimana perbandingan tingkat efektifitas dan efisiensi pembiayaan yang dikeluarkan oleh pihak penjamin (Jamkesmas dan Jamkesda) yang melewati tahap pemberian kemoterapi neoadjuvant, dengan pembiayaan pasien swadana yang langsung mendapat kemoradiasi pada penderita kanker serviks stadium III B di RSUP Dr. Kariadi.

1.2 PermasalahanMelihat perbedaan prosedur penatalaksanaan pada pasien dalam tanggungan Jamkesmas/Jamkesda dengan pasien swadana, dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut:Bagaimanakah perbandingan antara tingkat efektifitas dan efisiensi pembiayaan yang dikeluarkan oleh pihak penjamin (Jamkesmas dan Jamkesda) dengan pembiayaan pasien swadana pada penderita kanker serviks stadium III B di RSUP Dr. Kariadi periode Januari 2007 Januari 2012?

1.3 Tujuan Penelitian1.3.1 Tujuan UmumPenelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektifitas dan efisiensi pembiayaan yang dikeluarkan oleh pihak penjamin (Jamkesmas dan Jamkesda) dengan pembiayaan pasien swadana pada penderita kanker serviks stadium III B di RSUP Dr. Kariadi periode Januari 2007 Januari 2012.

1.3.2 Tujuan Khusus1. Mengetahui efektifitas dan efisiensi pembiayaan yang dikeluarkan pihak penjamin (Jamkesmas dan Jamkesda) untuk penderita kanker serviks stadium III B di RSUP Dr. Kariadi periode Januari 2007 Januari 2012.2. Mengetahui efektifitas dan efisiensi pembiayaan swadana penderita kanker serviks stadium III B di RSUP Dr. Kariadi periode Januari 2007 Januari 2012.3. Membandingkan antara efektifitas dan efisiensi pembiayaan oleh pihak penjamin dengan pembiayaan swadana pada penderita kanker serviks stadium III B di RSUP Dr. Kariadi periode Januari 2007 Januari 2012.

1.4 Manfaat Penelitian1. Penelitian ini diharapkan bermanfaat bagi RSUP Dr. Kariadi untuk mengetahui tingkat efektifitas dan efisiensi pembiayaan oleh pihak penjamin (Jamkesmas / Jamkesda) pada pengobatan kanker serviks stadium III B dan mengetahui apakah biaya yang dikeluarkan oleh pihak penjamin untuk kemoterapi neoadjuvant lebih efisien dibandingkan dengan pembelian alat radioterapi baru.2. Penelitian ini diharapkan bermanfaat bagi pihak penjamin (Jamkesmas/Jamkesda) sebagai evaluasi tentang efektifitas pembiayaan pengobatan kanker serviks stadium III B, dan dapat menjadi dasar pertimbangan untuk pembuatan kebijakan selanjutnya.3. Penelitian ini bermanfaat bagi peneliti untuk mengaplikasikan ilmu yang dimiliki dan menambah wawasan dan pengalaman dalam penelitian.4. Penelitian ini dapat menjadi acuan bagi penelitian selanjutnya.

1.5 OrisinalitasPenelitian seperti ini belum pernah dilakukan sebelumnya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kanker ServiksKanker serviks adalah keganasan yang terjadi pada leher rahim, yang merupakan bagian terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama (vagina). Penyebab tersering dari kanker serviks adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV) Tipe 16 dan 18, di mana ditemukan virus tersebut pada 95% kasus kanker serviks.1 Kanker serviks tumbuh dan berkembang dari epitel gepeng yang melapisi serviks, yang timbul pada batas antara epitel yang melapisi ektoserviks dan endoserviks yang disebut sebagai zona transisional atau squamocolumnar junction. Kanker serviks merupakan jenis keganasan yang paling sering ditemui dalam bidang ginekologi, dan perjalanan onkogenesisnya dari lesi pra-kanker hingga menjadi ganas membutuhkan beberapa waktu.3

