BAB I, II FINAL

8/3/2019 BAB I, II FINAL

1/40

POLIP ANTROKOANA NASAL SINISTRA

Laporan Kasus

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

1. KRH. dr. H. Djoko S. Sindhusakti Sp. THT-KL (K), MBA, MARS, M.Si

2. dr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT-KL

Oleh :

Muh. Prabu Aryanda, S. Ked J 500 06 0009

Listiana Masyita Dewi, S.Ked J 500 06 0013

Fanadita Susilaningtyas, S. Ked J 500 06 0024

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DANTENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012


2/40

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Polip hidung adalah peradangan kronis selaput lendir dan sinus paranasal

yang ditandai dengan pembengkakan massa mukosa yang meradang dengan

tangkai dasar luas atau sempit. Kebanyakan polip berasal dari celah osteomeatal

yang menyebabkan obstruksi hidung1

. Polip sering tumbuh pada sinus ethmoidalisdan maxillaris. Polip antrokoanal adalah jenis polip yang berasal dari mukosa

dinding posterior di daerah antrum maksila, yang kemudian keluar dari ostium

sinus dan meluas hingga ke belakang di daerah koana posterior. Polip ini juga

dikenal sebagai Killians polyps karena ia pertama kali ditemukan oleh Killian

pada tahun 17536. Polip antrochoanal (ACP) terdiri dari 2 komponen yaitu

komponen kistik dan padat9.

Penyebab dan mekanisme yang mendasari polip masih tidak dipahamidengan baik, namun peradangan kronis merupakan faktor utama seperti

peningkatan sel inflamasi seperti eosinofil3. Polip sering dikaitkan dengan

rinosinusitis kronis dan alergi3,4. Namun peran alergi pada polip masih

kontroversial. Sebuah studi 3000 pasien atopik menunjukkan prevalensi 0,5%,

sedangkan studi di 300 pasien alergi menunjukkan prevalensi sebesar 4,5%4.

Polip antrochoanal hanya mewakili sekitar 3-6% dari polip nasal. Etiologi

yang tepat tidak diketahui, tetapi diduga infeksi mungkin merupakan penyebab

umum. Namun Cook et al menemukan kejadian yang lebih tinggi 10,4%9. Sinusitis

kronik ditemukan pada sekitar 25% dari pasien. Tidak seperti polip lainnya, polip

antrochoanal lebih sering terjadi pada pasien non atopic (4,7 %) daripada pasien

rinitis atopik (1,5 %). Polip ini sering pada anak-anak dan remaja tetapi dapat


3/40

bermanisfestasi pada usia lebih tua dan lebih banyak mengenai laki-laki

dibandingkan perempuan9. Pada anak-anak insidensi polip ini mencapai 33%6.

Dalam sejumlah studi perspektif pada tahun 2002, diketahui bahwa usia rata-rata

terjadinya polip antrokoanal ini adalah 27 dan 50 tahun5.

Gejala ACP yang sering dikeluhkan adalah sumbatan hidung dan secret yang

keluar dari hidung, kadang diawali dengan episode epistaksis, rhinorrea purulenta,

strangulasi polip, amputasi spontan, dispneu dan disfagia, gangguan berbicara,

obstructive sleep apnoea, serta kakeksia5. Nasal endoskopi dan computed

tomography (CT) scan yang diperlukan untuk membuat diagnosis dan

perencanaan perawatan9.

Sebagaimana polip jenis lain, penatalaksanaan polip antrokoanal ini masih

belum memuaskan. Hal ini dikarenakan tingkat rekurensinya yang cukup tinggi.

Hingga saat ini cara yang sering digunakan untuk mencegah rekurensi polip ini

adalah dengan mengangkat mukosa sumber polip hingga mendekati dasarnya agar

terbentuk jaringan parut yang menghambat pertumbuhan sel6. Penatalaksanaan

polip antrocoanal umumnya adalah dengan operatif. Berbagai teknik pembedahan

yang sudah dikembangkan untuk tujuan ini antara lain metode Caldwell-Luc,

polipektomi endoskopis dengan meatotomi media, polipektomi endoskopis dengan

antrostomi melalui meatus inferior, dan penggunaan microshaver dengan atau

tanpa pemberian transkanin8. Functional endoscopic sinus surgery (FESS)

merupakan prosedur yang umum digunakan serta aman dan efektif9.

B. Tujuan Penulisan

Penulisan ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai penyakit

polip antrokoanal sehingga mengetahui cara penegakan diagnosis dan

penatalaksaannya.


4/40

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

No RM : 230128

Nama : Nn. SNN

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 20 Tahun

Alamat : Karangrejo 3/5 Karanganyar

Pekerjaan : Mahasiswa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Januari 2012

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama

Hidung kiri terasa tersumbat

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan hidung kiri terasa tersumbat sejak kurang lebih

1 tahun ini. Hidung tersumbat tidak pernah berganti dengan hidung kanan dan

hanya dirasakan pada hidung kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan selama

1 tahun ini sering pilek yang kambuh-kambuhan dengan sekret warna

kekuningan kental dan berbau. Keluhan juga dirasakan semakin memberatdisertai penurunan sensasi penghidu. Pasien juga mengeluhkan kadang-

kadang terasa ada dahak yang turun ke tenggorok serta saat tidur sering

mengorok. Nyeri pada hidung (-), mimisan (-), nyeri pada daerah pipi (-).

