of 38 /38
PRESENTASI KASUS Appendisitis Kronis KEPANITERAAN KLINIK Ilmu Bedah Rumah Sakit Husada Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Topik : Appendisitis Kronis Dokter Pembimbing : dr. Med. Lie. A. Dharmawan, Sp.B.Sp.BTKV Nama Mahasiswa : Ridwan Setiawan NIM : 406081025 I. IDENTITAS IDENTITAS PASIEN Nama : An. C. E Umur : 8 tahun. Jenis kelamin : Perempuan. Alamat : Diketahui. Agama : Islam. Status : Belum Kawin. Pendidikan : Belum tamat SD Tanggal masuk RS Husada : 4 Mei 2010, pukul 06. 30 II. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa pada tanggal 4 Mei 2010 pukul 11. 00 WIB. Keluhan Utama: 1

Appendisitis Kronis

Embed Size (px)

Text of Appendisitis Kronis

PRESENTASI KASUS Appendisitis KronisKEPANITERAAN KLINIK Ilmu Bedah Rumah Sakit HusadaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Topik: Appendisitis KronisDokter Pembimbing: dr. Med. Lie. A. Dharmawan, Sp.B.Sp.BTKVNama Mahasiswa: Ridwan SetiawanNIM: 406081025

I. IDENTITAS IDENTITAS PASIENNama: An. C. EUmur: 8 tahun.Jenis kelamin: Perempuan. Alamat: Diketahui.Agama: Islam.Status: Belum Kawin.Pendidikan : Belum tamat SDTanggal masuk RS Husada: 4 Mei 2010, pukul 06.30

II. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa pada tanggal 4 Mei 2010 pukul 11.00 WIB.Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah yang hilang timbul sejak 1 tahun sebelum masuk RS Husada.

Keluhan Tambahan:Mencret 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit Husada pasien merasakan nyeri pada perut kanan bawah yang timbul kadang-kadang. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, berlangsung hilang timbul. Nyeri tidak menjalar ke pinggang kanan. Pasien tidak mengalami demam, tidak mual, tidak muntah, tidak ada penurunan nafsu makan. 1 hari yang lalu nyeri perut kanan bawah tersebut kambuh lagi lalu ibu pasien membawa ke Poliklinik Rumah Sakit Husada dan disarankan untuk dioperasi. 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit Husada pasien mengalami mencret 1x. Pasien belum mengalami siklus menstruasi. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya namun tidak disarankan untuk operasi.Riwayat BAK :Lancar, warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah. Riwayat BAB : Lancar, warna kuning kecoklatan, tidak nyeri dan tidak ada darah.Riwayat makan: Porsi cukup, 3x sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit maag, asma, alergi, penyakit paru-paru, dan penyakit jantung disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat asma, alergi penyakit paru-paru, dan jantung disangkal.III. PEMERIKSAAN FISIK ( 4 Mei 2010 , 10.30)A. STATUS GENERALIS

1. Keadaan UmumOs tampak sakit sedang.2. Kesadaran Compos mentis; GCS : E = 4, M = 6, V = 5 (15)3. Tanda-tanda VitalTekanan darah: -Nadi: 100 x/mnt, reguler, isi cukup.Suhu: 36,50 C.Pernapasan : 20 x/mnt, reguler, torakoabdominal.Berat badan : 24 kg4. Aspek Kejiwaan Tingkah laku wajar.5. Kulit Warna kulit kuning kecoklatan, Pertumbuhan rambut merata, Suhu raba normal, Turgor baik, Ikterus tidak ada.6. Kelenjar Getah BeningSubmandibula, supraklavikula, lipat paha, leher, dan ketiak tidak membesar.7. KepalaBentuk normal, normocephal, simetris, rambut berwarna hitam terdistribusi merata dan tak mudah dicabut, tak teraba benjolan. 8. MataBentuk normal, simetris, Pelpebra Superior dan Inferior tidak udem, mata tidak exophtalmus dan enophtalmus, Kelopak tidak ptosis, Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, diameter 3 mm, Refleks Cahaya +/+, lapangan penglihatan normal, Deviatio konjugae tidak ada, Visus tidak diperiksa, Gerakan mata normal ke segala arah.9. HidungBentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-. 10. TelingaBentuk normal, CAE lapang, Tuli -/-, Serumen -/-, Sekret -/-, membran timpani utuh.11. MulutBentuk normal, Perioral sianosis (-), bibir tidak kering, Gigi-geligi utuh, Lidah tidak kotor, Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang.12. LeherBentuk normal, trakea di tengah, Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Limfe tidak membesar.13. ThoraxParu-paru

(I)Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-).(Pa)Stem fremitus kanan kiri sama kuat.(Pe)Sonor pada kedua lapang paru.(A) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-.JantungInspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.Palpasi: Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MidClavicular Line Sinistra.Perkusi: Redup ; Batas atas : ICS II parasternal line sinistra.Batas kanan : ICS IV midsternal lineBatas kiri :ICS V midclavicular line sinistra.Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-). 14. AbdomenLiihat status lokalis bedah.15. Ekstremitas sup et infBentuk normal, deformitas (-), oedema (-).16. Genitalia Eksterna : Perempuan.17. Colok Dubur (atas indikasi) : pasien menolak.

