Prof. Dr. Leyla İyİLİKÇİ Karaoğlan

Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu “Transcatheter Aortik Valve Implantation (TAVI) “

Tarİhçe

  1992 yılında, Andersen ve ark. stent bazlı domuz bioprotezleri denemişlerdir.

  2002 yılında, Cribier ve ark. tarafından ilk “TAVI” işlemi yapıldı.

  Edwars SAPIEN ve Medtronic cor valve ‘ın Avrupa ‘da kabul edilmesiyle dünyada TAVI uygulanan hasta sayısı artmıştır.

Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A ve ark. Circulation,2002;106:3006-3008

Aort Darliği

Aort Darlığı (AD) sol ventrikül çıkış yolunun ilerleyici obstrüksiyonu sonucu; Klasik kalp semptomları, senkop, angina ile oluşan bir hastalıktır.   65 yaş üstü % 2   85 yaş üstü % 4

TEDAVİ EDİLMEZSE MORTALİTE %50

Cİddİ AORT DARLIĞI

Cİddİ Aort DarlIğI Operasyon OranI %40

GİRİŞİMSEL TEDAVİ

TAVI EndİkasyonlarI

  Semptomatik Kalsifik Aort Darlığı Ort gradient >40 mmHg Aort velositesi>4.0 m/s AVA<0.8 cm2

  Yüksek Cerrahi Risk Skoru LogES>%20 STS>%10

  Cerrahi girişimin kontr-endike olması   80 yaş üzeri (son yıllarda)   Ek olarak Porselen Aorta Torasik Radyasyon Öyküsü Ciddi Torasik Deformite

TAVi Kontr- EndİkasyonlarI

  Akut Myokard İnfarktüsü (<30 gün)   Biküspid, uniküspid kapak   Kalsifik kapak olmaması   Miks aortik kapak hastalığı (AS+AY>3)   Hemodinamik ve solunumsal instabilite (son 30 gün içinde inotropik destek, mekanik

ventilasyon, mekanik kalp hastalığına ihtiyaç olması)   Herhangi bir nedenle acil cerrahi girişim   Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF<20)   Ciddi demans   Ciddi mitral yetmezlik   Non-kardiyak nedenlerle beklenen yaşam süresi <12 ay   Antikoagülan tedaviyi hastanın tolere edememesi   Renal yetmezlik (Kreatin>3.0 mg/dl, kronik diyaliz)   Girişimden 6 ay önce SVO ve TİA geçirilmesi   Aortik Anulus<18 mm veya >25 mm (EKO ölçümü)   Ciddi PTH ve sağ ventrikül disfonksiyonu   İntrakardiyak kitle, trombüs (EKO’da)

Protez Ve İmplantasyon Teknİklerİ

  Balon ile genişletilebilir Edwars SAPIEN (USA)

  Kendiliğinden genişleyebilen CoreValve Revalving (USA)

KAPAK ÖZELLİKLERİ

Edwards Sapien XT Medtronic CoreValve

Çatı Kobalt krom Nitinol Kapakçıklar Sığır perikardı Domuz perikardı Ekspansiyon Balon -expandable Self-expanding Balon valvüloplasti Evet Evet Protez çapı 23-26-29 mm 26-29 mm Uzunluk 15-19 mm 53-55 mm Anulus çapı 18-28 mm 20-27 mm Minumum arteriyel çap 6 mm 6 mm Delivery sistem çapı 18-19 F 18 F Girişim yolu TF ve TA TF ve Tax Pacemaker %4-8 %15-40

TAVI KONSEYİ

 Kardiyoloji AD  Kalp Damar Cerrahisi AD  Anesteziyoloji AD

DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KALP KAPAK HASTALIKLARI PERKÜTAN MÜDAHELE KONSEYİ

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

  EuroSCORE

  STSPROM

  ACEF score (hasta yaşı, serum kreatinin, EF) Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G: Circulation, 2009 Goetzenich et al. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2012

Logistic EuroSCORE

EuroSCORE II

Hasta Özellİklerİ

  İleri yaş   Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,RA,vb)

  Geçirilmiş operasyonlar   Fizik muayenede değişiklikler   Laboratuvar bulgularında değişiklikler   Kullanılan ilaçların çokluğu   ASA III veya IV grubu hastalar

Kardİyak FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ

  EF<20   Ortalama aortik kapak gradienti dinlemede 40 mmHg’den

yüksek ise ve düşük EF varsa, dobutamin stress EKO sonrası kardiyak kontraktilite değerlendirilmelidir.

