UNIVERSIDAD SAN PEDRO ESCUELA DE POSTGRADO

CONSECUENCIAS SOCIALES Y FAMILIARES DE LA MUERTE MATERNA EN LA SUB REGION DE SALUD CAJAMARCA

TESISPara optar el grado de

Doctor en SaludMencin: Gestin en Salud

Autora: Mg. Rocio Elizabeth Portal Vsquez

Septiembre, 2009

Cajamarca - Per

MIEMBROS DEL JURADO

DRA. MARA ELENA SOL ARRONDO DR. EDGAR GONZLES VERA DR. JORGE ALCNTARA RODRGUEZ

: PRESIDENTE : SECRETARIO : VOCAL

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ASESORA:DRA. MARA ELENA SOL ARRONDO

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AGRACECIMIENTOS: A mis profesores de la Universidad San Pedro, procedentes de la Universidad La Habana de Cuba, Universidad Peruana Cayetano Heredia y Universidad San Marcos, por sus valiosas enseanzas. A la Dra. Maria Elena Sol, mi asesora, por todo lo que ella me transfiri en conocimientos, y por todo lo que de ella aprend. A la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA en la persona de la Dra. Lucy del Carpio y la Obst. Carmen Mayur, por haberme brindado las facilidades y el respaldo para el desarrollo del presente trabajo de investigacin. Al Dr. Alfonso Nino Guerrero, Dr. Mario Tavera, Dr. Fernando Rocabado, Mg. Jackeline Alcalde, Soc. Pedro Yez y Mg. Rosa Regalado; por haberme brindado su apoyo en el desarrollo de mi trabajo de investigacin. Al Dr. Vctor Zavaleta Gavidia y al Dr. Jaime Marn; por haberme motivado, alentado y apoyado en la culminacin de este trabajo. A las Coordinadoras de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva de la DIRESA Cajamarca, sin cuyo apoyo

desinteresado no hubiese culminado mi trabajo de investigacin. A mis amigos y compaeros de trabajo de la Direccin de Promocin de la Salud de la DIRESA Cajamarca, que me alentaron en todo momento.

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DEDICATORIA:

A Dios por acompaarme siempre y ser tan bondadoso conmigo. A mi querido y amado esposo Martn por haberme acompaado pacientemente en este camino recorrido; y a mis amados hijos Francis y Fiorella, por el tiempo que les rob durante este trajinar hacia la culminacin de mi sueo, que tambin significa el legado que les dejar.

A mis padres, a mi querida suegra, y a mis hermanos, por su preocupacin, cario y compaa en el logro de mis metas.

En homenaje a los nios y nias Cajamarquinas, por su prdida irreparable, su madre.

Porque cada vida de una madre sea valorada

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INDICE DE CONTENIDOS

CAPITULOS: CONTENIDOS RESUMEN INTRODUCCION CAPITULO I. MARCO TEORICO CAPITULO II. MTODO CAPITULO III. RESULTADOS INTERPRETACION DE RESULTADOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

Pg. 07 11 26 48 69 145 158 161

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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ANEXOS.

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RESUMEN

El presente estudio tuvo como objetivo determinar las consecuencias socio econmicas y socio familiares de la muerte materna en la Sub Regin Cajamarca; que nos permita proponer recomendaciones y acciones a tomar en cuenta en la elaboracin e implementacin de polticas regionales en salud.

La investigacin fue de tipo descriptivo, retrospectivo, con un diseo transversal y enfoque cuanticualitativo; siendo la unidad de anlisis las familias de las 90 fallecidas a consecuencia del embarazo, parto y puerperio; ocurridos durante el periodo comprendido entre septiembre del 2004 y septiembre del 2008.

En el presente estudio se encontr, que las consecuencias socio familiares ms relevantes productos de la muerte materna son la fragmentacin de la familia, la desercin escolar, el trabajo infantil precoz , la violencia intrafamiliar, el desarraigo de los hermanos, y la prdida de la relacin con los padres. Tambin se evidenci impacto socio econmico significativo, pues es evidente la reduccin del ingreso familiar posterior a la muerte materna.

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Se han organizado recomedaciones a todo nivel: Al Gobierno Nacional, al Ministerio de Salud, a los Programas Sociales, al Gobierno Regional, a los Gobiernos Locales y a las comunidades; que van desde implementacin de polticas pblicas regionales y locales, hasta generar una mayor conciencia colectiva sobre el problema de la mortalidad materna involucrando a la comunidad y a organizaciones de la sociedad civil a nivel local.

Palabras Claves: Consecuencias Socio Econmicas, Consecuencias Socio Familiares, Valoracin, Familia.

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SUMMARY

This study aimed to determine the socio economic and family member of maternal death in Sub-Region Cajamarca, which allows us to propose recommendations and actions to be taken into account in the development and implementation of regional policies on health.

The research was descriptive, retrospective design with a cross design, and qualitative quantitative approach, being the unit of analysis families of the 90 women died as a result of pregnancy, childbirth and puerperium; occurred during the period between September 2004 and September 2008 .

In the present study found, the most relevant social family product of maternal death is the fragmentation of the family, school dropouts, early child labor, domestic violence, the uprooting of the brothers, and the loss of relationship with parents. It's also revealed significant socio-economic impact, because obviously the reduction in family income after maternal death.

We recommend have been organized at all levels: the national government, the Ministry of Health, Social Programs, the Regional Government, Local Governments and Communities, ranging from implementation of public policies and regional authorities, to generate greater awareness collectively

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on the problem of maternal mortality by involving the community and civil society organizations at the local level.

Key words: Socio-Economic Consequences, Family Social Implications, Assessment, Family.

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INTRODUCCIN:

La mortalidad materna en nuestro pas sigue afectando a una de las poblaciones ms vulnerables, la mujer durante el estado de gravidez, pues este problema sanitario mayormente se produce en las ltimas semanas del embarazo, durante y despus del parto.

No obstante las repercusiones sociales, econmicas y polticas de este hecho, el enfoque para tratar de resolverlo contina siendo bsicamente mdico, considerando las causas clnicas y sin tener en cuenta otras determinantes asociadas de tipo social, econmico y cultural.

Segn Moser (cit. por Luque y Bauernfeind, 2007), el fallecimiento de una madre es ms que una tragedia personal. Puede tener graves consecuencias no slo para su familia, sino tambin para la comunidad y la economa local. La mujer en los hogares de bajos ingresos desempea no solamente un papel reproductivo, sino tambin productivo, participa en el trabajo agrcola, en la obtencin de ingresos adicionales y provee a la comunidad de servicios bsicos. Strong y Ainsworth (cit. por Yinger, 2007), revelan que cuando mueren las madres, sus hijos de corta edad tambin tienen mayores probabilidades de morir, de padecer malnutricin, y tienen menos probabilidades de ser escolarizados.

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Esta tragedia puede ser entendida de diversas maneras, sin duda, se trata de un evento biolgico y mdico. Es una deficiencia en la capacidad de respuesta del sistema de salud, algunas veces es una responsabilidad familiar y/o comunitaria. Pero multiplicada muchas veces es tambin resultado de una injusticia social de enormes proporciones.

El problema a abordar en el presente estudio, son las consecuencias sociales y familiares de la muerte materna, que son graves si tenemos en cuenta que los hijos que quedan hurfanos, incluido el nio que sobrevive a la muerte de su madre, son repartidos entre sus parientes mas cercanos para encargarse de su cuidado; de los que se quedan con su padre, que en su mayora vuelve a comprometerse, es el hijo mayor quien asume el cuidado del recin nacido, deja de estudiar o ingresa tempranamente al mercado laboral para apoyar a su padre en el sustento familiar. Estos nios nunca recibirn el amor que slo podra darles su madre, por lo que son nios carentes de afecto, nios que fcilmente se desnutren. Es en este momento donde se inicia o fortalece el crculo de la pobreza, el mismo que hunde al pas en un pobre desarrollo humano con la desintegracin de la familia, y miseria; y que el Sistema de Salud no alcanza.

Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (cit. por Carbone, 2005), la mortalidad materna refleja las condiciones de salud y de vida de los

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pueblos, constituyndose en un buen indicador del estado de desarrollo de los servicios de atencin prenatal, parto y postparto; dado que la muerte materna es el ltimo escaln de una historia de inequidad y discriminacin que se inicia mucho antes en la vida de la mujer y que se incrementa de acuerdo a su nivel de pobreza.

Se reconoce por lo general que la salud reproductiva est estrechamente vinculada a la reduccin de la pobreza y al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que proporcionan cada vez ms un marco y una orientacin para las actividades internacionales de desarrollo. En este sentido, las Naciones Unidas y los pases del mundo se han comprometido a lograr para el ao 2015 un grupo esencial de Objetivos del Milenio, entre los que se cuentan la reduccin de dos tercios de la mortalidad infantil y el mejoramiento de la salud materna (con nfasis en la reduccin de mortalidad materna a la mitad y aumento de cobertura de atencin calificada del parto) (OPS, 2006; CEPAL, 2004). Segn la OMS (citado por IBFAN, 2007), cada minuto una mujer muere a causa de su embarazo en alguna parte del mundo, lo que significa ms de 10 millones de vidas perdidas en una generacin. A pesar de las iniciativas para evitar que las mujeres fallezcan al dar a luz, todava se pierden demasiadas vidas, casi 529.000 muertes anuales por causas asociadas al embarazo. El 99 por ciento de esas mujeres viven y mueren en pases en desarrollo.

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Cada ao, ms de 22 mil mujeres - especialmente en sectores pobres y rurales aislados de Amrica Latina y el Caribe - todava mueren anualmente de las mismas causas que las mujeres de los pases industrializados a principios del siglo XX. Cinco pases an tienen tasas mayores que las que haba hace 60 aos en los Estados Unidos. La tasa en la ALC fue de 91.1 muertes por 100.000 nacidos vivos en 2006, fluctuando entre 17.3 defunciones en Chile y 523 defunciones en Hait. El 20% de la regin ms pobre concentra 50% de muertes maternas, mientras que el 20% ms rico solo tiene el 5% de esas defunciones (ndice de concentracin de la desigualdad = -0.43) (OPS, 2007).

En el Per, la tasa de mortalidad materna sigue siendo muy alta y por causas prevenibles, particularmente en las comunidades afectadas por la pobreza. En ese sentido, las muertes maternas son muertes inaceptables y no son un fenmeno natural que golpea casualmente a las mujeres embarazadas, como lo creen los pobladores andinos; y que su trascendencia en la familia y la sociedad an no es cuantificada y conocida en su real magnitud.

