ARTIGO ORIGINAL ISSN 2238-1589 ALTERNATIVAS …...cirurgia tradicional para a bidimensional do monitor, e a perda da percepção de profundidade12,13. Integrar a simulação no treinamento

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ISSN 2238-1589

RESU

MO

ALTERNATIVAS AO USO DE ANIMAIS NO ENSINO DE TÉCNICA CIRÚRGICA

José Pinhata Otoch1, Paulo Roberto Bueno Pereira1, Edson Y. Ussami2, Arnaldo Zanoto1, Cláudio Antonio Vidotti1, Sueli Blanes Damy1

O objetivo deste estudo é realizar uma análise retrospectiva da implantação de alternativas ao uso de animais, no ensino de técnica cirúrgica para alunos do curso de graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com o intuito de reduzir, substituir

base para análise a avaliação acadêmica dos alunos submetidos ao novo treinamento.

parados: simples, em “U” horizontal e vertical, em “X” horizontal e vertical, recorrentes

barra grega intratecidual e pontos recorrentes. Foram utilizados também alças intestinais

como: secção cirúrgica dos tendões, anastomose de tendão, transposições, aspectos de

desenvolvimento de habilidades em videocirurgias. Foi aplicado o teste não paramétrico do Qui Quadrado (X

Palavras-chave:

1 Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/LIM26

2 Divisão de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da USP.

Autor para correspondência:Sueli Blanes DamyE-mail: [email protected]

Recebido para publicação: 20/06/2011Aceito para publicação: 05/12/2011

1 INTRODUçãO

O treinamento das habilidades em técnica cirúr-gica está incluído na grade curricular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo que o ensino dessas práticas médicas, iniciada no

terceiro ano, prossegue no quinto ano do curso

pós-graduação. Tradicionalmente eram utilizados animais

como modelos biológicos para treinamento, porém, com o crescente debate bioético1, foram introduzidos modelos alternativos nas aulas práti-

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cas de técnicas cirúrgicas, como peças de origem animal e simuladores, tentando-se manter e/ou implementar a qualidade do ensino e proporcio-nando aos estudantes a oportunidade de ampliar seus conhecimentos e habilidades.

quer em cirurgias abertas, quer em videocirurgia torna imperativo o treinamento de estudantes tanto em modelos biológicos como em caixas de treinamento ou em simuladores, sendo que estudos anteriores sugeriram que o treino deve ser multifacetado, incluindo aprendizado teórico, habilidades laboratoriais inanimadas, procedimen-tos laboratoriais animados e a combinação desses métodos que resultaria em melhor aquisição de habilidades2.

Parece intuitivo que o treinamento das habili-dades com exploração dos resultados em um meio livre de risco poderia maximizar a experiência educacional e reduzir o tempo necessário para o treinamento de cirurgiões em complexas técnicas para a limitação da morbidade dos pacientes3. No entanto, como a implantação desses novos modelos para o treinamento de futuros cirurgiões foi recente, uma avaliação dessa prática deve ser feita criteriosamente.

Assim, este trabalho tem como objetivo rea-lizar uma análise retrospectiva da implantação dos 3 Rs, preconizados por Russell e Burch4, no ensino de técnicas cirúrgicas para alunos do curso de graduação da Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo, com o intuito de reduzir (reduction), substituir (replacement) -nement), empregando os recursos disponíveis para desenvolver processos cognitivos aos alunos, em substituição a modelos animais tradicionalmente utilizados, tomando-se como base para análise a avaliação acadêmica dos alunos submetidos ao novo treinamento.

2 MATERIAL E MÉTODOS

Em aulas práticas, utiliza-se, como modelo biológico, suínos adquiridos de produtores co-

merciais, recebidos na unidade no dia da aula e submetidos à anestesia com o seguinte protocolo: pré-anestésico, intramuscular, cloridrato de ceta-mina (15 mg/kg) associada a cloridrato de xilazi-na (2 mg/kg); indução por tiopental (10 mg/kg), endovenoso; manutenção pela infusão de 100 ml

10 gotas/minuto. Intubação endotraqueal conec-tada a respirador mecânico (Takaoka). Todos os procedimentos foram realizados de acordo com princípios internacionais de ética e bem-estar animal, aprovados pela Comissão de Ética para análise de projetos de pesquisa do HCFMUSP, Protocolo de pesquisa 0828/08).

