Astrositoma Medula Spinalis dengan Siringomielia

BAB IV

ASTROSITOMA MEDULA SPINALIS DENGAN SYRINGOMYELIAClara Krishanti Koestoer

Pembimbing: dr. Soetedjo, SpS(K)I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Nn. DS.

Umur : 21 tahun

Pekerjaan

: Mahasiswa

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Weru Rt. 02/Rw. 02 Temurejo, Blora

No CM : C 323444

Masuk RS

: 16 November 2011II. DAFTAR MASALAH

NoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

12

3

456Paraparesis Inferior Flaksid ( 5Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10( 5

Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki sd setinggi dermatom Th 10(5

Retensio urin et alvi (5-Susp.Siringomieli setinggi

Vertebra Th 9 Th 10

-Tumor intra meduler setinggi

setinggi vertebra Th 10-Th11 - Susp.Siringomieli setinggi Vertebra Th 12-L 1Infeksi saluran kemih16-11-201116-11-2011

19-11-2011

16-11-2011

26-11-2011

29-11-2011

III. DATA SUBYEKTIF

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Lemah kedua anggota gerak bawah

Kronologis : + 3 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMSR) OS sulit untuk melakukan jinjit pada ke 2 kaki, tapi belum merasakan kelemahan pada anggota gerak bawahnya, dan masih dapat berjalan normal, tidak ada rasa nyeri dan rasa tebal maupun kesemutan.

2 bulan SMSR pasien merasakan kelemahan pada jari jempol kedua kaki (terasa pada saat pasien menggunakan sandal jepit, sandal sering terlepas) dan pada waktu berjalan sering tersandung.

1 bulan SMRS OS merasakan anggota gerak bawahnya mulai dirasakan menjadi lemah terutama dari bagian lutut ke bawah yang disertai rasa panas.Pasien masih bisa berjalan tetapi untuk berjalan pasien sering merambat pada dinding tembok rumahnya.Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis saraf di rumah sakit Blora dan dikatakan ada kelainan pada saraf yang menuju ke kaki kanan dan kiri pasien. Pasien di berobat jalan dan diberi obat 4 macam tetapi nama obat lupa. Setelah minum obat rasa kelemahan dan rasa panas di kaki mulai lutut ke bawah berkurang tetapi setelah obat habis rasa lemah dan rasa panas muncul kembali.

2 minggu SMRS OS mulai merasakan frekuensi BAK bertambah sering tetapi tidak mengompol. BAB tidak ada keluhan. Rasa tebal dirasakan pada kedua anggota gerak bawah sampai ke lipat paha. 2 hari SMRS saat bangun pagi pasien merasa tidak dapat BAK padahal pasien sudah ingin sekali kencing dan tanpa disadari pasien sudah mengompol. Pasien juga merasakan anggota gerak bawahnya makin lemah sehingga tidak dapat berdiri, kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke RS.YAKUM di Blora dan pasien dirawat selama 2 hari, tetapi oleh karena tidak ada perbaikan pasien di rujuk oleh dokter ke RSDK Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Jatuh terpeleset dalam posisi terduduk 1 tahun yang lalu.

Riwayat penurunan berat badan (-)

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke dua dari 2 bersaudara, belum menikah, mahasiswi Universitas Terbuka semester 6, dibiayai oleh orang tua dan dibantu oleh kakak perempuan pasien yang sudah hidup mandiri. Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien bekerja sebagai penjaja kue keliling buatan sendiri dan orang lain. Penghasilan orang tua pasien 600 rb/bulan. Kesan : Sosial ekonomi kurang.IV. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan FisikI. Status Presens

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda vital

: Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;

RR : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)

TB : 160 cm

BB : 50 kg

II. Status Internus

Kepala

: Mesosefal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: Pergerakan bebas,,simetris, pembesaran kel.limfe (-)

Dada

Jantung: Suara jantung I,II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Sonor, vesikuler normal, ronkhi -/-

Abdomen

: Supel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak terabaIII. Status Psikikus