Segn el MINSA (2007), la razn de mortalidad materna en el pas segn el informe de la ltima ENDES habra sido de 185 muertes maternas por cien mil nacidos vivos para el ao 2007. Sin embargo para este mismo ao, la Oficina General de Epidemiologa (OGE, 2007), registr una tasa de

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mortalidad materna de 169 por cada 100,000 nacidos vivos. Cabe mencionar sin embargo, que estas cifras promedio en reas de exclusin son mayores, y mucho ms si consideramos el sub registro de mortalidad por todas las causas en el pas, que es de 42.8% (OGE, 2007a). Las causas inmediatas de la mortalidad materna son hemorragias, infecciones y toxemias, que finalmente son el resultado de condiciones de inequidad en que viven las mujeres de las comunidades excluidas (MINSA, 2006). El mbito en el que se desarroll el presente estudio, fue la Sub Regin de Salud de Cajamarca, una de las 4 sub regiones que constituyen la Direccin Regional de Salud de Cajamarca, quien tiene a su cargo la responsabilidad en salud de la regin Cajamarca. Esta Sub Regin est constituida por 7 provincias (Cajamarca, Contumaz, Celendn, San Marcos, San Miguel, San Pablo y Cajabamba). Se eligi este mbito debido a las caractersticas poblacionales, es la ms grande a nivel de la regin (638,602 Hab.), pobreza extrema, eminentemente rural y de difcil acceso; aunndose a esto el alta tasa de mortalidad materna que registra y mantiene a travs de los aos. El comportamiento de la tasa de mortalidad materna, se mantiene alta (por encima de 150 x 100,000 nv), considerado como alto riesgo, teniendo en cuenta el nmero de muertes maternas registradas, pues si tenemos en cuenta el porcentaje de subregistro de mortalidad por todas las causas para Cajamarca (58.7%), el problema es an mas grave (OGE, 2007a). Las razones de mortalidad

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materna registradas en la Sub Regin de Salud de Cajamarca en un quinquenio han sido de 214 x 100,000 nacidos vivos para el ao 2003. (29 muertes), de 150 x 1000,000 n.v. en el ao 2004 (21 muertes), de 208 en el 2005 (29 muertes), de 163 en el ao 2006 (21 muertes) y de 163 en el ao 2007 (21 muertes); donde observamos que la conducta de la mortalidad materna es inestable y su intervencin no ha sido efectiva (DIRESA Cajamarca, 2008). La mortalidad materna en la regin Cajamarca se ha constituido en una de las primeras prioridades en salud, la cual est sustentada adems de las Polticas Nacionales, en las Polticas Regionales de Salud 2004- 2010 que el Gobierno Regional de Cajamarca ha impulsado, dado que constituye uno de los primeros problemas de salud pblica de la regin (Gobierno Regional de Cajamarca, 2004).

Se han hecho aproximaciones y caracterizaciones de la muerte materna en la Sub Regin de Salud Cajamarca, para establecer algunos de los factores que pueden estar influyendo en la mortalidad materna; sin embargo no se ha establecido cuales son las consecuencias e impacto social de la mortalidad materna al interior de la familia y la sociedad. Por lo que este trabajo es muy importante para establecer cuales son esas consecuencias reales que conlleva la mortalidad materna mas all de la ausencia fsica, que si bien es cierto se conocen casos especficos segn la experiencia o se intuyen, no

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hay estudios cientficos al respecto, que permitan abordar la problemtica de la mortalidad materna en forma integral y vista desde todas las esferas econmica, cultural y social.

Para situar en el mbito de intervencin, Cajamarca, se encuentra ubicada al norte de la sierra andina, tiene un desarrollo muy heterogneo, dentro del cual existen ciudades con desarrollo muy activo y zonas empobrecidas y olvidadas. Caracterizadas por la diversidad de sus pisos ecolgicos y diferentes ingresos per cpita, bsicamente a raz de un desarrollo agropecuario limitado; donde el 78.4% de la poblacin es pobre, y de sta el 51.3% es pobre extrema, en consecuencia el 36% de las mujeres en edad frtil padecen algn grado de anemia (INEI, 2003); adems del implacable problema de gnero y de analfabetismo, que en las mujeres es de 40.6% (Sistema Nacional Estadstico del Per, 2005, pg. 190).

Es as, que a pesar de no haber identificado muchos estudios al respecto, se conoce que las consecuencias sociales de la muerte de una madre son devastadoras, con la madre muere tambin un individuo productivo de la sociedad y en regiones como la nuestra en muchos casos el nico miembro productivo de la familia. El recin nacido y sus hermanos, si los tiene, quedan a disposicin de otros familiares o de la pareja en el mejor de los casos, pero muchos de ellos mueren al poco tiempo o viven vidas riesgosas para ellos y para los dems (Banco Mundial, 2008).

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Por lo que, trabajar en pro de la supervivencia y el bienestar de las madres es un imperativo econmico, as como moral, social y de derechos humanos. El bienestar de los nios depende en gran medida del de sus madres y la supervivencia materna tiene efectos que repercuten fuera de la familia y propician la vitalidad econmica de comunidades enteras.

Por otro lado, es importante que las polticas del gobierno se centren adems en polticas de soporte social para aquellas familias que sufren la perdida de la madre, como consecuencia del embarazo o parto, que permitan mejorar las condiciones de vida futura para sus hijos, y que les permita involucrase en sistemas de desarrollo humano y social, sin discriminacin; as como la construccin de un proceso sanitario en el Per, con equidad y calidad desde y con la comunidad (Guerrero, 2008).

Abrir los ojos es el primer paso, poco a poco el proceso nos tiene que llevar a construir mayores y mejores sistemas de salud que incluyan programas para impedir la desarticulacin familiar y el abandono infantil. Es necesario que el esfuerzo por aliviar esta situacin comience hoy con nuestra toma de conciencia, una que sea sincera y bien intencionada. Es necesario que todos hagamos un esfuerzo significativo por lograr una mayor comprensin de lo que se puede hacer para remediar esta situacin lo antes posible, porque de lo contrario lastimamos a la misma sociedad. Para esto, es necesario

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desarrollar estudios de investigacin, que permitan dar a conocer y poner al alcance de la opinin pblica, instituciones y autoridades la real magnitud del problema, especialmente en las zonas rurales, las mismas que presentan bajos niveles educativos, alimenticios y de recursos econmicos; y no se de fin al problema de una muerte materna, simplemente con el archivo del llamado caso de muerte.

En mi experiencia de ms de 12 aos dedicados a investigar la ocurrencia de muertes maternas en la sub regin de salud de Cajamarca, analizar dicha informacin, las estadsticas, y proponer estrategias de intervencin; he podido vivenciar directamente algunos de los impactos sociales y familiares, y otros, que tienen lugar despus del fallecimiento de una madre, y que han calado fuertemente en mi persona y como profesional de la salud. Por lo que este estudio pretende determinar las principales consecuencias de las muertes maternas en nuestra sub regin de Cajamarca, con la finalidad de dar a conocer y convencer a los polticos, autoridades en salud y la sociedad en general de que la mortalidad materna se puede y se debe prevenir. Y para llegar a adquirir este compromiso poltico, las sociedades deben reconocer la gravedad de las consecuencias sociales y familiares que acarrea la muerte de una madre.

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Es as, que teniendo en cuenta todo lo anteriormente descrito, me plante el siguiente Problema Cientfico:

Cules son las consecuencias sociales y familiares de la muerte materna en la Sub Regin de Salud Cajamarca?

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OBJETIVOS:

Objetivo General:

Determinar las consecuencias socio econmicas y socio familiares de la muerte materna en la Sub Regin Cajamarca.

Objetivos Especficos:

1. Determinar las caractersticas socio demogrficas de la madre fallecida. 2. Conocer las consecuencias socio familiares ms relevantes de la muerte materna en la familia. 3. Conocer las consecuencias socio econmicas ms relevantes de la muerte materna. 4. Conocer la valoracin de la familia con relacin a la muerte materna. 5. Conocer la valoracin de las parteras tradicionales, los docentes y autoridades de la comunidad en relacin a la muerte materna. 6. Proponer recomendaciones y acciones a tomar en cuenta en la elaboracin e implementacin de polticas regionales en salud.

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En la literatura revisada encontramos mltiples estudios que han incidido en las causas o factores que han determinado la ocurrencia de una muerte materna, donde coinciden en la existencia de dificultades en el acceso de las gestantes a los servicios de salud, de tipo social, econmico, cultural y geogrfico. Dentro de los factores sociales mas importantes mencionan las desventajas de las mujeres en el logro de sus derechos fundamentales, como la educacin y la salud, el trabajo y el reconocimiento social en igualdad con los hombres; lo que hace que soporten la falta de atencin sanitaria ms elemental desde que son nias, la ausencia de cuidados en la adolescencia, no tener derecho para decidir el nmero de hijos que desean y el momento para tenerlos, as como la violencia sexual; terminando en desatencin prenatal y calificada en el momento del parto, factores que desencadenan las causas mdicas responsables de una muerte materna, que son las hemorragias, la hipertensin e infecciones. (Salazar, lvarez, Maestre, Len y Prez, 2006; Romo, 2001; Angulo, Corts, Torres, Aguayo, Hernndez y Avalos, 2006; Torres, Montoya, Cuartas y Osorio, 2003; Hernndez, Lpez, Ramos y Lpez C, 2005; Ferrer, Basavilvazo, Lemus, Toca y Hernndez, 2005; Glvez, Mortimer y Rodrguez, 2006; Camino, 2007; Vargas, 2003; Caldern, 2002; Vantrov, Grajeda, y Escudero, 2003; CEDES, 2003; Salazar y Vsquez,1999).

Sin embargo, no hemos encontrado tantos trabajos, que hayan abordado especficamente las situaciones, los hechos o impactos que se producen

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despus de ocurrida una muerte materna. Entre estos estudios desarrollados se encuentran los de la CEPAL, 2002; Karam, Bustamante, Campuzano y Camarena, 2006; Ramrez, Rivera, Durn, Aguilar, Fuentes, Gmez, Claudino, Batres y Almandares, 2002; CATALYST, 2004; Herrera, Cruz, Robledo y Montoya, 2006., quienes encontraron y establecieron que la muerte materna afecta a toda una familia, con severas consecuencias futuras para los nios hurfanos, que se quedan sin su madre, lo cual se traduce en un incremento en la morbi-mortalidad infantil (desnutricin y muertes prematuras), desercin escolar, incremento de violencia, entre otras; adems que los nios son repartidos para su crianza entre los familiares y personas extraas quienes las adoptan, dado que los padres se vuelven a comprometer y abandonan en un gran nmero a estos nios.

En nuestro pas tambin hemos identificado algunos trabajos que han abordado este tema (MINSA, 1999; Amnista Internacional, 2009 y Gutirrez, 2006). En estos estudios se puede observar la poca valoracin de la mujer por su pareja, evidencindose esto en el fcil reemplazo de la mujer fallecida, muchas veces por mujeres ms jvenes y a los pocos das de ocurrido el fallecimiento. Tambin encontraron repercusiones grandes de la muerte materna en los hijos, quienes tuvieron que hacerse responsables de la familia ante el abandono del padre, teniendo que dejar los estudios; y por lo que ahora se consideran casi analfabetos.

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A nivel de nuestra Regin Cajamarca, no encontramos trabajos al respecto.