2.2 Epidemiologi Kanker ServiksKanker serviks merupakan jenis keganasan kedua terbanyak pada populasi wanita. Kanker serviks diderita oleh sekitar 1,4 juta wanita di seluruh dunia dan diperkirakan sekitar 500.000 kasus baru ditemukan setiap tahunnya, dan tiap tahun 231.000 wanita meninggal akibat kanker serviks.10 Kanker serviks sering menyerang wanita usia produktif, antara 30 60 tahun, namun juga dapat terjadi pada wanita muda usia 15 17 tahun, maupun usia menginjak dekade ketujuh. Namun, pada usia tua, skrining kanker serviks jarang dilakukan, sehingga angka insidensinya kemungkinan lebih tinggi dari perkiraan.3 Kanker serviks merupakan masalah signifikan di negara berkembang, di mana 80% kasus kanker serviks ditemukan di negara berkembang. Hal ini diperkirakan akibat faktor sosioekonomi yang lebih rendah, di mana hanya sekitar lima persen wanita di negara berkembang yang melakukan skrining terhadap kanker serviks. Sementara di negara maju, dalam 10 dekade terakhir, lebih dari separuh populasi wanitanya sudah melakukan skrining kanker serviks.11Di Indonesia belum terdapat jumlah pasti angka kejadian kanker serviks, namun diperkirakan sekitar 90 100 kasus kanker serviks per 100.000 penduduk.5 Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2008, jumlah penderita kanker serviks menempati urutan kedua pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia, sebesar 10,3% dari total pasien rawat inap.6

2.3 Etiologi Kanker ServiksKanker serviks disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV). Virus tersebut bersifat spesifik dan hanya tumbuh dalam sel manusia, terutama pada epitel mulut rahim. Infeksi virus HPV sering terjadi pada wanita yang aktif secara seksual. Dari pemeriksaan laboratorium, ditemukan bahwa lebih dari 90% kanker serviks mengandung HPV.12 HPV merupakan virus DNA yang memiliki rantai ganda berupa genom yang melingkar dengan ukuran 8000 Dalton. Menurut risikonya terhadap kanker serviks HPV dibagi menjadi risiko rendah dan risiko tinggi. Risiko rendah terdiri dari tipe 6, 11, 42, 43, dan 44, yang merupakan tipe non-onkogenik, di mana manifestasinya hanya akan menimbulkan lesi jinak seperti kutil atau jengger ayam. HPB risiko tinggi terdiri dari tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, dan 68, dan disebut juga tipe onkogenik, jika infeksi berlanjut tanpa diketahui dan tanpa pengobatan adekuat, maka akan menjadi kanker. HPV merupakan virus yang sangat mudah menular baik melalui genitalia maupun kontak kulit ke kulit dengan penderita HPV, namun terutama lewat hubungan seksual.13Infeksi HPV menyebabkan diplasia pada lapisan epitel mulut rahim, yang menjadi sebuah lesi pra-kanker. HPV tipe 6 dan 11 berkaitan erat dengan displasia ringan, sementara HPV tipe 16 dan 18 berkaitan dengan displasia berat.3 Displasia berat terjadi dalam waktu median 26 setelah infeksi HPV terdeteksi, sementara 15% displasia ringan akan menjadi berat dalam kurun waktu 2 tahun, dan sepertiga dari displasia berat akan menjadi karsinoma atau kanker invasif dalam waktu 10 tahun jika tidak mendapatkan terapi yang segera dan adekuat.13

2.4 Faktor Risiko Kanker ServiksBeberapa faktor risiko yang dapat memengaruhi terjadinya kanker serviks antara lain adalah:1. Aktivitas seksual sebelum berusia 20 tahun dan usia dari kehamilan pertamaWanita dengan aktivitas seksual dini memiliki risiko tinggi untuk terinfeksi virus HPV. Pada usia dini epitel vagina dan serviks belum terbentuk sempurna dan keseimbangan hormonal juga belum terbentuk sempurna. Hal ini memudahkan timbulnya lesi pada vagina atau serviks yang dapat menimbulkan infeksi.13 Wanita yang kehamilan pertamanya di bawah usia 17 tahun memiliki risiko 2 kali lebih tinggi untuk terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang menunda kehamilan pertamanya hingga usia 25 tahun atau lebih.12

