B ö l üm Göz Acilleri p DERMAN a t i K Özlem … Tıbbi Yayıncılık 894 Derman Tıbbi Yayıncılık 3 • Dış destek kılıfı (fibröz tabaka): Saydam kornea, opak sklera

Derman Tıbbi Yayıncılık 892

GirişTüm dünyada acil servislere başvuru nedenlerinin yak-laşık %1-6 sını göz ile ilgili problemler oluşturmakta-dır. En önemli neden genellikle göz yaralanmaları daha az sıklıkla gözün ve adneksiyel yapıların enfeksiyonu ile gözün kronik hastalıkları (glokom, komplike kata-rakt) dır. Göz acilleri, hızlı tanı konulup, tedavi edilme-dikleri takdirde kalıcı görme kaybına neden olabilirler. Bu nedenle, acil hekimlerinin göz acillerini doğru tanı-yıp, hastaların görme yetilerini kurtarmak için mümkün olan en iyi bakımı sağlamaları önemlidir.

AnatomiGöz küreleri (glob; bulbus), orbita boşluğu içinde bağ dokusundan zengin bir yağ yastığına yerleşmiş görme fonksiyonu ile görevli bir çift organdır. Göz küresi, orbi-tanın kemik kenarları tarafından çevrelenmektedir. Ka-paklar, gözyaşı bezleri ve onun drenaj sistemleri; orbi-ta içindeki diğer oluşumlar ve kirpikler gözün yardımcı organlarını oluştururlar.

Göz anatomisi iki bölümde incelenebilir:• Göz küresi dışındaki yapılar,

Özlem Karagün

Göz Acilleri

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI:10.4328/DERMAN.3995Received: 22.10.2015 Accepted: 23.11.2015 Published Online: 24.11.2015Corresponding Author: Özlem Karagün, Başkent Üniversitesi, Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Yüreğir Adana, Türkiye. GSM: +905334103680 E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 893Derman Tıbbi Yayıncılık 2

• Göz küresi.

Göz Küresi Dışındaki Yapılar:Orbita: Göz küresini, ilgili kasları, sinirleri ve bağ doku-sunu içeren, kafatası kemiklerinden oluşan bir boşluk-tur. Orbitayı maksilla, frontal, zigomatik, palatin, sfe-noid, etmoid, lakrimal kemik oluşturur. Orbital duvar-lar globu korurlar. Göz Kapakları: Gözü yabancı cisimlere karşı koruyan, gözyaşının kornea ve konjonktiva yüzeyine homojen dağılmasını sağlayarak kurumasını önleyen, göze giren ışık miktarını sınırlayan koruyucu yapılardır.Göz Yaşı Sistemi: Gözyaşı (Lakrimal) bezi, yaklaşık olarak 12 tane olan lakrimal bez kanalı ile üst forniks konjonktivasına açılır. Lakrimal sistem, gözyaşını bu-run boşluğuna ileten yollardır. Kapakların serbest ke-narı ile göz küresi arasında biriken gözyaşı punktumlar aracılığı ile boşaltıcı sisteme girer ve kanaliküller, göz-yaşı kesesi, nazolakrimal kanalı izleyerek, burunda in-ferior meatusa ulaşır ve yutulur.Göz dışı (ekstra oküler) kaslar: Göz küresinin hare-ketlerini sağlayan ekstra oküler kaslar, 4 tane rektus (Rektus lateralis, rektus medialis, rektus superior, rek-tus inferior) ve 2 tane oblik (superior oblik kas, inferior oblik kas) olmak üzere toplam 6 kastan meydana gelir.

Rektuslar göz küresinin ön bölümünde skleraya yapı-şırlar. Okülomotor sinir (III: kraniyal sinir) tarafından uyarılır.Dış rektus kasının görevi gözü dışa baktırmaktır. Abdu-sens sinir (VI. Kraniyal sinir) tarafından uyarılır.Okülomotor sinir tarafından uyarılan üst rektusu kası-nın görevi göz küresini yukarı, alt rektus kasının görevi ise aşağıya baktırmaktır. Alt oblik kası gözü yukarı ve saat yönünde dışarı çevirirken, üst oblik kası gözü aşa-ğı ve saat yönünde içe çevirir.

Göz Küresi: Esas olarak dıştan içe doğru üç tabakadan oluşur,

Derman Tıbbi Yayıncılık 894 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

• Dış destek kılıfı (fibröz tabaka): Saydam kornea, opak sklera ve limbus.• Orta tabaka (uvea) (vasküler tabaka): İris, korpus si-liyare ve koroid.• İç tabaka (sensöryel tabaka) (retina): Duyusal retina ve tek katlı retina pigment epiteli.

