of 64/64
Dr.Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi ve Reanimasyon AD Algoloji BD SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA ANESTEZİ Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.bl ogspot.com

Dr.Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi ve Reanimasyon AD Algoloji BD

  • View
    67

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA ANESTEZİ. Dr.Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi ve Reanimasyon AD Algoloji BD. Sağlık Slaytları. http://hastaneciyiz.blogspot.com. - PowerPoint PPT Presentation

Text of Dr.Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi ve Reanimasyon AD Algoloji BD

  • Dr.Pakize KrdemirSD Anestezi ve Reanimasyon ADAlgoloji BDSOLUNUM SSTEM HASTALIKLARINDA ANESTEZ

    Salk Slaytlarhttp://hastaneciyiz.blogspot.com

  • Preoperatif pulmoner bozukluun derecesinin fazla olmas intraoperatif solunum fonksiyonlarnda daha fazla deiikliklere ve daha fazla postoperatif pulmoner komplikasyonlara elik eder.

  • Pulmoner Risk Faktrlerinceden mevcut pulmoner hastalklarTorasik ya da st abdominal cerrahiSigara kullanmObeziteYa(>60).Uzam genel anestezi(>3 saat)

  • Pulmoner disfonksiyon en sk grlen postoperatif komplikasyondur.

  • Operasyonu takiben atelektazi,pnmoni,pulmoner emboli ve solunum yetmezlii gelime insidans allan hasta populasyonuna ve uygulanan cerrahi giriime bal olarak (%6-60) arasnda deiir.

  • Ameliyat yeri ve sresi dnda en belirgin neden preoperatif pulmoner disfonksiyondur. Sigara iimi ve solunum hastal arasndaki iliki iyi kantlanmtr.Obezite fonksiyonel rezidel kapasiteyi(FRC) azaltr,solunum iini artrr ve hastay derin ven trombozisine yatkn hale getirir.Salk Slaytlarsalk

  • Torasik ve st abdominal cerrahi giriimleri pulmoner fonksiyon zerinde nemli etkiler oluturabilir.Diyafragma yaknndaki operasyonlar sklkla diyafragmatik disfonksiyon ve restriktif ventilatuar defekt ile sonulanr.st abdominal giriimler (FRC)yi azaltr(%60-70).Bu etki postoperatif ilk gnde en fazladr ve genellikle 7-10 gn devam eder.

  • Arya bal etkin olmayan ksrme ile birlikte hzl yzeyel solunumi ekme saysnda azalma mukosilier aktivitenin bzk. Mikroatelektazilere ve akcier volmnde azalmaya yol aar.Regionel anesteziyle arnn tam olarak giderilmesi bu bozukluklar azaltsa da tamamen dzeltemez.

  • Genel anestezinin solunum fonksiyonlar zerine eitli olumsuz etkileri tanmlanmasna karn akcier hastal olanlarda lokal anestezinin genel anesteziye stnl tam olarak kantlanamamtr.

  • Pulmoner disfonksiyonun en sk grlen ekli obstrktif akcier hastalklardr:- Astm- Amfizem- Kronik Bronit- Kistik fibrozis- Bronektazi- Broniyolit

  • Bu hastalklarn ayrdedici zelii hava akmna kar diren olmasdr.Artm hava yolu rezistans ve hava hapsi solunum iini artrr.Ventilasyon / Perfzyon uyumsuzluu olduu iin respiratuar gaz deiimi bozulur. Ekspiratuar hava akmna direncin ar basmas hava hapsi ile sonulanr.Rezidel volm ve total akcier kapasitesi (TLC) artar.

  • Hltl solunum sk grlen bir bulgudur ve trblan hava akmn gsterir.Balangta sadece ekshalasyon uzamas ile kendini gsterebilen hafif obstrksiyonlarda genellikle hltl solunum mevcut deildir,ilerleyen obstrksiyon tipik olarak, balangta sadece ekspiratuar daha sonra da hem ekspiratuar hem de inspiratuar hltl solunuma yol aar.