2. Faktor usiaWanita yang berusia 35 50 tahun dan masih aktif berhubungan seksual memiliki prevalensi 5 10% mengidap kanker serviks. Meskipun seiring dengan bertambahnya usia risiko terinfeksi HPV berkurang, namun sebaliknya risiko infeksi persisten meningkat. Hal ini disebabkan karena seiring dengan pertambahan usia akan terjadi perubahan anatomi (retraksi) dan perubahan histologi (metaplasia).15 Meningkatnya risiko kanker serviks pada usia lanjut merupakan gabungan dari semakin lama waktu paparan terhadap karsinogen serta semakin lemahnya sistem kekebalan tubuh.16

3. Jumlah pasangan seksualStudi epidemiologi menunjukkan bahwa karsinoma serviks skuamosa berhubungan erat dengan perilaku bergonta-ganti mitra seks dan frekuensinya meningkat 10 kali jika seseorang memiliki enam mitra seks atau lebih. Kanker serviks diperkirakan sebagai penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, karena beberapa bukti menunjukkan adanya hubungan kuat antara hubungan seksual dengan kanker serviks. Bergonta-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya beberapa jenis penyakit kelamin, salah satunya HPV yang akan mengubah sel-sel di mukosa epitel untuk membelah lebih banyak dan tidak terkendali sehingga menjadi kanker.16 4. Jumlah paritasWanita yang lebih sering melahirkan memiliki risiko terkena kanker serviks yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang jarang atau tidak pernah melahirkan. Risiko meningkat semakin tinggi pada wanita dengan banyak anak dan jarak persalinan yang terlalu singkat. Dengan seringnya seorang ibu melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan pada organ reproduksi, perlukaan tersebut akan memudahkan timbulnya infeksi oleh HPV dan didukung oleh berbagai jenis karsinogen, sehingga bermanifestasi menjadi kanker serviks.16

5. MerokokRokok mengandung berbagai zat kimia beracun yang berbahaya bagi tubuh. Zat-zat berbahaya ini kemudian dibawa aliran darah ke seluruh tubuh, termasuk aliran darah ke serviks. Produk sampingan rokok sering ditemukan pada mukosa serviks wanita perokok. Wanita perokok aktif memiliki risiko dua setengah kali lebih besar untuk menderita kanker serviks dibandingkan dengan yang tidak merokok. Sementara wanita perokok pasif yang tinggal di lingkungan keluarga dengan kebiasaan merokok) memiliki peningkatan risiko 1,4 kali lipat dibanding wanita yang hidup tanpa asap rokok.14

6. Status sosial ekonomiPerempuan dengan status sosial ekonomi rendah lebih berisiko menderita kanker serviks dibandingkan dengan wanita dengan status sosial ekonomi menengah ke atas. Hal ini terkait dengan asupan gizi, status imunitas, dan akses ke pelayanan kesehatan.13 Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa defisiensi asam folat dapat meningkatkan risiko terjadinya displasia ringan dan sedang, serta mungkin juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks pada wanita yang makanannya rendah beta karoten dan retinol (vitamin A).17 7. Metode kontrasepsiPenelitian menunjukkan bahwa semakin lama seseorang menggunakan pil kontrasepsi, semakin tinggi risikonya untuk terkena kanker serviks. Pemakaian kontrasepsi oral menurunkan jumlah kadar nutrient (vitamin C, B12, B6, asam folat, B2, dan zinc) yang terlibat dalam imunitas. Tercatat bahwa 67% penderita kanker serviks memiliki minimal satu kadar vitamin abnormal dan 38% penderita memiliki abnormalitas nutrisional multipel.11 Selain itu, penggunaan pil KB cenderung membuat seseorang tidak menggunakan metode kontrasepsi lain seperti kondom sehingga kemungkinan untuk terkena kanker serviks menjadi lebih besar. Literatur terbaru menyimpulkan bahwa wanita yang menggunakan pil KB selama lebih dari 10 tahun memiliki risiko terkena kanker serviks dua kali lipat dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan pil KB.18