Cara berpikir : realistik

Perasaan hati

: hipotim

Tingkah laku

: normoaktif

Ingatan : cukup

Kecerdasan : kesan cukup

IV. Status Neurologis

Kesadaran

: GCS: E4 M6 V5 = 15

Kepala

: Mesosefal, simetris

Mata

: Pupil bulat, isokor, 2,5 mm/2,5 mm, Reflek cahaya (+/+)

Leher

: Sikap lurus, kaku kuduk (-)

Nn. Craniales: Dalam batas normalMotorik superior inferior

Gerakan +/+ /

Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-3-4 / 4-3-3

Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A

Reflek fisiologis +2/+2

+1/+1

Reflek patologis -/- -/-

Klonus -/-

Sensibilitas: Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1 Gangguan proprioseptif (-)Vegetatif : Retensi urin Pemeriksaan tambahan : BCR (-) Gerakan-gerakan abnormal Tremor: ( - )

Athetose: ( - )

Miokloni: ( - )

Khorea: ( - )

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan

: tak dilakukan

Test Romberg

: tak dilakukan

Disdiadokokinesis

: tak dilakukan

Ataksia

: tak dilakukan

Rebound Phenomen: tak dilakukan

Dismetri

: tak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

( X- Foto Lumbosacral AP/Lat.(14-11-2011) :

VI. RESUMESubjektif

Wanita 21 tahun kinan dengan riwayat jatuh terduduk + 1 tahun SMRS, datang dengan keluhan paraparesis inferior flaksid 3 bulan SMRS, progresif, yang kemudian diikuti dengan hipestesi dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom L1, dan retensio urin. Pada hasil foto ronsen didapatkan skoliosis dan tidak tampak adanya fraktur. Objektif

GCS

: E4 M6 V5 = 15

Tanda vital

: Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;

RR : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)Mata

: Pupil bulat, isokor, 2,5 mm/2,5 mm, Reflek cahaya (+/+)

Leher

: Sikap lurus, kaku kuduk (-)

Nn. Craniales: Dalam batas normal

Motorik superior inferior

Gerakan +/+ /

Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-3-4 / 4-3-3

Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A

Reflek fisiologis +2/+2 +1/+1


Klonus -/-Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1 Vegetatif : Retensi UrinVII. DIAGNOSIS

DK : - Paraparesis inferior flaksid

- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1 - Retensio urin

DT : Suspek medula spinalis setinggi Vertebra L1DE : Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma, autoimunVIII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL

Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma, autoimun

Dx: - Cek lab GD I/II, HbA1C, profil lipid, asam urat

- Perspirasi test

- EMG

- Konsul rehabilitasi medik Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason 3 x 10 mg

(IV) - Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV) - B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

Mx : KU, Tanda vital, defisit neurologis

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit, prognosis, dan rencana penatalaksanaan selanjutnya.VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 17 November 2011 (Hari perawatan ke-2)

S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 4 hariO : GCS E4M6V5 : 15

TD 120/80 mmHg; N 72 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,5 C

Motorik, sensorik, vegetatif tetap

Lab (17 -11-2011)

Hasil konsul Rehab Medik (17-11-2011)

FT : - Alih baring/2 jam (log roll)

Proper bed positioning

PROM exc ekstremitas inferior

OP : menunggu diagnosis pasti

SW: evaluasi sosial ekonomi pembiayaan

A : Suspek lesi transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma, autoimun P : Dx: - daftar EMG tunggu panggilan tanggal 23 Nov

- perspirasi test

- observasi BAB

Tx: - IVFD RL

20 tpm

- Dexamathason

3 x 10 mg

(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

Mx: tetap

Ex: tetap

Tanggal 18 November 2011 (Hari perawatan ke-3)

S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 5 hariO : GCS E4M6V5 : 15


Motorik, sensorik tetap

Vegetatif : retensio urin et alvi

Test Perspirasi (18-11-2011)

A : DK : - Paraparesis inferior flaksid

- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1 - Retensio urin et alvi

- Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom T10

DT : Suspek medula spinalis setinggi Vertebra T10 dan L1 (dua topis?)