Para alcanzar el objetivo general, trabajamos con todo el universo, es decir el total de muertes maternas ocurridas durante el periodo septiembre 2004 septiembre 2008 en la Sub Regin de Salud de Cajamarca (90 muertes maternas). Se trabaj de con si todas eran las familias de las fallecidas, o

independientemente monoparenterales.

familias

nucleares,

extensivas

A dichas familias, as como a docentes, autoridades y parteras tradicionales de la comunidad; aplicamos la autopsia verbal y los grupos focales. La aplicacin de los instrumentos se realiz durante los meses de noviembre 2008 a abril del 2009. Este estudio se desarroll teniendo en cuenta el enfoque de derechos reproductivos, gnero, generacional, y sociocultural. Entendiendo que el gnero de una persona es, esencialmente, una construccin social -no natural- que vara de un grupo social a otro y de una poca a otra; se construye mediante procesos sociales de comunicacin y a travs de manejos de poder, y es transmitido a travs de formas sutiles, durante los procesos de crianza y educacin. Es decir, lo que un grupo social permite, promueve y espera de las mujeres, siempre estar relacionado con lo que

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permite, promueve y espera de los hombres, y viceversa (PROEQUIDAD, 2008).

Este estudio tiene un impacto cientfico y social:

Cientfico; porque estamos aportando a la construccin o logro de un nuevo conocimiento. Social; Porque el conocimiento de las consecuencias estudiadas,

contribuirn a que los decisores polticos, las autoridades regionales de salud, as como del rea estudiada; dispongan de una informacin cientfica, que les permita tomar decisiones acertadas para mejorar esta situacin.

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CAPITULO I: MARCO TEORICO

La OMS (citado por Herrera, 2008), define el concepto de muerte materna como la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los cuarenta y dos das siguientes a la terminacin del embarazo,

independientemente de la duracin y el sitio del mismo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.

Segn la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (citado por Moreno, 2003), la mortalidad materna se define como la muerte de una mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 das de terminacin del embarazo y por cualquier causa asociada o agravada por el embarazo mismo o su manejo; pero no por causa accidental o incidental. Cuando el fallecimiento ocurre despus de los 42 das la complicacin fatal se debe haber iniciado dentro de este intervalo.

El indicador utilizado para medir la mortalidad materna es la razn de mortalidad materna la cual ha sido definida por un acuerdo internacional como el nmero de muertes maternas en un ao por 100 mil nacidos vivos. La tasa expresa el nmero de muertes maternas en un ao por 100 mil mujeres en edad reproductiva (15-49 aos), sin embargo convencionalmente a esta primera la denominamos tasa. (OPS, 2006a).

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La Mortalidad Materna representa un grave problema de salud pblica y de derechos humanos. Sus causas son evitables y es la mxima expresin de inequidad e injusticia social, ya que es en los pases de menor desarrollo econmico donde existen las cifras ms altas de muertes maternas, pues son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio, al carecer de poder de decisin, an en el seno de sus propias familias (OMS, 2002).

La mortalidad materna es uno de los indicadores de salud que ms grficamente refleja las disparidades entre ricos y pobres, tanto en nuestro pas y en todo el mundo. A nivel mundial, el 99 por ciento de la mortalidad materna ocurre en pases en desarrollo, y ms de la mitad de ellos en el frica subsahariana, y un tercio en el sur de Asia. (OMS, 2008). Los pobres servicios de salud, combinados con un alto nmero de embarazos, incrementa el riesgo de morir de una mujer en el parto, de 1 en 76 en los pases en desarrollo, en comparacin con 1 en 7.300 en los pases desarrollados. (UNICEF, 2009; Fathalla, Rosenfield, 1990). Entre los factores vinculados con las complicaciones del embarazo y el parto se pueden distinguir dos tipos: uno de origen endgeno, relacionado con las condiciones biolgicas de la madre; y un componente exgeno, que depende en gran medida de factores asociados a condiciones del medio ambiente

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social y de la calidad, acceso, oportunidad y tipo de atencin mdica recibida. (Chacn, Monsalve, 2007; OMS/UNFPA/UNICEF/Banco Mundial, 1999). La reduccin de la mortalidad materna depende en gran parte de la existencia de establecimientos de salud que funcionen de manera efectiva. La prdida de la vida de una mujer en el parto es, en ltima instancia, el mayor fracaso del sistema de salud. Este fracaso, que se repite a razn de uno por minuto en el mundo en desarrollo, causa irrevocables prdidas y viola el derecho de la mujer a la vida (UNFPA, 2004b). Las muertes maternas son una expresin inequvoca de las desventajas econmicas, sociales y culturales que padecen las mujeres. La muerte de una mujer durante el embarazo o el parto es no slo un problema de salud, sino tambin una cuestin de injusticia social. Como tambin nos alerta el Dr. Fathalla en 1997 No slo porque son mujeres que mueren en la plenitud de sus vidas [...] No slo porque la muerte materna es una de las formas ms terribles de morir [...] pero sobre todo, porque casi todas las muertes maternas son eventos que podran haber sido evitados, y nunca debera haberse permitido que ocurrieran (Fathalla cit. por Ravindran y Berer, 1999).

En la conferencia inaugural del X Congreso Mundial de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia Psicosomtica (ISPOG), en 1990 el Dr. Mahamoud Fathalla (citado en Ramos, 2004) afirm que Las mujeres mueren dando a luz porque las sociedades no consideran que sus vidas valen el costo necesario para salvarlas. La esclavitud de las mujeres hacia su

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rol reproductivo y domstico es responsable por la forma en que la sociedad subestima su valor (Fathalla, 1992). Para seguir la lnea de reflexin que las palabras del Dr. Fathalla inspiran deben tenerse presente bsicamente dos consideraciones. En primer lugar, que las muertes maternas son en s mismas una violacin de los derechos humanos de las mujeres y, en segundo lugar, que las muertes maternas son expresin inequvoca de las desventajas econmicas, sociales y culturales que padecen las mujeres en nuestra sociedad.

Las muertes maternas son un problema relevante para el desarrollo social. Cuando una mujer muere es una tragedia no slo para ellas, sino tambin para sus familias y comunidades (PAHO, 2003; MINSA, 2007b). Las repercusiones sociales y econmicas son diversas: las mujeres son los pilares de las familias, las que educan a sus hijos, las que proveen el cuidado de los jvenes y ancianos; son campesinas, operarias, comerciantes, trabajadoras y, frecuentemente, las nicas que proveen el sustento familiar. Una sociedad que pierde la contribucin de una mujer es una sociedad cuya vida social y econmica declina, su cultura empobrece y su potencial para el desarrollo se ve seriamente limitado (WHO, 1999). Cuando una mujer fallece, quienes ms sufren son los nios: sus hijos sobrevivientes tienen 3 a 10 veces ms probabilidades de morir en los dos aos siguientes que los nios que cuentan con ambos padres. Asimismo, esos nios tienen menos

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probabilidades de acceder a la salud y educacin durante su desarrollo (WHO, 1998; IHNFA-UNICEF, 1998).

Los problemas de pobreza, desigualdad, exclusin, golpean en muchos casos particularmente a la mujer. Su participacin en los pobres suele ser mayor que los promedios generales, el crecimiento de la desigualdad las afecta como trabajadoras por un lado y por otro como mujeres, la falta de acceso a oportunidades tecnolgicas tiene ms presencia en ellas y especialmente sufren las consecuencias de la inequidad en salud. A pesar de los avances mdicos, las tasas de mortalidad materna en el mundo en desarrollo, son muy altas como consecuencia de la falta de sistemas de proteccin adecuada. Segn las cifras de la ONU 500.000 madres mueren anualmente al dar a luz, ms del 98% en los pases en desarrollo. Por otra parte, las mujeres son la primera fila de la lucha por la defensa de la vida de los nios. En las condiciones desfavorables de la pobreza, ello significa cargas muy duras. (Kliksberg, 2002; Ortiz, 2004).

Las causas biomdicas de la muerte materna son diversas,

y varan de

acuerdo al nivel de desarrollo de un pas; incluyen hemorragia; infeccin; aborto inseguro; problemas relacionados con hipertensin y parto obstruido. Sin embargo, las causas sociales llegan a niveles mucho ms profundos. La mortalidad materna representa un problema grave de salud pblica que pone de manifiesto desigualdades profundas tanto de gnero como de etnia, el

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cual se vincula directamente al disfrute de derechos de las mujeres. Por lo tanto, resulta claro que el fenmeno tiene una relacin importante con el desarrollo social del pas y el desarrollo humano a nivel individual. Adems de las causas directas mencionadas arriba, existen problemas socioculturales e institucionales a diferentes niveles en los sistemas de salud y a nivel comunitario. Tambin, en muchos casos muestra la inadecuacin de servicios pblicos y/o fallas en el desarrollo de perspectivas comunales y sus mecanismos de coordinacin entre diferentes sectores. La combinacin de estos determinantes sociales, culturales y mdicos seala la necesidad de enfoques multidisciplinarios, para los cuales subsisten diversos retos en Latinoamrica. Por ejemplo, varias intervenciones comunes adoptan una posicin prctica en relacin a los obstculos de corto plazo relacionados al gnero y la etnicidad, en lugar de una estrategia ms inclusiva y sustentable. Con mayor razn, an aquellos que reconocen las desigualdades estructurales a menudo buscan trabajar alrededor de dichos obstculos ms que intentar ocuparse de stos. Sin embargo, con el fin de reducir a largo plazo las razones de mortalidad materna persistentes en el contexto de extrema desigualdad en Amrica Latina, se requieren estrategias

multisectoriales. Las polticas de salud pblica que apuntan hacia la reduccin de los decesos maternos deben ser diseadas en conjunto con otras polticas que busquen reducir y eliminar las desigualdades, as como los obstculos institucionales y estructurales diversos. (CEPAL, OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNIFEM, 2009; CONAPO, 2000).

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Para disminuir la mortalidad materna en los pases latinoamericanos como el nuestro, es necesario un fortalecimiento adecuado de los sistemas de salud, que se cuente con los recursos necesarios para la atencin de las pacientes obsttricas graves y la coordinacin adecuada entre las autoridades de las instituciones de salud y los prestadores del servicio, para dar una atencin oportuna y adecuada. (INAPSA, 1997). Es necesaria sin embargo, la intervencin interdisciplinaria (polticos, autoridades gubernamentales,

educativas, de instituciones de salud, etctera) para lograr reducir la pobreza extrema, alcanzar una educacin primaria universal, nacimientos asistidos por personal profesional, acceso a servicios de salud de calidad, planificacin familiar al alcance de todos y mejorar la condicin social de la mujer a travs del esfuerzo conjunto. (Montesano, Hernndez, Zapin, Olivares, Guizar, 2007; OMS, UNICEF, FNUAP, 2003; OPS/OMS, 2004 y Daz, 2006).