8. Riwayat keluargaSeorang wanita yang memiliki ibu atau kakak perempuan yang menderita kanker serviks memiliki risiko 2 3 kali lipat lebih tinggi untuk terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki riwayat keluarga dengan kanker serviks.12

9. Herpes simplex virus (HSV)Data yang mendukung keterlibatan HSV sebagai faktor risiko kanker serviks tidak sekuat data tentang HPV. Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada hubungan independen antara HSV dengan kanker serviks, namun beberapa penelitian lain menyatakan bahwa HSV dapat meningkatkan risiko keganasan servikal invasif maupun pra-invasif. Perbedaan hasil penelitian tersebut kemungkinan disebabkan oleh variasi metodologi dan populasi yang digunakan untuk mendeteksi infeksi HSV.3

10. Human Immunodeficiency Virus (HIV)Penurunan sistem imunitas tubuh merupakan faktor risiko kanker serviks karenan menyebabkan sel di genitalia lebih mudah untuk terinfeksi HPV. Imunodefisiensi yang disebabkan HIV mempermudah terjadinya infeksi oportunistik oleh HPV. Dilaporkan adanya hubungan yang signifikan secara statistic antara HIV dengan CIN.10

2.5 Patofisiologi Kanker ServiksProses terjadinya kanker serviks merupakan proses metaplasia, masuknya bahan-bahan yang dapat mengubah sifat sel secara genetik pada saat fase aktif dapat menyebabkan sel tersebut berubah menjadi sel ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di daerah transisional.14 Daerah metaplasia epithelium adalah perubahan jenis sel di mulut rahim dari zona transisional yang merupakan daerah potensial terjadinya perubahan seluler dan perkembangan kanker serviks.13Terjadinya karsinoma serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa tahap. Tahan pertama dimulai dari lesi pra-invasif, yang ditandai dengan abnormalitas sel yang disebut displasia (Cervical Intraepithelial Neoplasia /CIN) dan selnya disebut sel displastik. Displasia ringan dapat berkembang menjadi displasia sedang, displasia berat, karsinoma in-situ, dan kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Lesi displasia juga dikenal sebagai lesi pra-kanker. Perbedaan antara displasia ringan, sedang, dan berat terletak pada ketebalan epitel yang mengalami kelainan dan derajat berat ringannya mutasi pada sel.14 Pada displasia ringan jumlah sel abnormal hanya sedikit, sedangkan jika abnormalitas mencapai setengah ketebalan sel, disebut displasia sedang. Disebut displasia berat apabila abnormalitas telah mencapai seluruh ketebalan sel, namun belum menembus membrana basalis. Perubahan pada displasia ringan sampai sedang masih bersifat reversible dan sering disebut dengan Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) derajat 1 2. Displasia berat (CIN 3) dapat berlanjut menjadi karsinoma in-situ.15Karsinoma in-situ adalah gangguan maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif namun membrana basalisnya masih utuh. Pada lesi pra-kanker derajat ringan dapat mengalami regresi spontan dan menjadi normal kembali, tapi pada lesi derajat sedang dan berat lebih berpotensi untuk menjadi kanker invasif. Perubahan dari displasia hingga menjadi karsinoma in-situ sampai karsinoma invasif membutuhkan waktu lama yaitu 10 hingga 15 tahun. Gejala yang ditimbulkan CIN pada umumnya asimptomatik dan hanya ditemukan pada skrining kanker atau ditemukan saat pemeriksaan penyakit lain di serviks uteri.14Pada pemeriksaan fisik tidak terlihat perubahan pada porsio, namun fase prakarsinoma dapat diprediksi dengan pemeriksaan kolposkopi. Pada tahap invasif, gejala yang dirasakan lebih nyata, seperti perdarahan, discharge vagina purulen berwarna kekuningan dan berbau, dan dapat bercampur dengan darah, terutama pada lesi nekrotik.15