  Anti aritmik ilaçlar, kesilmemelidir.   ACE içeren antihipertansif, ilaçlar kesilmemelidir.   Kötü ventrikül rezervi varsa, balon valvüloplasti yapılabilir.   Anjinası ve sol vent. fonksiyonu kötü olan hastalarda TAVI

öncesi fonksiyonları optimize etmelidir. Dumesnil JG,Pibarot P,Carabello B, Eur Heart J,2010

Solunum FonksİyonlarInIn Değerlendİrİlmesİ

  Dispne

  Ciddi pulmoner fonksiyon bozukluğu TA-TAVİ için

kontr endikedir. Covello RD, Landoni G, Zangrillo A,Curr Opin Anaesthesiol, 2011

BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİLMESİ

  Akut böbrek yetmezliği   Kronik böbrek yetmezliği   KONTRAS madde kullanımı sınırlı olmalıdır. Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012

KOAGÜLASYON PARAMETRELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

  Operasyon öncesi 300-320 mg aspirin, 300 mg klopidogrel yükleme dozu

  İntraoperatif valvüloplasti öncesi: 5000 Ü heparin uygulanır.   Operasyon sonrası 75-100 mg/gün aspirin   Operasyon sonrası 75 mg/gün klopidogrel 6 ay süre ile

verilmelidir.   ACT>250 s olacak şekilde ek doz verilir.   Kan Hazırlığı (en az 2 ünite ES) Covello RD, Landoni G, Zangrillo A.,Curr Opin Anaesthesiol,2011 Franco A,Gerli C,Ruggeri L,Manoco F.,Ann Card Anaesth,2012

Nörolojİk FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ

  Yakın zamanda geçirilmiş iskemik atak, kontr-endike   TÖE (kardiyovasküler embolizm)   Nöroloji Konsültasyonu Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012

Anestezİ HazIrlIğI

  TAVI girişimi için Hibrid oda uygundur.   İdeal görüntüleme yöntemleri   Kardiyopulmoner by pass ve cerrahi girişim için steril

oda   Kardiyolog   Cerrah   Anestezist   Perfüzyonist   Diğer

MONİTÖRİZASYON

  EKG (5-12 kablolu)   Pulse oksimetre   İnvaziv arteriyel kan basıncı   Santral venöz basınç monitörizasyonu   TÖE   İdrar debi mönitörizasyonu   Hızlı ventriküler pacing için femoral veya juguler

transvenöz pacing kablosu   Isı   Transkranial doppler   Serebral oksimetri

TAVI’de ANESTEZİNİN AMACI

HEMODİNAMİK YÖNETİM

TAVI İşlemİ

  Vasküler girişim   Hızlı ventriküler pacing testi   Aort kapak balon valvüloplasti   Protez kapağın yerleştirilmesi Gümüş T, Kesimci E, Anestezi Dergisi, 2013 Cheung A, Ree R, Anesthesiology Clin, 2008

TAVI Gİrİşİm Yerlerİ

  Transfemoral   Transapikal   Subklavian

TAVI Gİrİşİmİ

TAVI İŞLEMİ

Vasküler ve torasik girişim Kapak için kılavuz telin yerleştirilmesi, KPB için kateter takılması

Femoral damarların diseksiyonu,kanama,retroperitonel hematom

Hızlı Ventriküler pacing testi Nabızsız ventriküler taşikardi sağlamak için geçici pacemaker testi,Transtorasik ejeksiyonunun kısa süreli durdurulması

Hemodinamik bozulma,VF,atriyum perforasyonu

Hızlı ventriküler pacing altında balon valvüloplasti

Klasik aortik anülüsün dilatasyonu Kalsifik parçalara bağlı inme riski,MI,Aort diseksiyonu,kalıcı VF

Protez kapağın pozisyonlanması Aortik anülüste transkateter kapağın pozisyonunun doğrulanması

Kalsifik parçalara bağlı inme riski,MI,Aort disseksiyonu

Hızlı ventriküler pacing altında kapak yerleştirme

Aortik anülüste kapağın yerleştirilmesi

Kalsifik parçalara bağlı inme riski,MI,Aort disseksiyonu,kalıcı VF,koroner oklüzyon

TAVI’ DE GENEL/Lokal ANESTEZİ AVANTAJ ve DEZAVANTAJLARI

Genel Anestezi Avantaj

Lokal anestezi Avantaj

Genel Anestezi Dezavantaj

Lokal Anestezi Dezavantaj

Preoporatif Aortik anülüsün TÖE ile ölçülmesi,işlem için uzun süre

Daha hızlı hazırlık süresi Entübasyon güçlüğü,daha uzun hazırlık süresi

Santral kateter yerleştirme ve hastanın rahatsız olması,TÖE ölçüm güçlüğü

İntraoperatif vasküler girişim

Ağrısız kanülasyon,TÖE, kanamaya hızlı müdahale

GA bağlı hemodinamik instabilite,inotrop ihtiyacı,ısı yönetimi

Hastanın hareket etmesi,sedasyona bağlı,h.dinamik instabilite,TÖE rehberliğinin olmaması