DE : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma,

trauma, autoimun

P : Dx: - tunggu panggilan EMG tanggal 23 Nov

- fisioterapi

Tx: - IVFD RL

20 tpm


(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

2 tab extra

(PO)

Mx: tetap

Ex: menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan yang didapat dan terapi serta

pemeriksaan selanjutnya yang mesti dilakukan untuk kenyamanan pasien dan penegakan diagnosaTanggal 19 November 2011 (Hari perawatan ke-4)S : lemah anggota gerak bawah, belum BAB 6 hari

O : GCS E4M6V5 : 15



A : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma,

autoimun

P : Dx: - tunggu panggilan EMG tanggal 23 Nov

- fisioterapi dan bladder training

- huknah gliserin

Tx: - IVFD RL

20 tpm


(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

Mx: tetap

Ex: tetap

Tanggal 23 November 2011 (Hari perawatan ke-8)S : lemah anggota gerak bawah

O : GCS E4M6V5 : 15



Hasil pemeriksaan EMG (23-11-2011) A : Suspek lesi multipel transversal totalis medula spinalis DD/ neoplasma, trauma,

autoimun

P : Dx: - rencana dilakukan MRI

- fisioterapi dan bladder training

Tx: - IVFD RL

20 tpm


(IV)

- Ranitidin

50 mg/12 jam

(IV)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

Mx: tetap


pemeriksaan selanjutnya yang mesti dilakukan untuk kenyamanan pasien dan penegakan diagnosaTanggal 26 November 2011 (Hari perawatan ke-10)S : lemah anggota gerak bawah, semakin lemah, badan pegal linuO : GCS E4M6V5 : 15

TD 120/70 mmHg; N 80 x/mnt; RR 20 x/mnt; S 36,5 C Motorik superior inferior

Gerakan +/+ /

Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-3-2 / 3-3-1Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A



Klonus -/-Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1Vegetatif : Retensio urin et alvi MRI Lumbal (26-11-2011) :

Pada Mielogram tampak stenosis panjang di daerah lumbal atas torakal bawah.

Alignment baik, tampak lordotik.

Tak tampak dislokasi/listesis

Tampak massa intra meduler di daerah torakal setinggi Th 10-Th 11

Pada T1 tampak isointens dan pada T2 sedikit lebih hiperintens

Pasca injeksi kontras tampak jelas enhancement

Di kranial lesi dan di kaudal lesi tampak struktur memanjang pada T1 hipointens dan pada T2 hiperintens

Konus medularis setinggi L1-2

Intensitas sinyal medula korpus vertebra masih normal

Tak tampak kompresi, tak ada spur

Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis, intensitas sinyal masih normal

Tak tampak HNP

Ligamentum flavum tak tampak menebal

Kesan : Tumor intra meduler di daerah torakal setinggi Th 10- Th 11

Suspek siringomielia di kranial dan kaudal massa. A : DK : - Paraparesis inferior flaksid

- Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom L1 - Retensio urin et alvi

- Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki hingga setinggi dermatom T10

DT : Medula spinalis setinggi Vertebra T10 hingga L1

DE : Tumor intramedular dengan siringomyelia P : Dx: - konsul bedah saraf

- fisioterapi

- ganti DC (hari X)

- infus aff

Tx: - Dexamathason

3 x 1 mg (PO)

- Ranitidin

150 mg/12 jam(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Asam Mefenamat 1 tab/12 jam

(PO)

Mx: tetap


penatalaksanaan selanjutnya yang mesti dilakukanTanggal 29 November 2011 (Hari perawatan ke-13)S : lemah anggota gerak bawah, kencing agak keruh dan kemerahan, belum BAB

O : GCS E4M6V5 : 15



Vegetatif : retensio urin et alvi, hematuri

A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia

II. Suspek ISK

P : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia

Dx: - diskusi bedah saraf 3-12-2011

- fisioterapi

Tx: - Dexamathason 3 x 1 mg

(PO)

- Ranitidin

150 mg/12 jam(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Asam Mefenamat 1 tab/12 jam

(PO) ( stop

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

Mx: tetap

Ex: tetap II. Suspek ISK

Dx : Cek urin lengkap dan kultur urin

Tx : Ciprofloxacin

500 mg/12 jam(PO)(I)