Göz küresinde 3 boşluk mevcuttur: ön kamara, arka ka-mara, vitreus.Ön kamera, önde kornea, arkada iris ve pupilla var-dır. İçerisinde Hümör Aköz denilen saydam bir sıvı var-dır. Korpus siliarelerden salgılanan hümör aköz lensi ve korneayı beslerken gözün tonusunu (Göz içi basın-cı) oluşturur. Kornea ve irisin birleştiği bölgede oluşan açıya ön kamara açısı denir. Aköz hümörün drenajı Tra-beküler ağ ve Schlemm kanalı ile sağlanır.Arka kamera, önde iris, arkada lens ve zonüllerle sınır-landırılmıştır.Vitreus boşluğu, önde zonula lifleri, korpus siliare, len-sin arka yüzü, arkada retina ve papilla arasında kalan boşluktur. Boşluk jel kıvamındaki vitreus ile doldurul-muştur. Göz küresinin % 80’ini oluşturur.Konjonktiva, göz kapaklarının arka yüzeylerini ve gö-zün dış ortam ile temas halindeki kısımlarını örten mu-koz bir membrandır. Üç bölüm halinde incelenebilir: ka-pak konjonktivası, forniks, bulber konjonktiva. Kon-jonktiva forniksleri altta ve üstte göz kapakları ile göz küresi arasındaki cep şeklindeki boşluğa denir. Bulbar (Oküler) konjonktiva ise, göz küresinin ön yüzünü ve kapakların iç yüzünü örten ince saydam zardır.Sklera, en dıştaki opak beyaz katman iken, Kornea göz küresinin en dış kısmında bulunan saydam olan kat-mandır. Gözün 5/6 arka kısmını sklera, 1/6 ön kısmını ise, kornea oluşturur. Sklera ve korneanın birleştiği gri çizgiye ise limbus adi verilir. Kornea aköz hümör, lens ve vitreus ile birlikte gözün kırıcı ortamlarından birisi-ni oluşturur ve göze gelen ışığı kırar.Pupilla, büyüyüp küçülerek göze giren ışık miktarını ayarlar. Hümör aközün arka kamaradan ön kamera-


ya geçmesini sağlar. Kornea merkezinin hafif alt ve iç kısmında yer alır. Pupillanın büyümesine midriazis, kü-çülmesine miyozis adı verilir. Pupillaların çapları nor-malde birbirine eşittir. Bu duruma pupillaların izokorik olması denir. Patolojik durumlarda pupillaların çapla-rı arasındaki eşitlik bozulabilir; bu duruma pupillaların anizokorik olması denir.Uveal Tabaka (Vasküler Tabaka), damar, sinir ve bağ dokusu hücrelerinden zengindir. Dışta sklera, içte ise retina ile komşuluktadır. Önden arkaya doğru üç bölüm halinde incelenir: İris, siliyer cisim ve koroid.İris, üveanın en önde yer alan tabakasıdır. Göze rengini veren tabakadır ve bu renk kişiden kişiye farklılık gös-terir. Silier cisim, iris kökünden koroideya kadar uza-nan 6 mm kalınlığında bir halkadır. Koroid, retina pig-ment epiteli ve duyusal retinanın dış yarısının beslen-mesini sağlayan vasküler tabakadır. Lens, irisin hemen arkasında bulunan saydam, bikon-veks bir yapıdır ve kapsül denilen ince bir zarla kaplıdır Pupilla yolu ile göze giren ışığı kırarak retinada odak-lar. Görevleri, kendi saydamlığını korumak, gözün op-tik sistemi içinde kırıcılık rolü üslenmek, Akomodasyon yapmak ve ultraviyole ışınlarını absorbe etmektir. Lens ile Siliyer cisim arasında uzanan Lens Zonülleri (Zinn Lifleri) lensin yerinde durmasını sağlar.İç tabaka (sensöryel tabaka) (retina), göz küresi taba-kalarının en içte yer alan ve ışığa duyarlı reseptörle-ri içeren bölümüdür. Retinanın fonksiyonu ışık enerji-si şeklinde kendine sunulan bilgiyi, algılayarak beyi-ne göndermektir. Retina, karanlıkta görmeden sorum-lu rod ve aydınlıkta görmekten sorumlu koni isimli hüc-releri içeren fotoreseptörlerden oluşmuşlardır. Makula ise, merkezi retinanın ortasında yaklaşık 5 mm çapın-daki bölgedir.

Göz Acillerine YaklaşımHastanın hızlı ve kısaca öyküsü alınmalı, acil şikâyeti ve birlikte olan diğer yakınmaları öyküde mutlaka sor-gulanmalıdır. Öyküde, şikâyetin başlangıç şekli ve za-


manı, şikâyet başlamadan önceki aktiviteler (kaynak yapma, yüzme gibi), şikâyetin süresi, eşlik eden bulgu ve belirtiler, ani veya yavaş yavaş gelişip gelişmediği, tek veya iki taraflı olup olmadığı ve sistemik bir has-talığı olup olmadığının (Diyabet, Hipertansiyon gibi) da sorgulanması önemlidirEn sık belirti genellikle görme kaybıdır. Görme kaybı, geçici veya kalıcı ani görme kaybı şeklinde olabileceği gibi, zamanla artan görme kaybı, uzak veya yakını gö-rememe veya bulanık görme şeklinde de ortaya çıkabi-lir. Göz etrafında şişlik ve kızarıklık, gözde kızarıklık ve ağrı, gözde batma hissi, kaşıntı, sulanma, çapaklanma, fotofobi gibi semptomlar da görülebilir.Öykü alındıktan sonra iyi bir fizik bakı yapılmalıdır. Fizik bakıda; Önce görme keskinliği (Snellen tablosu) ve görme alanı, pupillaların şekli ve boyutu (miyozis, midriyazis, anizokori) ile direkt ve indirekt ışık reflek-si, akomodasyon refleksi değerlendirilmelidir. Hasta-dan yukarıya, aşağıya, içe ve dışa doğru bakması iste-nerek, tüm bakış yönlerinde gözlerin hareketleri ince-lenmeli ve bakış kısıtlılığı olup olmadığına bakılmalıdır.Sonra, dıştan bakı yapılarak, kaşlar (yapısı, rengi, asi-metri veya dökülme olup olmadığı), göz kapakları (ka-pak kenarları, kapağın hareketleri, renk değişikliği, kit-le ve farklı görünüm olup olmadığı ), kirpiklerin duru-mu, travma ve enfeksiyon şüphesinde orbital kemikle-rin ve göz çevresindeki yumuşak dokuların palpasyo-nu, globun orbita içindeki pozisyonu (enoftalmus veya ekzoftalmus olup olmadığı) değerlendirilmeli, palpeb-ral ve bulber konjonktivaların inspektif bakısı yapılma-lıdır. En son, göz içi basıncı ölçümü (Globun palpasyonu veya tonometri ile) ve göz dibi muayenesi(oftalmoskop ile) yapılmalıdır.