2.6 Gejala Kanker ServiksPada tahap awal penyakit ini sering tidak menimbulkan gejala, sehingga penderita tidak menyadari dirinya terinfeksi atau bahkan sudah menularkannya pada orang lain. Oleh karena itu, seseorang yang sudah aktif secara seksual dianjurkan untuk melakukan skrining Pap smear sehingga jika ditemukan sel serviks abnormal atau lesi pra-kanker dapat diobati lebih dini.15 Sedangkan menurut Samadi tahun 2011, 92% lebih pra-kanker tidak menimbulkan gejala, kalaupun terdapat keluhan biasanya hanya rasa kering di vagina dan keputihan berulang yang tak kunjung sembuh meski telah diobati. Gejala klinis jika sudah menjadi kanker serviks dapat dibedakan menjadi beberapa tahapan, yaitu sebagai berikut:131. Gejala Awala) Perdarahan per vaginam abnormal, seperti perdarahan post-coital, perdarahan di luar siklus menstruasi, dan perdarahan setelah menopause. Serviks yang normal memiliki konsistensi kenyal dan permukaan yang licin, sementara jika sudah menjadi kanker serviks akan menjadi rapuh dan mudah berdarah, terutama pasca aktivitas seksual.b) Keputihan yang berulang dan tak sembuh meski telah diobati. Keputihan yang normal biasanya terjadi menjelang haid, dengan lender jernih, tidak berbau, dan tidak gatal. Keputihan yang berbau, gatal, dan panas disebabkan oleh infeksi sekunder, yaitu cairan yang keluar dari lesi ditambah dengan cairan akibat infeksi oleh bakteri maupun jamur, keputihan jenis ini tidak sembuh walaupun telah diobati.2. Gejala LanjutApabila pertumbuhan kanker menekan atau menginvasi organ sekitar, keluhan yang dirasakan antara lain: vagina berbau tidak sedap akibat cairan yang keluar dari lesi dan infeksi sekunder, nyeri panggul, nyeri pinggang, gangguan berkemih, nyeri di kandung kemih, serta nyeri di rektum atau anus.3. Kanker yang telah metastasisGejala yang timbul sesuai dengan organ target, antara lain paru-paru, hati, dan tulang.4. Kambuh atau residif dengan gejala nyeri panggul yang menjalar ke tungkai dan gejala pembuntuan saluran kencing.

2.7 Diagnosis dan Deteksi Dini Kanker ServiksTiga puluh persen kasus kanker serviks ditemukan tanpa keluhan, pada waktu skrining Pap smear. Oleh karena itu, deteksi dini kanker serviks secara teratur sangat dianjurkan bagi setiap wanita, dapat dimulai dari tiga tahun setelah wanita tersebut aktif secara seksual atau berusia lebih dari 21 tahun.19 Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, diperlukan deteksi dini berupa:2.7.1 Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan asam asetat 3 5 % pada serviks sebelum melakukan inspeksi visual. Pemeriksaan disebut positif apabila terdapat area putih (acetowhite) di daerah sekitar porsio serviks. IVA merupakan metode inspeksi yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan murah.20Metode IVA memiliki kelebihan dibanding Pap smear karena prosedurnya yang sederhana (sehingga dapat dikerjakan di Puskesmas), hasilnya cukup sensitif, dan harganya sangat terjangkau. Waktu yang dibutuhkan untuk dapat melihat perubahan pada epitel serviks hanya sekitar 1 2 menit. Apabila serviks normal, maka akan berwarna merah homogen, namun apabila dicurigai terdapat displasia akan muncul bercak putih.20Pemeriksaan IVA tidak direkomendasikan pada wanita pascamenopause, karena daerah transisionalnya sering kali terletak pada kanalis servikalis dan tidak tampak pada pemeriksaan inspekulo.3

