BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologi Appendiks

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm

(kisaran 3-15), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal

dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk

kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini

mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia itu (Soybel,

2001 dalam Departemen Bedah UGM, 2010).

Secara histologi, struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar

submukosa dan mukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Diantaranya berjalan

pembuluh darah dan kelenjar limfe. Bagian paling luar apendiks ditutupi oleh

lamina serosa yang berjalan pembuluh darah besar yang berlanjut ke dalam

mesoapendiks. Bila letak apendiks retrosekal, maka tidak tertutup oleh peritoneum

viserale (Soybel, 2001 dalam Departemen Bedah UGM, 2010).

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal

dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di

sekitar umbilikus (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri

tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi,

apendiks akan mengalami gangrene (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran

5

6

lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.

Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid

tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA.

Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun

demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena

jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di

saluran cerna dan di seluruh tubuh (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Gambar 2.1

Appendiks

2.2 Definisi

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis

akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah

rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.

Apendisitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus

7

ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan

laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat,

angka kematian cukup tinggi dikarenakan oleh peritonitis dan syok ketika umbai

cacing yang terinfeksi hancur.

2.3 Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan

sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang

diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit,

tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab

lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks

karena parasit seperti E. histolytica (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan

rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi

akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan

fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa.

Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut (Sjamsuhidajat, De

Jong, 2004).

2.4 Patofisiologi

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis

akut secara umum terjadi karena proses inflamasi pada apendiks akibat infeksi.

Penyebab utama terjadinya infeksi adalah karena terdapat obstruksi. Obstruksi

yang terjadi mengganggu fisiologi dari apendiks, dimana menyebakan tekanan

intralumen meningkat sehingga terjadi kolonisasi bakteri yang dapat

menimbulkan infeksi pada daerah tersebut. Pada sebagaian kecil kasus, infeksi

8

dapat terjadi semerta-merta secara hematogen dari tempat lain sehingga tidak

ditemukan adanya obstruksi.

Gambar 2.2Patofisiologi Apendisitis

Infeksi terjadi pada tahap mukosa yang kemudian melibatkan seluruh

dinding apendiks pada 24-48 jam pertama. Adaptasi yang dilakukan tubuh

terhadap inflamasi lokal ini adalah menutup apendiks dengan struktur lain yaitu

omentum, usus halus, dan adneksa. Hal ini yang menyebabkan terbentuknya masa

periapendikuler, yang disebut juga infiltrat apendiks. Pada infilitrat apendiks,

terdapat jaringan nekrotik yang dapat saja terbentuk menjadi abses sehingga

menimbulkan risiko perforasi yang berbahaya pada pasien apendisits. Pada

sebagian kasus, apendisitis dapat melewati fase akut tanpa perlu dilakukannya

operasi. Akan tetapi, nyeri akan seringkali berulang dan menyebabkan eksaserbasi

akut sewaktu-waktu dan dapat langsung berujung pada komplikasi perforasi.

9

2.5 Gejala klinis

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh

radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai

maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah

nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah

epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada

muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan

berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam

dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang

tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa

memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa

mempermudah terjadinya perforasi (Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung

oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda

rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul

pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal

(Sjamsuhidajat, De Jong, 2004).

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat

menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga

peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan

berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi

peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya (Sjamsuhidajat, De

Jong, 2004).

10

2.6 Diagnosis

Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini

terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh

saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau

rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi karena penderita takut untuk

mengejan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah

demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5 -38,5 C. Tetapi jika suhu lebih

tinggi, diduga sudah terjadi perforasi (Departemen Bedah UGM, 2010).

Pada pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi, penderita berjalan

membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung bila terjadi

perforasi, dan penonjolan perut bagian kanan bawah terlihat pada apendikuler

abses (Departemen Bedah UGM, 2010).

Pada palpasi, abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung.

Palpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan,

dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Status lokalis abdomen kuadran

kanan bawah:

Nyeri tekan (+) Mc. Burney. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan

kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney dan ini merupakan tanda

kunci diagnosis.

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness (nyeri

lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah saat

tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan

penekanan perlahan dan dalam di titik Mc. Burney.

11

Defens muskuler (+) karena rangsangan m. Rektus abdominis. Defence

muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang

menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

Rovsing sign (+). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan

bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal

ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi

peritoneal pada sisi yang berlawanan.

Psoas sign (+). Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus

psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.

Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila

panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan ke arah dalam dan luar

secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada

daerah hipogastrium. (Departemen Bedah UGM, 2010)

Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok. Auskultasi akan terdapat peristaltik

normal, peristaltik tidak ada pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata

akibat apendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam

menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka

tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada pemeriksaan colok dubur (Rectal

Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12 (Depapartemen Bedah UGM, 2010).

Selain itu, untuk mendiagnosis apendisitis juga dapat digunakan skor

Alvarado, yaitu:

12

Tabel 2.1. Skor Alvarado

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium darah, biasanya didapati peningkatan

jumlah leukosit (sel darah putih). Urinalisa diperlukan untuk menyingkirkan

penyakit lainnya berupa peradangan saluran kemih. Pada pasien wanita,

pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan diperlukan untuk

menyingkirkan diagnosis kelainan peradangan saluran telur/kista indung

telur kanan atau KET (kehamilan diluar kandungan) (Sanyoto, 2007).