  • ASTIMHavayolunda hiperreaktiviteHavayolu ar duyarll ve inflamasyon Alerjik ve non alerjik uyaranlarn etkileimiki alt grup: - Alerjik(ekstrensek)- Idiyosinkratik(intrensek)

  • Alerjik astmToz polen gibi belirgin antijenlere IgE kaynakl yantn sonucu, Mediatrler- Histamin- Lkotrien- Prostoglandin - Bradikinin, - Tromboksan ve Eosinofilik kemotaktik faktr salglanr.Havayolunda mukus sekresyonu, dz kas kontraksiyonu, inflamasyon

  • dionsinkratik astmIgE kaynakl deil Egzersiz,souk,hava kirlilii ve infeksiyongibi antijenik olmayan uyarlarla Bronkospazm artm parasempatik aktivite sonucuSalglanan mediatrler ayn

  • Astm taklit eden hastalklarTmr kaynakl st ve alt havayolu obstrksiyonu veya stenozuGRYabanc cisim aspirasyonuViral solunum yolu hastalklar(rn;RSV)Aspirasyon Sol ventrikl yetersizlii(kardiak astm) Pulmoner emboli

  • Astml hastalarn anamnezlerindeki nemli belirteler:lk tehis ne zaman ve nasl konmu?Hastann atann ne sklkta olduu,ata neyin balatt ve ne kadar srd?Hastann ayaktan m yoksa interne edilerek mi tedavi edildii?

  • Hastanede yatmsa ne kadar sre ile,Youn Bakm ve entbasyon gereksinimi olup olmadAld tedavi,srekli veya lzum halinde aldklar.Hasta hi steroid alm m?

  • Ameliyat ncesi yaplmas gereken testlerAyrntl anamnez ve fizik muayeneHafif astml ve ihtiyac olduunda medikasyon alan hastada teste gerek yok Semptomatik olup da yakn zamanda deerlendirilmemi hastada teste gerek var.

  • En sk kullanlan' Solunum Fonksiyon Testi'dir Bu test basit ve hzlca obstrksiyonun derecesini ve reversibilitenin deerlendirilmesini salar.

  • nemli parametreler:- FEV1 ;1. dakikada gl ekilde ekspire edilen hava miktar- FVC;Ekspire edilen havann total miktar veya forse vital kapasite- PEFR;Pik ekspiratuar akm hz

  • nceden belirlenmi deerlerle hastadan alnan deerlerin karlatrlmas ile obstrksiyonun derecesi belirlenir. Testler bronkodilatr tedavi sonrasnda reversibilitenin ve tedaviye cevabn deerlendirilmesi iin tekrarlanmaldr.

  • Arter kan gazlar yardmc deildir.Pulse oksimetre ile hipoksi deerlendirilebilir.Hiperkapni FEV1 %25 ten dk olmadka grlmez. EKG.Akcier filmi ve hemogram alternatif hastalk phesi varsa endikedir.(Pnmoni iin ate ve railer gibi.)

  • Astm tedavisinde kullanlan spesifik ilalarlk basamak inhale beta agonistlerdir.Spesifik beta 2 agonistler: ALBUTEROL TERBUTALN FENOTEROL Bunlar daha spesifik beta 2 kaynakl bronkodilatasyon ve daha az yan etki (rn;beta 1 kaynakl taiaritmiler ve tremor.)salar

  • Sk kullanlan ilalarn erikin dozlarAlbuterol:2.5 mg/3 mi SF iinde neblizasyon veya 2 puff/MDI.Aktif olan hastalar tekrarlayan dozlara ihtiya duyabilirler.Terbutalin:0.3-0.4 mg sc (ihtiya duyulursa 20 dakika arayla 3 kez tekrarlanabilir.).Epinefrin:0.3mg sc.

  • Teofilin:Astmda yeri tartmaldr.Bronkodilatatr etkili ve diafragmatik hareketleri artrr.Yan etkileri;tremor,bulant,kusma,arpnt,taiarit miler ve nbetlerdir.Serum seviyesini yakn takibi gerekir.