2.7.2 Papanicolaou smir Test (Pap smear)Pap smear pertama kali diperkenalkan Papanicolaou pada tahun 1982. Tes ini dapat mendeteksi adanya sel abnormal sebelum berdiferensiasi menjadi lesi prakanker atau kanker serviks.3 Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil contoh sel epitel serviks melalui kerokan dengan spatula khusus, kemudian hasil kerokan diusapkan pada kaca obyek, dimasukkan ke dalam larutan etilalkohol 95%, dan selanjutnya diamati di bawa mikroskop.20American Cancer Society (ACS) merekomendasikan pemeriksaan Pap smear untuk dilakukan oleh wanita yang telah menikah dan aktif secara seksual. Frekuensi tes Pap smear yang dianjurkan bervariasi antara satu kali pertahun hingga per lima tahun. Tes Pap smear memiliki tingkat sensitivitas 90% apabila dilakukan setiap tahun, 87% bila dilakukan setiap dua tahun, 78% bila dilakukan setiap tiga tahun, dan 68% bila dilakukan setiap lima tahun.3

2.7.3 Pap NetPap Net dan Pap Smear pada prinsipnya sama, namun perbedaannya terletak pada cara pemeriksaan lesi prakanker. Pada pemeriksaan Pap net dibantu oleh sistem komputer yang canggih sehingga dapat mengidentifikasi sel-sel abnormal atau sel prakanker dalam jumlah yang sangat sedikit. Selain itu, karena menggunakan komputer, maka sel yang dicurigai ganas dapat diperbesar. Sistem ini memiliki keuntungan lebih sensitive dibanding dengan interpretasi Pap smear secara konvensional.3

2.7.4 KolposkopiKolposkopi merupakan metode yang digunakan untuk melihat perubahan stadium dan luas pertumbuhan abnormal epitel serviks. Metode ini mampu mendeteksi lesi pra-kanker dengan akurasi diagnostik yang cukup tinggi. Prosedur kolposkopi cukup sederhana. Setelah mucus diambil diteteskan asam asetat 3% kemudian pemeriksaan dilanjutkan dengan filter hijau. Apabila normal maka epitel kolumner akan menghasilkan warna ungu, dan jika terdapat metaplasia skuamus akan menghasilkan warna hijau keputihan. Kombinasi kolposkopi dan Pap smear memberi ketepatan diagnostik yang lebih kuat. Sensitivitas Pap smear dan kolposkopi masing-masing 55% dan 95%, dengan spesifisitas 78,1% dan 99,7%.32.7.5 BiopsiBiopsi merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis kanker, yaitu dengan mengambil sedikit jaringan lesi untuk diperiksa secara histopatologik.19 Biopsi adalah salah satu prosedur diagnosis kanker serviks dengan mengambil sedikit jaringan serviks yang dicurigai (2-3 mm). Kuretase endoserviks dikerjakan sedalam 1-2 cm pada endoserviks, dan dilakukan pada 4 kuadran. Jaringan kemudian diletakkan dalam wadah untuk diperiksa lebih lanjut di laboratorium patologi. Prosedur ini menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien sehingga membutuhkan oral analgesia.19

2.7.6 Sciller TestPada pemeriksaan ini serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat akan berubah warna menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal akan berubah warna menjadi putih atau kuning. 20

2.8 Pembagian Kanker Serviks2.8.1 Stadium Kanker ServiksPrognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, angka ketahanan hidup 5 tahun untuk stadium I lebih dari 90%, stadium II 60-80%, stadium III kira-kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30%. Penentuan stadium kanker serviks didasarkan pada pemeriksaan klinis, untuk menentukan jenis pengobatan, memprediksi prognosis, dan sebagai studi perbandingan di antara berbagai institusi.12Klasifikasi stadium kanker serviks menurut International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) tahun 2000 dinilai berdasarkan lokasi tumor primer, ukuran besar tumor, dan adanya metastasis.Tabel 2.1 Stadium Kanker ServiksStadiumKarakteristik

0 Karsinoma in-situ (pre-invasive carcinoma) yaitu kanker yang masih terbatas pada lapisan epitel mulut rahim dan belum memiliki potensi untuk menyebar ke tempat atau organ lain

IProses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke corpus uteri

IAKarsinoma mikroinvasif, diagnosis hanya dengan chiroscope (penyebaran horizontal 7 mm)

IA1Kedalaman invasi stroma tidak lebih dari 3 mm dan perluasan horizontal tidak lebih dari 7 mm

