Diapositiva 1*
*
*
De : David Cueva Manrique
Asunto : Atención brindada a la paciente D.F.C.
Referencia : Solicitud del Comité de Auditoría del Hospital.
Fecha de Informe : 05/11/2011
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
EMERGENCIA
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
O.
O.
Cefalea, tinnitus PA: 140/80 FC: 76x´ F.R: 20X AU: 25cm LC FCF:150 DU: No
PA: 160/90 FC: 88x´ F.R: 24X, Tº=36.6ºC
Cefalea, zumbido de oídos PA: 160/90
1) Multigesta 33 semanas FUM 2) Preeclampsia leve, D/C RCIU
1) Multigesta 33 semanas FUM 2) Preeclampsia leve, D/C RCIU
Hb, Hto, Hma, Plaquetas, TC,TS, GS y F, TGO, TGP,U,C, FA, Examen de orina, Bilirrubinas, Ecografia
DC+LAV, ClNa 9º/ºº vía, Metildopa 1gr c/12h, Nifedipino 10mg PRN si P.A>=160/110 mmHg, Ampicilina 1gr c/6h, Dexametasona 4mg c/6hControl de P.A estricto, MMF, OSA, CFV, Reevaluación con resultados.
Se administra Nifedipino
*
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN-UCEO
Cefalea, Fotopsias, zumbido de oídos. PA: 160/90 FCF:132
PA: 170/80 FC: 111x´ , Tº=36.6ºC LCF=148X´
Cefalea Leve. PA: 160/80 FC: 118x´ F.R: 28X Tº=37.1ºC, FCF:150 Edema de Miembros inferiores
1) Gestante de 33 semanas 2) Preeclampsia Severa
1) Multigesta 33 semanas FUM 2) Preeclampsia leve, D/C RCIU
1) Multigesta de 33 semanas 2) Preeclampsia Leve
Pasa A UCEO
CFV, MMF
ClNa 9º/ºº vía mas Sulfato de Mg, Metildopa 1gr c/12h, Nifedipino 10mg PRN si P.A>=160/110 mmHg, Ampicilina 1gr c/6h, Dexametasona 4mg c/6h, MMF, OSA, CFV,
Pasa a S.O.P
*
S.O.P
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
M.R2
O.
G.O3.
Cefalea leve, Epigastralgia moderada PA: 150/80 FC: 114x´ , F.R=24x´, Tº=37ºC
N.P.O, ClNa 9º/ºº mas Oxitocina 10UI, Ampicilina 1gr, Gentamicina 80mg, Nifedipino 10mg PRN si P.A>=160/110 mmHg, C.P.A, OSA, CFV,
ClNa 9º/ºº mas Sulfato de Mg a 30 gotas por min.
Examen Físico
*
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
G.O4.
Dolor en zona operatoria PA: 140/90 FC: 93x´ F.R: 20X Tº=36ºC
Cuello= masa de 2x2cm. PA: 140/80 , F.R=30x´ Aparato respiratorio= Mv disminuido en ambos campos pulmonares
Dolor de Hombro derecho que se irradia al cuello. PA: 160/80 FC: 110x´ F.R: 25X
1) Postoperada inmediata por Preeclampsia Severa
1) D/C Bocio, D/C Hipertiroidismo
1)Post-cesareada por Preeclampsia severa
Se solicita TSH, T3, T4, EKG, Ecografía cervical
Se Solicita Radiografía de Tórax, Reevaluación con resultados
ClNa 9º/ºº mas Sulfato de Mg, Ampicilina 1gr, Gentamicina 80mg, Ketoprofeno, Metildopa.
Dalmatrol plus
Examen Físico
*
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
G.O5
O.