SPESİFİK HASTALIKLAR Hordoelum:İnternal hordeloum (İç arpacık), Meibomian yağ bez-lerinin enfeksiyon nedeni ile tıkanması sonucu oluşur, göz kapağında kızarık ve ağrılı bir şişliğe neden olur.


External hordeloum ( Dış arpacık) ise, kirpiklerle ilişki-li yağ bezlerinin (zeiss ve moll bezlerinin ) akut enfek-siyonudur. Küçük püstül görünümündedir. Her ikisi de genellikle 1 hafta içinde iyileşir. Tedavide ılık kompres-li pansuman ve antibiyotikli göz pomatlarının kullanı-mı yeterlidir.

Şalazyon:Meibomian ve Zeiss yağ bezlerinin tıkanması sonu-cu oluşan granulamatöz inflamasyonudur. Göz kapa-ğında genellikle ağrısız bir şişliğe neden olur. Arpacık şalazyona dönüşebilir, akut dönemde ikisini ayırt et-mek imkânsızdır. Şalazyon sıklıkla kroniktir ve arpacı-ğa göre daha geç iyileşir. Tedavileri aynıdır, ancak iyi-leşme olmazsa drenaj veya nodül içerisine steroid en-jeksiyonu gerekebilir, göz hastalıkları uzmanına yön-lendirilmelidir.

Blefarit:Blefarit, göz kapağının kronik inflamasyonudur. Genel-likle en sık neden S. epidermidis’ dir. Belirtileri, göz-de irritasyon, sulanma, kaşıntı ile kirpik diplerinde ka-buklanma ve pullanmadır. Tedavi edilmediği takdirde durum daha da kronikleşip blefarokonjonktivite dönü-şebilir. Tedavide, günde bir kez yaklaşık 20 dakika sı-cak masaj, günde iki kez bir pamuklu çubuk yardımıy-la bebek şampuanları ile kirpik diplerinin temizlenme-si ve antibiyotikli (eritromisin veya basitrasin) pomat-lar önerilir.

Dakriyosistit:Akut dakriyosistit, lakrimal kese bölgesinde, hassa-siyet, eritem, şişme, sıcaklık artışı ve / veya pürülan akıntı ile karakterize nazolakrimal sisteminin bir en-feksiyonudur. Genellikle nazolakrimal sistemdeki tı-kanıklık sonucu gelişir. Özellikle infantlarda, presep-tal veya orbital selülit, sepsis ve menenjit ile komplike olabilir. Bu nedenle, derhal sistemik antibiyotiklerle te-daviye başlanmalı ve acil göz hastalıkları konsültasyo-


nu istenmelidir. Nazal duvara hafif basınç uygulanarak nazolakrimal kanaldan elde edilen pürülan materyal-den ve kandan kültür gönderilmelidir. Tedavi de, sıcak kompres ile masaj ve sistemik antibiyotik önerilmekte-dir. Kültür sonucu çıkıncaya kadar ampirik tedaviye he-men başlanmalıdır. Bir çalışmada vakaların %17,4 de etkenin metisilin dirençli S. aureus (MRSA) olduğu gös-terilmiştir. Antibiyotik seçimi, yaşa, enfeksiyon şidde-tine ve komplikasyonların varlığına göre değişir. Hafif enfeksiyonlar, oral klindamisin ile tedavi edilebilir. Cid-di enfeksiyonlarda, intravenöz vankomisin ile üçüncü kuşak sefalosporinler birlikte kullanılabilir. Cerrahi ge-rektirebilir.

Konjonktivit:Konjonktivit, acilde en sık görülen kırmızı göz nedenidir ve genellikle enfeksiyon sonucu oluşur. Ancak acil he-kimlerinin konjonktivit demeden önce diğer kırmızı göz nedenlerini (glokom, keratit, iritis gibi) de dışlamaları gereklidir. Erişkinlerde viral enfeksiyonlara bağlı kon-jonktivitler daha sık görülürken, çocuklarda bakteriyel enfeksiyonlara bağlı konjonktivitler daha sıktır.Bakteriyel konjonktivitler, genellikle ağrısızdır, kon-jonktiva kızarıktır ve koyu yoğun mukopürülan sekres-yon vardır. Tek ya da çift taraflı olabilir. Hastalar genel-likle sabahları çapaklanmadan ve göz kapaklarının bir-birine yapışmasından şikâyet ederler. En sık etkenler, Streptokok ve Stafilokok türleridir. Son çalışmalar da, bakteriyel konjonktivit vakalarının % 17 -43 den MRSA ve yaklaşık % 21 den de Pseudomonas aeruginosa’nın sorumlu olduğu bulunmuştur. Yeni doğan ve infantlar-da konjonktivitin en önemli iki nedeni, gonokokal ve klamidyal konjunktivitdir. Gonokokal konjonktivit hipe-rakut başlangıçlıdır, mukopürülan akıntı ön plandadır ve görme kaybına neden olabilir. Klamidyal konjonkti-vit de ise ilk başta sulu akıntı varken daha sonra pürü-lan - kanlı akıntı görülebilir ve göz kapağında belirgin şişlik ile kemozis mevcuttur.Bakteriyel konjonktivitler, genellikle 2-5 gün içerisin-


