PowerPoint Template

www.themegallery.com

Antibiotic smart use

ปกาสต โอวาทกานนทนายแพทยเชยวชาญ (ดานเวชกรรม)

วว.อายรศาสตร ทวไป

การตดเชอทางเดนหายใจ

• ทางเดนหายใจสวนบน

• ทางเดนหายใจสวนลาง

Common Symptoms

• COUGH

• SORE THROAT

• DYSPNEA

• HEMOPTYSIS

• CHEST PAIN

สาเหต

• Bacteria

• Virus

• Fungus

• Parasite

ไอ - cough

• ปลายประสาทรบความรสกการไอ– เยอบทางเดนหายใจ โพรงจมก หลอดคอ กลองเสยง หลอดลม

– หชนนอก

– เยอหมปอดชนนอก

• การวนจฉยสาเหตของการไอ– ใหแยกวาเปนไอเฉยบพลน(นอยกวา 3 อาทตย)หรอเรอรง(นอยกวา 3 อาทตย)

– ไอเฉยบพลนมกเกดจากการตดเชอของทางเดนหายใจหรอมน ามกไหลลงคอ

ไอ

• การซกประวต– ระยะเวลา– ไอแหงๆหรอไอมเสมหะ– สของเสมหะ– ปรมาณของเสมหะ– กลนของเสมหะ– สงทท าใหไอมากขน– ประวตยา การสบบหร– อาการอนๆ

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเฉยบพลน

• Viral upper respiratory infection– คดจมก

– ไขต าๆ

– ไอ

– เจบคอ

• Sinusitis– มกไอเนองจากน ามกไหลลงคอ

– ไอมากขนเมออยทานอน

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเฉยบพลน

• Pneumonia– ไข– ไอเสมหะมาก เหลอง เขยว– หอบ

– Pleuritic chest pain– Crepitation เฉพาะท

• Acute bronchitis– ไข ไอมาก

• Asthma

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเฉยบพลน

• CHF– เสมหะเปนฟองชมพ(Pink frothy sputum)

– ไอตอนนอน ไอกลางคน

• Aspiration– ไอรนแรง– Wheezing เฉพาะท

• Lung abscess– ไข ปวดเมอย น าหนกลด– เสมหะกลนเหมนปรมาณมาก– ประวตส าลก ฟนผ โรคชองปาก หมดสต เมาสรา– clubbing

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเรอรง

• Upper respiratory infection with airway

hyperresponsiveness– ไอเรอรงหลงเปนหวด

– อาจไอเรอรงได 6-12 สปดาห ไอแหงๆ หรอไอเสมหะใสปรมาณไมมาก

– อาจม wheezing

• Asthma

• Allergic rhinitis– ไอจากน ามกลงคอ

– คดจมก น ามกใสเรอรง

– อาการภมแพอนๆ คนตา ตาแดง น าตาไหล

– เยอบจมกสซด รดสดวงจมก

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเรอรง

• COPD (chronic bronchitis)

• Chronic sinusitis

• GERD– ไอมากขนเมออยทานอน

– เสยงแหบ

– Heart burn

• การระคายเคองเรอรง จาก บหร ฝนละออง สารเคม– ไอแหงๆ หรอไอเสมหะใสปรมาณไมมาก

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเรอรง

• Pulmonary TB– ไข

– ไอแหงๆ หรอไอปนเลอด

– เหงอออกกลางคน

– เบออาหารน าหนกลด

– พบบอยในเบาหวาน เอดส

• จากยา enalapril

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเรอรง

• Lung cancer– ไอเรอรง ไอปนเลอด

– เบออาหาร น าหนกลด

– สบบหร

– Clubbing fingers

– อายมาก

– Wheezing เฉพาะท

การวนจฉยแยกโรคทส าคญไอเรอรง

• Bronchiectasis– ไอเสมหะปรมาณมากมานาน บางครงเสมหะขาว บางครงเสมหะเขยว บางครงมเลอดปน