Mx : keluhan, urine

Ex : menjelaskan mengenai penyebab keluhan, pemeriksaan, dan penatalaksanaan

Tanggal 1 Desember 2011 (Hari perawatan ke-15)S : lemah anggota gerak bawah, kencing masih agak keruh

O : GCS E4M6V5 : 15



Hasil urin lengkap (30-11-2011)PemeriksaanHasilSatuan Nilai normal

WarnaKuning jernih

Berat jenis1.010

Ph6.50

Protein25Mg/dlNegatif

ReduksiNegatifMg/dlNegatif

UrobilinogenNegatifMg/dlNegatif

BilirubinNegatifMg/dlNegatif

AsetonNegatifMg/dlNegatif

NitritPositifMg/dlNegatif

Sedimen

Epitel4.6/uL0.0-40.00

Lekosit640/uL0.0-20.00

Eritrosit6.9/uL0.0-25.0

Kristal0.9/uL0.0-10.0

Slinder hyalin0.24/uL0.0-1.20

Silinder pathologi0.24/uL0.00-0.50

Granula kasarNeg/lpk

Granula halusNeg/lpk

EpitelNeg /lpk

EritrositNeg/lpk

LekositNeg/lpk

Mucus0.12/uL0.00-0.50

Epitel tubulus0.0/uL0.00-25.0

Bakteri 4132.2/uL0.00-100.0

Sperma0.0/uL0.0-3.0

Kepekatan1.9mS/cm


II. ISK


Dx: - diskusi bedah saraf 3-12-2011

- fisioterapi


(PO)

- Ranitidin

150 mg/12 jam(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

Mx: tetap

Ex: tetap

II. ISK

Dx : tunggu hasil kultur urin

Tx : Ciprofloxacin

500 mg/12 jam(PO)(III)

Mx : keluhan, urine

Ex : tetapTanggal 3 Desember 2011 (Hari perawatan ke-17)S : lemah anggota gerak bawah

O : GCS E4M6V5 : 15



Hasil diskusi bedah saraf : pro operasi laminektomi kompleks 8 Desember 2011 Instruksi pre op: - Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr (i.v) pre op

- Lab darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, albumin, PPT, PTTK,

elektrolit

- Sedia PRC 1 kantong

- X-Foto Thoraks

- Konsul Anestesi dan C-Arm


II. ISK


Dx: - fisioterapi


(PO)

- Ranitidin

150 mg/12 jam(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

Mx: tetap

Ex: tetap

II. ISK

Dx : tunggu hasil kultur urin

Tx : Ciprofloxacin

500 mg/12 jam(PO)(V)

Mx : keluhan, urine

Ex : tetap Tanggal 5 Desember 2011 (Hari perawatan ke-19)S : lemah anggota gerak bawah, kencing kembali kemerahanO : GCS E4M6V5 : 15



Vegetatif : hematuri

Hasil konsul Anestesi : - Puasa 6 jam sebelum operasi

- Inform Consent

- Inf. RL 20 tts/mnt

- Premedikasi di IBS

- Usaha darah dan lain2 sesuai operator Hasil Lab (5-12-2011)Hb (gr%)13.90

Ht (%)41.1

Eritrosit (jt/mmk)5.87

Lekosit (rb/mmk)15.8

Trombosit (rb/mmk)194

PPT (detik)10.2

PTTK (detik)29.1

Natrium (mmol/L)142

Kalium (mmol/L)3.7

Chlorida (mmol/L)103

GDS (mg/dL)101

Ureum (mg/dl)30

Creatinin (mg/dl)0.5

Albumin (gr/dl)3.3

Hasil kultur urin (5-12-2011)

Enterobacter aerogenes

Sensitif ( Amikacin, Cotrimoxazole, Meropenem, Sulbactam cefoperazone,

Doripenem.