Para o desenvolvimento de habilidades, foram realizadas as seguintes substituições aos animais como modelo biológico: 1) Suturas e nó cirúrgico em línguas bovinas; aorta, alça intestinal e fígado

traseiros de suínos; itens adquiridos da indústria

Os simuladores foram desenvolvidos utilizan-do-se um boneco de polipropileno, possuindo 64 cm de comprimento, 44 cm de largura entre os ombros, 44 cm de largura na região do quadril e 25 cm de profundidade, adquirido em lojas espe-cializadas em manequim de vitrines. Na região frontal, foi feita uma abertura de aproximadamente 43 cm x 33 cm, que possibilitou a colocação de objetos no seu interior. Na parte anterior, corres-pondendo ao abdômen, três orifícios permitiram o encaixe de uma microcâmera e dois trocáteres. Duas lâmpadas compactas de 4W, 110-130 volts, iluminaram o interior. A parede anterior do tórax foi recortada e articulada às partes, aplicando-se uma dobradiça. Em três aberturas, com 5 cm de diâmetro, foram aplicados os trocáteres. Para a montagem da microcâmera, foi utilizado um tubo de alumínio na extremidade (antena de televisão),

-vidados a avaliar, opinando se o conteúdo foi

as letras “O” = ótimo, “B” = bom, “R” = regular e “F”= fraco. Foram comparadas as avaliações


José Pinhata Otoch, Paulo Roberto Bueno Pereira, Edson Y. Ussami, Arnaldo Zanoto, Cláudio Antonio Vidotti, Sueli Blanes Damy

feitas no período de 2009 a 2010 com as avalia-ções correspondentes ao período de 2007 a 2008, anterior à introdução dos modelos alternativos discutidos no presente trabalho, considerando-se somente as aulas práticas. Foi aplicado o teste não paramétrico do Qui Quadrado (X2) e sua

de 2007-2008 e 2009-2010.

2 MATERIAL E MÉTODOS

Em língua bovina, os alunos treinaram suturas e nó cirúrgico, com foco em pontos separados: simples, em “U” horizontal e vertical, em “X” horizontal e vertical, recorrentes e helicoidal sim-ples; e suturas contínuas como: chuleio simples,

ancorado, barra grega, barra grega intratecidual e pontos recorrentes. Foram utilizados também alças intestinais e fragmentos de aorta, para treino em anastomoses e fígado, para treino em colicistec-tomia (Figura 2).

requisitos técnicos indispensáveis como: secção cirúrgica dos tendões, anastomose tendinosa, transposições, aspectos de cirurgias atraumáticas, avivamento dos cotos, aposição perfeita dos cotos, conservação do aparelho de deslizamento e alívio das tensões nas suturas.

O adestramento em videocirurgias foi realizado em simuladores, com o intuito de acostumar o cirurgião a atuar olhando em uma tela de moni-tor5, possibilitando aos alunos ganhar habilidades cognitivas para entender os princípios básicos da cirurgia tanto aberta como em vídeo; entender as

Figura 1 -



várias tecnologias disponíveis em cirurgias; ser capaz de entender os passos fundamentais da vi-deocirurgia; desenvolver habilidades apropriadas para realizar procedimentos como sutura, disseca-ção e realização de nós6

os exercícios realizados pelos alunos.Os cursos foram analisados por 622 alunos do

terceiro ano e 526 do quinto ano. No último biênio analisado, foram substituídos 1.320 animais no en-

sino de técnica cirúrgica, possibilitando uma redu-ção de 660 animais por ano analisado e permitindo

introdução de simuladores para o desenvolvimento de habilidades em videocirurgias. Foi aplicado o teste não paramétrico do Qui Quadrado (X2) entre as proporções de 2007-2008 e 2009-2010. Nas

dos cursos. No terceiro ano, 27,2% dos alunos consideraram o curso ótimo e 68,3% bom, no primeiro biênio; 8,9% e 85,9%, respectivamente, no segundo biênio. Para os alunos do quinto ano, 49,2% ótimo e 50,8% bom, no primeiro biênio, 68,6% e 31,4%, respectivamente, no segundo bi-ênio. Em ambos os cursos, as diferenças entre os