– มกตรวจพบ wheezing,crepitation

ไอเปนเลอด - hemoptysis

• ความส าคญอยทถาไอออกเลอดมาก (massive hemoptysis) คอไอออกเลอดมากกวา 600 ลบ.ซม./วน ผ ปวยอาจเสยชวตจากไดรวดเรวจากการอดตนของเลอดในหลอดลม ตองใหนอนโรงพยาบาลเพอรบหาสาเหตและรกษา

การวนจฉยแยกโรคทส าคญ ไอเปนเลอด

• Pulmonary TB

• Pneumonia

• Bronchitis

• Lung cancer

• Bronchiectasis

• Lung abscess

• Mitral stenosis• โรคเลอดออกผดปกต

เจบคอ - Sore Throat

• URI

• Throat irritation from low humidity, smoking, air pollution, yelling (ตะโกน)

• Breathing through the mouth when you have allergy or a stuffy nose

• GERD

Upper respiratory tract infection (URI)

Upper respiratory tract infection (URI)

ลกษณะส าคญ• Rhinitis ไข น ามก คดจมก

• Sinusitis ไข ปวดศรษะ ปวดฟน ปวดแกม

• Tonsillitis ,Pharyngitis ไข เจบคอ กลนเจบ

• Laryngitis ไข เสยงแหบ

• Bronchitis ไข ไอบอย คนคอ

Non-infectious Causes of Rhinosinusitis

• Allergic cause• Pollen

• House dust

• Animal danders• Food & Beverages

• Non-allergic cause• Tobacco smoke

• Perfumes

• Cleaning solutions

• Burning candles

• Cosmetics

• Car exhaust, diesel

fumes

• Hair spray

• Auto exhaust, Gas,

diesel fuel• Cold air, Dry air

โรคของระบบทางเดนหายใจสวนบน

• อาจมสาเหตจาก– การตดเชอไวรสหรอแบคทเรย

– เกดจากสาเหตอนๆ

• โรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบน – มากกวารอยละ 80 มสาเหตจากเชอไวรสหรอสาเหตอน

– นอยกวารอยละ 20 มสาเหตจากเชอแบคทเรย

• การรกษาโรคตดเชอของระบบทางเดนหายใจสวนบนสวนใหญ (8 ใน 10 ครง) จงไมตองใชยาปฏชวนะ

การใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอไวรส

• ไมเกดประโยชน• กอเกดโทษ

– อนตรายจากผลขางเคยงของยา – เชอดอยา – สนเปลองคาใชจายโดยไมจ าเปน

• ความพงพอใจของผ รบบรการไมมความสมพนธกบการไดรบยาปฏชวนะ – หากแตมความสมพนธกบการทผ ปวยมความเขาใจในโรคทตนเองเปน– ความรบรวาแพทยไดใหเวลากบตนเองอยางพอเพยง

Common cold

• Really a viral rhinosinusitis

• 1 ใน 200 คน ถง 1 ใน 50 คนทเปนหวดจะมโอกาสเปน acute

bacterial sinusitis

• หมายถงวาถาใหยาปฏชวนะแกผ ปวยทมอาการของหวด 50-200

รายมโอกาสรกษา acute bacterial sinusitis เพยง 1 ราย

กรณโรค URI ทไมตองใหยาปฏชวนะ

• ไมมไข ไมเจบคอ มน ามกมาก คดจมก จาม เสยงแหบ ไอ โดยตรวจไมพบอาการแสดงของโรคปอดอกเสบ

• ตาแดง มผน มแผล ในปาก ถายเหลวหรอถายเปนน า

• การมไขสง (เชน 39oC) รวมกบอาการขางตน

ปจจยบงชวาเปน bacterial sinusitis

ลกษณะทางคลนก ความเปนไปได

Maxillary toothache 2.5 (1.2-5.0)

Purulent secretion by exam 2.1 (1.5-3.0)

Poor response to decongestion 2.1 (1.4-3.1)

Abnormal transillumination 1.6 (1.3-2.0)

Hx of colored nasal discharge 1.5 (1.2-1.9)

ความเปนไปไดวาเปน bacterial sinusitis

จ านวน predictor ความเปนไปได (%)

0 91 212 403 634 815 92

Causative organisms (bacterial sinusitis)