Saran terapi: kombinasi amikasin dan meropenem

X-foto Thorax (4-12-2011)


II. ISK


Dx: - fisioterapi

- operasi tanggal 8 Des 2011

Tx: - IVFD RL

20 tpm


(IV)

- Ranitidin

150 mg/12 jam(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

Mx: tetap

Ex: tetap

II. ISK

Dx : -

Tx : Ciprofloxacin

500 mg/12 jam(PO)( stop

Cotrimoxazole

500 mg/8 jam

(PO)(I)

Mx : keluhan, urine

Ex : tetap

Tanggal 8 Desember 2011 (Hari perawatan ke-22)S : lemah anggota gerak bawah, hematuri (-)

O : GCS E4M6V5 : 15



A : I. Tumor intramedular dengan siringomyelia II. ISK


Dx: - operasi hari ini

Tx: - IVFD RL

20 tpm


(IV)

- Ceftriaxone

1 x 2 g

(IV)

- Ranitidin

150 mg/12 jam(PO)

- B1 B6 B12

1 tab/8 jam

(PO)

- Dulcolax

1 tab/12 jam

(PO)(k/p)

Mx: tetap

Ex: tetap

II. ISK

Dx : -

Tx :Cotrimoxazole

500 mg/8 jam

(PO)(IV)

Mx : keluhan, urine

Ex : tetap

Laporan Operasi1. Pasien tidur dalam GA, posisi tengkurap,pastikan dengan C-arm, tempat sayatan setinggi Th X-XI, infiltrasi daerah sayatan dengan pehacain2. Sayatan diperlebar dengan spreader, lakukan laminektomi pada Th X-XI : Duramater tampak bulging

3. Sayat dura dengan gentle( tampak lengket, bebaskan dengan raspatorium( tampak dura, Myelum warna pucat, buat sayatan pada myelum, keluar masa kekuningan( evakuasi pro PA DD astrositoma4. Inj. Metil prednisolon 1500 mg (iv)5. Jahit rapat dan rawat perdarahan6. Operasi selesai

Instruksi post operasi

1. Monitor tanda vital

2. Cek Hb post operasi

3. Tx : Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (i.v)

Inj. Metilcobalamin 3 x 500 mg (i.v)

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)

Inj. Omeprazol 3 x 1 amp

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

Tanggal 9 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-23 )

S : -Lemah anggota gerak bawah Nyeri pada luka post operasi, VAS = 6O : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15

Tanda vital: Tekanan Darah : 120/90 mmHg ; Nadi :80x/mnt ;

Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler) Motorik superior inferior

Gerakan +/+ /

Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 3-3-2 / 3-3-2 (nyeri)

Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A



Klonus -/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi dermatom Th 9

Gangguan proprioseptif (-)

Vegetatif : Retensi Urin et Alvi, hematuri (-)

Lab : 9/12/2011

Hb

: 15.8 gr%

Trombosit: 211 ribu/mmk

Lekosit

: 16.1 ribu/mmkHematokrit: 48.5 %

A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op

hr-1) II. ISK

P : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op

hr-1)

Dx: -

Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr (i.v)

- Inj. Metikobalamin 3 x 500 mcg (i.v)

(tunda karena os sesak post injeksi)

- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)

- Inj. Omeprazol 3 x 1 amp (i.v)

- Evaluasi RM : TLSO tipe rigid

MX: KU,TV, Defisit neurologis, luka post operasi

II. ISK

Dx : -

Tx :Cotrimoxazole

500 mg/8 jam

(PO)(V)

Mx : keluhan, urine

Ex : tetap


S : -Lemah anggota gerak bawah

Nyeri pada luka post operasi sedikit berkurang, VAS = 5O : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15



Gerakan +/+ /

Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 3-3-1 / 3-3-1 (nyeri)

Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A



Klonus -/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki s/d setinggi dermatom Th 9

Gangguan proprioseptif (-)

Vegetatif : Retensi Urin et Alvi

A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op hr-4)

II. ISK

P I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op hr-4)

Dx: konsul gizi Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt


- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v)

- Inj. Omeprazol 3 x 1 amp (i.v)

Mx : tetap II. ISK

Dx : -

Tx : Cotrimoxazole

500 mg/8 jam

(PO)(V)