Cefalea frontoparietal derecha que irradia al cuello, Edema de Miembros Inferiores. PA: 150/90 FC: 94x´ F.R: 28X Tº=36ºC Exoftalmos, cuelo impresiona bocio 3cm, Roncantes escasos
Cefalea intensa que se irradia a brazo, tos con flema, dificultad respiratoria. PA: 170/100 , , F.C=86X´, F.R=30x´, Tº=36.5ºC Aparato respiratorio= Mv disminuido en ambos campos pulmonares
PA: 150/70 FC: 102x´ F.R: 30X Tº=38.2ºC
Postoperada mediata por Preeclampsia, D/C Hipertiroidismo, Anemia moderada
1) Post-cesareada mediata por Preeclampsia severa, D/C ICC, D/C Hipertiroidismo
Solicitar dosaje de Hormonas Tiroideas, AGA Electrolitos, Radiografía de Tórax, Ecografía de Tiroides, Evaluación por Cardiología.
Efectivizar dosaje de hormonas tiroideas, ecografía de cuello, I/C Cardiología
Propanolol, Ceftriaxona, , Gentamicina, Nebulización
*
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
O.
Cefalea moderada, dolor de cuello, tos seca con dificultad respiratoria. PA: 150/70 FC: 104x´ F.R: 30X Tº=38.2ºC Exoftalmos, cuelo impresiona bocio 3cm, Roncantes escasos
Taquicardia, taquipnea, Bocio difuso.
Postoperada por Preeclampsia severa
I/C a Medicina para Transferencia
En espera de Resultados TSH, T4, T3, Reevaluación por consultorios externos con resultados
Dextrosa, Ceftriaxona, gentamicina, Ketoprofeno
Propanolol, Prednisona, Sal Ferrosa
*
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN
Médico Endocrinólogo
Dolor abdominal leve, Cefalea PA: 170/90 FC: 70x´ F.R: 30X Murmullo vesicular disminuido, Roncantes.
Dolor abdominal leve, cefalea PA: 170/90 FC: 70x´ F.R: 30X Tº=37ºC Polipneico, murmullo vesicular disminuido
PA: 170/90 FC: 72x´ F.R: 20X Cuello=Bocio difuso
Post-cesareada por Preeclampsia severa 2) Síndrome de Obstrucción bronquial 3) Probable Hipertiroidismo.
Post-cesareada por Preeclampsia severa 2) Síndrome de Obstrucción bronquial 3) Probable Hipertiroidismo.
Hipertiroidismo 2) D/C Tiroiditis Post-parto
En espera de resultados de TSH, T3, T4
En espera de resultados de TSH, T3, T4
Evaluación por consultorio externo de Endocrinología TSH=1.16, T3=6.32, T4=9.29
ClNa, Ceftriaxona, gentamicina, Propanolol, Prednisona
Ceftriaxona, Gentamicina, Propanolol, Prednisona, Metildopa, Nifedipino PRN a P.A>=160/110 mmHg
Dieta Hiperproteica, propanolol, Prednisona
*
ALTA
EMERGENCIA
EMERGENCIA
Somnoliento, desorientado, No responde a Interrogatorio PA: 180/90 FC: 108x´ F.R: 32X, Tº=36.5ºC Glándula tiroidea aumentada de volumen, Taquicardicos, Subcrepitos en HTD, Glasgow 10/15, Hemiparesia derecha.
Convulsiones tonicoclónicas, trastorno del sensorio, PA: 200/90 FC: 101x´ F.R: 28X Taquicardicos, Crépitos en ACP, Glasgow 10/15, Hemiparesia derecha.
Post-cesareada por Preeclampsia Severa. Hipertiroidismo. D/C Tiroiditis postparto
Trastorno de Sensorio D/C DCV Hemorrágico vs Isquémico 3) Crisis Hipertensiva. Encefalopatía Hipertensiva. 4) D/C Crisis Tirotóxica 5) D/C Pielonefritis
Trastorno de Sensorio D/C DCV Hemorrágico vs Isquémico 3) Crisis Hipertensiva. 4) D/C Crisis Tirotóxica
Control por Gineco el 07/10/2011, Solicitar cita para endocrinología
Interconsulta a Endocrino, Neurología, Cardiología. Pasa a Cuidados Intermedios.
AGA, Glucosa, DHL, Hb, Hto, Urea, Creatinina, Examen de orina, TAC Cerebral, EKG, RX Tórax.
Cefalexina, Propanolol, Prednisona
Examen Físico
*
HOSPITALIZACIÓN MED.