B. STATUS LOKALIS BEDAH Regio Abdomen Inspeksi: Tampak datar, turgor baik, jaringan parut (-), tidak tampak gambaran vena dan usus, tidak tampak benjolan.Palpasi: Defans Muskular (-), Nyeri tekan Mc Burney (+), nyeri lepas Mc Burney (-) Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Psoas sign (), Obturator sign (-).Hepar Lien tidak teraba membesar.Perkusi: Timpani.Auskultasi: BU (+). IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium ( 29 April 2010 ) Hematologi Hb:13,1 g/dl( N = 11,0 15,0 g/dl ). Ht :38 vol%( N = 37 47 vol% ). Leukosit:9 ribu/ul( N = 5 10 ribu/ul ). Trombosit:245 ribu/ul( N = 150 440 ribu/ul ). Eritrosit:5,02 juta/ul( N = 4,20 5,40 juta/ul ). PT:14 kontrol 13( N = 12 16 ). APTT:39 kontrol 38( N = 27 42 ). Elektrolit Kalium :4,5 mmol/l( N = 3,1 5,1 mmol/l ). Natrium :145 mmol/l( N = 136 145 mmol/l ). Klorida:113 mmol/l( N = 95 105 mmol/l ).

Appendicogram ( 28 April 2010 )Kesimpulan:- Pasase kontras lancar sampai colon. Appendiks tidak terisi kontras.

RESUME

Anamnesis: Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 8 tahun bernama An. C.E dengan keluhan kadang-kadang nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit Husada. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk, berlangsung hilang timbul. Nyeri tidak menjalar ke pinggang kanan. Pasien tidak mengalami demam. Mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-) . 1 hari yang lalu nyeri perut kanan bawah tersebut kambuh lagi lalu ibu pasien membawa ke poliklinik Rumah Sakit Husada dan disarankan untuk dioperasi. 1 hari SMRS pasien mengalami mencret 1x. Pasien belum mengalami siklus menstruasi. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya namun tidak disarankan untuk operasi.BAK dan BAB dalam batas normal.RPD : disangkalPemeriksaan Fisik:

A. Status GeneralisPasien tampak sakit sedang, kesadaran Compos Mentis, Nadi 100 x/mnt, Suhu 36,50 C, Pernapasan 20 x/mnt, berat badan 24 kg.Pemeriksaan kepala, kulit, mata, hidung, telinga, mulut, leher, thorax, genitalia eksterna dalam batas normal.Pemeriksaan Abdomen lihat status lokalis bedah.B. Status Lokalis Bedah Regio AbdomenInspeksi: Tampak datar, turgor baik, jaringan parut (-), tidak tampak gambaran vena dan usus, tidak tampak benjolan.Palpasi: Defans Muskular (-), Nyeri tekan Mc Burney (+), nyeri lepas Mc Burney (-), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-).Hepar Lien tidak teraba membesar.Perkusi: Timpani.Auskultasi: BU (+).

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Diagnosa Pra Bedah: Susp. Appendisitis Kronis.

2. Diagnosa Banding: Divertikulitis Meckeli. Limfadenitis Mesenterika Kolik Ureter kanan (Urolithiasis).PenatalaksanaanOperatif :Appendektomi.

