Anemia Hemolitik Autoimun

Oleh

Ade Frima Segara Manurung

10.2008.141

Kelompok C6

Email : adefrimasegaram@yahoo.co.id

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Abstrak

Anemia hemolitik autoimun (AIHA) yang paling sering penyebabnya idiopatik. Namun,

dalam beberapa tahun terakhir, AIHA telah dicatat dengan peningkatan kejadian pada

pasien yang menerima analog nukleosida purin untuk keganasan hematologi, melainkan juga

telah digambarkan sebagai komplikasi dari transfusi darah pada pasien yang juga memiliki

aloimun. Perkembangan teknologi transplantasi sel induk hematopoietik telah menjadi lebih

luas, hemolisis kekebalan pada penerima ABO telah menjadi lebih baik diakui. Sindrom ini

disebabkan oleh limfosit penumpang dipindahkan dari donor, dan meskipun sementara, bisa

sangat parah. Sebuah sindrom serupa telah diamati pada penerima transplantasi organ

padat ketika ada ketidakcocokan ABO antara donor dan penerima.

Tromboemboli vena adalah komplikasi yang jarang diakui, meskipun mungkin umum, anemia

hemolitik autoimun (AIHA), dan mungkin dalam beberapa hal hubungan antara antibodi

dengan antifosfolipid tidak dapat begitu saja dipisahkan. Sementara komplikasi yang

terdokumentasi dengan baik dari AIHA adalah gangguan lymphoproliferative ganas,

gangguan lymphoproliferative mungkin juga muncul sebagai konsekuensi dari AIHA.

Sejumlah pilihan yang terbaru tersedia untuk pengobatan AIHA, pada pasien refrakter

terhadap kortikosteroid dan splenektomi. Immunosupresif baru seperti mofetil mungkin

memiliki peran dalam kasus tersebut. Pengalaman yang cukup besar telah terakumulasi

dalam beberapa tahun terakhir dengan terapi antibodi monoklonal, khususnya rituximab,

dalam kasus AIHA sulit, tampaknya menjadi pilihan yang aman dan efektif.

1

Anemia hemolitik terjadi ketika sumsum tulang tidak mampu meningkatkan produksi untuk

menebus kehancuran dini sel darah merah. Jika sumsum tulang mampu bersaing dengan

kerusakan awal, anemia tidak terjadi (ini kadang disebut hemolisis kompensasi).

Ada banyak jenis anemia hemolitik, yang diklasifikasikan berdasarkan alasan kehancuran

dini sel darah merah. Cacat mungkin dalam sel darah merah itu sendiri ( faktor intrinsik ),

atau di luar sel darah merah (faktor ekstrinsik).

Abtract

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is most often idiopathic. However, in recent years,

AIHA has been noted with increased incidence in patients receiving purine nucleoside

analogues for hematological malignancies, but also has been described as a complication of

blood transfusion in patients who also had alloimmunization. As hematopoietic stem cell

transplantation technology has become more widespread, immune hemolysis in ABO

mismatched recipients, the products have become better recognized. This syndrome is caused

by passenger lymphocytes transferred from the donor, and although temporary, can be quite

severe. A similar syndrome has been observed in solid organ transplant recipients when there

is ABO-incompatibility between donor and recipient.

Venous thromboembolism is a rare complication is recognized, although it may be common,

autoimmune hemolytic anemia (AIHA), and may in some cases associated with

antiphospholipid antibodies coexist. While AIHA is a well-documented complications of

malignant lymphoproliferative disorders, lymphoproliferative disorders may also arise as a

consequence of the paradox of AIHA.

A number of newer options available for treatment of AIHA in patients refractory to

corticosteroids and splenectomy. New immunosuppressives such as mycophenolate may have

a role in the case. Considerable experience has been accumulated in recent years with

monoclonal antibody therapy, specifically rituximab, in difficult AIHA cases, seems to be a

safe and effective option.