Se reconoce que la mayora de los casos de mortalidad y morbilidad materna son prevenibles, y que la mortalidad y morbilidad maternas prevenibles suponen un problema de salud, desarrollo y derechos humanos que tambin exige la promocin y proteccin efectiva de los derechos humanos de las mujeres y las nias, en particular su derecho a la vida, a ser iguales en dignidad, a la educacin, a ser libres para buscar, recibir y difundir informacin, a gozar de los beneficios del progreso cientfico, a estar a salvo de la discriminacin y a disfrutar del nivel ms alto posible de salud fsica y

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mental, incluida la salud sexual y reproductiva; por lo que es relevante que los Estados renueven su compromiso poltico de eliminar la mortalidad y morbilidad maternas prevenibles en los planos local, nacional, regional e internacional y que redoblen sus esfuerzos por lograr el cumplimiento pleno y efectivo de sus obligaciones en materia de derechos humanos y de la Declaracin y Plataforma de Accin de Beijing, el Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo y sus conferencias de examen y la Declaracin del Milenio y los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en particular los Objetivos relativos al mejoramiento de la salud materna y la promocin de la igualdad entre los gneros y el empoderamiento de la mujer, especialmente asignando los recursos internos necesarios a los sistemas de salud. (CONVIVE, 2008; Naciones Unidas, 2000; Langer, 2002). El escenario ms importante a abordar en este estudio, por las implicancias directas de la muerte materna en el mismo, es la familia; sin embargo, ofrecer una definicin exacta sobre la familia es una tarea compleja debido a enormes variedades que encontramos y al amplio espectro de culturas existentes en el mundo. "La familia ha demostrado histricamente ser el ncleo indispensable para el desarrollo de la persona, la cual depende de ella para su supervivencia y crecimiento". No se desconoce con esto otros tipos de familia que han surgido en estas ltimas dcadas, las cuales tambin enfrentan desafos permanentes en su estructura interna, en la

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crianza de los hijos/as, en su ejercicio parental o maternal. Por mencionar algunas, la familia de madre soltera, de padres separados las cuales cuentan con una dinmica interna muy peculiar (Gabs, Gallinger, Muzzolini, Reich, Risso, 1995, pg. 35- 38).

Existen varias formas de organizacin familiar y de parentesco, entre ellas se han distinguido tres tipos de familias (Artola, 2000; Minuchin, 1980; Palacios, 2002, Ros, 1984 y Satir, 1999).

a) La familia nuclear o elemental: es la unidad familiar bsica que se compone de esposo (padre), esposa (madre) e hijos. Estos ltimos pueden ser la descendencia biolgica de la pareja o miembros adoptados por la familia.

b) La familia extensa o consangunea: se compone de ms de una unidad nuclear, se extiende mas all de dos generaciones y esta basada en los vnculos de sangre de una gran cantidad de personas, incluyendo a los padres, nios, abuelos, tos, tas, sobrinos, primos y dems; por ejemplo, la familia de triple generacin incluye a los padres, a sus hijos casados o solteros, a los hijos polticos y a los nietos.

c). La familia monoparental: es aquella familia que se constituye por uno de los padres y sus hijos. Esta puede tener diversos orgenes. Ya

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sea porque los padres se han divorciado y los hijos quedan viviendo con uno de los padres, por lo general la madre; por un embarazo precoz donde se configura otro tipo de familia dentro de la mencionada, la familia de madre soltera; por ltimo da origen a una familia monoparental el fallecimiento de uno de los cnyuges.

La familia constituye la primera lnea de proteccin de la infancia. No obstante, todos los das se producen casos de nios y nias que son separados de sus familias, ya sea porque se cree que sta es la mejor o la nica alternativa debido a que la familia es pobre, a que el nio o nia es discapacitado, a que los progenitores poseen un bajo nivel educativo, a la falta de oportunidades educativas, o como consecuencia de una emergencia como la muerte de algunos de los padres. Los conflictos armados y la violencia son tambin causa de la separacin de nios y nias de sus familias. Todos los nios y nias tienen derecho a conocer a sus progenitores y a recibir sus cuidados, siempre que sea posible. Es importante buscar aliados a nivel del estado e instituciones en aras de crear un entorno de proteccin para los nios que salvaguarde a sus familias y les fortalezca frente al maltrato y la explotacin, al igual que la alimentacin correcta y la buena salud les fortalece contra la enfermedad (UNICEF, 2005; Melzi, 2004; Lpez, 1996).

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Segn Bellamy (2002), la proteccin de la familia es especialmente importante para los nios y nias que son vctimas de desgracia. Cuando la familia experimenta dificultades, los nios y nias tienen ms probabilidades de ser vctimas de la explotacin y el maltrato. Una familia fuerte, cariosa y protectora es el entorno idneo para el crecimiento de los nios y nias, y es el mejor comienzo para garantizar la plena satisfaccin de los derechos de la infancia. Las mujeres cumplen un papel decisivo en la gestin y produccin de salud dentro de las instituciones y de los ncleos familiares y comunitarios, por lo que se tiende a responsabilizar a las mujeres de la salud de sus hijos y familia. Sobre esta base es que se han construido polticas y programas de salud comunitaria que visualizan a las mujeres como agentes de salud. Las estadsticas, generalmente, invisibilizan la contribucin econmica de las mujeres al desarrollo; la categora de empleo, por ejemplo, no permite medir la magnitud del trabajo femenino. Es el caso del trabajo familiar no remunerado o del trabajo del ama de casa. Este ltimo se considera que es una obligacin y carente de valor econmico (UPCH, 1996; UNFPA, 1997).

La muerte de una mujer en edad reproductiva puede ocasionar dificultades econmicas a una familia pobre. En una cuarta parte, al menos, de las unidades familiares encabezadas por un hombre las mujeres aportan ms de la mitad de los ingresos totales (Agarwal, 1995). La situacin es peor cuando

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la mujer que muere est al frente de una unidad familiar. Se calcula que las mujeres son el nico sostn de un cuarto a un tercio de todas las unidades familiares del mundo. En la India por ejemplo, las mujeres son las jefas de un tercio de las familias que encuentran por debajo del nivel de pobreza (Banco Mundial 1991).

Sivard (citado por Tinker, Foblinsky, 1994), menciona que la familia con la muerte de la mujer, no slo pierde el aporte de esta a los ingresos de la unidad familiar, sino tambin su contribucin al mantenimiento de la familia. En frica, las mujeres producen la mayor parte de los alimentos necesarios para sus hogares; las mujeres de Bangladesh, a pesar de su aislamiento, cultivan hortalizas o cran pequeos animales. Es la mujer quien cocina para la familia, va a buscar agua al pozo o a la charca, limpia la casa, provee los alimentos y se ocupa de los nios, los enfermos y los ancianos en el hogar. Se calcula que si se consideran las tareas domsticas no remuneradas de la mujer, el producto nacional bruto de la mayor parte de los pases en desarrollo aumentara aproximadamente un tercio. Si se le atribuyera un valor monetario a la labor de la mujer, la muerte de una mujer en edad reproductiva representara una considerable prdida financiera.

En los pases en desarrollo las mujeres desempean actualmente una funcin decisiva para atender las necesidades de alimentacin y nutricin de su familia en cada uno de los tres pilares de la seguridad alimentaria: la

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produccin de alimentos, el acceso econmico a los alimentos y la seguridad nutricional, pero lo hacen con pocos recursos (Rowlands, 1988). En numerosos estudios se ha demostrado que el aumento de los ingresos de la mujer tiene un impacto directo en el aumento del presupuesto dedicado a la alimentacin, a la atencin mdica y a la educacin de sus hijos. Por el contrario, esta relacin de proporcionalidad no se da si el hombre es quien recibe los ingresos. Segn un estudio realizado por el Banco Mundial en Centroamrica, el dinero invertido en las mujeres es 17 veces ms eficiente que cuando se le concede a los hombres. El papel de las mujeres en: Colombia y Per: Realizan del 25% al 45% de las faenas agrcolas (ACF INTERNATIONAL NETWORK, SF; Kottar, 2000).

La violencia intrafamiliar o contra la mujer, muchas veces relacionada a mortalidad materna, la cual se acrecienta en la familia y con los hijos ante la ausencia de la madre, es una conducta humana estrechamente vinculada con el poder. Quien ejerce violencia acta de manera intencional y con el propsito de someter y controlar a la otra persona, es decir, de eliminar cualquier obstculo para el ejercicio del poder. Por ello toda forma o expresin de violencia se relaciona con la libertad. (Guezmes, Palomino, Ramos, 2002; Torres, S.F; OPS, 2003).

Para Hobbes (1940), el dominio de los hombres sobre las mujeres no se justifica en el estado de naturaleza pero s en el civil. En tanto que en aqul

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no hay poder de una persona sobre otra y los hijos son de la madre, en este ltimo el contrato de cohabitacin que celebran un hombre y una mujer implica que sta cede al marido el poder original que tena sobre los hijos, de tal manera que todo poder domstico pertenece al varn. As, en tanto que el contrato que da origen al estado civil es racional y voluntario, el de cohabitacin es un contrato de subordinacin, en el sentido ms amplio del trmino. Las mujeres, en esta ptica, renuncian a su voluntad, lo que difcilmente podra interpretarse como un acto racional. Locke (1941), afirma que el derecho sobre los hijos corresponde tanto a hombres como a mujeres, pero subraya que el poder en el interior de la familia no es de tipo poltico. Coincide con Hobbes en que el matrimonio es un pacto de subordinacin de la mujer al marido, en virtud de que el hombre es ms capaz y ms fuerte.

La paternidad en Centroamrica est codificada en el universo de normas sociales, en el sentido de crianza y relaciones con los hijos e hijas para formarles y darles un lugar en el mundo; por lo tanto ser padres representa algo importante que da sentido a la vida y mantiene la permanencia de la etnia. Sin embargo, la paternidad pudiera caracterizarse como

problemtica, porque la misma est ejercida por una masculinidad sustentada en una posicin de poder preponderante o posicin de dominacin del hombre hacia la mujer; por lo que las funciones prescritas por el gnero tambin limitan las oportunidades que tienen los hombres de gozar plenamente de la vida familiar y de la crianza de los hijos. Esto se traduce en

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que los padres mantienen en general una gran distancia emocional y afectiva hacia sus hijos e hijas, la crianza es delegada a las madres o a otras mujeres del entorno; por lo que el vnculo del padre con los hijos e hijas depende en mucho del vnculo emocional y sexual establecido con la pareja: si se da la separacin o divorcio, el vnculo con los hijos e hijas tiende a relajarse, realidad que no es ajena a la nuestra debido a que los roles que asumen los hijos e hijas frente a la muerte de una madre esta imperada por una

masculinidad sustentada en una posicin de poder. (CEPAL, 2002; CARE, 1995). Es conveniente tener en mente que la muerte materna afecta a toda una familia, con mltiples y severas consecuencias futuras, de manera particular a los nios, que se quedan sin su madre, lo cual se traduce en un incremento en la morbi-mortalidad infantil, desercin escolar, incremento de violencia, embarazo precoz, etc. Por todo ello, la muerte materna ha sido reconocida como un problema social en la medida que su ocurrencia est ampliamente relacionada con pobreza y marginacin. (Karam, Bustamante, Campuzano y Camarena, 2006).