IA2Kedalaman invasi stroma lebih dari 3 mm dan tidak lebih dari 5 mm dan dan perluasan horizontal tidak lebih dari 7 mm atau kurang

IBTerlihat secara klinis dan terbatas di serviks atau secara mikroskopis > IA2

IB1Besar lesi/tumor/benjolan 4 cm

IB2Besar lesi/tumor/benjolan > 4 cm

IITumor menyebar ke luar serviks, tetapi tidak sampai ke dinding panggul atau mencapai 1/3 bagian bawah vagina

IIATanpa invasi parametrium/jaringan di samping uterus

IIBDengan invasi parametrium/jaringan di samping uterus

IIIInvasi mencapai dinding panggul, 1/3 bagian bawah vagina yang menyebabkan hidronefrosis atau penurunan fungsi ginjal

IIIAInvasi pada 1/3 bagian bawah vagina (vagina distal)

IIIBLesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul

IVAInvasi mukosa kandung kemih/rectum meluas ke luar panggul

IVBLesi meluas ke mukosa rectum dan/atau meluas ke organ jauh

2.8.2 Jenis Histologi Kanker ServiksSecara histologis kanker serviks terdiri dari beberapa jenis, namun jenis yang paling sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa, sekitar 85%; adenokarsinoma sebesar 10%, dan 5% sisanya adalah jenis adenoskuamosa.3 Karsinoma skuamosa terlihat sebagai jalinan kelompok sel skuamosa baik dengan keratin maupun tidak, kadang tumor berasal dari sel yang berdiferensiasi buruk atau dari sel yang disebut small cell, sedangkan adenokarsinoma terlihat sebagai sel-sel yang berasal dari epitel thoraks endoserviks, atau dari kelenjar endoserviks yang mengeluarkan mucus.21Tabel 2.2 Jenis Histologi Kanker ServiksWHO 1975WHO 1994

Karsinoma sel skuamosa Dengan pertandukan Tipe sel besar tanpa pertandukan Tipe sel kecil tanpa pertandukanKarsinoma sel skuamosa Dengan pertandukan Tanpa pertandukan Tipe verkuso Tipe kondilomatosa Tipe kapiler Tipe limfoepitelioma

Adenokarsinoma Tipe endoserviks Tipe endometriumAdenokarsinoma Tipe musinosa Tipe mesonefrik Tipe clear cell Tipe serosa Tipe endometrioid

Karsinoadenoskuamosa Karsinoma adenoid kistik Adenokarsinoma mesonefroidKarsinoadenoskuamosa Karsinoma glassy cell Karsinoma small cell Karsinoma adenoid basal Tumor karsinoid Karsinoma adenoid kistik

Tumor mesenkim Karsinoma tidak berdiferensiasi Tumor metastasisTumor mesenkim Karsinoma tidak berdiferensiasi

2.8.3 Derajat Diferensiasi SelDerajat diferensiasi karsinoma epidermoid dibagi dalam tiga jenis, yaitu:121. Diferensiasi baikSel epidermoid berbentuk sel dewasa dengan jembatan interseluler yang masih baik dan sitoplasma keratohialin terlihat dalam variasi yang masih berdiferensiasi baik. Mitosis jarang (< 2 mitosis, variasi ukuran dan bentuk sel tumor masih rendah) dan sedikit pleiomorfik. 2. Diferensiasi sedang/moderatDitemukan sedikit sel dengan sitoplasma berlebihan. Keratinisasi sedang dengan 2 4 mitosis, ukuran maupun bentuk sel tumor dengan sel pleiomorfik lebih banyak dan batas sel kabur.3. Diferensiasi burukDitemukan sedikit sitoplasma mengelilingi nucleus, ditemukan lebih dari 4 mitosis per lapangan pandang besar. Sel biasanya tersusun rapat dan ditemukan banyak giant cell.Derajat histopatologi kanker serviks dibagi menjadi empat, yaitu Gx (derajat tidak dapat dinilai); G1 (well differentiated); G2 (moderately differentiated); G3 (poorly differentiated.3