Keluhan telinga nyeri (-/-), telinga berdengung (-/-), penurunan pendengaran


5/40


6/40

TELINGA

Inspeksi

AD : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka (-), bengkak (-), hiperemis

(-), sekret(-).

AS : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka (-), bengkak (-), hiperemis

(-), sekret(-).

Palpasi

AD : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak sakit.

AS : Tragus pain (-), manipulasi auricula tidak sakit.

Otoskopi

AS : CAE udem (-), hiperemis (-), secret (-),

serumen (+), membrane timpani tampak utuh,

discharge (-), secret (-).

AD : CAE udem (-), hiperemis (-), secret (-),

serumen (+), membrane timpani tampak utuh,

discharge (-), secret (-).

HIDUNG DAN PARANASAL

Inspeksi : Deformitas (+) pada apeks hidung kiri, bekas luka (-), sekret dari

hidung kiri berwarna kekuningan kental (+), edema (-)

Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)


7/40

RINOSKOPI ANTERIOR

ND: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior hipertrofi (-), concha hiperemis

(-), secret (-), septum nasi deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-).

NS: Mukosa hiperemis (+), concha media

dan inferior hipertrofi (-), concha

hiperemis (-), secret (+) warna kekuningan

kental, septum nasi deviasi (-), udem (-),

massa dirongga hidung (+) warna

kekuningan, permukaan licin, tidak nyeri.

NASOFARING (RINOSKOPI

POSTERIOR)

Dinding belakang : Dbn

Muara tuba eustachii : Dbn

Adenoid : Dbn

Tumor

: terlihat massa

warna kekuningan

TENGGOROKAN DAN LARING

Inspeksi : Mukosa faring hiperemis

(-), granulasi (-), tonsil tak membesar

(-), tonsil hiperemis (-), uvula tak

membengkak, palatum mole tak

membengkak.

Palpasi : limfadenopati (-), nyeri

tekan (-)


8/40

LARING (LARINGOSKOPI INDIREK)

Epiglotis : Dbn

Aritenoid : Dbn

Plika vokalis : Dbn

Gerak plika vokalis : Dbn

Subglotis : Dbn

Tumor : Dbn

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Dbn

Leher : Dbn

D. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal 10 Januari 2012

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,7 L : 14-18 g%P : 12-16 g%

Dibawah BatasNormal

Leukosit 8.400 5000-10.000/mm3 Dalam Batas Normal

Eritrosit 5.130.000 L : 4,5 5,5 juta/mm3

P : 4,0 - 5,0 juta/mm3Dalam Batas Normal


9/40

Hematokrit 41 L : 40-43 vol %P : 37-43 vol%

Dalam Batas Normal

HITUNG JENISLEUKOSIT

Granulosit 54 50-70 % Dalam Batas Normal

Limfosit 28 20-40 % Dalam Batas Normal

Monosit 2 2-8 % Dalam Batas Normal

Trombosit 327.000 150.000-450.000 mm3 Dalam Batas Normal

MCV 86 82-92 mikron Dalam Batas Normal

MCH 27 27-31 pikogram Dalam Batas Normal

MCHC 33 32-37 % Dalam Batas Normal

CT 400 2-8 Dalam Batas Normal

BT 130 1-3 Dalam Batas Normal

E. Diagnosis

Tumor nasal sinistra ec suspect polip antrokoanal nasal sinistra

F. Diagnosis Banding

Keganasan nasofaringeal

G. Terapi

Rencana operasi polipektomi tanggal 13 Januari 2012


10/40

H. Follow Up

Tanggal Anamnesa (S) Pemeriksaan (O) Diagnosa (A) Penatalaksan

(P Tx)

13-1-2012 Keluar jendalandarah 5cc dari mulut,

flatus +, makan &minum +, lain-laintak ada keluhan

VS TD (110/80)KU: baik

Kesadaran:CM,Kepala : CA (-/-); SI (-/-)Leher : Pembesaran Ln (-)Dada :Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-).Cor : BJ I-II int irregular, Bising (-)Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+)Perut : Ins supel ;AusPeristaltik (+), Pal NT (-)Ekstremitas: akral hangat,edema (+/+)Telinga : serumen -, membranetimpani intak, edem Hidung : sebelah kiri masih

terpasang tampon, lain-lain tak adakeluhan. Sebelah kanan dbnTenggorok : dbn

Post op polipektomi a/I

polip antrokoanaH-1

- Inf RL 20 tp- Inj lap

1 gr/24 jam- Inj nora

1A/8 jam- Kinj

kalmethason1A/8jam

14-1-2012 Keluar jendalandarah (-), hidungtersumabt (-), makan& minum +, lain-laintak ada keluhan

VS TD (110/80)KU: baikKesadaran:CM,Kepala : CA (-/-); SI (-/-)Leher : Pembesaran Ln (-)

Post op polipektomi a/I polip antrokoanaH-2

- BLPL- Kalmethaso

tab 3x1- Norages

3x1


11/40

Dada :Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-).Cor : BJ I-II int irregular, Bising (-)Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+)

Perut : Ins supel ;AusPeristaltik (+), Pal NT (-)Ekstremitas: akral hangat,edema (+/+)Telinga : serumen -, membranetimpani intak, edem Hidung : sebelah kiri masihterpasang tampon, lain-lain tak adakeluhan. Sebelah kanan dbnTenggorok : dbn

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Polip nasi adalah massa lunak yang tumbuh di dalam rongga hidung.