Hemolytic anemia is a condition in which there are not enough red blood cells in the blood,

due to premature destruction of red blood cells. There are several specific types of hemolytic

anemia, which are described individually.

Hemolytic anemia occurs when bone marrow is not able to increase production to make up

for premature destruction of red blood cells. If bone marrow is able to compete with the

initial damage, anemia does not occur (this is sometimes called compensated hemolysis).

2

There are many types of hemolytic anemia, which are classified based on the reasons for

premature destruction of red blood cells. Possible defects in red blood cell itself (intrinsic

factor), or outside the red blood cell (extrinsic factor).

KASUS

PEMBAHASAN KASUS

I. Anamnesis

Anemia bisa timbul dengan bermacam-macam gejala yang tersembunyi. Di antaranya

adalah lelah, menurunnya toleransi olahraga, sesak napas, dan angina yang

memburuk. Akan tetapi, anemia seringkali ditemukan secara kebetulan bila dilakukan

pemeriksaan darah lengkap rutin atau selama pemeriksaan penunjang penyakit lain.

Sebab yang mendasari anemia, seperti perdarahan gastrointestinal, juga bisaa

membawa pasien mencari bantuan medis. Anemia bukan merupakan diagnosis dan

memerlukan penjelasan.

Yang perlu ditanyakan saat anamnesis :

Gejala apa yang dirasakan pasien? Malaise, lelah, sesak napas, nyeri dada, atau tanpa

gejala?

Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?

Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia?

Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang konsisten dari

malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap,

darah per rectal) ?

Jika pasien seorang wanita tanyakan adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan?

Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi.

Riwayat penyakit dahulu

Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya?

Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi

vitamin B12)?

Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis? (misalnya ikterus)

Riwayat Keluarga

3

Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangan penyakit sel sabit,

talasemia, anemia hemolitik yang diturunkan.

Riwayat bepergian

Tanyakan riwayat bepergian dan kemungkinan infeksi parasit (misalnya cacing

tambang dan malaria)

Obat-obatan

Obar-obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misalnya OAINS

menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat sitotoksik)1

II. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, meliputi: tekanan darah,

nadi (takikardi), frekuensi nafas, dan suhu tubuh.

Gejala Anemia

Pemeriksaan fisik lainnya:

Mungkin pucat (telapak tangan, konjungtiva), walaupun tanda ini tidak bisa di

andalkan karena banyak orang yang tampak pucat tidak anemia, dan banyak orang

yang anemia tidak tampak pucat.

‘Flow’ murmur sistolik sering di temukan.

Bisa ditemukan tanda-tanda penyakit yang mendasari.

Pada anemia defisiensi Fe yang telah berlangsung lama, bisa dijumpai koilonikia

(kuku berbentuk sendok, spoon nail).1,2,3

4

Koilonychia (spoon nails)

Tanyakan pada pasien:

Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat

kehilangan darah akut?

Adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemis dan telapak tangan

pucat. (Anemia yang signifikan mungkin timbul tanpa tanda klinis yang jelas).

Konjungtiva anemis pada penderita gagal ginjal kronis

Adakah koilonikia (kuku ‘seperti sendok’) atau kelilitis angularis seperti yang

ditemukan pada defisiensi Fe yang sudah berlangsung lama?

5

Kelilitis angularis pada sudut mulut

Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)?

Adakah bintik-bintik di sirkumoral (sindromOsler-Weber-Rendu)? Adakah

telangiektasia (telangiektasia hemoragik herediter)?

Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misalnya memar, petekie)?

Adakah tanda-tanda lekosit abnormal atau tanda-tanda infeksi?

Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini,

massa, jari tabuh, atau limfadenopati?

Adakah hepatomegali, splenomegali, atau massa abdomen?

Apakah hasil pemeriksaan rectal normal? Adakah darah samar pada feses (faecal

occult blood/FOBI)?

Adakah tanda-tanda neuropati perifer? Hal ini menunjukkan defisiensi vitamin B12

atau folat.