Recommendation of Management

• pain relief with analgesic – paracet, NSAIDs

• nasal decongestant – local or systemic

• topical steroid nasal spray

• nasal saline irrigation

• antihistamine if allergic component present

• guaifenesin expectorant – no evidence

• Antibiotic

การมน ามกขนสเขยวเหลอง(mucopurulent nasal discharge)

• อาจบงถงการเปนไซนสอกเสบแบบเฉยบพลนจากเชอแบคทเรย

• แตหากไมมองคประกอบอน (ไดแก เจบบรเวณใบหนา หรอสองเหนหนองในโพรงจมก) มโอกาสเปนโรคไซนสอกเสบเฉยบพลนจากเชอแบคทเรยเพยง 4%

กรณทอาจใหยาปฏชวนะไซนสอกเสบจากเชอแบคทเรย

• กรณไซนสอกเสบแบบเฉยบพลนในผใหญทมอาการตอเนองนานเกน 7 วน

• เดกทมไขตงแต 39°C และมน ามกคลายหนองไหลตอเนองกนอยางนอย 3 วนจงใหยาปฏชวนะ amoxicillin,

roxithromycin (หรอ erythromycin) นาน 7 วน

Acute Otitis Media

กรณทอาจใหยาปฏชวนะหชนกลางอกเสบ

• อาการปวดห อาจแสดงถงการอกเสบในหสวนกลาง ซงอาจเกดจากการตดเชอแบคทเรยหรอไวรสในหชนกลาง อาการตางๆ มกดขนไดในผ ปวยเดกสวนใหญโดยไมตองใชยาปฏชวนะโดยเฉพาะอยางยงหากมอาการหลงจากการเปนหวด

• ถาอาการไมดขนภายใน 72 ชวโมง จงให amoxicillin กนนาน 5 วน หรอหากแพเพนซลลนให erythromycin (หรอ roxithromycin) แทน

Otitis Media with Effusion (Serous Otitis Media)

Acute Bronchitis

• 9 th most common outpatient issue

– 5% of adults annually

• Viral etiology predominates

• Antibiotics not recommended– Reduce cough by 0.6 of a day

– Trend towards Abx adverse events

– B. pertussis an exceptiono Reduce transmission

o Decrease cough duration (given) in 1 st weeo azithromycin, clarithromycin and erythromycin

การมเสมหะสเขยวเหลอง (purulent sputum)

• การมเสมหะสเขยวเหลอง เพยงประการเดยว ไมใชขอบงชใหสงยาปฏชวนะ เนองจากอาจพบลกษณะดงกลาวไดถงรอยละ 50 ในผ ปวยทเปนหลอดลมอกเสบเฉยบพลน

Pharyngitis

• Causes of pharyngitis

– Rhinovirus 20%

– Coronavirus > 5%

– Adenovirus 5%

– Herpes simplex virus 4%

– Group A streptococcus 15-30%

– Group C streptococcus 5-10%

– Unknown 30%

Group A streptococcal pharyngitis

• 50% of pharyngitis in high school children (6-17 yrs) but less than 10% in adult

• Typical feature include sudden onset of fever, chill, severe sore throat, dysphagia, malaise, headache

• Exam – pharyngeal erythema, exudativepharyngitis, and anterior cervical LN

• Strept pharyngitis usually improve in 3 days, even not treated.

ถาไมสามารถเพาะเชอ GAS ไดจะวนจฉยอยางไร

• ใชเกณฑการวนจฉย 3 ขอ–ไขมากกวา 39 oC

–Exudative phayngotonsillitis

–Tender cervical LN

• รกษานาน 10 วนเพยงพอ เพอปองกน rheumatic fever

Dirty white pseudomembrane classically seen in diptheria

erythromycin or penicillin ,antitoxin

Blocking of airway myocarditis polyneuropathyParalysis respiratory failure or pneumonia

กรณทควรใหยาปฏชวนะ โรคคอหอยและตอมทอนซลอกเสบ

• การมไขสงตงแต 38 oC ขนไป รวมกบอาการเจบคอมาก มจดขาวทตอมทอนซล มตอมน าเหลองใตคอโตและกดเจบ ลนไกบวมแดง อาจมจดเลอดออก (petechiae) ทเพดานปาก โดยไมมอาการไอ ไมมน ามก หรอมอาการเพยงเลกนอย