3 DISCUSSãO

na duração do ato cirúrgico, no tempo da hospita-lização, assim como no impacto da recuperação e qualidade da vida pós-cirúrgica, sendo, portanto, fundamental o treinamento em técnica cirúrgica durante a formação dos estudantes de medicina7. A sutura cirúrgica consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados, visando manter a contiguidade dos tecidos e facilitar as fases iniciais do processo de cicatrização8. Constituem itens importantes nesse procedimento a realização da sutura, o tempo para realizar os nós, a segu-rança destes, e a qualidade da sua estabilidade.

Figura 2 -

Figura 3 -

bisturi elétrico (E), passagem de cadarço (F)



No início dos dois cursos analisados no presente

realização dos nós, fato que diminuiu no decorrer das aulas, diminuindo também o seu tempo de realização.

A utilização de línguas de bovinos e membros posteriores de suínos para as práticas de sutura de pele e de tendão foram consideradas úteis pelos participantes, apresentando como principal des-vantagem a falta de sangramento, o que impediu

Figura 4 -sinal luminoso

Figura 5 -



o treinamento em hemostasia. Resultados simi-lares foram obtidos em outro estudo9, utilizando órgãos de suínos para treinamento de habilidades cirúrgicas de residentes em medicina, e acrescen-tando as vantagens desse procedimento, quando comparados com o treinamento utilizando animais anestesiados, em que os animais vivos necessitam de preparação pré-operatória e sedação, indução e manutenção da anestesia com monitoração, avaliação da saúde e atendimento de normas de biossegurança, eutanásia, descarte da carcaça e rígida adesão aos princípios de bem-estar animal e dos comitês de ética.

A sutura dos tendões apresenta resultados

seu mecanismo de cicatrização e formação de aderências, impedindo a recuperação funcional10. No entanto, a introdução desse tema no terceiro ano do curso de graduação em medicina teve como

Foram discutidos aspectos importantes na repara-

ção de tendões, o local da anastomose, a superfície lesada no tendão e as consequências das manipu-lações feitas durante a sutura, como o aumento do volume no local da anastomose do tendão; a preservação da superfície do tendão, pela mani-pulação delicada durante a reparação; a realização da sutura e o acompanhamento dos movimentos ativos ou controlados dos movimentos digitais no pós-operatório11.

A videocirurgia apoia-se em princípios de trata-mento minimamente invasivos, objetivando menor grau de agressão quando comparado às técnicas cirúrgicas convencionais, porém deve respeitar os mesmos princípios preconizados a estes procedi-mentos5. O treinamento dos alunos de medicina, dos terceiros e quintos anos, naquela técnica foi implantado para aproveitar as aptidões próprias de idades mais precoces, propiciando a incorporação de realidade virtual, uma vez que a videocirurgia necessita de diferentes habilidades, quando com-parada com a cirurgia aberta. Essas habilidades são necessárias devido a estar, durante o procedimento,

Figura 6 -



ABST

RACT

diminuída a sensação tátil, a coordenação mãos--visão, além da necessidade de habituar-se com a mudança de campo de visão tridimensional da cirurgia tradicional para a bidimensional do monitor, e a perda da percepção de profundidade12,13.