2.9 Pengobatan Kanker ServiksTerapi kanker serviks bergantung pada stadium kanker. Secara umum penatalaksanaan kanker serviks terdiri dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, dan rehabilitasi.15 Untuk kanker serviks stadium IA1, terapi yang disarankan adalah histerektomi radikal dan untuk stadium IA2 dengan perluasan ke limfonodi perlu dilakukan limfadenektomi pelvis. Untuk karsinoma invasif, perlu dilakukan biopsi sebelum menentukan terapi. Jika terdapat keluhan klinis, misalnya pada kandung kemih ataupun rectum, perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan rontgen thoraks dan fungsi ginjal juga perlu dilakukan untuk mencari metastasis ke organ lain.9Kanker serviks stadium IB1 dan IIA < 4 cm memiliki prognosis baik dengan pembedahan atau radioterapi, bergantung pada ketersediaan fasilitas, usia pasien, dan kemampuan dokter yang menangani. Pembedahan yang dilakukan pada stadium tersebut adalah histerektomi abdominal radikal dan limfadenektomi pelvis. Untuk radioterapi, diberikan iradiasi pelvis eksternal dan brakiterapi. Dosis yang dianjurkan adalah 80 85 Gy ke titik A dan 50 -55 Gy ke titik B. Penambahan kemoterapi adjuvant cisplatin 5FU atau cisplatin tunggal setelah operasi dapat meningkatkan ketahanan hidup jika dibandingkan dengan pemberian radiasi saja.9Pada stadium IB2 II A (> 4 cm), pilihan terapi antara lain kemoradiasi primer, histerektomi radikal primer dan limfadenektomi pelvis bilateral (biasanya diikuti oleh radiasi adjuvant), dan kemoterapi neoadjuvant. Kemoradiasi terdiri dari radiasi eksterna ditambah brakiterapi dan diiringi dengan pemberian kemoterapi setiap minggu. Dosis radiasi yang disarankan adalah 85 90 Gy ke titik A dan 55 60 Gy ke titik B. Cisplatin diberikan dengan dosis 40 mg/m2.9

Tabel 2.3 Manajemen Kanker Serviks Stadium LanjutStadiumStadium IIB IVA

StagingPemeriksaan di bawah anestesi umumFoto rontgen thoraksCT scan abdomen dan pelvis (opsional)Imaging ginjal

Teknik radiasiA. Target primerTumor + uterusB. Targer sekunderLimfonodi pelvis dan limfonodi iliaca communisTeknik lapangan : 4 lapanganBatas lapangan untuk radiasi eksternalA. Tumor yang ditentukan lewat palpasi dan CT scan (jika ada) + tepi 2 cmB. Lapangan A-PLateral: 2 cm lateral dari tepi tulang pelvisSuperior: antara L5 dan S1Inferior: 2 cm di bawah foramen obturatorius (atau 2 cm di bawah tumor)C. Lapangan lateralAnterior: ditentukan oleh tumorPosterior: ditentukan oleh tumorTarget primer: Radiasi eksternal 50 Gy/5-6 minggu + LDR intrakavitas 30-35 Gy titik A (untuk IIB-IVA, 35-40 Gy)Target sekunder: Radiasi eksternal 50 Gy/5 mingguTotal waktu terapi: 6-7 minggu

Terapi concomitanCisplatin 40 mg/m2 setiap minggu selama radiasi eksternal

Standar terapi primer untuk kanker serviks stadium lanjut (stadium IIB, III, dan IVA) adalah radiasi yang diberikan secara kombinasi, antara radiasi eksterna dengan brakiterapi intrakavitas, dan kemoterapi concomitan. Dosis radiasi dan kemoterapi ditunjukkan pada Tabel 2.3. Pada pasien dengan perluasan ke limfonodi iliaca communis atau paraaorta dapat dipertimbangkan untuk memperluas lapangan radiasi.92.10 Prosedur Penatalaksanaan Pasien Kanker Serviks Stadium III B di RSUP Dr. Kariadi2.10.1 Prosedur Tetap (Protap) Umum(ini saya kosongin ya pak..)2.10.1 Prosedur Penatalaksanaan Pasien Tanggungan Jamkesmas/Jamkesda(ini juga hehehe)