Medikamentosa:IVFD RA + 1 amp Neurosanbe ( vit B1 100 mg, B6 100 mg, B12 5000 mcg ) drip. Antibiotik.Antagonis H2 Ranitidine. Analgetik ( Post Operatif ).Non Medikamentosa: Mobilisasi bertahap setelah pasien sadar gerakan kaki (fleksi & ekstensi), miring kanan & kiri bergantian, duduk, dll. Pemberian makanan per oral dimulai dengan minum sedikit-sedikit jika sudah ada aktivitas usus ( Flatus (+) & Bising Usus (+) ). Jika pemberian minum pasien tidak kembung lanjut pemberian makanan per oral dimulai dengan yang lunak.Laporan Operasi ( 4 Mei 2010, pkl 11.00 12.00)1. Pasien terlentang dan dilakukan anestesi umum oleh ahli anestesi2. Asepsis dan antiseptik daerah operasi dan sekitarnya3. Insisi transversal sepanjang 3 cm di daerah Mc Burney menembus kutis, subkutis, fascia, otot dipisahkan secara tumpul4. Dilakukan Appendektomi Caecum dicari dan keluarkan letak appendiks dicari dan didapatkan retrocaecal (appendiks ada perlengketan, appendiks hiperemis) mesoappendiks dipotong Pangkal appendiks diikat 2 kali (jarak antara ke 2 ikatan tersebut cm). Di bagian distal dari ikatan pada pangkal appendiks diklem dengan Kocher dan diantara klem Kocher dan ikatan tersebut Appendiksnya dipotong dengan pisau Sisa appendiks dicocol Betadine kemudian ditanam di dalam dinding caecum (dorong ke dalam dengan pinset)5. Tutup peritoneum dan otot dengan dijahit 6. Jahit otot 7. Siram dengan Betadine dan keringkan8. Jahit jaringan lemak 9. Jahit subkutikuler 10. Tutup jahitan dengan steri strip dan kassa + plester.Hasil Patologi Anatomi ( 7 Mei 2010 )Makroskopik : appendiks ukuran 6 x 0,4 cm warna putih dilekati lemak pada pemotongan padat putih kecoklatan.Mikroskopik : appendisitis kronik

Diagnosa Pasca Bedah:Appendisitis Kronis

Prognosis Ad Vitam:Bonam. Ad Fungsionam:Bonam. Ad Sanationam:Bonam.7

PEMBAHASAN UMUM

PendahuluanAppendiks disebut juga umbai cacing, istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah caecum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan.Appendisitis adalah peradangan dari appendiks vermivormis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Peradangan akut appendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.Anatomi dan FisiologiAppendiks merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih 10 cm (3-15 cm), berpangkal di caecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia itu. Letak appendiks dapat bermacam-macam, yaitu: iliacal, retrocaecal intraperitoneal (65%) atau retroperitoneal dan antecaecal, pelvical. Appendiks belum diketahui secara pasti fungsinya, sehingga operasi pengangkatan appendiks tidak menyebabkan gangguan fungsi pencernaan.

Appendiks dipersarafi oleh persarafan parasimpatis yang berasal dari cabang N. Vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendikularis dan persarafan simpatis yang berasal dari N. Thoracalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendistis bermula di sekitar umbilikus. Perdarahan appendiks berasal dari A. Appendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral sehingga jika arteri ini tersumbat (misalnya karena trombosis pada infeksi) maka appendiks akan mengalami gangren.Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari. Lendir ini normalnya dicurahkan ke dalam lumen lalu mengalir ke dalam caecum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampakya berperan dalam terjadinya appendisitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks adalah IgA, yang berfungsi sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.Jaringan limfoid pertama kali muncul pada appendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan limfoid lagi di appendiks dan terjadi penghancuran lumen appendiks komplit. EpidemiologiAppendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 1 tahun jarang dilaporkan. Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia itu. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20 30 tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding. Sekitar 7 % orang-orang di Negara barat mengalami appendisitis pada suatu waktu ketika mereka hidup dan sekitar 250.000 appendiktomi pada appendisitis akut dilakukan untuk tiap-tiap tahun di Amerika. Insidensinya telah menurun secara stabil selama kurun waktu 25 tahun terakhir, hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Namun insidensi di negara-negara berkembang yang pada kurun waktu sebelumnya sangat sedikit angka insidensinya tapi sekarang sudah mulai naik sejalan dengan pertumbuhan ekonomi dan perubahan gaya hidup manusianya.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intra caecal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis akut.EtiologiPenyebab pasti belum diketahui, beberapa faktor pencetus antara lain: Sumbatan lumen appendiks. Hiperplasia jaringan limfe. Fekolith. Benda asing, misalnya cacing Askaris. Tumor. Erosi mukosa appendiks, misalnya oleh E. Hystolitica. Striktur karena fibrosis akibat perdangan sebelumnya. Kebiasaan makan makanan yang rendah serat. Cara Penjalaran Infeksi1. Melalui usus/Enterogenous2. Melalui darah.3. Dari sekitarnyaPatofisiologi

Appendicitis terjadi karena adanya sumbatan/obstruksi lumen appendiks oleh hiperplasia kelenjar limfe, fecolith / faeces, benda asing, striktur akibat peradangan sebelumnya atau tumor yang menyebabkan mukus yang di produksi oleh mukosa menumpuk dan mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Dengan adanya tekanan yang meningkat, drainage saluran limfe terganggu sehingga terjadi oedem appendiks dan apabila disertai infeksi oleh kuman/bakteri akan menyebabkan ulserasi mukosa appendiks, yang disebut Fase Acute Focal Appendicitis dengan gejala nyeri pada ulu hati yang disertai mual dan muntah.