de kendi kendini sınırlar. Tedavide, günde dört kez to-pikal oküler antibiyotikler önerilmektedir. Çocuklarda genelde oftalmik pomad ve merhemler tercih edilirken erişkinlerde pomadlar görmede bulanıklığa neden ol-duğundan damlalar tercih edilir. Kontakt lens kullanı-cılarında etken olarak Pseudomonas ön planda oldu-ğundan fluorokinolon veya aminoglikozid türevi antibi-yotikli damlaların kullanımı önerilmektedir. Gonokokal konjonktivitten şüphe edilen hastalardan kültür gönde-rilmeli ve hastaneye yatırılmalıdır. Tedavide, tek doz intravenöz (IV) veya intramusküler (IM) Seftriakson ya-pılmalıdır. Klamidyal konjonktivit şüphesinde ise, yine kültür alınması ve oral eritromisin veya azitromisin kullanımı önerilmektedir.Viral konjonktivitler, genellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gözlerde sulanma, batma, yan-ma, yabancı cisim hissi ve kızarıklık ile kendini gösterir. Pürülan akıntı görülmez. Önce bir göz birkaç gün için-de diğer göz etkilenir. En sık neden adenovirüslerdir. Fizik bakıda tek veya çift taraflı konjonktival kızarıklık, nadiren kemozis ve preauriküler lenfadenopati görüle-bilir. Tedavi tamamen semptomları rahatlatmaya yö-neliktir. Soğuk kompresyon ile pansuman, suni gözya-şı damlaları ve topikal dekonjestanlar kullanılır. Bakte-riyel olma şüphesi varsa antibiyotikli damla eklenebi-lir. Genellikle 1-3 hafta içerisinde iyileşir. Son derece bulaştırıcı olduğu için hastaya sık sık el yıkaması tav-siye edilmeli ve muayene sırasında eldiven kullanılma-lıdır. Genelde kornea sağlamdır, ancak bazen korneada tutulum olabilir ve hastalarda görmede bulanıklaşma şikâyeti görülebilir, en kısa sürede bir göz uzmanı tara-fından değerlendirme önerilmelidir.Alerjik konjonktivit, çevresel alerjenlere bağlı olu-şan konjonktivanın inflamasyonudur. Genellikle atopi ve alerjik rinit ile birlikte görülür. Gözlerde kaşıntı, en baskın semptomdur. Sulu akıntı ve yabancı cisim hissi sık görülür. Tedavide günde dört kez soğuk kompres ile pansuman, suni gözyaşı, topikal antihistaminik ve de-konjestanlar kullanılır.


Keratit ve Korneal Ülserler:Kornea yüzeyinin inflamasyonu keratit olarak, enfeksi-yon yüzey dokularını tahrip ederek derin dokulara indi-ğinde ise korneal ülser olarak adlandırılır. Kornea yüze-yi, travma, kornea epitelinin zedelenmesi (kontakt lens kullanımı, ultraviyole maruziyeti) veya direkt invazyon (bakteriyel veya viral enfeksiyon) gibi nedenlerle tah-rip olduğunda, enfeksiyon korneayı infiltre ederek hızla derine ilerler. Tedavi edilmezse korneada skar oluşabi-lir ve globu perfore ederek görme kaybına neden ola-bilir. Bakteriyel keratitlerde en sık etken, Stafilokok ve Streptokok türleri ile özellikle lens kullananlarda Pse-udomonas aureginosa’dır. Viral keratitlerde en sık et-ken Herpes Simpleks Virüs (HSV)’ dür. Eğer cilt tutu-lumu varsa, en sık göz kapağında tipik veziküler dö-küntü görülebilir. ABD’ de keratitin en sık nedeni kon-takt lens kullanımıdır. Hastalar çok şiddetli ağrıdan şikâyetçidirler, fotofobi, sulanma, yabancı cisim hissi, kızarıklık ve görme kaybı olabilir. Fizik bakıda, kırmızı göz ile birlikte korneada opaklaşma görülebilir.Tedavide, bakteriyel keratit düşünülüyorsa, topikal an-tibiyotikler, sikloplejik ajanlar ve oral analjezikler ve-rilebilir. Viral keratit de ise, topikal oftalmik antiviral ajanlar, analjezikler ve cilt tutulumu varsa oral asiklo-vir önerilmektedir. Her ikisinde de göz kapatılmaz ve 12-24 saat içerisinde göz doktoruna başvuru önerilir.UV keratit, güneş maruziyetine, kayak ve UV lambala-rına bağlı oluşabilir. Hastalar, genellikle maruziyetten 6-12 saat sonra başlayan şiddetli ağrı şikâyeti ile baş-vururlar. Görmede azalma ve gözde kızarıklık görülebi-lir. Akıntı yoktur. Tedavide ağrıyı azaltmak için siklop-lejik ajanlar, oral analjezik ve profilaktik olarak antibi-yotikli damlalar kullanılır.

Episklerit ve Sklerit:Episklerit, sklera ve konjonktiva arasında ince bir bağ dokusu olan episklera tabakasının sklerit ise sklera-nın inflamasyonudur. Episklerit genellikle hafif seyirli-dir ve kendi kendini sınırlar. Ancak sklerit, daha şiddet-


li seyreder ve sıklıkla Wegener granulomatozis, roma-toid artrit ve bağ doku hastalıkları gibi sistemik hasta-lıklarla birlikte seyreder. Skleritde, göz tansiyonu, üve-it, keratit, görmede azalma ve körlük gibi göz kompli-kasyonları sık görülür. Bu nedenle acil göz konsültas-yonu istenmelidir. Sklerit, diffüz, nodüler ve nekrotizan tipte olabilir. En sık görülen diffüz skleritdir. Genellikle ataklar halinde seyreder.Her ikisinde de semptomlar aynıdır, ani başlangıçlı özellikle geceleri artan ağrı, fotofobi, göz yaşarması ve bulanık görme görülebilir. Ağrı, göz hareketleri ile artar, palpasyonla glob hassasiyeti vardır ve propito-zis görülebilir. Skleritte göz menekşe rengindedir. Te-davi hastalığın şiddetine göre değişkenlik gösterir. Ha-fif formunda oral NSAİİ lar ve topikal steroidler kulla-nılabilir. Ağır formunda ise, immunsüpresif ajanlar kul-lanılabilir.