Kebanyakan polip berwarna putih bening atau keabu-abuan, mengkilat, lunak

karena banyak mengandung cairan (polip edematosa). Polip yang berasal dari

sinus maksila sering tunggal dan tumbuh ke arah belakang disebut polip

antrokoanal1,11. Polip ini berasal dari mukosa dinding posterior di daerah antrum

maksila, yang kemudian keluar dari ostium sinus dan meluas hingga ke belakangdi daerah koana posterior, membentuk struktur bilobus. Satu lobus tetap berada

dalam sinus, sedangkan lobus yang satunya masuk ke dalam hidung dan terus ke

nasofaring14.


12/40

Polip antrochoanal mempunyai 2 komponen yaitu kistik dan padat.

Komponen kistik sebagian besar berasal dari dinding posterior inferior, lateral atau

medial antrum maxillaris, dan melekat pada polip yang padat dengan pedikel

dalam rongga hidung9.

B. Anatomi dan Fisiologi11,14

1. Anatomi

Hidung Luar

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian bagiannya dari atas ke

bawah :

Pangkal hidung (bridge)

Dorsum nasi

Puncak hidung

Ala nasi

Kolumela

Lubang hidung (nares anterior)

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi

kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa


13/40

dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot otot tersebut menyebabkan nares

dapat melebar dan menyempit. Batas atas nasi eksternus melekat pada os

frontal sebagai radiks (akar), antara radiks sampai apeks (puncak) disebut

dorsum nasi. Lubang yang terdapat pada bagian inferior disebut nares, yang

dibatasi oleh :

Superior : os frontal, os nasal, os maksila

Inferior : kartilago septi nasi, kartilago nasi lateralis, kartilago alaris

mayor dan kartilago alaris minor

Dengan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian inferior

menjadi fleksibel.

Perdarahan :

1. A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang merupakan cabang dari

A. Oftalmika, cabang dari a. Karotis interna).

2. A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang dari A.

Maksilaris interna, cabang dari A. Karotis interna)

3. A. Angularis (cabang dari A. Fasialis)

Persarafan :1. Cabang dari N. Oftalmikus (N. Supratroklearis, N. Infratroklearis)

2. Cabang dari N. Maksilaris (ramus eksternus N. Etmoidalis anterior)

Kavum Nasi


14/40

Dengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi menjadi dua ruangan

yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). Kavum

nasi ini berhubungan dengan sinus frontal, sinus sfenoid, fossa kranial

anterior dan fossa kranial media. Batas batas kavum nasi :

Posterior : berhubungan dengan nasofaringAtap : os nasal, os frontal, lamina kribriformis etmoidale, korpus

sfenoidale dan sebagian os vomer

Lantai : merupakan bagian yang lunak, kedudukannya hampir

horisontal, bentuknya konkaf dan bagian dasar ini lebih lebar daripada

bagian atap. Bagian ini dipisahnkan dengan kavum oris oleh palatum

durum.

Medial : septum nasi yang membagi kavum nasi menjadi dua ruangan

(dekstra dan sinistra), pada bagian bawah apeks nasi, septum nasi dilapisi

oleh kulit, jaringan subkutan dan kartilago alaris mayor. Bagian dari

septum yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai septum pars

membranosa = kolumna = kolumela.


15/40

Lateral : dibentuk oleh bagian dari os medial, os maksila, os lakrima,

os etmoid, konka nasalis inferior, palatum dan os sfenoid.

Konka nasalis suprema, superior dan media merupakan tonjolan dari tulang

etmoid. Sedangkan konka nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah.

Ruangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-

etmoid yang berhubungan dengan sinis sfenoid. Kadang kadang konka

nasalis suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini.

Perdarahan :

Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum nasi adalah

A.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A.maksilaris dan A.

Etmoidale anterior yang merupakan cabang dari A. Oftalmika. Vena

tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang berjalan bersama

sama arteri.

Persarafan :

1. Anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus

yaitu N. Etmoidalis anterior

2. Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion

pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina kemudian

menjadi N. Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus.


16/40

Mukosa Hidung

Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional

dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Mukosa pernafasan

terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisioleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya

terdapat sel sel goblet. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara

mukosanya lebih tebal dan kadang kadang terjadi metaplasia menjadi sel

epital skuamosa. Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda


17/40

dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada

permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel

goblet.

Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang penting.

Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam kavum nasi akan

didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa mempunyai daya

untuk membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda

asing yang masuk ke dalam rongga hidung. Gangguan pada fungsi silia

akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan

hidung tersumbat. Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh

pengeringan udara yang berlebihan, radang, sekret kental dan obat

obatan.

Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan

sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis

semu dan tidak bersilia ( pseudostratified columnar non ciliated

epithelium). Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang,

sel basal dan sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna

coklat kekuningan.

2. Fisiologi hidung11,14

a) Sebagai jalan nafas

Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas

setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring,

sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi,

udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama

seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah,

sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung

dengan aliran dari nasofaring.


18/40

b) Pengatur kondisi udara (air conditioning)Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan

udara yang akan masuk ke dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan

cara :

Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir.

Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari

lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi

sebaliknya.

Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya

pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan

septum yang luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal.

Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 37o

C.

c) Sebagai penyaring dan pelindung

Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan

bakteri dan dilakukan oleh :


19/40

Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi

Silia

Palut lendir (mucous blanket). Debu dan bakteri akan melekat pada

palut lendir dan partikel partikel yang besar akan dikeluarkan dengan

refleks bersin. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh

gerakan silia.

Enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri, disebut

lysozime.

d) Indra penghidu

Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa

olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian

atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi

dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.

e) Resonansi suara

Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan

hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga

terdengar suara sengau.

f) Proses bicara

Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng)

dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle

turun untuk aliran udara.

g) Refleks nasalMukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan

saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh : iritasi mukosa

hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau

tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.


20/40

C. Etiologi1,5,11,9

Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau

reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung

belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu-raguan bahwa infeksi dalam

hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip.

Etiologi polip antrochoanal (ACP) belum diketahui pasti. Sinusitis kronis

(65%) dan alergi seperti rinitis alergi (70%) ditemukan mempunyai hubungan

dengan terjadinya ACP. Sinusitis maksila dan penyakit kompleks ostiomeatal

menghalangi fungsi mukosiliar dari mukosa sinus. Beberapa penelitiann

menunjukkan kemungkinan peran aktivator dan inhibitor urokinase

plasminogen dan peran metabolit asam arakidonat dalam patogenesis ACP.

Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain :

1. Alergi terutama rinitis alergi.

2. Sinusitis kronik.

3. Iritasi.

4. infeksi

5. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi

konka.

D. Patofisiologi

Pada tingkat permulaan ditemukan edema mukosa yang kebanyakan

terdapat di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan

interseluler, sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses terus

berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian akan turun ke

dalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terbentuk polip11,14.

Pembagian polip nasi :

- Grade 0 : Tidak ada polip


21/40

- Grade 1 : Polip terbatas pada meatus media

- Grade 2 : Polip sudah keluar dari meatus media, tampak di rongga hidung tapi

belum menyebabkan obstruksi total

- Grade 3 : Polip sudah menyebabkan obstruksi total

Beberapa teori tentang pembentukan polip yaitu1 :

1. Ketidakseimbangan vasomotor

Teori ini tersirat karena mayoritaspolip hidung pasien tidak atopik dan

tidak ada alergen yang jelas yang dapat ditemukan. Pasien sering

memiliki periode prodomal rhinitis sebelum terjadinya polip. Polip

hidung sering memiliki vaskularisasi yang buruk tidak memiliki

persarafan vasokonstriktor. Vaskular terganggu peraturan dan

permeabilitas pembuluh darah meningkat dapat menyebabkan edema

dan pembentukan polip.

2. Alergi

Alergi dicurigai karena 3 faktor yaitu mayoritas nasal polip mempunyai

eosinofil, berhubungan dengan asma, dan mempunyai gejala dan tanda mirip

dengan alergi

3. Fenomena Bernoulli

Hasil Fenomena Bernoulli dalamPenurunan tekanan yang menyebabkan

vasokonstriksi. Tampaknyabahwa tekanan negatif menginduksi mukosa

yang meradang pada rongga hidung mengakibatkan pembentukan


22/40

polip. Jika ini satu-satunya faktor, mukosa terdekat katup hidung akan

membentuk polypoidal.

4. Teori Ruptur Epitel

Rupturnya epitel mukosa hidung akibat alergi atau infeksi dapat

menyebabkan prolaps mukosa lamina propria sehingga polip

terbentuk. Mungkin cacat

diperbesar oleh efek gravitasi atau obstruksi drainase vena.

5.Intoleransi Aspirin

Banyak konsep yang canggih untuk menjelaskan patogenesis

intoleransi aspirin dan asosiasi dengan polip hidung. Sebuah entitas

klinis terkenal yang merupakan produk dari tiga kondisi:asma, aspirin

sensitivitas dan polip hidung. Ini adalah sindrom klinis yang berbeda,

ditandai dengan presipitasiserangan rhinitis dan asma oleh aspirin dan

kebanyakan nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Rinitis

persisten muncul di usia rata-rata 30 tahun, maka asma, intoleransi

aspirin, dan hidung

polip. COX1 atau COX2 mungkin lebih rentan terhadap

ASA atau bisa menghasilkan metabolit yang tidak diketahui yang

merangsang cysteinyl leukotrien (Cys-LT). Metabolisme asam

arakidonatmerangsang jalur inflamasi leukotrien. Hal ini menyebabkan

penurunan

di tingkat PGE2, PG antiinflamasi. LTC4 sintase berlebih selanjutnya

akan meningkatkan jumlah dari LTS cysteinyl, memiringkan

keseimbangan ke arah peradangan. Hal ini dapat berkontribusi untuk

respon peradangan tidak terkendali dan peradangan kronis.