Gejala klinik ditentukan oleh:

Kecepatan terjadinya anemia

Daya kompensasi fisiologis tubuh

Aktivitas fisik

Gejala anemia tergantung pada kelainan yang mendasarinya serta tingkat

keparahan dan lamanya onset anemia. Anemia ringan sering tidak menimbulkan

gejala. Anemia dengan onset perlahan-lahan, bahkan bila berat, juga biasanya

hanya menimbulkan sedikit gejala. Pada anemia yang lebih berat atau yang

onsetnya cepat, bisa terjadi gejala-gejala berikut:

Kelelahan.

Edema perifer, misalnya bengkak pada kaki.

Sesak napas, terutama jika ada penyakit jantung atau paru.

6

Anemia sering menyebabkan dekompensasi pada gagal jantung kronis.

Angina, jika ada penyakit jantung koroner, yang mungkin tidak di ketahui

sebelum timbulnya anemia.3

Pemeriksaan Penunjang

Tes ini adalah untuk sel darah merah akibat penghancuran (hemolisis). Tes khusus

dapat mengidentifikasi jenis anemia hemolitik. Tes ini biasanya dilakukan bila

hemolisis diduga atau telah ditentukan.

1. Hitung retikulosit absolute3

Hitung retikulosit merupakan pemeriksaan untuk menunjukkan peningkatan

eritropoesis yang paling sering dipakai. Dengan tekhnik hitung elektronik

(misalnya Technicon H-3) maka realibilitas pemeriksaan makin meningkat.

Angka normal retikulosit 0,5 – 1,5 %, tetapi angka normal yang lebih teliti

adalah 0,3-2,5% pada pria dan 0,8-4,1% pada wanita. Peningkatan retikulosit

sebanding dengan beratnya proses hemolisis. Hanya 1-5% kasus anemia

hemolitik kronik menunjukkan retikulosit normal.4

2. Hemoglobin bebas di dalam serum atau urin3

Hemoglobinemia

Destruksi eritrosit 10-20 mL intravaskuler akan menimbulkan hemogobinemia

yang memberi warna merah muda pada plasma. Jika diukur maka kadar

hemoglobin bebas dalam plasma sekitar 50mg/dl. Jika hemoglobin bebas

meningkat menjadi 150-200 mg/dL, plasma berwarna merah terang dan akan

mulai terjadi hemoglobinuria. Hemoglobin bebas dalam urin dapat diukur

dengan reaksi bensidin. Kadar > 100 mg/dL dapat diukur dengan metode

sianmer biasa.

Kadar diatas 1000 mg/dL hanya dijumpai pada kasus anemia hemolitik

intravaskuler. Hemoglobin bebas sedikit meningkat pada anemia

imunohemolitik berat.4

3. Jumlah sel darah merah, hemoglobin, dan hematokrit

4. Kadar bilirubin serum tidak langsung

5. LDH serum3

Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit

1. Direct Antiglobulin Test (direct Coomb’s test)

7

Sel eritrosit pasien dicuci dari protein-protein yang melekat dan

direaksikan dengan antiserum atau antibody monoclonal, terhadap

berbagai immunoglobulin dan fraksi komponen, terutama IgG dan C3D.

Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan C3D maka

akan terjadi aglutinasi.

Direct Coomb’s Test

2. Indirect Antiglobulin Test (indirect Coomb’s test)

Untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada serum. Serum passion

direaksikan dengan sel-sel reagen. Immunoglobulin yang beredar pada

serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat dideteksi dengan

antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.2

Indirect Coomb’s Test

III. Diagnosis Kerja

Anemia Hemolitik Imun (autoimmune hemolytic anemia = AIHA / AHA)

Merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga

umur eritrosit memendek.

Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun

i. Anemia Hemolitik Auto Imun (AIHA)

A. AIHA tipe hangat

8

1. Idiopatik

2. Sekunder (karena limfoma, SLE)

B. AIHA tipe dingin

1. Idiopatik

2. Sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan

limforetikuler)

C. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria

1. Idiopatik

2. Sekunder (sifilis, viral)

D. AIHA Atipik

1. AIHA tes antiglobulin negative

2. AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin

ii. AIHA diinduksi obat

iii. AIHA diinduksi aloantibodi

A. Reaksi Hemolitik Transfusi

B. Penyakit Hemolitik pada Bayi Baru Lahir

1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat

Sekitar 70% kasus AIHA memiliki tipe hangat, dimana autoantibody bereaksi secara

optimal pada suhu 37°C. Kurang lebih 50% pasien AIHA tipe hangat disertai penyakit

lain.

Pada hasil pemeriksaan laboratorium, hemoglobin sering dijumpai di bawah 7 g/dL.

Pemeriksaan Coomb direk biasanya positif. Autoantibodi tipe hangat biasanya

ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit.

Autoantibody ini berasal dari IgG dan bereaksi dengan semua eritrosit normal.

Autoantibodi tipe hangan ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit

pasien sendiri, biasanya antigen Rh.

2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

Terjadinya hemolisis diperantai antobodi dingin yaitu agglutinin dingin dan antibodi

Donath-Landstainer. Kelainan ini secara karakteristik memiliki agglutinin dingin IgM

monoclonal. Spesifitas agglutinin dingin adalah terhadap antigen I/i. Sebagian besar

IgM yang punya spesifitas terhadap anti-I memiliki VH4-34. Pada umumnya

agglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah, dan titer ini akan

meningkat pesat pada fase penyembuhan infeksi. Antigen I/I bertugas sebagai

reseptor mycoplasma yang akan menyebabkan perubahan presentasi antigen dan

9

menyebabkan produksi autoantibody. Pada limfoma sel B, agglutinin dingin ini

dihasilkan oleh sel limfoma. Agglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah

merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia ringan, sferositosis,

polikromatosia, tes Coombs positif.

3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri

ini adalah bentuk anemia hemolitik yang jarang ditemui, hemolisis terjadi secara

massif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Dahulu penyakit ini sering

ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit sifilis. Pada kondisi ekstrim

autoantibody Donath-Landstainer dan protein komplemen berikatan pada sel darah

merah. Pada suhu kembali 37°C, terjadi lisis karena propagasi pada protein-protein

komplemen yang lain.

Laboratorium : hemoglobinuria, sferositosis, eritrofagositosis. Coombs positif,

antibodi Donath-Landsteiner terdisosiasi dari sel darah merah.

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat

Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat : yaitu hapten /

penyerapan obat yang melibatkan antibodi tergantung obat, pembentukan kompleks

ternary (mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander), induksi autoantibody

yang beraksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu, serta oksidasi hemoglobin.

Penyerapan / absorpsi protein nonimunologis terkait obat akan menyebabkan tes

Coombs positip tanpa kerusakan eritrosit.

Laboratorium : anemia, retikulosis, MCV tinggi, tes Coombs positif. Leucopenia,

trombositopenia, hemoglobinemia, hemoglobinuria sering terjadi pada hemolisis yang

diperantarai kompleks ternary.

5. Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi

Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi tranfusi akut yang disebabkan

karena ketidaksesuaian ABO eritrosit (sebagai contoh transfuse PRC golongan A pada

penderita golongan darah O yang memiliki antibodi IgM anti-A pada serum) yang

akan memicu aktivasi komplemen dan dan terjadi hemolisis intravascular yang akan

menimbulkan DIC dan infark ginjal. Dalam beberapa menit pasien akan sesak nafas,

demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah, dan syok. Reaksi transfuse tipe

lambat terjadi 3-10 hari setelah transfuse, biasanya disebabkan karena adanya antibodi

dalam kadar rendah terhadap antigen minor eritrosit. Setelah terpapar dengan sel-sel