Valvüloplasti ve kapak pozisyonu

Hastanın hareket etmemesi,solunum kontrolü, komplikasyonuna daha kolay müdahale,TÖE rehberliği, HPV’de anksiyete olmaması

Devamlı nörolojik değerlendirme,HVP sırasında daha stabil hemodinamik koşullar olabilir

Devamlı nörolojik değerlendirmenin olmaması, HPV’de inotropik ihtiyacı

Hastanın hareket etmesi, kapağın yanlış yere yerleşmesi,havayoluna sınırlı yaklaşım,hiperkarbi,solunum depresyonu,pulmoner hipotansiyonun kötüleşmesi

Postoperatif Kısa işlem zamanı,hızlı derlenme,maliyette azalma

Ekstübasyonun gecikmesi, ventilasyona bağlı komplikasyonlar, maliyette artma

GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI

  İndüksiyonda hipnotik olarak tiyopental/etomidate   Narkotik ajan olarak fentanil/remifentanil   Kas gevşetici rokuronyum/atrakuryum   Anestezi İdamesi oksijen/hava-sevofluran   Nöromüsküler bloğun döndürülmesi, sugammadeks   İnotropik destek: noradrenalin   Postoperatif analjezi İV 6 saatte bir asetominofen (1 g)

ve tramadol (100 mg) (TA-TAVI için)

LOKAL ANESTEZİ ve SEDASYON

  Propofol (2-5 mg/kg/s)   Remifentanil (0.025 mcg/kg/dk)   Apne riski   Dikkatli, hemodinamik ve solunum monitörizasyonu

gerekir   Lokal anestezi ve sedasyon gereken hastalarda NIV

önerilmektedir. Ancak bu maskeler TÖE geçişine izin vermelidir.

Guarracino F,Cabrini L,Baldassarri Rve ark,J Cardiothorac Vasc Anesth,2011

KOMPLİKASYONLAR

  Aort Yetmezliği (%50)   Malpozisyon   Embolizasyon   TAVI sonrası kalp bloğu   Sol ana koroner arter oklüzyonu   Kardiyak tamponad   Nörolojik komplikasyonlar (İnme %2.5-10)   Akut Böbrek Yetmezliği Franco A, Gerli C. ve ark, Ann Card Anaesth,2012

DEÜTF TAVI OLGULARININ ÖZELLİKLERİ

n=61 Hasta

  Gradient ± SD = 48.8±1.65 Minimum=28 Maksimum=75

  Yaş Ortalaması±SD = 78.7 ± 6.71

Maksimum=91 Minimum=55

DEÜTF TAVI gİRİŞİMLERİ

Ortalama±SD = 78.7 ± 6.71 Maksimum=91 Minimum=55

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

YAŞ

Ortalama ± SD=207±42.11 DK Min= 110 Dk Max= 300 Dk

50

100

150

200

250

300

350

0 10 20 30 40 50 60 70 80

daki

ka

Anestezi süresi

Anestezi süresi

İntraoperatİf Komplİkasyon ve İnotrop İhtİyacI

%89,8 %86,9

%10,2 %13,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

İntraoperatif komplikasyon Pozitif inotrop ihtiyacı

yok var

İntraoperatİf Komplİkasyonlar

n=61 Hasta

  AF (n=1)   VF (n=1)   Kanama (n=4)   Asistoli (n=2)   Bradikardi (n=2)   İnme (n=1)   Vasküler komplikasyona bağlı acil cerrahi (n=2)   30 günlük hastane içi mortalite (n=1)

Erİtrosİt Süspansİyonu İhtİyacI (%)

%86,4

%9,8

%1,6 %1,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

yok 1 ünite 2 ünite 3 ve üzeri

ES ihtiyacı

SONUÇ

  Cerrahi riski yüksek   Inoperabl   Yaşlı popülasyon için

“TAVI işlemi ideal yöntemdir”.

TAVI İŞLEMİ

  Kardiyoloji   Kalp Damar Cerrahisi   Anestezi   Yardımcı personel (ameliyat hemşiresi,radyoloji

teknisyeni,anestezi teknisyeni)   Yoğun Bakım Ekipleri   Firmalar

“Interdisipliner” bir işlemdir