Selülit:Gözü çevreleyen dokuların enfeksiyonu, periorbital ve orbital selülit olarak ikiye ayrılır. Periorbital selülit daha sık görülür. Orbital selülit, hastanın hem görme yetisini hem de hayatını tehdit ettiğinden ikisinin ayrı-mını yapmak oldukça önemli fakat özellikle erken dö-nemde oldukça güçtür. Periorbital selülit, orbital septu-mun önünde, orbital selülit ise arkasında olur ve daha derin dokular etkilenmiştir. Her iki durumda da göz et-rafında ödem, kızarıklık ve ısı artışı vardır, ağrı, ateş ve göz yaşarması da görülebilir. Periorbital selülitde ge-nellikle göz etkilenmemiştir. Propitozis, göz hareketle-rinde kısıtlılık ve ağrı, görme keskinliğinde azalma ve gözde aşırı kızarıklık olması durumunda orbital selülit veya orbital apse düşünülmelidir. Orbital selülit tedavi edilmediği takdirde intrakraniyal yayılım gösterir, gör-me kaybına neden olabilir, orbital apse, osteomiyelit, menenjit ve kavernöz sinüs trombozu gelişebilir. Orbi-tal selülitden şüphe ediliyorsa orbita ve sinüslerin bil-gisayarlı tomografi (BT) veya magnetik rezonans gö-rüntüleme (MR) ile görüntülenmesi gerekir


Periorbital selülit, genellikle yüzdeki enfeksiyonlardan kaynaklanır, arpacık veya sinüzitin yayılımı ile oluşabi-lir. Orbital selülit en sık sinüzit yayılımı nedeni ile olu-şur, diğer nedenler arasında diş enfeksiyonları, oti-tis media, travma, yabancı cisim ve göz cerrahisi yer alır. Erişkin hafif seyirli preorbital selülit, ayaktan oral amoksisilin- klavulanik asit veya birinci kuşak sefalos-porinler ile tedavi edilebilir. Çocuklarda ise, bakteriye-mi, sepsis ve menenjit ile ilişkilidir, hastaneye yatış ve parenteral antibiyoterapi gereklidir. Ancak orbital se-lülitte tüm yaş gruplarında hastaneye yatış ve paren-teral antibiyoterapi ile birlikte göz konsültasyonu şart-tır, cerrahi gerekebilir. En sık görülen etkenler S. aure-us ve Streptokoklardır. Genellikle ampisilin- sülbaktam veya birinci kuşak sefalosporinler ile birlikte metrani-dazol IV veya IM uygulaması önerilmektedir.

Akut Anterior Üveit (İritis):İris ve korpus siliarenin ön kısmının tutulmasına ante-rior üveit (iritis) denir. İritis, genellikle ani, semptoma-tik başlangıçlı ve tek taraflıdır. Ancak sistemik hasta-lıklarda iki taraflı görülebilir. İritis, travmaya, AİDS, sfi-liz gibi enfeksiyonlara, malignensilere, Sarkoidoz, An-kilozan spondilit, Behçet hastalığı gibi inflamatuar ve otoimmun hastalıklara bağlı gelişebilir. Semptomları arasında dolaylı fotofobi (etkilenmemiş göze ışık tutulduğunda etkilenmiş gözde ağrı olması), ağrı, konjonktivada kızarıklık, görmede azalma ve göz-de sulanma bulunmaktadır. Fizik bakıda, perilimbal kı-zarıklık (korneayı çepeçevre saran kızarıklık) ve muko-pürülan akıntı olmaksızın konjonktivada yaygın menek-şe renginde kanlanma görülür. Ön kamerada, inflama-tuar hücreler ve proteinin bulunması ile karakterize hi-popyon meydana gelebilir. Pupil genelde miyotiktir ve ışığa zayıf reaksiyon verir. Kronik hastalıkta, sineşi (iri-sin önde korneaya arkada lense yapışması) görülebilir.Tedavide amaç, inflamasyonun azaltılması ve posteri-or sineşi gibi komplikasyonların önlenmesidir. Uzun et-kili sikloplejik ajanlar, pupil sfinkteri ve silier cismi blo-


ke ederek ağrıyı azaltır, sineşi oluşumunu engeller. To-pikal glukokortikoidlerin tedbirli kullanımları ile infla-masyonun azaltılması amaçlanır. Hasta 24 ile 48 saat içinde değerlendirme için göz hekimine yönlendirilme-lidir.