Mx : keluhan, urine


S : - Lemah anggota gerak bawah

- Nyeri pada luka post operasi, VAS = 4

- Belum BABO : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15


Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,3C (aksiler)

Motorik, Sensorik, Vegetatif tetap

Konsul Gizi : Diit lunak TKTP 1900 kkal dan ekstra susu 2 x

A : I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op hr-2)

II. ISK

P I. Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma (post op hr-2)

Dx: - fisioterapi Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt


- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v) ( stop - Inj. Ranitidin 2 x50 mg (i.v)

- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)

Mx : tetapII. ISK

Dx : - ganti DC

- cek urin lengkap

Tx : Cotrimoxazole500 mg/8 jam

(PO)(VII) ( bsk stop

Mx : keluhan, urineTanggal 13 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-27 )S : - Lemah anggota gerak bawah, tungkai terasa panas - Nyeri pada luka post operasi O : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15


Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36,5C (aksiler)

Motorik, Sensorik, Vegetatif tetap

Hasil lab urin lengkap (13-12-2011)

PemeriksaanHasilSatuan Nilai normal

WarnaKuning jernih

Berat jenis1.005

Ph7.00

ProteinNegatifMg/dlNegatif

ReduksiNegatifMg/dlNegatif

UrobilinogenNegatifMg/dlNegatif

BilirubinNegatifMg/dlNegatif

AsetonNegatifMg/dlNegatif

NitritNegatifMg/dlNegatif

Sedimen

Epitel6.7/uL0.0-40.00

Lekosit20.2/uL0.0-20.00

Eritrosit3.8/uL0.0-25.0

Kristal0.0/uL0.0-10.0

Slinder hyalin0.12/uL0.0-1.20

Silinder pathologi0.12/uL0.00-0.50

Granula kasarNeg/lpk

Granula halusNeg/lpk

EpitelNeg /lpk

EritrositNeg/lpk

LekositNeg/lpk

Mucus0.12/uL0.00-0.50

Epitel tubulus0.0/uL0.00-25.0

Bakteri 205.6/uL0.00-100.0

Sperma0.0/uL0.0-3.0

Kepekatan2.1mS/cm

A : Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma

(post op hr-5)

P : Dx: - fisioterapi Tx : - Inf. RL 20 tts/mnt


- Inj. Ketorolac 2 x 30 mg (i.v) ( stop - Inj. Ranitidin 2 x50 mg (i.v) - Paracetamol 3 x 500 mg (p.o)

- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)

Mx : tetapTanggal 16 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-29 )S : - Lemah anggota gerak bawah, tungkai terasa panas

- Perut kembungO : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15



Gerakan +/+ / Kekuatan 5-5-5 / 5-5-5 2-1-1 / 2-1-1

Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A



Klonus -/-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 9


A : Tumor intra meduler setinggi vertebra Th 9-vertebra L1 curiga astrositoma

(post op hr-8)

P : Dx: - fisioterapi, tunggu TLSO

- tunggu hasil PA

- infus aff Tx : - Ceftriaxon inj. 1 x 2 g (i.v) ( stop

- Antasid 3 x 2 tab (p.o) - Ranitidin 2 x 150 mg (p.o) - Paracetamol 3 x 500 mg (p.o)

- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)Tanggal 21 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-34 )S : kadang perut masi terasa kembungO : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15




Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A



Klonus -/-



Hasil PA :

Tak tampak tanda ganas, sesuai dengan Fibrillary astrocytoma

(WHO grade II)

A : Astrositoma medula spinalis setinggi T10-11 dengan siringomielia setinggi T9-10

dan T12-L1 (post op hr-13)

P : Dx: - konsul Radioterapi ( keluarga menolak

- fisioterapi, TLSO (+)

- bladder dan BAB training ( rehab medik (untuk persiapan pulang)

- infus aff Tx : - Antasid 3 x 1 tab (p.o) - Ranitidin 2 x 150 mg (p.o) - Paracetamol 3 x 500 mg (p.o) ( stop

- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o)- Dulcolac supp 1 (k/p)Tanggal 22 Desember 2011 ( Hari perawatan ke-35 )S : - O : Kesadaran: GCS: E4 M6 V5 = 15