6. Cystic fibrosis


23/40

Cystic fibrosis adalah merupakan gangguan autosomal resesif populasi

kulit putih.Cystic fibrosis disebabkan oleh mutasi pada gen tunggalpada

kromosom 7, nama transmembran cystic fibrosisregulator (CFTR). Hal

ini menyebabkan adanya siklik AMP-regulated saluran klorida dan

abnormal

regulasi natrium, klorida menghasilkanimpermeabilitas dan penyerapan

natrium meningkat. Poeningkatan penyerapan natrium dan penurunan

sekresi klorida menyebabkan pergerakan cairan ke dalam sel dan ruang

interstitial yang menyebabkan retensi cairan, pembentukan polip, dan

dehidrasi.

7. Nitrat oksida

Oksida nitrat adalah gas radikal bebas, yang dihasilkan dari L-arginin

oleh keluarga enzim oksida nitrat synthases (Noss). Nitrat oksida

memainkan peran utama dalam reaksi imun spesifik, regulasi vaskular,

pertahanan tubuh, dan peradangan jaringan. Radikal bebas

dipertahankan dalam keseimbangan olehsistem pertahanan antioksidan

superoksida dismutase (SOD) peroksidase, katalase dan

glutation. Meskipuntransien, radikal bebas bisa membanjiri antioksidan

yang mengakibatkan kerusakan sel, cedera jaringan dan penyakit

kronis. Karlidag et al melaporkan peningkatan dalam kadar oksida

nitrat dan penurunan enzim (SOD) pada pasien polip hidung

dibandingkan

dengan kontrol, menunjukkan adanya radikal bebasyang menyebabkan

kerusakan pada polip hidung.

8. Infeksi

Peran infeksi dianggap penting dalam pembentukan polip. Ini

didasarkan pada model eksperimental di mana terdapat gangguan epitel


24/40

dengan proliferasi jaringan diinisiasi oleh infeksi bakteri seperti

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, atau Bacteroides

fragilis (semua umum patogen dalam

rinosinusitis) atau Pseudomonas aeruginosa, yang sering ditemukan

dalam cystic fibrosis.

9. Hipotesis superantigen

Staphylococcus aureus terdapat pada musin polip hidung pada sekitar 60

sampai 70%. Organisme ini selalu menghasilkan toxin, Staphylococcus

enterotoxin A (SEA), Staphylococcus enterotoxin B (SEB) dan Toxic

shock syndrome toxin-1 (TSST-1), yang mungkin bertindak sebagai

superantigens, menyebabkan aktivasi dan klon perluasan dari limfosit

dengan dalam dinding lateral hidung. Ini diaktifkan limfosit

menghasilkan sitokin Th1 dan Th2 baik

(IFN-, IL-2, IL-4, IL-5), menyebabkan penyakit kronis

lymphocyticeosinophilic. Antibodi IgE spesifik untuk SEA dan SEB

terdeteksi pada 50% dari hidungjaringan polip dan antibodi IgE spesifik

dalam serumuntuk stafilokokus (SEB, TSST) ditemukan pada 78% dari

polip hidung.

10. Infeksi jamur

Elemen jamur dihirup menjadi terperangkap dalam lendir sinonasal,

menyebabkan eosinofil bergeser darimukosa pernafasan ke lumen oleh

mekanisme yang belum diketahui. Selama proses ini, mereka

memproduksi mediator yang mengakibatkan peradangan pada

mukosa. Elemen jamur ditemukan pada histologi pada 82% pasien

rinosinusitis kronismenjalani operasi sinus.


25/40

11. Predisposisi genetik

Etiologi genetik dicurigai dalam pengembangan dari poliposis hidung

berdasarkan agregasi keluarga. Cystic fibrosis merupakan resesif

autosomal

yang berhubungan dengan mutasi gen CFTR dalam wilayah Q31 pada

lengan panjang kromosom 7. HLA-DR dinyatakanpada permukaan sel-

sel inflamasi paranasal pada mukosa dan polip hidung. Orang dengan

HLA-DR7-DQA1 dan HLA-DQB1 haplotipememiliki dua atau tiga kali

lebih tinggi untukmengembangkan polip hidung.

12. Komposisi Selular

Pada sebagian besar polip hidung, eosinofil terdiri lebih dari 60% dari

populasi sel, kecualidi cystic fibrosis. Adaadalah peningkatan sel T CD8

+ diaktifkan oleh sel Tmendominasi lebih dibandingkan CD4 +. Mast sel

dan plasma sel juga meningkat dibandingkan dengan mukosa hidung

yang normal.