Endoftalmi:Endoftalmi, sıklıkla görme kaybına yol açan aköz veya vitröz sıvının çeşitli etkenlerle enfeksiyonu sonucu olu-şan bir durumdur. En sık, göz cerrahisi ve travma son-rası görülür. Bu nedenle endoftalmi şüphesi olan has-talarda öyküde göz cerrahisi ve travma mutlaka sor-gulanmalıdır. Nadiren de vücutta başka bir yerdeki en-feksiyonun hematojen yolla yayılımı sonrası görülebilir Belirtiler arasında baş ve göz ağrısı, fotofobi, akın-tı ve görme kaybı vardır. Fizik bakıda göz kapakların-da ödem ve kızarıklık, konjonktivada kızarıklık, korne-ada ödem ve membran oluşumu görülebilir. Endoftal-mi şüphesi varsa, acil göz konsültasyonu istenmelidir. Tedavide sistemik antibiyotikler ve ağrı kesiciler kulla-nılır. Ek olarak, intravitreal antibiyotik ve steroidlerin uygulanması önerilmektedir. İlerlemiş vakalarda, has-taneye yatış ve cerrahi (vitrektomi) gereklidir.

Ani Görme Kaybı:Ani görme kaybı, akut beklenmedik bir şekilde orta-ya çıkan, tek veya çift taraflı, geçici veya kalıcı olabi-len görme azlığı olarak tanımlanabilir. Ani görme kay-bı, önemli bir göz acilidir bu nedenle acil tıp hekimle-ri görme kaybı nedeni ile başvuran hastalarda dikkat-li değerlendirme yapmalıdır. Görme kaybı ağrılı ve ya ağrısız olabilir.

Ağrılı Görme Kaybı Nedenleri:Akut Açı Kapanması GlokomuAkut açı kapanması glokomu (AAKG), aköz humorun gözün arka kamerasından (silier cisim tarafından üre-tildiği yer) ön kamerasına (açı içinde yer alan trabekü-


ler ağ tarafından emildiği yer) doğru olan dolaşımının tıkanması nedeniyle göz içi basıncın artması sonucu oluşan görme yetisini tehdit eden bir durumdur. En sık neden genelde, irisin pupiller kısmının lense temas et-mesi sonucu oluşan pupiller bloktur, blok sonucu pupil-ladan ön kameraya doğru aköz humor geçemez ve aköz akım durur, Üretimi devam eden aköz humor arka ka-merada birikir, irisi öne doğru iterek ön kamera açısını daha da daraltır ve trabeküler ağı tıkayarak aköz hu-morun emilimini de engeller. Bu mekanizma, göz içi ba-sınç artışına ve buna bağlı kan akımında azalma veya optik sinirde hasar meydana gelmesi sonucunda da görme yetisinde kayba neden olabilir.Hastalarda bilinen glokom öyküsü yoktur, aile öyküsü olanlarda ileri yaş ve kadın cinsiyetinde ve uzağı göre-meyenlerde daha sık görülür. Antikolinerjik veya antip-sikotik ilaç kullanımı ve loş aydınlatma midriyazise ne-den olarak AAKG nu tetikleyebilir. Hastalarda tipik ola-rak ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı veya tek taraflı göz ağrısı ile birlikte görme azlığı veya bulanık görme, bulantı- kusma şikâyeti vardır. Ayrıca hastalar ışıkla-rın etrafında renkli haleler gördüklerinden bahsedebi-lirler. Bu durum baş ağrısına neden olan diğer neden-lerle karışabilir, dikkatli bir öykü ve fizik bakı ile ayırı-cı tanı yapılmalıdır. Fizik bakıda, etkilenen gözde pupil düzensiz kenarlı ve mid dilatedir, ışık refleksi alınamaz ve kornea matlaşmıştır.AAKG dan şüphe edildiğinde, görme keskinliği ve ışık refleksi mutlaka değerlendirilmeli, acil göz konsültas-yonu istenerek göz içi basıncın ölçümü ve acil tedavi-ye başlanması sağlanmalıdır. Tedavide amaç, göz içi basıncı düşürerek görme yetisini korumaktır. Hastalar supin pozisyonda yatırılmalıdır böylece lensin arkaya doğru gitmesi sağlanarak pupiller blok kısmen azaltı-labilir. Tedavide, topikal beta-blokerler (örneğin,% 0,5 timo-lol), alfa-agonistler (örneğin, apraklonidin) ve / veya steroidler (örneğin %1 prednisolon asetat) ile aköz hu-morun üretimi azaltılması amaçlanır. Buna ek olarak,


kontrendikasyon yoksa karbonik anhidraz inhibitörle-ri (örneğin asetazolamid gibi) de verilmelidir. Bulantı ve ağrı, sistemik anti-emetik ve analjezikler ile teda-vi edilmelidir. Hastanın görmesi el hareketleri seviye-sinde ya da daha kötü ise, göz içi basıncını hızlı düşür-mek için kontrendikasyonu yoksa IV Mannitol verilebi-lir. Göz içi basınç düştükten sonra, % 1 veya % 2 pilo-karpin gibi zayıf bir miyotik, pupili daraltarak irisi açı-dan uzağa çekmek ve aköz humorun dışarıya akımını kolaylaştırmak için uygulanmalıdır. Kesin tedavi lazer veya cerrahi iridektomidir.

Optik Nevrit:Optik nevrit; demyelinizan, viral veya otoimmun has-talıklar gibi çeşitli nedenlere bağlı gelişen optik sini-rin inflamasyonudur. Genç yaşlardaki akut görme kay-bının en sık nedenidir, kadınlarda da daha sık görülür. Sıklıkla, ani ve tek taraflı görme kaybına neden olur. Hastalar göz hareketleri ile artan göz arkasına lokalize şiddetli ağrıdan şikâyetçidirler. Fizik bakıda, ışık sağ-lam göze tutulduğunda her iki gözde tam miyozis olur. Işık saniyeler içinde etkilenen göze tutulduğunda ise, direk pupiller ışık refleksi daha zayıf olduğundan pupil-la küçülmek yerine genişler. Buna aferent pupil defekti adı verilir. Göz dibinde papil ödem varsa anterior optik nörit, optik disk normalse retrobulber nörit adını alır. Görme keskinliğinde azalma veya tam körlük görülebi-lir. Renkli görme de azalır ve renkler bu gözde daha so-luk görülür. Bu durumu belirlemek için, kırmızı desatu-rasyon testi kullanılır. Testte, hastanın koyu kırmızı bir nesneye tek gözünü kapatarak sırayla bakması istenir, etkilenen gözde nesne genellikle daha açık kırmızı veya pembe görülür. Görme alanında da defekt vardır, sık-lıkla santral skotom görülür. Acil göz konsültasyonu is-tenmeli ve tedaviye hızlıca başlanmalıdır. Tedavide IV steroidler kullanılır.