Las familias afectadas por la ocurrencia de una muerte materna emigran a otros hogares, y unas familias adoptan completamente a otras. Muchos estudios encontraron tambin rasgos depresivos y de desnutricin en los hurfanos. Tambin hubo separacin de los padres, y un gran porcentaje de

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estos tenan nueva pareja a menos de un ao de la muerte materna. Por lo que se evidencia que adems de la fragmentacin de la familia, la mortalidad materna produce impacto fsico, psicolgico, espiritual y social mayor en los hurfanos. (Ramrez, Rivera, Durn, Aguilar, Fuentes, Gmez, Claudino, Batres y Almandares, 2002).

El problema de la muerte materna no termina con las consecuencias inmediatas del deceso y de los factores que contribuyeron a l, sino que se extiende hasta las complejas secuelas emocionales de la prdida de la hija, la esposa y la madre y persiste en el curso del tiempo con efectos tan devastadores como la muerte del recin nacido y un futuro incierto para los hijos hurfanos. La contribucin de la madre al desarrollo econmico y social de los hijos se ver truncada y se ir reduciendo a lo largo del tiempo, de tal forma que los integrantes de la comunidad tendrn que establecer estrategias para apoyar al grupo domstico desintegrado, entre ellas buscar una nueva pareja para el viudo, adoptar a los hurfanos y, a menudo, ceder para ellos sus escasos alimentos. (Herrera, Cruz, Robledo y Montoya, 2006). El Ministerio de Salud del Per (MINSA, 1999), con el Proyecto 2000 realiz un estudio de casos La muerte materna en zonas rurales del Per. Este estudio cualitativo centr su atencin en las zonas rurales del Per, con la finalidad de contextualizar e integrar marcos explicativos respecto a los

casos de muerte materna. El objetivo central de este estudio fue ampliar el

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conocimiento sobre las percepciones, actitudes y prcticas de los esposos o parejas, familiares, vecinos y amigos de las difuntas, en relacin a la mortalidad materna. Encontrando como una realidad la poca valoracin de la mujer por su pareja, dndose el fcil reemplazo de la misma, muchas veces por mujeres ms jvenes; es decir slo se aprecia a la mujer por su rol reproductivo. En la sierra norte y en la selva, muchas de las mujeres que murieron en el embarazo, parto o puerperio fueron rpidamente sustituidas por nuevas parejas. En el caso de Ucayali, la nueva mujer lleg a los tres das, escandalizando a los vecinos e hijos mayores de la pareja. En la Libertad, hay ejemplos de una nueva relacin a escasas semanas o meses despus de la muerte. En un caso en Ancash, ya desde antes de la muerte se haba tomado la decisin respecto a quien sera la prxima pareja. En la sierra sur, las mujeres adultas que fallecen pueden ser reemplazadas por las hijas o sobrinas, como corresponsables del manejo de la chacra, los animales, y encargadas de atender a los hermanos (MINSA, 1999). Las consecuencias sociales en los hijos hurfanos una vez ocurrida la muerte de la madre, son devastadoras; dado que el hijo mayor ante el abandono del padre, tiene que asumir muchas veces la responsabilidad para con sus hermanos pequeos, dejando sus estudios por trabajar, lo que incrementa los ndices de analfabetismo en nuestro pas (Amnista Internacional, 2009). La separacin del padre con los hijos, la reparticin de

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los mismos para su cuidado por terceras personas, ante la ocurrencia de la muerte de la madre, conlleva muchas veces a un abandono total de estos, el mismo que no es tan cuestionado legalmente; contrariamente a la separacin por divorcio que exige el cumplimiento de las leyes que especifican las obligaciones del padre para la asistencia alimentaria, entre otros. (UPCH, 1996).

La maternidad temprana sumada a la muerte de la madre, marca el inicio de una responsabilidad econmica a largo plazo, para lo cual las madres jvenes cuentan con pocos recursos y se estresan ms ante las limitadas oportunidades laborales. Esto se acrecienta cuando la familia de origen, an cuando apoya a la nueva integrante de la familia no cuenta con recursos y ms bien la joven y sus hijos son una carga extra para los familiares. (Gutirrez, 2006).

La experiencia nos muestra a la

muerte materna como una verdadera

tragedia, no slo para las mujeres, sino tambin para sus familias y sus comunidades; implica la desaparicin de una mujer joven por causas prevenibles, condenando a la orfandad a nios pequeos. Con frecuencia, entre sus repercusiones sociales y econmicas se cuenta la desintegracin de la familia, una elevada morbimortalidad infantil, bajo rendimiento y desercin escolar, e ingreso prematuro de los hijos al mercado de trabajo; as como prdida de la productividad econmica y de los ingresos familiares,

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ya que una gran proporcin de las mujeres en edad frtil pertenecen a la poblacin econmicamente activa del pas y de nuestras regiones. Finalmente acentuacin de la pobreza. (PNUD/UNFPA, UNICEF y PMA, 2007; MINSA, 2004; OPS/OMS, 2002; Palacio, 2004; UNFPA, 2004). El enfoque de los derechos deben considerar las acciones especficas en el marco de estrategias de reduccin de la pobreza, en la adecuacin de la oferta de servicios que garanticen el acceso a la atencin de la salud, la educacin, la recreacin, entre otros. Asimismo, esta visin integral no puede desconocer las situaciones especficas de los nios, incluyendo aqullas de menor visibilidad y, consecuentemente, de ms alta vulnerabilidad como la orfandad, el trabajo rural o el trabajo infantil domstico. Ante esta

problemtica, es el estado quien debiera desarrollar planes de accin destinados a atenderlos y las organizaciones de la sociedad civil tienen histrica y actualmente un rol destacado en la prevencin y proteccin de los derechos infantiles. Es importante entonces, reconocer los vnculos

existentes entre la pobreza y los altos niveles de mortalidad derivados de la maternidad, siendo necesario promover la reduccin de la mortalidad y la morbilidad maternas como cuestin prioritaria de salud pblica y de derechos de procreacin (Pea, 2005; MIMDES, 2000; UNICEF, 2005; UNFPA, 2004; CARE, 2005; Palomar, 2005).

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La maternidad es un periodo privilegiado en la vida de la mujer, pues enfrenta riesgos que no pueden ser prevenidos, pero si evitados. Por lo tanto, la maternidad sin riesgos es un indicador del nivel de desarrollo humano, y se constituye en un reto y un compromiso que es posible alcanzar con el esfuerzo de los gobiernos, la sociedad civil, los sectores sociales y econmicos, las comunidades cientficas, los trabajadores de salud, las familias y las mujeres y hombres conscientes de su responsabilidad biopsicosocial con el futuro. (MINSA, 2006b; OPS, 2003b). La autora de la tesis ha contextualizado el trmino de consecuencias sociales y familiares de la muerte materna, a todas las secuelas al interior de la familia y comunidad, que devienen producto de la muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o el puerperio. As mismo, la maternidad no slo como la condicin de la mujer que la identifica con ser madre; sino entendiendo la maternidad como un concepto social que vara segn los tiempos, donde los valores como "el amor materno" son construcciones sociales y culturales. Uno de los instrumentos ms usados en investigaciones de muerte han sido las autopsias verbales. La autopsia verbal ha sido usada para describir las causas de las muertes maternas, infantiles y de adultos por patologas infecciosas en los pases donde los registros son deficientes y donde las causas del fallecimiento suelen estar mal consignadas. Se basan en entrevistas a la familia y a miembros de la comunidad que observaron

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incidentes relacionados con la muerte y podra ser la nica informacin disponible, especialmente en el caso de las mujeres que dan a luz en sus hogares (Sloan cit. por Lalinde, 2005). La autopsia verbal es el proceso de entrevistar a parientes y/o amistades de la persona que falleci para descubrir las circunstancias y la causa de su muerte, es decir que resulta ser un instrumento til para la comprobacin de los casos y la ampliacin de la informacin relacionada con las causas de la muerte y sus consecuencias. Es una estrategia de vigilancia epidemiolgica de gran utilidad en el quehacer de la salud pblica, un instrumento de estudio del proceso enfermedad-atencin-muerte (Lalinde, 2005; Berg, Danel, Mora, 1996; Bonilla, Rodrguez, 1997).

La autopsia verbal, que es parte de sistema de vigilancia epidemiolgica del pas, evala las causas de muerte mediante interrogatorio directo a familiares o personas cercanas al individuo fenecido (MINSA, 2009). El objetivo que se persigue es reconstruir los factores (determinantes) familiares, personales y comunitarios que rodearon el fallecimiento de una mujer que muri por causas maternas (Chvez, Zonana y Duarte, 2006). Sin embargo, a pesar que este instrumento se ha utilizado bsicamente para indagar sobre las causas del fallecimiento, sera de mucha utilidad utilizarlo tambin para indagar sobre las consecuencias posteriores al fallecimiento de una madre.

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No existe un formato nico o uniforme de autopsia verbal, sino que cada investigador ha construido su instrumento segn sus necesidades, basndose en el concepto general de autopsia verbal. Es as que existen diferentes estudios que han utilizado este instrumento en sus investigaciones de reconstruccin de historias de muertes de nios, adultos; y por diferentes patologas como (Walker, Hernndez, Campero, Espinoza, Reynoso, Anaya Langer, 2001; Espinoza, Hernndez, Campero, Walker, Reynoso y Langer, 2003; Capurro, 2003; Tom, Reyes, Rodrguez, Guiscafr y Gutirrez, 2006; Lu, 1998; Crdenas, 2000).

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CAPITULO II: MTODO

2.1.

Tipo y Diseo de investigacin.

La presente es una investigacin descriptiva, retrospectiva, con un diseo transversal y enfoque cuanticualitativo.

Unidad de anlisis: Est constituida por las familias de las 90 fallecidas a consecuencia del embarazo, parto y puerperio; ocurridos durante el periodo comprendido entre septiembre del 2004 y septiembre del 2008.

Poblacin y Muestra.

Poblacin: Constituida por un familiar o vecino colindante de cada una de las 90 fallecidas a consecuencia del embarazo, parto y puerperio; ocurridos durante el periodo comprendido entre septiembre del 2004 y septiembre del 2008. Distribuidas en el rea de influencia de la Sub Regin de Salud de Cajamarca.

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Muestra:

Constituida por la totalidad de la poblacin, 90 familiares o vecinos colindantes. De esta muestra no fueron ubicados familiares ni vecinos de 21 fallecidas. Quedando por tanto constituida la muestra final por 69 familiares o vecinos.

Criterios de inclusin:

Los integrantes de la familia (pareja, hijo o madre) en la que haya existido presencia de la muerte de una mujer a consecuencia del embarazo, parto o puerperio; en el mbito de la Sub Regin de Salud de Cajamarca ocurridos durante el periodo septiembre 2004 a septiembre 2008.