Bila sekresi mucus berlanjut dan tekanan intralumen terus meningkat, dapat terjadi sumbatan vena yang mengakibatkan terjadinya oedem, trombosis dan ischemia serta bakteri akan menembus dinding appendiks. Peradangan yang timbul akan mengenai peritoneum setempat. Fase ini disebut fase Acute Suppurative Appendicitis dengan gejala nyeri di daerah perut kanan bawah (titik Mc Burney).

Bila kemudian aliran arteri terganggu maka akan terjadi infark dinding appendiks yang diikuti dengan gangren. Fase ini disebut appendicitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh ini pecah maka akan terjadi appendicitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan tidak terlalu cepat, maka pada saat terjadi peradangan omentum dan usus akan bergerak ke arah appendiks dan melokalisasi peradangan dengan membentuk infiltrat appendikularis. Peradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses (appendicular abcess) apabila tidak diterapi.

Perforasi pada anak-anak mudah terjadi, karena omentum lebih pendek, appendiks lebih panjang, dindingnya lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang maka memudahkan terjadinya perforasi.

Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena daya tahan tubuh yang menurun, gangguan pembuluh darah/arteriosclerosis, serta perubahan anatomi appendiks berupa penyempitan lumen. Manifestasi KlinisKeluhan appendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah ke titik McBurney, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah. Pada konstipasi yang diberikan obat pencahar akan berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.

Bila letak appendiks retrocaecal di luar rongga perut, karena letaknya letaknya terlindung oleh caecum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m. Psoas Mayor yang menegang dari dorsal.

Appendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika appendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda Rovsing, Psoas, dan Obturator positif, akan semakin menyakinkan diagnosis klinis appendisitis.

Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi. Sering appendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Pada beberapa keadaan, appendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.Pada kehamilan, keluhan utama appendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, caecum dan appendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.Gejala Appendisitis: Nyeri samar-samar dan tumpul (nyeri visceral) di epigastrium yang terkadang disertai mual, muntah dan anoreksia. Nyeri di perut daerah kanan bawah di titik Mc Burney yang dirasakan lebih tajam dan jelas yaitu nyeri tekan, nyeri lepas dan nyeri ketok. Konstipasi. Demam (biasanya subfebris, yaitu antara 37,5-38,5 C). Lekositosis.

Pembagian Appendisitis:

1. Appendisitis akut tanpa perforasi (Simple Appendicitis Acuta).2. Appendisitis akut dengan perforasi: Lokal peritonitis. Abses. Pritonitis umum.3. Appendisitis kronika. Simple Appendicitis Acuta Terdiri dari 2 macam : Non Obstruktif dan Obstruktif.Simple Appendicitis Acuta Non Obstruktif:Biasanya yang mula-mula terserang oleh bakteri adalah mukosa (Catarrhal Appendicitis) menyebar keluar dinding appendix menjadi udem dan pembuluh darah vasodilatasi (merah) hemoragik infarks nekrosis kecil-kecil (ganggren) ulkus kecil-kecil serosa terkena (serosa appendiks = serosa peritoneum) memberikan reaksi untuk mengeluarkan fibrin eksudat yang putih omentum begerak menuju appendix untuk melokalisir/radang (LOCALIZED PERITONITIS).Jika sembuh, jaringan appendix diganti dengan jaringan ikat sehingga dapat menimbulkan obstruksi. Ini akan menimbulkan CHRONIC APPENDICITIS atau APPENDICITICIS ACUTA lagi.Gejala-gejala: Pada awalnya mengeluh tidak enak disekitar epigastrium umbilicus dan sering disertai dengan enek, anorexia, malaise dan muntah (VISCERAL PAIN). Nyeri menjalar ke kanan bawah disertai rasa sakit yang jelas. Rasa sakit di kanan bawah disebabkan karena infeksi sudah menerobos peritonium visceral, kemudian peritonium parietale (PARIETAL PAIN = nyeri karena terkena peritonium parietale). Jika appendix RETRO-CAECAL/PELVINAL maka gejala-gejala parietal pain terlambat.Simple Appendicitis Acuta Obstruktif:Terjadi jika ada obstruksi, misalnya fekalit, pembelokan atau desakan dari luar. Obstruktif di lumen appendix tetapi appendix tetap memproduksi mucous tekanan intra luminal meningkat vaskularisasi dinding appendix terganggu (mula-mula sistim vena terganggu karena tekanannya lebih rendah) vena membengkak memperburuk sirkulasi sistem arteri terganggu dinding mati gangren bakteri keluar PERITONITIS.Meso Appendix adalah bagian yang paling mudah terkena karena bagian ini paling sedikit mendapat pendarahan.