  • Teofilin oral formu.aminofilin iv formudur.5mg/kg iv,30 dakikada.(nceden teofilin almayan hastalar iin ykleme dozu)Bundan sonra 0.4 mg/kg/h infzyon.6 saatte bir dozu kontrol edilmelidir

  • Antikolinerjik ilalarn kullanm son yllarda artmtr.Atropin.glikopirolat ve ipratroprium KOAH ve beta blokaj kaynakl bronkospazmda faydaldr.iddetli havayolu obstrksiyonunda (FEV1
  • Kortikosteroid tedavisiHavayolu inflamasyonunu iyiletirir ,mukus yapmn azaltr. Beta agonistlerin salad dz kas relaksasyonunu potansiyelize eder. Orta ve iddetli astm olan veya son 6 ay iinde steroid ihtiyac olan hastalarda kullanlr

  • Etki balanglar 1-2 saattir. Metilprednisolon;60-125 mg iv (gerekirse 6 saatte tekrarlanr) Prednizon;30-50 mg/gn,oral

  • Kromolin sodyum; Mast hcre stabilizatr. Uzun dnem tedavi idamesinde 17 yandan kk hastalar ve orta-ciddi derecede egzersizle tetiklenen astmllarda maksimum verim Yan etki;Uygulama srasnda minimal irritasyon Formu;MDI veya turboinhaler eklinde Kontrendike durum;Akut astm ata

  • Preoperatif medikal tedavi yaklamHasta hangi astm grubuna dahilAsemptomatik ise yakn gzlemAsemptomatik.tekrarlayan astm atahikayesi(+)bronkodilatatr kullanm(+) ise pulmonerfonksiyonlar deerlendir.Beta agonist doz ayar;Semptomlara ve pulmonerfoksiyon testlerine gre yaplr.Teofilin dzeyi yeterlilik veya toksik doz asndandeerlendirilmelidir.

  • Kortikosteroid balama karar;Orta -ciddi derecede astm olanzellikle youn bakm nitesinde yatmMekanik ventilasyon tedavisi grm Son 6 ay iinde steroide ihtiyac olmuAdrenal yetersizlik riski olan hastalara preoperatif steroid tedavisi balanr.

  • Semptomatik ve bronkospazm(+) hasta grubunda ise; mmknse operasyon ertelenmelidirAcil mdahale sz konusu ise beta agonistlerie srekli neblizatr tedavi faydaldrSpazm almaz ise iv terbutalin veya subkutan epinefrin uygulanr.Kortikosteroid balanrRejyonel anestezi uygunluu deerlendirilir.Teofilin kullanm (+) ise tedavi serum dzeylerine gre dzenlenir.

  • Astml hastalarda genel anestezi indksiyonuiv indksiyon ajanlar;oksibarbitratlar,tiobarbitratlar,keta min ve propofoldr.Bronkospazmn en sk nedeni 'ENTBASYON'la olan uyardr.Bu etkiyi bloke edebilmek iin yksek doz barbitrat gerekir.

  • KETAMN Beta 2 agonist etki Endojen katekolamin salnm Bronkodilatatr etki Dz kaslarda direkt relaksasyon etkisiPROPOFOLYaplan almalar periferik havayolu tonusuna etkisi olmadn gstermitir.

  • Havayolu reflekslerini nlemek iin halotan veya sevofluranl maske indksiyonu ideal bir yntemdir. Bu ayn zamanda havayolu dz kaslarnda dorudan relaksasyon salar.Bu ajanlar izofluran ve enflurana gre havayoluna daha iyi penetre olurlar.