Tonus N/N /

Trofi E/E A/ A



Klonus -/-



A : Astrositoma medula spinalis setinggi T10-11 dengan siringomielia setinggi T9-10

dan T12-L1 (post op hr-14)

P : Dx: - boleh pulang Tx : - Antasid 3 x 1 tab (p.o) - Ranitidin 2 x 150 mg (p.o)

- Vit. B1,B6,B12 3 x 1 tab (p.o) Mx : -

Ex: - minum obat teratur, jika obat habis ke RS

- fisioterapi mandiri atau dibantu keluarga

- menggunakan kateter logam mandiri

BAB V

PEMBAHASAN

Wanita 21 tahun datang dengan keluhan + 3 bulan SMRS mengalami gangguan motorik berupa tidak dapat melakukan dorsofleksi pada ke 2 kaki, gangguan sensorik (-). 2 bulan SMRS kelemahan pada jari jempol kedua kaki os mengeluh jika menggunakan sandal jepit sering terlepas dan saat berjalan sering tersandung. 1 bulan SMRS anggota gerak bawah mulai lemah dari bagian lutut ke bawah disertai rasa panas. Pasien masih bisa berjalan tetapi merambat pada dinding. 2 minggu SMRS BAK sering tetapi tidak mengompol. BAB tidak ada keluhan,rasa tebal(+). 2 hari SMRS OS tidak dapat BAK rasa ingin BAK (+) dan tanpa disadari pasien mengompol. Pasien tidak dapat berdiri, kemudian dirawat selama 2 hari di RSUD Blora, kemudian os dirujuk ke RSDK dan dirawat dibagian neurologi.

Pemeriksaan fisik pasien didapatkan paraparesis inferior flaksid, hipestesis dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10, retensio urin et alvi, refleks bulbokavernosus (-)

Pemeriksaan penunjang didapatkan : X foto thoraks dalam batas normal, X foto lumbosacral didapatkan skoliosis, EMG sesuai dengan poliradikulopati, MRI lumbal memberikan kesan suatu tumor intra meduler didaerah thorakal setinggi Th 10-Th 11, suspek siringomieli di kranial dan kaudal massa.

Oleh bagian neurologi os dikonsulkan ke bagian bedah saraf kemudian dilakukan laminektomi kompleks, durante operasi myelum tampak pucat saat dilakukan sayatan pada mielum keluar massa kekuningan yang selanjutnya di periksa histopatologi, juga diberikan injeksi metilprednisolon 1500 mg IV.

Perkembangan setelah operasi sampai menjelang os pulang kekuatan motorik menurun dibandingkan sebelum operasi, sensibilitas dan vegetatif seperti sebelum operasi. Hasil pemeriksaan histopatologi tak tampak keganasan, sesuai dengan fibrillary astrositoma (WHO grade II), os disarankan menjalani radioterapi tapi keluarga menolak.

BMI = 18,86 normalweight

Kesan : * Skoliosis

* Tak tampak fraktur

Hb (gr%)13.40 Ht (%)40.8Eritrosit (jt/mmk)5.80Lekosit (rb/mmk)14.3Trombosit (rb/mmk)293Glukosa Puasa (mg/dl)71.0Glukosa 2 PP (mg/dl)118Ureum (mg/dl)30Creatinin (mg/dl)0.5

Natrium (mmol/L)142Kalium (mmol/L)3.7Chlorida (mmol/L)103Asam Urat mg/dl)3.60Cholesterol Total (mg/dl)146Trigliserida (mg/dl)59HDL Cholesterol (mg/dl)54LDL Cholesterol (mg/dl)92Albumin (gr/dl)3.3

Kesan : Anhidrosis dari kedua ujung jari sampai setinggi dermatom Torakal 10

Kesimpulan : Gambaran elektroneurografi sesuai dengan poliradikulopati

Kesan :

Cor : - Cor tidak membesar.

- Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : - Corakan vascular Normal

- Tak tampak bercak maupun nodul

Pada kedua Lapangan Paru

29

Documents

Astrositoma Medula Spinalis dengan Siringomielia