13. Kimia mediator

Selain infiltrasi sel inflamasi meningkat, peningkatan ekspresi dan

produksi varietas sitokin proinflamasi dan kemokin telah telah

dilaporkan dalam polip hidung. Histamine nyata meningkat pada polip

hidung, melebihi tingkat 4000 ng/ml. Peningkatan produksi

granulosit/macrophage colony-stimulating factor, IL-5, RANTES dan

eotaxin dapat berkontribusi untuk migrasi eosinofil. Peningkatan kadar

IL-8 dapat menginduksi infiltrasi neutrofil. Meningkatkan ekspresi

faktor pertumbuhan endotel vaskular dan upregulationnya dengan

mengubah faktor pertumbuhan-[beta] yang dapat berkontribusi edema

dan angiogenesis dalampolip hidung. IgA dan IgE juga meningkat pada


26/40

hidung polip. Selain itu, produksi lokal IgE dalam polip hidung dapat

berkontribusi pada kekambuhan polip hidung melalui IgE-sel mast-Fc

RI [epsilon]kaskade.

E. Gejala Klinis2,4,8,11

Gejala utama yang ditimbulkan oleh polip antrokhoanal adalah :

Rasa sumbatan di hidung.

Sumbatan ini tidak hilang timbul dan makin lama semakin berat keluhannya.

Hiposmia atau anosmia

Epistaksis

Mendengkur

Nyeri pada pipi

Sleep apneu

Nyeri kepala

Post nasal drip

Bernafas dengan mulut

Timbulnya gejala biasanya pelan dan insidius, dapat juga tiba-tiba dan

cepat setelah infeksi akut. Sumbatan di hidung adalah gejala utama yang dirasakan

semakin memberat. Sering juga ada keluhan pilek lama yang tidak sembuh-

sembuh, suara sengau, serta sakit kepala. Pada sumbatan hidung yang hebat dapat

menimbulkan gejala hiposmia bahkan anosmia, dan rasa berlendir di tenggorok9.


27/40

F. Histopatologis

Berdasarkantemuan histologis diklasifikasikanpolip menjadi empat jenis1:

1) Tipe eosinofilik

edema stroma dengan sejumlah besar eosinofil

2) Inflamasi atau fibrosis jenis kronis

Sejumlah besar sel-sel inflamasi terutama limfosit dan neutrofil

dengan eosinofil lebih sedikit. Tipe ini ditandai dengan tidak ditemukannya

edema stroma dan penurunan jumlah dari sel goblet. Penebalan dari membran

basement tidak nyata. Tanda dari respon inflamasi mungkin dapat ditemukan

walaupun yang dominan adalah limfosit. Stroma terdiri atas fibroblas.

3) Seromucinous

Tipe I + hiperplasia kelenjar seromucous. Tipe ini hanya terdapat kurang

dari 5% dari seluruh kasus. Gambaran utama dari tipe ini adalah adanya

glandula dan duktus dalam jumlah yang banyak.

4) Jenis atipikal stroma

Tipe ini merupakan jenis yang jarang ditemui dan dapat mengalami

misdiagnosis dengan neoplasma. Sel stroma abnormal atau menunjukkan

gambaran atipikal, tetapi tidak memenuhi syarat untuk disebut sebagai suatu

neoplasma

Karakteristik histopatologi ACP mirip dengan orang non-alergi. ACP

dilapisi dengan epitel bersilia pseudostratified, dan jaringan ikat stroma

berisi sel inflammatori. Stroma membengkak dan sangat vaskular terdiri

dari jaringan ikat longgar disisipi sel plasma dan sedikit eosinofil.


28/40

Infiltrasi sel inflamasi lebih parah daripada infiltrasi eosinofilik. Sebuah

studi melaporkan bahwa sel-sel permukaan epitelial pasien ACP

memiliki sedikit atau tidak ada silia, dan stroma berisi sejumlah

minimal kelenjar lendir dengan eosinofil9.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Naso-endoskopi

Naso-endoskopi memberikan gambaran yang baik dari polip,

khususnya polip berukuran kecil di meatus media. Polip stadium 1 dan 2

kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi

tampak dengan pemeriksan naso-endoskopi. Pada kasus polip koanal juga

dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.

Dengan naso-endoskopi dapat juga dilakukan biopsi.

2. Pemeriksaan radiologi

Foto polos sinus paranasal (AP, caldwell, dan lateral) dapat

memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara dan cairan di

dalam sinus, tetapi pemeriksaan ini kurang bermanfaat pada pada kasus polip.

3. CT scan

Sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus

paranasal apakah ada kelainan anatomi, polip, atau sumbatan pada komplekosteomeatal. CT scan terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal

diterapi dengan medikamentosa.


29/40

Gb. Antrochoanal polip pada hidung kanan

H. Diagnosa Banding9

Diagnosis diferensial dari ACP mencakup :

Angiofibroma

Angiofibroma adalah neoplasmavaskuler jinak yang memiliki potensi

untuk penghancuran lokal, dan ini timbul dari pterygoideus plate

glioma hidung

meningoencephalocele

limfoma


30/40

keganasan/ tumor nasofaringeal

menyebabkan obstruksi saluran napas, penghancuran struktur tulang

dan invasi ke dalam sinus paranasal

Hemangioma

lesi vaskuler jinak di rongga hidung dan sinus paranasal. Kebanyakan

muncul dari septum hidung anterior dan turbinat hidung

Mukokel

Mucocele mengandung lendir dan epitel desquamated dan mucoceles

dapat mengisi rongga sinus. Ini biasanya terjadi di

frontoethmoid. Mucoceles jarang muncul di sinus maksilaris dan tidak

mencapai choana

I. Penatalaksanaan7,9

Perawatan dari ACP selalu bedah. Polypectomy sederhana dan

prosedur Caldwell Luc adalah metode sebelumnya yang disukai untukmengobati pembedahan ACP. Dalam tahun terakhir, operasi endoskopi sinus

fungsional (FESS) menjadi teknik bedah lebih disukai. Polypectomy

Sederhana membawa tingkat kekambuhan yang tinggi. Bagian antrum dari

polip harus dihapus untuk menghindari kekambuhan pasca operasi. Ada

kontroversi mengenai rute penghapusan bagian antrum.