Gejala-gejala: mendadak dan bersifak kolik (hilang timbul).

Jika infeksi ringan dapat timbul MUCOCELE.Jika infeksi berat dapat timbul PERFORASI.Jika infeksi sangat hebat dapat terjadi PERFORASI (FULMINATING) dan akhirnya timbul PERITONITIS GENERALISATA. Ini disebut APPENDICITIS TIPE FULMINATING.Appendisitis Dengan Perforasi

Kalau terjadi perforasi dapat menyebabkan:1.Localized Peritonitis. Kalau terlokalisir sempurnya menjadi appendicitis infiltrat. Kalau tidak terlokalisir sempurna menjadi appendicitis abses.1. Generalized Peritonitis.Gejala Appendicitis Acuta dengan Peritonitis Lokal: Terjadi perforasi tetapi tubuh masih bisa melokalisir sehingga timbul peritonitis lokal/abses.Gejala-gejala lebih jelas, yaitu: pasien tampak toksis/lebih sakit, nadi cepat, panas meningkat, nafas mulai berbau, lidah kotor.Gejala Appendicitis Acuta dengan Peritonitis Generalisata:Pasien tampak payah, sakit berat (toksis), perforasi menjalar ke seluruh abdomen, perut nyeri dan tegang di seluruh abdomen walaupun punctum maximum mungki di sebelah kanan, nyeri dan febris tinggi, kedaan umum jelek. Karena fungsiolesa maka fungsi usus terhenti (tidak berkontraksi) sehingga terjadi pembentukkan gas perut kembung paralitik ileus muntah-muntah (regurgitasi)

Appendicitis KronisGejala klinis:1. Reccurent/Interval Appendicitis: Penyakit sudah berulang ulang dan ada interval bebas. Biasanya pada anamnesa ada appendicitis acuta kemudian sembuh, setelah beberapa lama kumat lagi tapi lebih ringan. Gejala utama dari kumat I dan kumat II dst adalah gejala DYSPEPSI (diare, mual-mual, enek, tidak enak makan). Pemeriksaan klinis: Nyeri di titik Mc Burneys tapi tidak ada defence.2.Reccurent Appendicular Colic: Ada obstruksi pada lumen appendixnya. Gejala utama: kolik, tetapi tidak ada panas. Kolik disekitar umbilicus/ ke arah lateral/ epigastrium. Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan di AppendixDiagnosa Appendicitis :Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah USG. Untuk appendicitis kronis dapat dilakukan apendikogram.Pada pemeriksaan fisik didapat:a. InspeksiPerut tidak ada gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periappendikuler.

b. PalpasiNyeri terbatas pada regio iliaca kanan, bias disertai dengan nyeri lepas. Nyeri pada seluruh perut ditemukan pada appendicitis perforasi. Defence muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis. Nyeri ketok (+), nyeri tekan (+) nyeri lepas (+) pada titik Mc Burney.

Defance Muskular (+).

Rovsing Sign (+) : nyeri kanan bawah pada penekanan abdomen bagian kiri karena adanya udara dalam rongga abdomen.

Blumberg Sign (+) : nyeri kanan bawah bila tekanan sebelah kiri dilepaskan.

Psoas Sign (+) : rangsangan m.psoas dengan hiperekstensi atau fleksi aktif sendi panggul kanan. Bila nyeri berarti appendiks terletak di daerah retrocaecal.

The psoas sign. Pain on passive extension of the right thigh. Patient lies on left side. Examiner extends patient's right thigh while applying counter resistance to the right hip (asterisk).

Obturator sign (+) : gerakan fleksi daan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada appendicitis pelvica menimbulkan nyeri.

The obturator sign. Pain on passive internal rotation of the flexed thigh. Examiner moves lower leg laterally while applying resistance to the lateral side of the knee (asterisk) resulting in internal rotation of the femur.

Rectal Toucher : nyeri terbatas sewaktu dilakukan RT menandakan daaerah infeksi dapat dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada appendicitis pelvica. Biasanya nyeri tekan pada jam 9-12.