HOSPITALIZACIÓN MED.
HOSPITALIZACIÓN MED.
04:23 Horas
05:15 horas
05:35 Horas
MEDICO INTERNISTA
MEDICO INTERNISTA
MEDICO INTERNISTA
Bradicardia severa. Se procede a Intubación F.C= 164X´, Sat O2=97%
Presenta paro cardíaco, se realiza masaje cardiaco F.C= 152X´, Sat O2=95% Pupilas midriaticas, areactivas
Nuevamente presenta Paro cardiaco. Se realiza masaje cardíaco externo. No se obtiene resultados
PASA A UCI
Fallece a las 06:10 Horas
Examen Físico
OBSERVACION Nº 1
CONDICION
Se otorgo el alta aun cuando un día antes se registra cuadro de Hipertensión Arterial y no teniendo los exámenes auxiliares de control.
CRITERIO
Guías de Practica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según capacidad Resolutiva Guía de Practica Clínica de Síndrome de Daño endotelial del Hospital Nacional San Bartolomé Guía de Practica Clínica de Tirotoxicosis del Hospital Nacional Santa Rosa - 2008
CAUSA
Incumplimiento de las recomendaciones de la GPC Para la atención de emergencias obstétricas según capacidad resolutiva 2007, de Síndrome de Daño Endotelial del Hospital Nacional “San Bartolomé” 2012, y de la GPC de Tirotoxicosis del Hospital Nacional “Santa Rosa“ 2008.
EFECTO
Guías de Practica Clínica
Guías de Practica Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Guías de Práctica Clínica para la Atención de las Emergencias Obstétricas según el Nivel de Capacidad Resolutiva
AGREE: Recomendada
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Guías de Práctica Clínica Síndrome de daño Endotelial Hospital San Bartolomé 2012
AGREE: Recomendada
OBSERVACION Nº 2
CONDICION
No se registra en Historia Clínica consentimiento para la Cesárea, solo para Hospitalización.
CRITERIO
Ley General de Salud 26842, Art N° 4,27 Código de Ética y Deontología del Colegio Medico 2007, , Art N° 55,62 NT 022-MINSA/DGSP-V2. El formato de consentimiento informado será de uso estandarizado obligatorio a nivel nacional.
CAUSA
Incumplimiento Ley General de Salud, Código de Ética y Deontología del Colegio Medico y de la Norma Técnica de Salud 022-MINSA.
EFECTO
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Consentimiento Informado
OBSERVACION Nº 3
CONDICION
Registro de Formatos de Reporte operatorio, evaluación pre anestésica operatoria, evoluciones medicas, diagnósticos sin codificación CIE X, formato de Epicrisis, Formatos de Contrareferencia, con registros incompletos.
CRITERIO
NTS 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado.
CAUSA
EFECTO
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Formatos y registros incompletos en Historia Clínica
Dr. José L. Piscoya Arbañil
CONCLUSIONES
- No existe Adherencia a las Guías de Práctica clínica existentes sobre atención de emergencias Obstétricas según capacidad Resolutiva, Síndrome de daño endotelial, e Hipertiroidismo.
-No se evidencia el uso de Consentimiento informado así como de su correcto registro.
-No se evidencia el uso de los formatos y el registro completo correspondiente en la Historia clínica.
Dr. José L. Piscoya Arbañil
RECOMENDACIONES
Recomendación
Responsable
Plazo
Adecuar e implementar las Guías de Práctica clínica para casos de emergencias Obstétricas e hipertiroidismo postparto en el servicio de Gíneco-Obstetricia.
Director Ejecutivo del Hospital Regional Ayacucho
03 meses
Implementar el uso de la Revocatoria de Consentimiento informado, así como el registro previo al tratamiento o procedimiento medico a realizar
Jefe de Servicio Gíneco – Obstetricia
Inmediato
Capacitar y Monitorizar el cumplimiento de la Norma Técnica de Salud N° 022-MINSA/DGSP-V2, en cuanto al registro completo de los diversos formatos
Director Ejecutivo del Hospital Regional Ayacucho
01 mes