10

antigenic, antibodi tersebut meningkat pesat kadarnya dan menyebabkan hemolisis

ekstravaskular.2

Diagnosis pasti : Anemia Hemolitik Autoimun tipe Hangat (AIHA warm type)

IV. Diagnosis Banding

1. Anemia defisiensi G6PD

Defisiensi G6PD adalah suatu penyakit dimana enzim G6PD hilang

dari selaputsel darah merah. Defisiensi enzim G6PD adalah kelainan

genetik yang bersifat Xlinked recessive. Gen penyandi G6PD

terletak pada regio telomerik rantai panjangkromosom X (band Xq28),

sekitar 400 kb centromerik dari gen Faktor VIII. Panjang gen G6PD 18.5

kb, terdiri dari 13 exon (exon pertama bersifat non coding) dan

12intron. Exon koding ukurannya bervariasi antara 38 bp sampai 236 bp.

Ukuran intron kurang dari 1 kb, kecuali intron kedua mencapai panjang 11 kb.

Enz im G6PD in i memban tu mengo l ah g lukosa dan memban tu

menghas i l kan glutation untuk mencegah pecahnya sel. Hal yang

bisa memicu penghancuran sel darah merah adalah :

D e m a m

In f eks i v i ru s a t au bak t e r i

K r i s i s d i a b e t e s

Bahan tertentu (aspirin, kacang merah, vitamin K)

Klasifikasi defisiensi G6PD :

V a r i a n G 6 P D y a n g d e f i s i e n s i e n z i m n y a s a n g a t

b e r a t ( a k t i v i t a s e n z i m kurang dari 10% dari normal) dengan

anemia hemolitik akut.

K l a s I I : v a r i a n G 6 P D y a n g d e f i s i e n s i e n z i m n y a

c u k u p b e r a t ( a k t i v i t a s enzim kurang dari 10% dari

normal) namun tidak ada anemia hemolitik  kronis.

Klas I I I : va r i an G6PD dengan ak t i v i t a s enz imnya

an t a r a 10%-60% da r ino rma l dan anemi hemol i t i k

t e r j ad i b i l a t e rpapa r bahan oks idan a t au infeksi.

K l a s I V : v a r i a n G 6 P D y a n g t i d a k m e m b e r i k a n

a n e m i a h e m o l i t i k a t a u  penurunan aktivitas enzim G6PD

11

K l a s V : v a r i a n G 6 P D y a n g

a k t i v i t a s e n z i m n y a m e n i n g k a t .

Varian klas IV dan klas V secara biologis, genetik dan antropologis

tidak didapat gejala klinik.

Manifestasi klinis pada defisiensi G6PD1

1. A n e m i a h e m o l i t i k a k u t a k i b a t i n d u k s i

o b a . S e b a g i a n b e s a r m a n i f e s t a s i v a r i a n

m u t a n g e n G 6 P D y a n g mengak iba tkan de f i s i ens i

enz im G6PD ku rang da r i 60% da r i no rma l , terjadi setelah

paparan obat atau bahan kimia yang memicu terjadi anemia hemolitik

akut

2 . A n e m i a h e m o l i t i k a k u t a k i b a t

i n f e k s i

3. Infeksi bakteri dan virus seperti Hepatitis, Salmonella, Escherchia coli,

S t r ep toccus β hemol i t i kus dan R icke t t s i a , dapa t

menyebabkan anemia hemol i t i k pada pende r i t a

de f i s i ens i G6PD dan mekan i sme t e r j ad inya hemolisis

belum jelas. Salah satu sebab yang dapat menjelaskan hubungan

infeksi dengan hemolisis adalah akibat proses fagositosis.