Tenhorn Test (+) : dilakukan jika pasien laki-laki. Testis kanan pasien ditarik ke kaudal dan pasien mengeluh sakit di perut kanan bawah.

c. Perkusi Timpani, pada peritonitis umum terdapat nyeri di seluruh abdomen, pekak hati ,menghilang. Padaa appendicitis retrosekum atau retroileum nyeri pada pinggang kanan atau angulus kostovertebralis punggung.d. AuskultasiPeristaltik usus sering normal. Peristaltik hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforasi.Pemeriksaan Penunjang:

1. Pemeriksaan jumlah lekosit : lekositosis (> 10.000/UL) (90% kasus) dan umumnya disertai pergeseran ke kiri dalam hitung jenis, namun ada juga yang normal (5%). LED meningkat pada appendisitis infiltrat.

2. USG abdomen : dilakukan setelah terjadi infiltrate appendikularis.Pada appendisitis akut tidak dapat terlihat pada USG abdomen, yang dapat terlihat hanya pada appendisitis infiltrat. USG abdomen digunakan untuk menyingkirkan diagnosa banding Kista Ovarium, Kehamilan Ektopik Terganggu, dan Abses Tuboovarium.

Ultrasonogram showing longitudinal section (arrows) of inflamed appendix.

3. Pada urinalisa didapat < 30 sel lekosit atau eritrosit per lapang pandang besar, hal ini untuk membedakan dengan kelainan ginjal atau saluran kemih.

4. Apendikogram (Barium enema) : hanya untuk kasus appendicitis kronis. Foto barium Penggunaan foto barium sangat berbahaya, kita tidak dapat memperediksi apakah appendisits itu perforasi atau tidak, jika penggunaan foto barium pada saat perforasi makan akan berbahaya yang menyebabkan terjadinya peritonitis.

Diagnosa Banding Appendisitis Akut:

Gastroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan appendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis.

Limfadenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan appendisitis. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi nyeri diperut kanan tidak konstan dan menetap, jarang terjadi true muscle guarding.

Divertikulitis meckeli juga menunjukkan gejala yang hampir sama. Lokasi nyeri mungkin lebih ke medial, tetapi ini bukan kriteria diagnosis yang dapat dipercaya. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting.

Enteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kolik ureter, urolitiasis pielum/ureter kanan.

Pada perempuan adalah (PID / pelvic inflamantory disease) salpingitis akut, Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Endometriosis, Ruptured Ovarian Follicle dan Kista Ovarium Terpuntir (Torsi Kista Ovarium Kanan) juga sering dikacaukan dengan appendisitis. Lokasi anatomic asal dari nyeri periumbilical dan regio bagian kanan bawah sebagai differensial diagnosis Appendicitis .

Periumbilical

Appendicitis

Obstruksi usus halus

Gastroenteritis

Mesenteric ischemia

Kuadran Kanan Bawah

Penyebab GastrointestinalPenyebab Gynecologis

AppendicitisTumor Ovarium

Inflammatory bowel diseasePenyakit Radang Panggul

Diverculitis sisi kananPenyebab Ginjal

GastroenteritisPyelonephritis

Hernia InguinalisPerinephritic abscess

Nephrolithiasis

EndometriosisGejala yang sering timbul : Nyeri, hebatnya nyeri ditentukan oleh lokasi endometriosis Nyeri pada saat menstruasi (Dismenorrhea). Nyeri selama dan sesudah hubungan intim (Dyspareuni). Nyeri ovulasi. Nyeri saat coitus (Dyspareunia). Perdarahan Perdarahan banyak dan lama pada saat menstruasi (Menometrorrhagia). Spotting sebelum menstruasi. Menstruasi yang tidak teratur. Darah menstruasi yang berwarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi. Keluhan BAB dan BAK Nyeri pada saat buang air besar. Sulit BAB. Darah pada feces. Diare, konstipasi dan kolik. Nyeri sebelum, pada saat dan sesudah BAK. Pada Vaginal toucher : benjolan-benjolan tidak teratur.

Kehamilan Ektopik Terganggu

Gejala Klinik: Amenorrhea atau terlambat haid (haid teratur). Sinkop/gejala akut abdomen. Nyeri perut terutama unilateral. Nyeri hebat pada perut bagian bawah, nyeri tersebut dapat terasa tajam awalnya kemudian perlahan-lahan menyebar ke seluruh perut. Nyeri bertambah hebat bila bergerak. Perdarahan pervaginam. Tanda syok : hipotensi, takikardia, pucat, ekstremitas dingin. Pemeriksaan ginekologi : cavum douglasi menonjol, nyeri tekan dan goyang cerviks. Pregnancy test (+)

Diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat:1. Anamnesis dan gejala klinisRiwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

2. Pemeriksaan fisis Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

3. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. USG : Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri Adanya massa komplek di rongga panggul4. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.5. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.6. Ultrasonografi berguna pada 5 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.Ruptur Ovarian Follicle