Integrar a simulação no treinamento cirúrgico permite ao aluno adquirir fundamentos básicos, podendo o educador concentrar-se na tarefa de formar um cirurgião com consciência cognitiva e manual3. No entanto, na literatura pertinente consultada, foram encontradas referências ao uso de simuladores para o treinamento cirúrgi-co, principalmente em programas de residência médica. Em curso de graduação em medicina, Oliveira e Azevedo14 -grama educacional informatizado, com recursos de multimídia, como instrumento de ensino para alunos do segundo ano, desenvolvendo um simu-lador multimídia, e concluindo que o programa

videocirurgia.

O presente trabalho sugere que, embora haja algum prejuízo na prática de hemostasia, a im-plantação de alternativas para o ensino de técnica cirúrgica e simuladores, no curso de graduação da Faculdade de Medicina da USP, possibilitou não somente evitar o sacrifício de centenas de animais, pela substituição, como permitiu ampliar o potencial de aprendizagem do exercício de repe-tição, cumprindo assim os objetivos inicialmente propostos de aplicação dos três Rs no ensino de técnica cirúrgica, e a integração de perspectivas clínicas e éticas.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos técnicos Dulcinéia Mariano,

Almeida Novaes pela colaboração nas diferentes etapas para realização deste trabalho.

ALTERNATIVES TO THE USE OF ANIMALS IN THE EDUCATION OF SURGICAL TECHNIQUE

horizontal and vertical, and helical simple recurrent, and continuous sutures as simple



ABSTRACT

Keywords:

1. Gadgil US. Role of simulators in surgical education. ALTEX. 2007;24(3):172-3.

2. Madan AK, Frantzides CT. Substituting virtual reality trainers for inanimate box trainers does not decrease laparoscopic skills acquisition. JSLS. 2007 Jan-Mar;11(1):87-9.

Surgical simulators. J Endourol. 2007 Mar;21(3):244-7.

4. Russell WMS, Burch KL. The principles of humane experimental technique. London: UFAW; 1992 [citado 23 jan. 2008]. Disponível em: http://altweb.jhsph.edu/pubs/books/humane_exp/het-toc.

5. Grecco EC, Hashiba K. Bases

FS, editor. Técnica cirúrgica: bases

técnicas da cirurgia. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 465-74.

6. Gonzalez RI, Martinez JM, Iglesias AR, Lo Menzo E, Hutson D, Sleeman

D, et al. Association for academic surgery. Technical skills rotation for general surgery residents. J Surg Res. 2010 Jun 15; 161(2):179-82. Epub 2009 Sep 30.

7. Furka I, Brath E, Nemeth N, Miko I. Learning microsurgical suturing and knotting techniques: comparative data. Microsurgery. 2006;26(1):4-7.

8. Tolosa EMC, Carnevale J, Pereira PRB. Síntese cirúrgica. In:

e técnicas da cirurgia. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 67-74.

9. Taylor JD, Hammond IG. The freshly killed pig: a model for surgical training in gynaecological oncology. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Apr;44(2):146-8.

10. Nasser A. Cirurgias dos tendões

Técnica cirúrgica: bases anatômicas,

São Paulo: Atheneu; 2007. p. 242-8.

11. Kamath J. A Technique of Atraumatic Tenorraphy. J Orthopaedics. 2006;3(3)e6 [citado 23 jan. 2008]. Disponível em: http://www.jortho.org/2006/3/3/e6.

12. Gallagher AG, McClure N, McGuigan J, Crothers I, Browning J.

laparoscopic surgery: a preliminary assessment of minimally invasive surgical trainer virtual reality

May;31(4):310-3.

13. Madan AK, Harper JL, Taddeucci RJ, Tichanskyu DS. Goal-directed laparoscopic training leads to better laparoscopic skill acquisition. Surgery. 2008 Aug;144(2):345-50. Epub 2008 Jun 3.

14. Oliveira EFB, Azevedo JLMC.

no ensino de técnicas básicas de videocirurgia para alunos do curso de graduação em medicina. Rev Col Bras Cir. 2007 jul./ago.;34(4):251-6 [citado 28 set. 2008]. Disponível em: www.scielo.br/rcbc.

REFERêNCIAS

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