4 . A n e m i a h e m o l i s i s a k u t a k i b a t i n d u k s i k e t o

a s i d o s i s d i a b e t i c . Ke to a s idos i s d i abe t i k j uga

dapa t memicu anemia hemol i t i k pada  penderita defisiensi

G6PD. Aktivitas G6PD lebih rendah 30% pada pasien d i a b e t e s

k e t o s i s d a r i p a d a k e l o m p o k c o n t r o l a t a u b a h k a n

k e l o m p o k   d i a b e t e s t i p e 2 . 5

2. Leukimia

Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel

darah putih yang diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow). Sumsum

tulang atau bone marrow ini dalam tubuh manusia memproduksi tiga type sel

darah diantaranya sel darah putih (berfungsi sebagai daya tahan tubuh

melawan infeksi), sel darah merah (berfungsi membawa oxygen kedalam

tubuh) dan platelet (bagian kecil sel darah yang membantu proses pembekuan

darah)

12

Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat,

mematikan, dan memburuk. Apabila hal ini tidak segera diobati, maka dapat

menyebabkan kematian dalam hitungan minggu hingga hari. Sedangkan

leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat

sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari 1 tahun.

Tanda dan Gejala Penyakit Leukemia

Gejala Leukemia yang ditimbulkan umumnya berbeda diantara penderita,

namun demikian secara umum dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Anemia.

Penderita akan menampakkan cepat lelah, pucat dan bernafas cepat (sel

darah merah dibawah normal menyebabkan oxygen dalam tubuh kurang,

akibatnya penderita bernafas cepat sebagai kompensasi pemenuhan

kekurangan oxygen dalam tubuh).

2. Perdarahan.

Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena

didominasi oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami

perdarahan dijaringan kulit (banyaknya jentik merah lebar/kecil dijaringan

kulit).

3. Terserang Infeksi.

Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama

melawan penyakit infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang

diterbentuk adalah tidak normal (abnormal) sehingga tidak berfungsi

semestinya. Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi

virus/bakteri, bahkan dengan sendirinya akan menampakkan keluhan

adanya demam, keluar cairan putih dari hidung (meler) dan batuk.

4. Nyeri Tulang dan Persendian.

Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow)

mendesak padat oleh sel darah putih.

5. Nyeri Perut. Nyeri

perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel

leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang

menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah nyeri.

Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita

leukemia.

13

6. Pembengkakan Kelenjar Lympa.

Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar

lympa, baik itu yang dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar

lympa bertugas menyaring darah, sel leukemia dapat terkumpul disini dan

menyebabkan pembengkakan.

7. Kesulitan Bernafas (Dyspnea).

Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri

dada, apabila terjadi hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan

medis.

Diagnosa Penyakit Leukemia (Kanker Darah)

Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan,

diantaranya adalah ; Biopsy, Pemeriksaan darah {complete blood count

(CBC)}, CT or CAT scan, magnetic resonance imaging (MRI), X-ray,

Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.6

3. Talasemia

Talasemia merupakan suatu kelainan darah yang diturunkan melalui keluarga

dimana membuat bentuk hemoglobin abnormal, protein dalam sel darah merah

yang membawa oksigen. Hasil gangguan berupa penghancuran sel darah

merah berlebihan, yang mengarah ke anemia.

Gejala klinik Talasemia :

a. Cacat tulang di wajah

b. Kelelahan

c. Kegagalan pertumbuhan

d. Sesak napas

e. Kulit kuning (jaundice)

Pemeriksaan fisik dan laboratorium

Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan adanya pembesaran limpa. Sampel

darah akan diambil dan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan :

1. Sel darah merah akan terlihat kecil dan bentuk tidak normal ketika

dilihat di bawah mikroskop.

2. Hitung darah lengkap (CBC) menunjukkan adanya anemia.

3. Tes elektroforesis hemoglobin menunjukkan adanya bentuk abnormal

hemoglobin.3

4. Malaria

14

Malaria merupakan salah satu penyakit berjangkit biasa dan masaalah

kesihatan umum yang besar. Penyakit ini disebabkan oleh parasit protozoa

dari genus Plasmodium. Bentuk penyakit ini yang paling serious disebabkan

oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax, tetapi spesies berkait

yang lain seperti (Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan kadang-kala

Plasmodium knowlesi) turut mampu menjangkiti manusia. Kumpulan

pathogenic manusia spesies Plasmodium ini dirujuk sebagai parasit malaria.