Ruptured ovarian follicle : Terjadi pada pertengahan antara 2 siklus haid. Sakit tidak begitu hebat. Pendarahan cavum abdomen nyeri (defence muscular +). Pada masa reproduksi.Salphyngitis/Adnexitis

Salphyngitis/adnexitis. Umumnya dari luar/bawah, misalnya karena coitus, maka kanan & kiri akan terkena. Gejala utama : Flour Albus. Biasanya panas tinggi sekali dari permulaan. Pada pemeriksaan vagina : adnexa membengkak dan nyeri.Kolik Ureter (Urolithiasis) Nyeri yang dirasakan hebat, periodik dan hilang timbul. Nyeri menjalar sampai ke pinggang. Biasanya pada kolik ureter (batu saluran kemih) terdapat hematuria, sukar kencing, dan kencing keluar batu.

Pada pemeriksaan fisik: Defans muskular (-). Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil.

Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal. USG menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambaran struktur anatomi ginjal. Teknik ini sederhana, tidak menimbulkan nyeri dan aman.USG bisa digunakan untuk: Mempelajari ginjal, ureter dan kandung kemih; dengan gambaran yang baik meskipun ginjal tidak berfungsi baik. Mengukur laju pembentukan urin pada janin yang berumur lebih dari 20 minggu dengan cara mengukur perubahan volume kandung kemih. Dengan demikian bisa diketahui fungsi ginjal janin. Pada bayi baru lahir, USG merupakan cara terbaik untuk mengetahui adanya massa di dalam perut, infeksi saluran kemih dan kelainan bawaan pada sistem kemih. Memperkirakan ukuran ginjal dan mendiagnosis sejumlah kelainan ginjal, termasuk perdarahan ginjal. Menentukan lokasi yang terbaik guna mengambil contoh jaringan untuk keperluan biopsi. USG merupakan metode diagnostik terbaik untuk penderita gagal ginjal stadium lanjut, yang ginjalnya tidak dapat mengambil atau mentolerir zat radioopak. Kandung kemih yang terisi dengan urin bisa terlihat dengan jelas pada USG.

Penatalaksanaan:

Sebelum operasi perlu dilakukan observasi dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala appendisitis sering kali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya appendisitis ataupun bentuk peritonitis lainya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis lekosit) diulang secara periodik. Foto abdomen dan thorak tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan.Tindakan yang paling tepat dan terbaik bila diagnosis klinis sudah jelas adalah appendektomi, yang bisa dilakukan secara terbuka maupun dengan cara laparoskopi. Pada appendektomi terbuka, incisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Satu sayatan akan dibuat 5 cm di perut kanan bawah, sayatan akan lebih besar jika appendisitis sudah mengalami perforasi. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak. Indikasi untuk appendektomi adalah appendisitis akut, appendicitis infiltrat dalam stadium tenang, appendisitis kronis dan appendisitis perforata. Komplikasi:Komplikasi yang paling sering ditemukan pada appendisitis akut adalah perforasi dan massa periappendikular. Perforasi dapat berupa perforasi bebas maupun perforasi pada massa appendikular (appendisitis yang mengalami perdindingan dengan dibungkus oleh omentum, usus halus, dan caecum).Adanya perforasi ditandai dengan demam tinggi, nyeri hebat yang meliputi seluruh perut, spasme otot dinding perut, nyeri tekan dan defence muscular seluruh perut, peristaltik usus yang menurun sampai menghilang, malaise dan lekositosis. Penanganan dari perforasi yaitu dilakukan operasi untuk menutup asal perforasi, yaitu dengan laparatomi dengan incisi yang panjang dengan tujuan memudahkan pencucian rongga peritoneum dari pus, pengeluaran fibrin yang adekuat, serta pencucian kantong nanah. Dapat juga secara laparoskopi. Sedangkan massa periappendikular ditandai dengan adanya massa yang teraba di kuadran kanan bawah/regio iliaka kanan yang cenderung menggelembung ke arah rectum atau vagina, disertai nyeri dan demam. Penanganannya adalah pemberian antibiotika kombinasi, baru dilakukan appendektomi 6 8 minggu kemudian.Komplikasi yang lainnya adalah thrombophlebitis supuratif dari sistem portal, abses subphrenicus, fokal sepsis intraabdominal dan obstruksi interstinal karena perlengketan. Sedangkan menurut mulai terjadinya komplikasi, komplikasi appendistis dapat dibagi menjadi tiga yaitu komplikasi segera, intermediate, komplikasi lanjut.Komplikasi segera diantaranya adalah perdarahan, trombosis, peritonitis, perlengketan, dilatasi lambung akut. Komplikasi intermediate salah satu contohnya adalah abses di daerah pelvinal, prerectal, perimetritis, subfrenik, dapat pula terjadi pyelopielitis, hemofilia, tromboflebitis femoralis, emboli pulmo, fistel luka operasi.Untuk komplikasi lanjut yang dapat terjadi adalah hernia incisional, perlengketan usus atau streng ileus. PrognosaDengan diagnosis dan pembedahan yang cepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Angka kematian lebih tinggi pada anak dan orang tua. Apabila appendiks tidak diangkat, dapat terjadi serangan berulang.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah: Usus halus, Appendiks, Kolon dan Anorektum. Jakarta : 1997. Edisi Revisi : 865-875. McILRATH D. C: Kelainan Bedah Appendiks Vermiformis dan Divertikulum Meckel, Buku Ajar Bedah D.C. Sabiston, Bag 2:1-12, 1994 Way L. W: Appendix, Current Surgical Diagnosis & Treatment, ed 2: 668-673, 2003 Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, jilid II. Penerbit: Medis Aesculapius. FKUI. Hal 307 313. Dudley H.A.F Appendisitis Akut dalam Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat. Edisi 11. Gajah Mada Unv Press. 1002. Hal 441 452. Marijata. 2006. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus. FK UGM. Jogjakarta. Hal :273-81 Prof. dr. Hanifa W, dkk., IlmuKebidanan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992, Hal. 323-334. Appendectomy available from : http://www.emedicine.com/ Acute Appendicitis, availabel at : http://www.aafp.org/afp/ Appendicitis, availabel at : http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/