  • ANESTEZ DAMESEn ideal yntem inhalasyon anestezisiYksek doz opioidler havayolu reflekslerini bloke ederler ama direk bronkodilatasyon yapmazlar. Opioide dayal anestezi uygulamas,uyanma aamasnda solunum depresyonu asndan problemlere yol aabilir.(zellikle astmatik komponenti olan KOAH l hastada)

  • Nromskler blok yapc ajanlardan astml hastalarda gvenle kullanm devam eden pankronyum ve vekuronyumdur. zellikle D-tubakrarin, atrakuryum ve mivakuryum mast hcrelerinden histamin salnmna neden olur. Ayn zamanda gangliyonlarda sinir ularnda ve havayolu dz kaslarnda muskarinik reseptrlere balanabilirler.Her iki mekanizma da teorik olarak havayolu rezistansn arttrr.

  • Intraoperatif wheezing sebepleriHavayolu sekresyonlar Yabanc cisimPulmonerdem(kardiyak astm) Endotrakeal tpn tkanmas,karinaya dayanmas.Ana brona yerlemesi lalara alerjik veya anafilaktik cevap AstmAstml hastalarda beta blokerler,kas geveticiler ve aspirin de wheezing nedenidir.

  • Akut bronkospazmda yaplacaklar:Endotrakeal tpn kontrolAkcier seslerinin iki tarafl dinlenmesinspire edilen oksijenin %100 e karlmasEer hemodinami uygunsa anestezinin derinletirilmesi Beta2 agonist ve kortikosteroid kullanlmas Cevab az hastalarda aminofilin ve antikolinerjikler eklenmesi

  • Ekstbasyon tekniiGenel anestezi altndaki hastalarda uyank veya derin ekstbasyon yaplabilir.Endotrakeal tp belirgin bronkospazmn en sk nedenidir.Derin inhalasyon anestezisi altnda spontan soluyan hastadan tpn kartlmas yumuak uyandrmay salar.Derin uykuda ekstubasyondan zor havayolu olanlarda morbid obezlerde ve midesi dolu olan hastalarda kanlmaldr.

  • Kronik Obstrktif Akcier HastalKOAHAmfizemKronik bronitBron astmlerleyiciArtm havayolu direnci ile karakterizeSk rastlananSemptomlar:ksrk,dispne wheezing

  • Astm ve astmatik bronitin zellikleriAstmReversibl havayolu obstrksiyonu ile karakterizeAtaklar yava veya ani balanglAtaklar rn;egzersiz gibi eitli presipitan faktrlerle ilikili Tedavi sonras semptomlarda tama yakn veya tamamen gerileme

  • Astmatik bronitHavayolu obstrksiyonu,kronik prodktif ksrk ve epizodik bronkospazmdan oluurAstm veya kronik bronitin progresyonu sonucuGeri dn elde edilemez ve belli bir derecede havayolu obstrksiyonu daima bulunur.

  • Bu nedenle tanmnda 'reversibilite'nin yer ald astm KOAH spektrumuna dahil edilmezken astmatik bronit dahil edilir.

  • KRONK BRONTBirbirini takip eden 2 yl iinde en az 3 ay sreli balgamKronik ksrkMukus ve inflamasyona bal havayolu lmeni daralmasSonuta gaz akmna kar direncin artmasAMFZEMProgresif dispne ve deiken ksrkAlveol duvarlarnn elastik ve kollajen yapsnn harabiyetiHava keselerinin anormal genilemesi

  • KOAH gelimesi ile ilikili faktrler SigaraMeslee maruz kalnanlar evre kirlilii Tekrarlayan enfeksiyonlar Ailesel ve genetik faktrler

  • Preoperatif vizitte;Sigara iimi ,gnde ka paket itii ve iim sresiDispnenin varl ve ciddiyeti. zellikle egzersiztoleransBalgaml ksrk ve hastann gl ksrebilmekabiliyetiWheezing yksKOAH nedeniyle hospitalize edilip edilmedii veHastanede kal sresiKOAH nedeniyle entbasyon veya solunumyetersizlii

  • Kulland ilalar.zellikle evde oksijen kullanm ve sistemik/inhale steroid kullanmAlerjileriO dnemde infeksiyon varl,KOAH alevlenmesi ve balgamn karakterinde deiiklik