Prosedur Caldwell-Luc menawarkan eksposur yang baik untuk

penghapusan lengkap dari bagian antrum dari polip.Tapi prosedur ini

mungkin memiliki komplikasi, termasuk anestesi pipi, pembengkakan pipi

dan cedera saraf infraorbital, dan risiko merusak gigi tumbuh dan pusat-

pusat pertumbuhan dari rahang atas pada anak-anak. FESS baru-baru ini

terbukti menjadi metode yang aman dan efektif untuk mengobati ACP, dan


31/40

terdiri dari reseksi bagian dari polip hidung dan bagian antrum yang bersifat

kistik yang menuju dinding rahang atas melalui meatus media. Bagian bawah

dari proses uncinate dihapus dan kemudian ostium maxilla diperluas.

Kombinasi antara FESS dan transcanin sinoscopy juga terbukti memiliki tingakt

rekurensi serta komplikasi minimal9.

Untuk polip edematosa, dapat diberikan pengobatan kortikosteroid :

Oral, misalnya prednison 50 mg/hari atau deksametason selama 10 hari,

kemudian dosis diturunkan perlahan lahan (tappering off).

Suntikan intrapolip, misalnya triamsinolon asetonid atau prednisolon 0,5 cc,

tiap 5-7 hari sekali, sampai polipnya hilang.

Obat semprot hidung yang mengandung kortikosteroid, merupakan obat untuk

rinitis alergi, sering digunakan bersama atau sebagai lanjutan pengobatn

kortikosteroid per oral. Efek sistemik obat ini sangat kecil, sehingga lebih

aman.


32/40

J. Prognosis9

Sebuah penelitian mengamati tidak ada kekambuhan untuk 33 pasiendengan ACP setelah FESS. Ozer et al dilakukan FESS, dikombinasikan FESS dan

transcanin sinoscopy atau pendekatan Caldwell Luc untuk pengobatan ACP. Dari

penelitian ditemukan kekambuhan pada 3 pasien setelah FESS, namun tidak


33/40

menemukan kekambuhan setelah sinoscopy FESS dan transcanin gabungan atau

pendekatan Caldwell Luc.

Atighechi et al menggunakan pendekatan mini Caldwell dengan

FESS. Dilaporkan teknik ini menunjukkan kekambuhan minimal dan tingkat

komplikasi yang rendah, sehingga teknik ini berguna untuk sepenuhnya

menghapus negara ACP. Peneliti lain melaporkan tingkat keberhasilan pendekatan

endoskopi transnasal dan gabungan pendekatan endoskopi dan transcanine sebesar

76,9% dan 100%, masing-masing9.


34/40

BAB III

PEMBAHASAN

Anamnesis

Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan utama pasien adalah hidung

kiri tersumbat yang semakin lama semakin memberat kurang lebih 1 tahun ini.

Keluhan lain yang dirasakan adalah pilek denganh secret warna kuning kental dan

berbau, selain itu didapatkan penurunan sensasi penghidu pada hidung kiri, terasa

ada dahak yang turun ke tenggorok serta tidur mengorok.

Sedangkan menurut berbagai sumber keluhan yang paling sering

dikeluhkan pasien adalah hidung tersumbat yang semakin memberat. Gejala

lain yang biasa dikeluhkan adalah hiposmia atau anosmia, epistaksis, post nasal


35/40

drip, mendengkur, nyeri pada pipi, sleep apneu, nyeri kepala, dan bernafas

dengan mulut.

Pemeriksaan

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior tampak gambaran massa berwarna

kekuningan dengan permukaan licin disertai dengan secret kental warna

kekuningan. Sedangkan pada rinoskopi posterior didapatkan gambaran massa

berwarna kekuningan .

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior bisanya didapatkan gambaran

massa polip warna keabuan atau kekuningan dan dapat mencapai hingga

nasofaring sehingga akan terlihat pada rinoskopi posterior.

Penatalaksanaan

Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan polipektomi. Serta

diberikan terapi medikamentosa pasca polipektomi dengan kortikosteroid serta

norages sebagai agen analgetik.

Dalam sebuah literature perawatan dari ACP selalu bedah. Polypectomy

sederhana dan prosedur Caldwell Luc adalah metode sebelumnya yang disukai

untuk mengobati ACP. Dalam tahun terakhir, operasi endoskopi sinus fungsional

(FESS) telah menjadi metode yang lebih banyak dipilih. Teknik ini diketahui

merupakan metode yang aman dan efektif dalam penatalakasanaan polip

antrokoanal. Tingkat rekurensi setelah tindakan ini diketahui jauh lebih rendah.