Integrantes de la familia que hayan vivido con la fallecida constituyendo una familia con un mnimo de convivencia mayor de un ao.

Vecinos colindantes que hayan conocido y mantenido relaciones cercanas de amistad con la familia de la fallecida.

Que participen voluntariamente en el estudio.

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Criterios de Exclusin:

Integrantes de las familias que nunca convivieron con la fallecida, o que la convivencia fue menor de un ao.

Que pertenezcan a casos de muertes maternas no relacionadas (incidentales o accidentales).

Vecinos colindantes que no hayan conocido y mantenido relaciones cercanas de amistad con la familia de la fallecida.

Los que no accedan a participar en el estudio.

Caracterizacin de la muestra:

Familiares o vecinos de la fallecida

NPareja Padres

A quien se entrevistaSue gros Herma nos y otros familiares cercanos hijos Veci nos

SexoF M

X media de la edad Urba na

ZonaRu ral Urba no Marg inal

Contumaz Cajamarca Celendn San Marcos Cajabamba San Miguel San Pablo TOTAL

03 16 17 11

02 03 10 03 02 03 02 25

01 05 02 01 0 03 0 12

0 02 0 0 02 01 0 05

0 04 05 04 04 0 02 19

0 01 0 0 01 02 0 04

0 01 0 03 0 0 0 04

01 12 02 06 05 06 00 51

02 04 15 05 04 03 04 18

34 35 32 36 38 31 41 35 08 02 02 02 01 01

03 09 15 09 08 08 04 56 05 05

09 09 04 69

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Poblacin y Muestra de Parteras Tradicionales. Poblacin y Muestra. Poblacin: Constituida por la totalidad de parteras tradicionales de la Sub Regin de Salud de Cajamarca, que son en total 512 parteras. Muestra: Se seleccion a las parteras tradicionales de las 5 provincias con mayor nmero de fallecidas en los cuatro aos de estudio, que hayan presenciado o conocido de la ocurrencia de alguna muerte materna, de las provincias de la Sub Regin de Salud de Cajamarca. En un total de 88 parteras.

Caracterizacin de la muestra:Parteras Tradicionales N X media de la edad de las parteras Urbano Rural Urbano marginal Zona

Contumaz Cajamarca Celendn San Marcos Cajabamba San Miguel San Pablo TOTAL 88 50.8 88 51 17 20 18 18 15 44 46 66 53 45 17 20 18 18 15

Poblacin y Muestra de Autoridades. Poblacin y Muestra.

Poblacin: Constituida por la totalidad de tenientes gobernadores de la Sub Regin de Salud de Cajamarca, que son en total 1567 tenientes gobernadores.

Muestra: Se seleccion a los tenientes gobernadores de las 5 provincias con mayor nmero de fallecidas en los cuatro aos de estudio, que hayan conocido de la ocurrencia de alguna muerte materna, de las provincias de la Sub Regin de Salud de Cajamarca. En un total de 64 tenientes gobernadores.

Caracterizacin de la muestra:Autoridades N SEXO X media F M de la edad Urbano Rural Urbano Marginal Zona

Contumaz Cajamarca Celendn San Marcos Cajabamba San Miguel San Pablo TOTAL 64 64 40.8 18 46 52 13 12 13 12 14 13 12 13 12 14 36 39 37 53 39 05 13 12 14 13 07

Poblacin y Muestra de Docentes.

Poblacin y Muestra:

Poblacin.

Constituida por la totalidad de docentes de la Sub Regin de Salud de Cajamarca, que son en total 3,824 docentes.

Muestra.

Se seleccion a los docentes de las 5 provincias con mayor nmero de fallecidas en los cuatro aos de estudio. En un total de 39 docentes.

Caracterizacin de la muestra:Docentes N SEXO X media F M de la edad Urbano Rural Urbano Marginal Zona

Contumaz Cajamarca Celendn San Marcos Cajabamba San Miguel San Pablo TOTAL 39 24 15 38 39 05 06 14 08 06 4 2 4 2 3 2 36 41 35 06 05 06 53 6 8 8 38 40 14 08

2.3. Marco Conceptual: Definiciones Conceptuales y Operacionales.

Muerte Materna: Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los cuarenta y dos das siguientes a la terminacin del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales (OPS, 2001).

Caractersticas socio demogrficas de la madre fallecida y su pareja: Son aquellas caractersticas determinadas por la edad, estado civil, grado de instruccin, ocupacin, zona de residencia, domicilio de la fallecida y su pareja; tipo y tamao de la familia, termino del embarazo, causa de muerte de la madre, lugar y fecha de fallecimiento.

Consecuencias socio familiares: Son todas las secuelas al interior de la familia, que devienen producto de la muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o el puerperio. Entre estas consecuencias se hallan la distribucin de los hurfanos, el abandono del hogar por el padre, nuevo compromiso estable del padre y tiempo transcurrido de este posterior al fallecimiento, el cuidado adecuado de los hurfanos por el padre o tutor; la desercin y abandono escolar, el trabajo infantil, la presencia de violencia intrafamiliar, el consumo de sustancias psicoactivas, pandillaje, hurto u otros

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delitos cometidos por los hijos hurfanos, el embarazo precoz y problemas de salud de algn miembro de la familia.

Consecuencias socio econmicas: Son todas las secuelas al interior de la comunidad o sociedad, que devienen producto de la muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o el puerperio, y que tienen una repercusin econmica o social. Entre las econmicas las determinadas por los beneficios del estado para con los hurfanos, y la reduccin del ingreso econmico familiar. Entre las sociales el apoyo de la comunidad a la familia, y si los pobladores reconocen la importancia de la madre en la familia.

Familia: es un conjunto de personas unidas por lazos de parentesco.

Tipos de familias:

a) La familia nuclear o elemental: Se compone de esposo (padre), esposa (madre) e hijos.

b) La familia extensa o consangunea: se compone de ms de una unidad nuclear, se extiende mas all de dos generaciones y est basada en los vnculos de sangre de una gran cantidad de personas, incluyendo a los padres, nios, abuelos, tos, tas, sobrinos, primos y dems.

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c). La familia monoparental: es aquella familia que se constituye por uno de los padres y sus hijos.

Valoracin de la familia con relacin a la muerte materna: Es la apreciacin o valor que asigna la familia a las consecuencias de la muerte materna, teniendo en cuenta el conjunto de vivencias, ideas, opiniones, sentimientos y actitudes significativas. (Matlin y Foley, 1996; Feldman, 1999; Escalona, 1999).

Valoracin de las parteras, docentes y autoridades: Es la apreciacin o valor que asignan las parteras, docentes y autoridades a las consecuencias de la muerte materna, teniendo en cuenta el conjunto de vivencias, ideas, opiniones, sentimientos y actitudes significativas. (Matlin y Foley, 1996; feldman, 1999; Escalona, 1999).

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2.4. Operacionalizacin de variables:

VARIABLES Para el presente trabajo de investigacin se seleccionaron como

variables principales las siguientes:Variables Definicin Definicin de las Sub dimensionesEDAD: Tiempo cronolgico desde el nacimiento hasta la actualidad que presenta una persona.

Indicador15 A 20aos 21 a 26 aos 27 a 32 aos 33 a 38 aos Ms de 38 Soltera Casada Conviviente Viuda Divorciada Separada Analfabeta- Si no tiene ningn grado de escolaridad. (no sabe leer, ni escribir). Primaria Incompleta- Si tiene algn grado de escolaridad del nivel primario. Primaria Completa- Si ha concluido el nivel primario. Secundaria- Si tiene algn grado o ha concluido el nivel secundario. Superior- Si tiene algn estudio superior, ya sea Universitario, Pedaggico, Tecnolgico Estudiante Trabajadora Ama de casa Zona Urbana- vive en la ciudad. Zona Urbano marginal- vive en los alrededores de la ciudad. Zona Rural- vive en el campo.

ESTADO CIVIL: Situacin de la fallecida en relacin con las leyes y costumbres matrimoniales del pas.

Caractersticas socio demogrficas de la fallecida y su pareja

GRADO DE INSTRUCCIN: Proceso de socializacin y aprendizaje encaminado al desarrollo intelectual y tico de una persona.

OCUPACION: Empleo, oficio al que se dedicaba la fallecida. ZONA DE RESIDENCIA: Lugar en el que la fallecida se refugi y se defendi de los factores ambintales hostiles, y en el que trascurri gran parte de su vida personal y de relacin.

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DOMICILIO: El domicilio es el lugar donde la fallecida tuvo su residencia con el nimo real o presunto de permanecer en ella. TIPO DE FAMILIA: Son todas aquellas personas, parientes o no parientes, que habitan en una vivienda al mando de uno de sus miembros. Familia nuclear: Conformada por padre, madre o solo uno de ellos y los hijos solteros. Familia extensa: Es el conjunto formado por el padre, la madre, hijos, nietos, tos, tas, sobrinos y sobrinas, siempre que coexistan bajo un mismo techo. Familia monoparental: es aquella familia que se constituye por uno de los padres y sus hijos. Familia pequea: Familia con formada 3 integrantes Familia mediana: Conformada por 4 a 6 integrantes Familia grande: Conformada por 7 a ms integrantes. No termin. Aborto. Parto. Cesrea. Hipertensin Hemorragia Infeccin Puesto de Salud Centro de Salud Hospital Clnica Particular Domicilio

TAMAO DE LA FAMILIA: Se refiere al nmero de miembros que componen el grupo familiar, incluyendo las caractersticas demogrficas de sus miembros.

TRMINO DEL EMBARAZO: Es la condicin de culminacin de la gestacin. CAUSA DE MUERTE DE LA MADRE: Es la causa especfica (bsica), por la cual falleci la gestante. LUGAR DE FALLECIMIENTO: Es el lugar en la que la gestante dej de existir. FECHA DE FALLECIMIENTO: Es la fecha en la que ocurri la muerte.

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Variables

Definicin

Definicin de las Sub dimensionesDistribucin de los Hurfanos. Los nios hurfanos son entregados en forma separada para su cuidado y tutela a los abuelos, familiares u otros. Abandono del hogar por el padre. El padre no asume la responsabilidad para con los hijos ante la ausencia de la madre; y los abandona. Nuevo compromiso estable del padre. Si la pareja de la fallecida tiene un nuevo compromiso estable a la fecha.