• ควรใหยาปฏชวนะ คอ penicillin V หรอ roxithromycin นาน 10 วน

• อนโลมใหใช amoxicillin ไดหากไมม penicillin V โดยเฉพาะในเดก

Persistent or recurrent pharyngitis

• Recurrent or persistent symptoms usually

due to co-infection with beta-lactamase

producing organism

• Alternatives

– clindamycin 20-30 mg/kg/d x 10 d

– clindamycin 150 mg TID X 10 d

Acute diarrhea

โรคทองรวงเฉยบพลน

• โรคทองรวง หมายถง การถายอจจาระเหลวจ านวน 3 ครงตอวนหรอมากกวา หรอถายมมกหรอมกปนเลอด หรอถายเปนน าอยางนอย 1 ครง

• หากผ ปวยมอาการอาเจยนเปนอาการเดนมกหมายถงโรคอาหารเปนพษ ซงมสาเหตจากการกนสารพษของแบคทเรยทปนเปอนอยในอาหาร จงไมตองใชยาปฏชวนะในการรกษา

Common causes of acute diarrhea

Infectious diarrhea

• เชอแบคทเรยทเปนสาเหตส าคญของ infectious diarrhea

ไดแก Campylobacter jejuni, Escherichia coli,

Salmonella และ Shigella

• ควรใหยาปฏชวนะเฉพาะการตดเชอ Campylobacter,

Escherichia coli (ทไมใช enterohemorrhagic type หรอ STEC) และ Shigella โดยเฉพาะอยางยงหากมอาการรนแรง หรอเปนผ ปวยทมภมตานทานโรคต า

• อหวาห ควรใหยาปฏชวนะ (tetracycline , doxycycline)

Infectious diarrhea

• การใหยาปฏชวนะควรใหเฉพาะผ ปวยทองรวงทมอาการรนแรง ซงเขาขายดงตอไปนคอ– มไขมากกวา 38oC และ

– อจจาระเปนมก หรอ มเลอดปนเหนไดดวยตาเปลา หรอ ตรวจอจจาระพบเมดเลอดแดง และ/หรอเมดเลอดขาว

• ขอสงเกต หากถายเปนเลอด โดยไมมไข อาจเกดจาก STEC -

Escherichia coli O157:H7 (ท าใหเกดไตวาย - HUS)

ยาปฏชวนะทควรใช

• ในผ ใหญใช norfloxacin 400 มลลกรม วนละ 2 ครง ขณะทองวาง นาน 3-5 วน

• ในเดกอนโลมใหใช norfloxacin ในขนาด 15-20 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 ครง ขณะทองวาง นาน 3-5 วน ในกรณทคาดวาเชอดอตอ co-trimoxazole

ยาปฏชวนะทควรใช

• ปจจบนเชอ Shigella ซงเปนเปาหมายในการรกษา (ขอมลป 2007)– มความไวตอ norfloxacin รอยละ 100 – ไวตอ co-trimoxazole ประมาณรอยละ 3-26

• ไมควรกน norfloxacin รวมกบแคลเซยม แมกนเซยม ธาตเหลก ธาตสงกะส หรอยาลดกรด เพราะยาเหลานจะจบกบ norfloxacin ท าใหยาดดซมไดนอยลง

• ถาจ าเปนตองกนรวมกน ใหกนยาเหลานหางจาก norfloxacin ไมนอยกวา 60 นาท

โรคทองรวงในเดกให co-trimoxazole หรอ norfloxacin ???

• Cotrimoxazole ในเดกสามารถใหไดตงแต 6 สปดาหขนไป (อาศยหลกฐานจากค าแนะน าการใช cotrimoxazole ในการปองกน OI ในเดกตดเชอ HIV)

• ส าหรบการใช quinolone มขอมลการใชใน preterm,

infant, children มากขน และมความปลอดภย จงสามารถใชไดเมอจ าเปน

• Ceftriaxone ใชได

Antimicrobial Rx in acute diarrhea

หลกการรกษาโรคทองรวงเฉยบพลน

ขอบคณครบทตงใจฟง