PEMBAHASAN KHUSUS BEDAH

Pada pasien An. C.E berusia 8 tahun didiagnosa appendicitis kronik, karena :

Pada anamnesa terdapat riwayat keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun sebelum masuk RS Husada. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk, berlangsung hilang timbul. Nyeri tidak menjalar ke pinggang. Demam (-), Mual (-), muntah (-). Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami sakit seperti ini. Terakhir, 1 hari yang lalu nyeri perut kanan bawah tersebut kambuh lagi . Hal ini menunjukkan pasien menderita appendisitis akut. Dikatakan kronik, karena pasien merasakan nyeri perut kanan bawah ini selama 1 tahun terakhir dan hilang timbul. Status lokalis bedah regio abdomen Pada Palpasi : Defance musculer (-) Nyeri tekan Mc Burney (+) Nyeri lepas Mc Burney (-) Rovsing sign (-) Blumberg sign (-) Psoas sign (-) Obturator sign(-) Pemeriksaan penunjang Appendicogram ( 28 April 2010 ) Kesimpulan: Pasase kontras lancar sampai colon. Appendiks tidak terisi kontras.Diagnosa banding :a. Divertikulitis Meckeli.Pasien ini tidak didiagnosa Divertikulitis Meckeli karena: Hasil appendikogram : Appendisitis kronik. Biasanya baru ditemukan saat operasi.b. Limfadenitis mesenterikaPasien ini tidak didiagnosa Limfadenitis Mesenterika karena :Tidak ada infeksi saluran nafasc. Kolik Ureter.Pasien ini tidak didiagnosa Kolik Ureter karena: Pada pasien ini nyeri tidak menjalar ke pinggang. Sedangkan pada kolik ureter nyeri menjalar sampai ke pinggang.

Pada pasien ini tidak ada keluhan BAK. Biasanya pada kolik ureter (batu saluran kemih) terdapat hematuria, sukar kencing dan kencing keluar batu.

Pada pemeriksaan fisik: Regio Costovertebra Angle (CVA)Kanan Kiri Massatidak teraba tidak terabaNyeri tekan- -Nyeri Ketok- -Ballotement- -Appendicogram ( 28 April 2010 ) Kesimpulan: Pasase kontras lancar sampai colon. Appendiks tidak terisi kontras.Penatalaksanaan pada pasien ini:Operatif :Appendektomi. Medikamentosa:IVFD RA + 1 amp Neurosanbe drip.Antibiotik.Antagonis H2 Ranitidine.Analgetik ( Post Operatif ).Non Medikamentosa: Mobilisasi bertahap setelah pasien sadar gerakan kaki (fleksi & ekstensi), miring kanan & kiri bergantian, duduk, dll. Pemberian makanan per oral dimulai dengan minum sedikit-sedikit ( 50 cc) tiap jam jika sudah ada aktivitas usus (Flatus + & Bising Usus +). Jika pemberian minum pasien tidak kembung lanjut pemberian makanan per oral dimulai dengan yang lunak.