Ağrısız Görme Kaybı Nedenleri:Santral Retinal Arter Tıkanıklığı (SRAT):SRAT, ani ve ağrısız görme kaybına yol açar. Tıkanık-lık sonucunda retinada iskemi ve enfarkt oluşur buna bağlı olarak da retina daha soluk, ödemli ve mat gö-rünür, retinanın en ince tabakası olan makulada altta-ki koroidal dolaşım korunduğundan, makula çevresine göre daha koyu görünür. Bu görüntüye “Japon bayra-ğı” görüntüsü adı verilir. Aferent pupil defekti gelişir. Bir kaç hafta içinde ödem ve Japon bayrağı görüntü-sü kaybolur ve optik atrofi gelişmeye başlar. En sık ne-denleri aterosklerotik plak, kalp veya karotis arter kay-naklı emboli, temporal arterit, vaskülitler, orak hücre-li anemi ve travmadır. Hastaların çoğunda atriyal fib-rilasyon vardır. Ani, tek taraflı ve ağrısız görme kaybı, SRAT nın tipik bulgusudur. Fizik bakıda, aferent pupil defekti görülür. Tedavisi acildir, çünkü retina iskemiye kısa süre daya-nabilir. Total oklüzyonda 90 dk içinde irreversibl hasar oluşur. Acil göz konsültasyonu istenmeli ve hemen te-daviye başlanmalıdır. Tedavinin amacı göz içi basıncı-nın ani olarak düşürülmesi ve damar içi perfüzyon ba-sıncıyla embolinin ileriye doğru atılmasının sağlanma-sıdır. Hasta sırtüstü yatırılır ve göze ani kesintilerle tekrarlanan 10-15 sn lik masaj yapılarak pıhtı yerin-den oynatılmaya çalışılır. Göz içi basınç düşürücü ajan-lar ve ön kamera para sentezi ile oküler hipotansiyon sağlanır. Yaklaşık 10 dakika kese kâğıdına solutma ya-pılabilir. Amaç, karbondioksitin retinal arteriollerde di-latasyon yapmasını sağlayarak iskemik dokuların ok-sijenizasyonunu arttırmaktır. İç retina katmanlarının koroidden difüzyon yoluyla oksijenlenmesini sağlamak için olanak varsa erken dönemde Hiperbarik Oksijen (HBO) tedavisi de önerilmektedir. Çeşitli çalışmalarda, lokal intra-arteriyel fibrinolitik tedavi önerilse de et-kinliği hala tartışmalıdır. Ancak genelde görsel prog-noz kötüdür.


Santral Retinal Ven Tıkanıklığı (SRVT):SRVT, sık görülen retinal vasküler hastalıklar arasında ikinci sıradadır. Ateroskleroz veya hipertansiyon nede-niyle hasarlanmış retinal arterler aynı kılıfı paylaştık-ları venlere bası uygulayarak tıkanıklığa yol açarlar. İs-kemik ve non-iskemik olabilir. İskemik SRVT daha ağır seyreder, görme kaybı şiddetlidir. Görme kaybı değiş-ken, ağrısız, tek taraflı ve anidir. Optik diskte ödem ve tüm kadranlarda diffüz retinal hemoraji vardır. Spesi-fik tedavisi yoktur.

Temporal arterit:Temporal arterit, büyük-orta çaplı arterleri tutan sis-temik bir vaskülitdir. Genellikle 50 yaş üzerinde ve ka-dınlarda görülür. Sıklıkla polimiyaljiya romatika öykü-sü vardır. Baş ağrısı, yorgunluk, kas ağrısı, ateş, çiğ-neme güçlüğü ve temporal arter trasesinde hassasiyet görülebilir. Temporal arterit, anterior iskemik nöropa-tiye neden olur. Optik diskte iskemiye bağlı ödem geli-şir, hastalarda ani başlangıçlı tek taraflı ağrısız görme kaybı görülür. Fizik bakıda, aferent pupil defekti gö-rülebilir ve göz dibi muayenesinde, optik disk ödem-lidir Hastaların çoğunda, eritrosit sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein seviyeleri yüksektir. Tanı koyulmaz ve erken tedavisi başlanmazsa, hızla ilerler diğer göz-de de görme kaybı olabilir. Kesin tanı, temporal arter biyopsisiyle konulur. Klinik olarak temporal arterit şüp-hesi varsa, biyopsi sonucu beklenmeden tedaviye baş-lanmalıdır. Tedavide öncelikle intravenöz yüksek doz steroid verilir ve ardından oral steroidle tedaviye de-vam edilir.