IndicadorSI NO

Son

todas

las

secuelas al interior de la familia que devienen producto

SI NO

de la muerte de una mujer durante el

SI NO

Consecuencias Socio familiares

embarazo, el parto o Tiempo en que la pareja se compromete despus del fallecimiento: Es el tiempo el puerperio. transcurrido desde el fallecimiento de la gestante hasta la fecha en que la pareja se vuelve a unir de manera estable con otra mujer. Cuidado adecuado de los hurfanos. Si el SI padre o tutor con quienes viven actualmente NO los hijos hurfanos, se encargan de brindar una adecuada alimentacin, vestido, educacin, y dems necesidades bsicas. Desercin y Abandono Escolar. Es el abandono parcial o total de las aulas de estudio (sistema educativo formal), por alguno de los hurfanos; debido a diversas causas econmicas, sociales, culturales y familiares, relacionadas con la muerte materna. Trabajo Infantil. Se refiere al trabajo de alguno de los nios hurfanos en cualquier sistema de produccin econmica para el mantenimiento econmico de la familia, despus del fallecimiento de la madre. SI NO

Menos de 1 semana 1 mes a 4 meses 5 meses a 8 meses 9 meses a 1 ao. Ms de un ao

SI NO

Violencia Intrafamiliar: Toda agresin SI fsica, emocional o verbal, que se presenta NO en la familia despus de la muerte materna, que antes no haba. Puede ser Violencia Fsica: Agresin con puo, patada, cuchillo, correa entre otros; Violencia psicolgica: Insultos, amenazas, chantajes u otros; o Violencia sexual: Relaciones coitales forzadas o actividades sexuales que le desagraden.

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Consumo de Sustancias Psicoactivas. Si SI en la familia hay presencia de alguno de sus NO integrantes con problemas de alcoholismo o drogadiccin, posterior a la muerte materna. Pandillaje, hurto u otros delitos. Si alguno de los hijos hurfanos, una vez ocurrida la muerte materna se ha dedicado a robar o se ha integrado a una pandilla de violencia. Embarazo precoz. Es el embarazo ocurrido en alguna de las hijas de la fallecida en edades tempranas (10 a 19 aos), posterior a la muerte materna. Problemas de salud. Son las consultas de la pareja o de los hijos hurfanos, por algn problema de salud serio; despus de ocurrida la muerte materna. Efectos de la muerte materna en la Familia: Es la apreciacin y sentimientos de la familia en relacin a la muerte materna. Beneficios del estado a los hurfanos. Si la familia est adscrita al programa de apoyo a los ms pobres, JUNTOS; y recibe el beneficio del mismo. Reduccin del ingreso econmico familiar. Es la reduccin de la cantidad de dinero que hoy recibe la familia; es decir despus de la muerte materna en relacin a cuando viva la madre. Se establece teniendo en cuenta: Menos de un salario mnimo - menor a 410 nuevos soles Un salario mnimo - 410 nuevos soles. Dos salarios mnimos Ms de dos salrios mnimos. Apoyo por parte de la comunidad. Si la comunidad apoy a la familia y a los hurfanos una vez ocurrida la muerte materna. La comunidad reconoce la importancia de la madre en la familia. Si la comunidad reconoce el rol y la importancia de la madre en la familia y para los hijos. SI NO

SI NO

SI NO

SI NO SI NO

Consecuencias Socio econmicas

Son

todas

las

secuelas al interior de la comunidad o sociedad, devienen que producto

SI NO

de la muerte de una mujer durante el

embarazo, el parto o el puerperio.

SI NO

SI NO

60

2.5.

Mtodos y Tcnicas de Recoleccin de datos.

Autopsia Verbal: Este instrumento de uso frecuente para describir causas de muerte; tiene como objetivo conocer y reconstruir los factores familiares, personales y comunitarios que rodearon el fallecimiento de una mujer que muri por causas maternas, e indagar sobre las consecuencias posteriores al fallecimiento de la misma. No existe un formato nico o uniforme de autopsia verbal, sino que cada investigador ha construido su instrumento segn sus necesidades. Para llevar a cabo la autopsia verbal, la autora de la tesis, elabor una gua de instrumento con 20 preguntas dirigidas a conocer las consecuencias socio familiares y socio econmicas de la muerte materna, basndose en guas similares aplicadas por Karam, Bustamante, Campuzano y Camarena, 2006. (Vase anexo N 4).

Anlisis de Documentos: Se revisaron y analizaron los siguientes documentos: Historias clnicas, fichas familiares de la fallecida y su familia; certificados de defuncin, ficha de investigacin epidemiolgica de la fallecida, y registros de matrcula y asistencia de las instituciones educativas. Dicha informacin se registr en tres formularios, uno para la recoleccin de datos de la fallecida que consta de 14 tems, otro formulario para la recoleccin de datos de la pareja de la fallecida de 7 tems, y un ltimo para

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la recoleccin de datos de los hijos hurfanos que consta de 7 tems. (Vase anexo N 1, 2, 3).

Grupos Focales: El grupo focal, focus group en ingls, tambin conocida como sesiones de grupo, es una de las formas de los estudios cualitativos en el que se rene a un grupo de personas para indagar acerca de actitudes y reacciones frente a un determinado tema. Las preguntas son respondidas por la interaccin del grupo en una dinmica donde los participantes se sienten cmodos y libres de hablar y comentar sus opiniones (Fuentes, 2008). En las sesiones de grupo se elabor previamente un guin de desarrollo, el cual sirvi para iniciar y cerrar la discusin. Las sesiones la conformaron entre 6 y 12 participantes, teniendo una duracin entre 1 y 2 horas. El grupo focal de parteras tradicionales const de 9 preguntas, el de autoridades de 12, y el de docentes de 9 preguntas, para lo que la autora se bas en guas similares aplicadas por Hernndez, Gallo, Garca, Hinostroza, y Londoo, 2006. (Vase anexo N 5, 6,7).

Las guas iniciales fueron presentadas a 3 jueces expertos en el tema, cuyas sugerencias fueron incorporadas para el diseo final de los instrumentos; posteriormente se realiz una prueba piloto, aplicando los instrumentos a familiares, autoridades y docentes quienes tuvieron contacto directo con la

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mujer fallecida por causa materna, ocurrida en una jurisdiccin diferente a las provincias seleccionadas (provincia de Hualgayoc), en el mes de noviembre del 2009. Luego de esta prueba piloto se modific bsicamente el orden de algunas preguntas, el contenido y la adecuacin de lenguaje utilizando con trminos propios de la zona.

2.6.

Procedimiento.

Las principales actividades desarrolladas fueron las siguientes: Se realizaron pruebas de campo con los instrumentos elaborados, los mismos que fueron aplicados por 2 colaboradoras, las mismas que aplicaron 5 autopsias verbales, y desarrollaron 03 grupos focales, uno con parteras, uno con docentes y otro con autoridades. Estas pruebas de campo se realizaron durante el mes de noviembre del 2008.

Luego se solicit la autorizacin para la realizacin del estudio, al Director Regional de Salud, a travs de un documento formal; as mismo se solicit las cartas de presentacin del estudio para los Establecimientos de Salud involucrados, para la colaboracin respectiva.

Para aplicar los instrumentos se seleccion a personal de salud de la Sub Regin de Cajamarca con competencias para este trabajo, teniendo en

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cuenta su conocimiento sobre el tema, experiencia prctica y que trabajen en la zona de intervencin; es decir, trabajamos con las coordinadoras de la estrategia de salud sexual y reproductiva de las redes y microrredes de la Sub Regin de Salud de Cajamarca, todas ellas obstetrices, pero en la prctica fueron acompaadas en el proceso por profesionales de enfermera.

Las profesionales de obstetricia en ese mismo mes, fueron capacitadas en el manejo y aplicacin de los instrumentos en la ciudad de Cajamarca por tres das, tanto por la autora de la tesis como por una profesional con competencias en el manejo de tcnicas cualitativas (autopsias verbales y grupos focales). Esta capacitacin fue apoyada financieramente por la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud.

El anlisis de documentos de las historias clnicas, fichas familiares, certificados de defuncin, fichas de investigacin epidemiolgica de muerte y registros de las instituciones educativas para ser registradas en los tres formularios establecidos. Esta recoleccin de datos se inici en el mes de diciembre del 2008 y se concluy en el mes de febrero del 2009, no se avanz mucho en el mes de diciembre por ser fiestas navideas y de ao nuevo. En este mismo mes se iniciaron los grupos focales con docentes, dado que estos salan de vacaciones y se reincorporaban en el mes de marzo del 2009, por lo que priorizamos esta actividad.

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Ya en el mes de enero, paralelamente al anlisis de documentos, se inici la aplicacin de las autopsias verbales y el desarrollo de los grupos focales con autoridades y parteras tradicionales.

Previo a las entrevistas se utiliz un documento de autorizacin o consentimiento informado de participacin en el estudio, en el que se

consign informacin clara a cerca de la finalidad del procedimiento y la garanta de la confidencialidad de la informacin proporcionada. Se pidi permiso para grabar las entrevistas, en caso de no aceptacin del uso de grabadora, se registr de la mejor manera posible, utilizando notas en el mismo momento. (Ver Anexo 8).

Las autopsias verbales se realizaron a la pareja, el hijo mayor de la familia o la madre de la fallecida (a uno de ellos), segn criterio del investigador, teniendo en cuenta cual de ellos es el que aportara con la mayor informacin requerida. En el caso de no encontrar a la familia, se realiz la autopsia verbal a algn vecino colindante cercano a la familia. Se realizaron 69 autopsias verbales, dado que no se encontraron a algunas de estas familias, que se desintegraron completamente, fueron transentes o cambiaron de residencia. Esto ocurri en su mayora en la provincia de Cajamarca. El mayor nmero de autopsias verbales fue realizado en la casa de los familiares o vecinos, slo en algunos de ellos a quienes se los encontr trabajando en la chacra se aplic la gua ah misma, a solicitud de ellos,

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mientras descansaban. El tiempo promedio empleado en la aplicacin de las autopsias verbales fue de 55 minutos. Uno de los problemas encontrados para la aplicacin de este instrumento, fue que no los encontrbamos en la primera vez, por lo que esta fue aplicada en la segunda y hasta tercera visita. La mayora de familiares y vecinos colaboraron muy gustosos al estudio, aunque algunos de ellos inicialmente tenan algunos reparos con la creencia de que pudieran meterse en problemas por sus declaraciones, lo que desterraron una vez explicada la confidencialidad y el aporte tan importante al estudio.

Los grupos focales se dividieron de acuerdo a caractersticas comunes (parteras, autoridades y docentes), considerados informantes claves que nos permitieron comprender e interpretar la forma en que la muerte materna ha incidido en la familia y la comunidad. Es as, que se realizaron 15 grupos focales con parteras tradicionales, 10 con autoridades y 05 con docentes, en las 5 provincias con mayor nmero de muertes maternas, por lo que son representativas para el estudio en mencin.

Es as que la recoleccin de datos de los registros de los establecimientos de salud e instituciones educativas, las culminamos en el mes de febrero del 2009, pero continuamos hasta el mes de abril con la aplicacin de las autopsias verbales y grupos focales.

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El monitoreo por parte de la investigadora fue permanente durante estos cinco meses de aplicacin de instrumentos; y tuvo como objetivo conocer los resultados o avances, las dificultades para buscar alternativas de solucin, realizar informes con los avances de los indicadores, el cumplimiento de los productos, la realizacin de las actividades y los gastos financieros ejecutados.

2.7.