  • Baka nedene bal olmayan kilo kayb hastaln terminal dnemini dndrmelidirSa kalp yetersizlii bulgular, periferik dem, splaknik konjesyona bal itahszlkDaha nceki cerrahi veya anesteziye bal problemler. Postop entbasyon ve mekanik ventilasyon

  • Pink BuffersYal(>60ya) Renkleri pembeZayf ksrkleri minimalAmfizem daha baskn

  • Blue BloatersDaha gen hastalarSiyanotik KiloluWheezing mevcutKronik prodktif ksrkKronik bronit veya astmatik bronit daha baskn

  • Yararl laboratuar testleriLkosit saym ve hematokrit.Elektrolitler Akcier filmi EKGArter kan gazSolunum fonksiyon testleri

  • Solunum mekaniklerini en fazla etkileyen cerrahi uygulamalar st abdominal insizyon ve torakotomilerdir.Bunlar alt abdominal insizyon ve sternotomi izler. Bu deiiklikler srtst pozisyona. Diafragma hareketlerinin azalmasna ve arya bal olarak efektif ksrk kabiliyetinin azalmasna sekonderdir.

  • KOAHl hastalarda rejyonel anesteziEkstremite cerrahisinde,perine,alt abdominal giriimlerde mkemmel seenekT10 dermatomunun zerinde cerrahi anestezi salayan teknikler abdominal kaslarn fonksiyonunun bozulmasna bal olarak efektif ksr azaltarak sekresyonlarn atlmasn gletirir ve atelektaziye neden olabilirler

  • Brakial pleksus tekniklerinde frenik sinir bloke edilebilir veya pnmotoraksa neden olunabilir. Srekli lomber ve torakal epidural,srekli brakial pleksus kataterleri ve intratekal narkotikler postop ar kontroln salayarak pulmoner mekaniklerde iyilemeye sebep olur.

  • Genel anestezi indksiyonuBarbitratBenzodtazepinOpioidPropofolEtomidatKetaminHistamin salnmna yol aan ajanlar (morfin slfat) dikkatle kullanlmaldr nk bronkokonstrksiyona neden olabilirler.

  • Ketamin altta yatan kardiyak hastalk veya pulmoner hipertansiyon yok ise seilecek indksiyon ajan olabilir. Bronkokonstriktr mediatrlere dorudan antagonist etkisiyle bronkodilatasyon avantajna sahiptir.Hastaya genellikle volatil ajanla birlikte maske ventilasyon uygulanr ki bu havayolu reflekslerini basklar,anesteziyi derinletirir.

  • Genel anestezide kullanlan ajanlarn avantaj ve dezavantajlarVolatil ajanlarHalotan>sevofluran>isofluran>enfluran>desfluran bronkodilatasyon. zellikle desfluran abuk elimine edilir ve postop solunum depresyonu ok azdr.Nromuskuler blokerlerDepolarizan ve nondepolarizanHistamin salnmna yol aan atrakuryum Tubokrarinden saknlmaldr.

  • OpioidlerNitrik oksidHava keselerinin veya bllerin hacmini ve basncn arttrr.Barotravma ve pnmotoraks riski artar.Pulmoner vaskler rezistans ve pulmoner arter basncn arttrr.

  • Nromskler etkiyi tersine dndren ajanlar (neostigmin ve edrofonyum). Teorik olarak postganglionik kolinerjik ve muskarinik reseptrleri stimle ederek bronkospazma yol aar.Klinik olarak bu durum seyrek grlr nk antikolinerjik ajanlarla beraber uygulanr.

  • KOAH l hastalarn postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacstirahat srasnda PaCO2>45-50,FEV1
  • EkstubasyonDerin ekstubasyon hastann uyanrken bronkospazma girmeyeceine garanti etmez Aspirasyon riski tayan ve zor havayolu olanlar uyank ekstbe edilmelidir.Salk Slaytlarhttp://hastaneciyiz.blogspot.com