36/40


37/40

BAB IV

KESIMPULAN

1. Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan berupa hidung kiri tersumbat yang

semakin lama semakin memberat kurang lebih 1 tahun ini. Keluhan lain yang

dirasakan adalah pilek denganh secret warna kuning kental dan berbau, selain itu

didapatkan penurunan sensasi penghidu pada hidung kiri, terasa ada dahak yang

turun ke tenggorok serta tidur mengorok.

2. Penegakkan diagnosis polip antrokoana pada pasien ini adalah melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik, termasuk rinoskopi anterior dan posterior, serta

pemeriksaan penunjang seperti foto rontgen sinus paranasal.

3. Penatalaksanaan sudah sesuai dengan teori yaitu pembedahan (polipektomi) dan

pengobatan dengan kortikosteroid.


38/40

DAFTAR PUSTAKA

1. Kirtsreesakul, V., 2005. Update on Nasal Polyps: Etiopathogenesis.JMed Assoc Thai 2005; 88 (12): 1966-72

2. Fabiana Valera, Mara S. Brassesco, Angel M.Castro-Gamero, MariaA. Cortez, Rosane G. P. Queiroz, Luiz G. Tone, Wilma T. Anselmo-Lima.,2011. In vitro effect of glucocorticoids on nasal polyps. Braz J

Otorhinolaryngol. 2011;77(5):605-10.

3. Pr Stjrne., 2007. Mometasone Furoate Nasal Spray for theTreatment of Nasal Polyposis.Head, Department of Otorhinolaryngology andCochlear Implants, Karolinska University Hospital, and Associate Professor,

Karolinska Institute.

4. Necat Alatas, Fusun Baba, Imran San, Zehra Kurcer., 2006. Nasal polyp

diseases in allergic and nonallergic patients and steroid therapy.

OtolaryngologyHead and Neck Surgery (2006) 135, 236-242

5. Maldonado, Miguel. Martnez, Asuncin. Alobid, Isam. Mullol , Joaquim.2004. The Antrochoanal Polyp. Rhinology, 43, 178-182. Cited from :

http://www.rhinologyjournal.com/Rhinology_issues/Maldonado%20et

%20al..pdf

6. nerci, T, Metin. Ferguson, Berrylin, J. 2010. Nasal Polyposis :Pathogenesis, Medical and Surgical Treatment. New York : Springer-Verlag

Berlin Heidelberg.

7. Yaniv Eitan, Shvero Jacob, Drusd Tamara, Tamir Rami, Hadar Tuvia.,2009. Recurrence of Nasal Polyps After Functional Endoscopic SinusSurgery.. Nose and Sinus Institute Department of Otolaryngology Rabin

Medical Center

8. Franche, Guilherme, Luis, da Silva. Granzotto, Eduardo, Homrich. de Borba,Andresa, Their. Hermes, Fernando. Saleh, Ctia, de Souza. de Souza, Person,

Antunes.2007. Endoscopic Polipectomy with Middle Meatal Antrostomy for

Antrochoanal Polyp Treatment. Brazilian Journal Of Otorhinolaryngology 73(5) September/October 2007. Cited from :

http://www.scielo.br/pdf/rboto/v73n5/en_a16v73n5.pdf.
http://www.rhinologyjournal.com/Rhinology_issues/Maldonado%20et%20al..pdfhttp://www.rhinologyjournal.com/Rhinology_issues/Maldonado%20et%20al..pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v73n5/en_a16v73n5.pdfhttp://www.rhinologyjournal.com/Rhinology_issues/Maldonado%20et%20al..pdfhttp://www.rhinologyjournal.com/Rhinology_issues/Maldonado%20et%20al..pdfhttp://www.scielo.br/pdf/rboto/v73n5/en_a16v73n5.pdf


39/40

9. Sayyed Mostafa Hashemi, Farhad Mokhtarinejad, Maryam Karim, and

Sayyed Hanif Okhovat.,2011. Does amphotericin B nasal douching help

prevent polyp recurrence following functional endoscopic sinus surgery?. JRes Med Sci. 2011 January; 16(1): 7478.

10.Shabbir Akhtar, Mubasher Ikram, Iqbal Azam, Tariq Dahri., 2010. Factors

associated with recurrent nasal polyps: A tertiary care experience. J Pak Med

Assoc 60:102; 2010.

11. Soepardi, Efiaty. Iskandar, Nurbaiti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan TelingaHidung Tenggorok edisi IV cetakan I. Balai Penerbit FK-UI, Jakarta 2000

12. Soepardi, Efiaty. Hadjat, Fachri. Iskandar, Nurbaiti. Penatalaksanaan dan

Kelainan Telinga Hidung Tenggorok edisi II. Balai Penerbit FK-UI, Jakarta

2000

13. Kapita Selekta Kedokteran edisi III jilid I hal. 113 114. Penerbit MediaAesculapius FK-UI 2000

14. Adams, George. Boies, Lawrence. Higler, Peter. Buku Ajar Penyakit Telinga

Hidung Tenggorok. W.B. Saunders, Philadelphia 1989


40/40

Documents

BAB I, II FINAL