Tcnicas de Procesamiento y Anlisis de Datos:

Procesamiento de Datos. Una vez recolectados los datos, estos fueron consistenciados en forma manual, verificados su validez, se form una base de datos, usando la plataforma del Paquete Estadstico SPSS versin 15 para Windows. Luego se procesaron los datos, se presentaron en tablas, grficos e indicadores estadsticos. Tambin se utiliz para el procesamiento de los instrumentos cualitativos, el programa informtico para investigacin cualitativa Atlas/Ti y matrices de anlisis; el mismo que se desarroll de la siguiente manera: Se transcribi toda la informacin del material de audio grabado en formato Word, luego se traspas la informacin trascrita al software atlas ti, se realiz la codificacin de cada texto segn las dimensiones establecidas, y finalmente la autora

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analiz cualitativamente todos los textos seleccionados por tema.

Anlisis de Datos. El anlisis se realiz en base a los resultados del proceso, los cuales fueron contrastados con antecedentes y teoras del problema de investigacin en correspondencia con los objetivos propuestos, para lograr la validez de nuestra investigacin y arribar a conclusiones validas.

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CAPITULO III: RESULTADOS 1.- CARACTERISTICAS SOCIO DEMOGRFICAS: Tabla N 1: Caractersticas Socio Demogrficas de la fallecida:

CARACTERISTICAS SOCIO DEMOGRAFICAS Edad De 15 a 20 aos De 21 a 26 aos De 27 a 32 aos De 33 a 38 aos Ms de 38 aos Estado Civil Soltera Casada Conviviente Separada Grado de instruccin Analfabeta Primaria incompleta Primaria completa Secundaria Superior No precisa Zona de residencia Urbana Urbana marginal Rural Tipo de familia Familia nuclear Familia extensa Familia monoparental No precisa Tamao de la familia Familia pequea Familia mediana Familia grande Causas de fallecimiento Hipertensivas Hemorragias Infecciones Otras Total

n 15 22 31 12 10 14 16 59 1 17 48 20 2 2 1 2 5 83 63 17 9 1 28 39 23 30 46 7 7 90

% 16.7 24.4 34.4 13.3 11.1 15.6 17.8 65.6 1.1 18.9 53.3 22.2 2.2 2.2 1.1 2.2 5.6 92.2 70 18.9 10 1.1 31.1 43.3 25.6 33.3 51.1 7.8 7.8 100

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El rango de edad en donde se concentra las madres fallecidas se encuentran entre 27 a 32 aos, en trminos absolutos es igual a 31 madres fallecidas y en trminos relativos el 34.4% del total de las muertes ocurridas dentro del mbito de estudio. Estas muertes del rango de edad establecido, se ha presentado mayormente en las Redes de Salud de Cajamarca, con el 40% y en la Red de Celendn con el 20%. El 65.6% de las madres fallecidas su estado civil era conviviente, propio de del estado civil predominante en nuestra sociedad, mucho ms en el rea rural. La mayora de casos se presentan en la Red de Salud de Cajamarca, con el 37.5% de las madres y en la Red de Salud de Celendn, con el 20.3%. En las Redes de Salud de Cajamarca y Celendn se encontraban la mayor parte de madres en estado civil de casadas, con el 37.5% y 31.25% en el orden respectivo. La ocupacin principal de las madres fallecidas es la de ama de casa. Del total de madres fallecidas, el 93.3% se ha ocupado en esta actividad, especialmente en el rea urbana. De las Redes de Salud, en Cajamarca el 36.9% de las madres fallecidas han sido amas de casas y el 20% en la Red de Salud de Celendn. En las dems Redes los ndices al respecto no son muy resaltantes. Uno de los problemas de Cajamarca, a nivel de Regin, es an su alto ndice de analfabetismo, especialmente en el rea rural y en el gnero femenino.

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Los datos obtenidos en el presente estudio corroboran esta realidad. El 18.9% de las madres fallecidas en el mbito de las Redes no han tenido instruccin, y la mayora de las madres, con el 47.1% se encontraban en la Red de Salud de Cajamarca, siguindole la Red de San Marcos con el 23.5%. Sin embargo, del total de madres el 53.3% han tenido primaria

incompleta. Las madres que han tenido educacin superior se encontraban en la Red de Cajamarca (3 madres) que en trminos relativos el 100% de las madres fallecidas de las Redes. El 92.2% del total de las madres fallecidas han residido en el rea rural dentro del mbito de las Redes. En este contexto, el 37.3% residieron en la Red de Salud de Cajamarca y el 20.5% en la Red de Salud de Celendn. La otra rea principal de residencia de las madres fallecidas es la urbana marginal, donde destacan las madres de Cajamarca, con el 40% y las madres de San Miguel con el 20.0%. En el rea urbana muy pocas madres fallecidas han vivido (solamente 2 de la muestra). El 70% del total de las familias de madres fallecidas son de tipo nuclear. En la Red Cajamarca este tipo familia, en relacin a las dems Redes, representa el 33.3%, y en segundo lugar la Red Celendn con el 23.8%. Las familias de tipo extensas representa el 18.8% y familias de tipo mono parental el 11.1%. En el estudio se ha identificado este ltimo tipo de familia solamente en la Red de Salud de Cajamarca.

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El 43.3% del total de familias de las madres fallecidas se califican como familias de tamao mediano y el 31.3% como familias pequeas, mientras que el 25.5% se califican como familias tamao grande. En el tamao de familias pequeas las familias de las madres fallecidas, predomina la Red de Cajamarca con el 39.3% y con el 17.9 la Red Celendn. El 63.3% del las madres fallecidas su embarazo culmin en parto y el 27.8% ocurri durante la gestacin. El 7.8%, el parto lo hizo con una cesrea. Solamente un caso el embarazo tuvo como desenlace en el aborto. Los partos a travs de cesrea se ha presentado con mayor frecuencia en la Red de Salud de Cajamarca (con el 85.7% respecto a las dems Redes) y la Red de San Marcos (con el 14.3%). Las causas de muerte materna son en un 51% hemorragias, seguidas de enfermedades hipertensivas del embarazo en un 33.3%, e infecciones en un 7.8%. La mayora de los fallecimientos de las madres ocurrieron en sus domicilios, que en trminos relativos representa el 63.3% del total de las madres fallecidas. En segundo lugar se ubica el hospital, con el 23.3% de los casos de muertes materna. En el camino ha muerto el 8% de las madres.

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Tabla N 2: Caractersticas Socio Demogrficas de la pareja de la fallecida:

CARACTERISTICAS SOCIO DEMOGRAFICAS

n

%

Tipo de ocupacin de la pareja Estable Eventual Sin trabajo No precisa Grado de instruccin de la pareja Analfabeto Primaria incompleta Primaria completa Secundaria Superior No precisa Total 3 36 30 11 4 6 90 3.3 40.0 33.3 12.2 4.4 6.7 100.0 5 69 8 8 5.6 76.7 8.9 8.9

Del total de parejas de las madres fallecidas, el 87.8% trabajan. Solamente el 1.1%, manifestaron que su ocupacin principal era el estudio. El 76.7% de las parejas de las madres fallecidas realizan trabajos eventuales, solamente el 5.6% sealaron poseer un trabajo estable, y el 8.9% no cuenta con trabajo. En este caso hay que indicar que por ser una poblacin que mayoritariamente reside en el rea rural, el trabajo es

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calificado eventual por estar en relacin a temporadas de las siembras y las cosechas. Los trabajos estables posiblemente estn dentro del rea urbana. El grado de instruccin predominante en las parejas de las madres fallecidas es de primaria incompleta, con el 40.0% y de primaria completa con el 33.3%. Solamente el 12.2% tienen instruccin secundaria y, en menor medida, el 4.4% tienen estudios superiores. La Red de Salud de Cajamarca destaca con los ms altos ndices de educacin secundaria, el 46.2%, y educacin superior, el 66.7%, ambos casos en relacin a las dems Redes.

2.- CARACTERISTICAS SOCIO FAMILIARES:

G rf. N 01: Dis tribuc in de los

hurfanosNo prec is a 24% No 44%

Si 32%

El rango de nmero de hijos hurfanos, dejadas por las madres fallecidas, est entre 3 y 5 hijos, que representa el 28.9%. El 16.7%, representa a un hijo hurfano, y 14.4 % a ms de 5 hijos. Solamente el 24.4% de las madres

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fallecidas no han dejando hijos hurfanos, pues fallecieron con la madre. Muchos casos de los fallecimientos se dieron en madres primerizas, en los cuales los bebs murieron antes de nacer, por tanto no qued ningn hurfano. Las autopsias verbales hacen referencia a esto: Mi hija era soltera cuando se han conocido, y nunca vivieron juntos con ella y no han tenido hijos tampoco y estecito que se muri con ella (Autopsia verbal N 40: Mara Andrea madre de la fallecida - Cajamarca) Mi hijita se muri en el vientre de su madre, Dios vera, sino que me hubiera hecho solito (Autopsia verbal N 64: Manuel esposo de la fallecida - San Pablo). El 44% de los hijos hurfanos se quedaron con su padre o su familia anterior, y el 32% fueron distribuidos entre parientes y otros, una vez fallecida la madre; sin embargo, actualmente, el 28.9% viven con otras personas que no tienen una relacin de parentesco directo con alguno de los padres, y con los abuelos y familiares cercanos viven slo el 11.1% de los hurfanos. Las autopsias verbales nos muestran que es la madre quien generalmente se encarga de la atencin de los nios, por lo que el padre al desconocer los mnimos cuidados de un recin nacido optan por conceder o darlos en adopcin o encargarlos por un perodo de tiempo a un familiar cercano de preferencia de sexo femenino, quien se encargue del cuidado del menor; quedndose en su mayora al cuidado de sus hijos de mayor edad.

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De los que hijos que fueron abandonados: Se aprecia tambin el abandono de los hijos despus de la irreparable prdida de una madre. El padre slo asumi su responsabilidad por un cortsimo tiempo. Solo tres meses nos acompa mi pap, luego viaj a Lima, yo tuve que atender a mis hermanos, y no saber que comemos (Autopsia verbal N 36: Elizabeth hija de la fallecida - San Miguel) Mis hijos viven juntos, pero yo estoy separado. Ellos Trabajan por su cuenta y el de 3 aos vive con su hermana mayor en Rioja (Autopsia verbal N 17: Vctor Pablo esposo de la fallecida - Celendn). Se separaron del pap, envindoles a vivir con otros familiares, el no se qued con ninguno que lstima as regados por un lado y otro (Autopsia verbal N 29: Mara Santos vecina de la fallecida - San Marcos) Vivimos solos, ningn familiar vino a acompaarnos o ayudarnos (Autopsia verbal N 36: Elizabeth hija de la fallecida - San Miguel). Los primeros meses cuidaba a sus hijos y trabajaba para ellos, despus comenz a trabajar en la Mina y ahora solo se dedica a trabajar y vive con su actual pareja y tambin con la otra mujer, a los nios se va a verlos cuando tiene tiempo (Autopsia verbal N 4: Margarita cuada de la fallecida Cajamarca).

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En parte noms porque tengo que irme lej