2.7.2 Foto Polos Abdomen

Tidak spesifik, kurang dari 5% pasien akan terlihat adanya gambaran

opak fekalith yang Nampak di kuadran kanan bawah abdomen.

13

Gambar 2.3

Plain radiographic image of the abdomen revealing an appendicolith (arrow)

in the right lower quadrant.

2.7.3 USG

Appendix yang normal memiliki diameter kurang dari 6 mm ketika

dikompresi. Tanda-tanda apendisitis akut pada pemeriksaan USG adalah:

(1) appendix yang noncompressible dengan ukuran lebih besar dari 6 mm,

diukur dari dinding luar ke dinding luar, (2) adanya gambaran

appendicolith. Apabila disertai perforasi maka sonografi akan menunjukkan

gambaran cairan di daerah pericecal dengan dinding appendiks yang

terputus, dan lemak pericecal yang menonjol.

14

Gambar 2.4

Transverse graded compression transabdominal sonogram of an acutely

inflamed appendix. Note the targetlike appearance due to thickened wall and

surrounding loculated fluid collection

Gambar 2.5

 Longitudinal and transverse sonogram show an enlarged appendix (arrows)

surrounded by hyperechoic inflamed fat (arrowheads).

15

2.7.4 CT Scan

Diagnosis CT pada kasus apendisitis akut didasarkan pada: (1)

pelebaran yang abnormal (> 6 mm), enhancing appendix; (2) enhancing

appendix yang dikelilingi oleh inflamasi atau abses; atau (3) Abses pericecal

atau massa inflamasi dengan appendicolith yang terkalsifikasi.

Gambar 2.6CT image shows a dilated appendix (wide arrow) measuring 8 mm in diameter

with irregularly thickened and indistinct walls. Marked stranding (arrowheads) in the periappendiceal fat is indicative of inflammation. An appendicolith (thin

arrow) is seen in the lumen of the appendix

2.8 Diagnosis Banding

Pada keadaan tertentu beberapa penyakit perlu dipertimbangkan menjadi

diagnosis banding.

Gastroenteritis, pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului

rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis

16

sering ditemukan. Demam dan lekositosis kurang menonjol disbanding

appendisitis akut.

Demam Dengue, demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip

peritonitis. Disini didapatkan hasil tes positif untuk rumple leede,

trombositopenia dan hematokrit yang meningkat.

Limfadenitis Mesenterika, limfadenitis mesenterika yang biasa didahului

oleh enteritis dan gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama di

bagian kanan disertai dengan mual, nyeri tekan perut samar terutama di

bagian kanan.

Kelainan Ovulasi, folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin

memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi.

Pada anamnesis nyeri yang sama pernah dialami. Tidak ada tanda radang

dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat

mengganggu dalam 2 hari.

Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan

appendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi dari appendisitis dan nyeri

perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya

disertai keputihan dan infeksi pada saluran kemih. Pada colok vagina, akan

timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus diayunkan.

Kehamilan Ektopik, hamper selalu ada riwayat terlambat menstruasi

dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus

kehamilan di luar Rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang

mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik.

17

Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas

dan pada kuldosentesis didapatkan darah.

Kista Ovarium terpuntir, timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang

tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok

vaginal, atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan

ultrasonografi dapat membantu diagnosis.

Endometriosis eksterna, endometrium di luar Rahim akan memberikan

keluhan nyeri di tempat endometriosis berada, dan darah menstruasi

terkumpul di tempat tersebut karena tidak ada jalan keluar.

Urolithiasis pielum / ureter kanan, batu ureter atau batu ginjal kanan.

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menajalar ke inguinal kanan

merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos

perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi , menggigil, nyeri

kostovertebral di sebelah kanan, dan piuria.

Penyakit saluran cerna lainnya, penyakit lain yang perlu dipikirkan

adalah peradangan di perut, seperti diverticulitis meckel, perforasi tukak

duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, diverticulitis colon,

obstruksi ileum proksimal, perforasi colon, demam tifoid abdominalis,

karsinoid, dan mukokel appendiks.

2.9 Terapi

Sebelum operasi : Tirah baring Puasa

Terapi medikamentosa:

Infus RL 40-50cc/kgBB

18

Antibiotik :

Sefotaksim

Terapi operatif

Pembedahan dikerjakan apabila rehidrasi dan usaha penurunan

suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38oC, produksi

urin berkisar 1-2ml/Kg/jam. Nadi dibawah 120 kali per menit. Bila

diagnosis appendicitis akut telah ditegakkan, maka harus segera

dilakukan appendektomi. Hal ini disebabkan perforasi dapat terjadi

dalam waktu <24 jam. Pada kasus appendisitis dengan komplikasi

perforasi appendiktomi dilanjutkan dengan tindakan laparotomy.

2.10 Komplikasi

Komplikasi yang paling sering terjadi pada appendisitis adalah

appendisitis gangren atau pun appendisitis perforate.

2.11 Prognosis

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan

morbiditas penyakit ini sangat kecil yaitu kurang dari 1 %. Keterlambatan

diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas lebih dari 50 % bila

terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.