Retina Dekolmanı (RD) :RD, nörosensoryel retina tabakasının retinal pigment epitelinden ayrılması sonucu oluşan nispeten nadir gö-rülen bir durumdur. Bu durumda, foto reseptör hücre-ler koroidal kan desteğinden de ayrıldıklarından dola-yı hücrelerde anoksiye bağlı dejenerasyon buna bağlı da görme kaybı oluşur. Yaşlanmayla birlikte retina za-


manla incelir ve retinada delik veya yırtık oluşur. Like-fiye olan vitreus bu delik veya yırtıktan retinanın arka-sına girerek retinayı pigment epitelinden ayırır ve so-nuçta dekolmana neden olur. Miyopi, travma, miyotik damla kullanımı, aile öyküsü veya geçirilmiş katarakt operasyonu öyküsü olan hastalarda RD, daha yüksek oranda görülür. Hastalar genelde tek taraflı gözde yüzen cisimlerden, ışık çakmalarından şikâyetçidir, beraberinde görme kaybı vardır, görme kaybı genellikle “gözün önüne bir-den perde inmesi “şeklinde tanımlanır. Dek olman ma-kul ayı da içeriyorsa, aferent pupil defekti ve görme keskinliğinde azalma vardır. RD dan şüphe ediliyorsa acil göz konsültasyonu istenmelidir. Tedavisi, cerrahi-dir.

Kaynaklar1. Jafari AK, Bozorgui S, Shahverdi N, Ameri A, Akbari MR, Salmasian H. Dif-ferent causes of referral to ophthalmology emergency room. Journal of emer-gencies, trauma, and shock. 2012;5(1):16-22.2. Gülen M, Ay MO, Avcı A, Acehan S, İçme F. Oftalmolojik Aciller. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi. 2014;23(2):149-156.3. Ekem N ve ark. Editörler. Gözün anatomisi ve fizyolojisi. İstanbul: Türkiye Optik ve Optometrik Meslekler Derneği. e14-70.4. Kunt M, Erbil B. Göz Acilleri. In: Çete Y, Denizbaşı A, Çevik AA, Oktay C, Atil-la R. Çeviri Editörleri. Tintinalli Acil Tıp Kapsamlı Çalışma Kılavuzu. 1.baskı. İs-tanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2013.s.1517-49.5. Deibel JP, Cowling K. Ocular inflammation and infection. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(2):387-97.6. Mills D. et al. The microbiologic spectrum of dacryocystitis: a natio-nal study of acute versus chronic infection. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(4):302–6.7. Baskin DE, Reddy AK, Chu Y, Coats DK. The timing of antibiotic administra-tion in the management of infant dacryocystitis. Journal of American Associa-tion for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 2008;12(5):456-9. 8. Hussein M, Miller AM, Steinkuller PG. Ocular infections. In: Cherry JD, Harri-son GJ, Kaplan SL, et al Editors, Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric In-fectious Diseases. 7th ed, Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.p.794.9. Cavuoto K, Zutshi D, Karp CL, Miller D, Feuer W. Update on bacterial con-junctivitis in South Florida. Ophthalmology. 2008;115(1):51-6. 10. Asbell PA et al. Ocular TRUST: nationwide antimicrobial susceptibility pat-terns in ocular isolates. Am J Ophthalmol. 2008;145(6):951–8. 11. Adebayo A et al. Shifting trends in in vitro antibiotic susceptibilities for common bacterial conjunctival isolates in the last decade at the New York Eye and Ear Infirmary. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmo-logy. 2011;249(1):111–9.12. Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention


sexually transmitted disease treatment guidelines. Clinical infectious disea-ses. 2011;53(suppl 3):S59-63.13. Hindman HB, Patel SB, Jun AS. Rationale for adjunctive topical corticoste-roids in bacterial keratitis. Arch Ophthalmol. 2009;127(1):97–102. 14. Stapleton F, Carnt N. Contact lens-related microbial keratitis: how have epidemiology and genetics helped us with pathogenesis and prophylaxis. Eye. 2012;26(2):185–93.15. De la Maza MS, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Fos-ter CS. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43–50.16. De la Maza MS, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, Doctor PP, Tauber J, Fos-ter CS. Scleritis therapy. Ophthalmology. 2012;119(1):51–8.17. Robinson A, Beech T, McDermott AL, Sinha A. Investigation and ma-nagement of adult periorbital and orbital cellulitis. J Laryngol Otol. 2007;121(6):545–47. 18. DeMuri GP, Wald ER. Complications of acute bacterial sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(8):701–2. 19. Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer R, Todd J. Microbiology and anti-biotic management of orbital cellulitis. Pediatrics. 2011;127(3):e566–72. 20. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Microbiology of pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 2007;144(4):497–501. 21. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK Jr, Givner LB, Shetty AK. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(8):695–9. 22. Chaudhry IA et al. Outcome of treated orbital cellulitis in a tertiary eye care center in the middle East. Ophthalmology. 2007;114(2): 345–54.23. Romaniuk VM. Ocular trauma and other catastrophes. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(2):399-411.24. Cugati S, Varma DD, Chen CS, Lee AW. Treatment options for central reti-nal artery occlusion. Current Treatment Options in Neurology. 2013;15(1):63-77.25. Biousse V, Calvetti O, Bruce BB, Newman NJ. Thrombolysis for central re-tinal artery occlusion. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2007;27(3): 215-30.26. Noble J, Weizblit N, Baerlocher MO, Eng KT. Intra-arterial thrombolysis for central retinal artery occlusion: a systematic review. British Journal of Oph-thalmology. 2008;92(5):588-93.27. Chacko JG, Chacko JA, Salter MW. Review of Giant cell arteritis. Saudi Jo-urnal of Ophthalmology. 2015;29(1):48-52.

Documents

B ö l üm Göz Acilleri p DERMAN a t i K Özlem … Tıbbi Yayıncılık 894 Derman Tıbbi Yayıncılık 3 • Dış destek kılıfı (fibröz tabaka): Saydam kornea, opak sklera