Malaria disebarkan melalui:

∞ Gigitan nyamuk betina Anopheles

∞ Transfusi darah yang terkontaminasi

∞ Suntikan dengan jarum yang sebelumnya telah digunakan oleh

penderita malaria.

Pada malaria dapat terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies

parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria

falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada

malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom

dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak.

Anemia disebabkan beberapa faktor :

a. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak

mengandung parasit terjadi di dalam limpa, dalam hal ini faktor auto imun

memegang peran.

b. Reduced survival time, maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung

parasit tidak dapat hidup lama.

c. Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi

eritropoesis dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam

peredaran darah perifer.7

5. Anemia Drug Induced

Beberapa jenis obat-obatan diduga dapat menyebabkan anemia. Seperti

kloramfenikol diduga dapat menyebabkan anemia aplastic. American Medical

Association mempublikasikan beberapa obat yang dapat menyebabkan anemia

aplastic seperti karbamazepin, inhibitor carbonic anhydrase, azathioprine,

indometasin, trimetadion, probenesid, obat-obatan sulfonamide, dan obat-obat

kemoterapi.8

15

Gejala :

Perdarahan pada gusi

Mudah memar

Kelelahan

Sering atau infeksi berat

Mimisan

Detak jantung cepat

Adanya ruam kulit

Sesak napas selama aktivitas fisik

Kelemahan

Pemeriksaan Laboratorium

1) Perdarahan dari organ internal

2) Low platelet count (trombositopenia)

3) Anemia

4) Leukopenia

5) Retikulosit rendah

6) Eritropoietin biasanya meningkat

7) Pada aspirasi sumsum tulang akan menunjukkan penurunan jumlah sel

semua jenis sel matang

8) Antibody tes seperti ANA untuk menentukan apakah penyebabnya

adalah penyakit autoimun.3

6. Anemia Sickle Cell

Penyakit Sel Sabit (sickle cell disease adalah suatu penyakit keturunan yang

ditandai dengan sel darah merah yang berbentuk sabit dan anemia hemolitik

kronik.

Pada penyakit sel sabit, sel darah merah memiliki hemoglobin (protein

pengangkut oksigen) yang bentuknya abnormal, sehingga mengurangi jumlah

oksigen di dalam sel dan menyebabkan bentuk sel menjadi seperti sabit.

Sel yang berbentuk sabit menyumbat dan merusak pembuluh darah terkecil

dalam limpa, ginjal, otak, tulang dan organ lainnya; dan menyebabkan

berkurangnya pasokan oksigen ke organ tersebut.

16

Sel sabit ini rapuh dan akan pecah pada saat melewati pembuluh darah,

menyebabkan anemia berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan organ dan

mungkin kematian.

Penderita selalu mengalami berbagai tingkat anemia dan sakit kuning

(jaundice) yang ringan, tetapi mereka hanya memiliki sedikit gejala lainnya.

Berbagai hal yang menyebabkan berkurangnya jumlah oksigen dalam darah,

(misalnya olah raga berat, mendaki gunung, terbang di ketinggian tanpa

oksigen yang cukup atau penyakit) bisa menyebabkan terjadinya krisis sel

sabit, yang ditandai dengan:

- semakin memburuknya anemia secara tiba-tiba

- nyeri (seringkali dirasakan di perut atau tulang-tulang panjang)

- demam

- kadang sesak nafas.

Diagnosa Anemia Sel Sabit :

Anemia, nyeri lambung dan nyeri tulang serta mual-mual pada seorang kulit

hitam merupakan tanda yang khas untuk krisis sel sabit.

Pada pemeriksan contoh darah dibawah mikroskop, bisa terlihat sel darah

merah yang berbentuk sabit dan pecahan dari sel darah merah yang hancur.

Elektroforesis bisa menemukan adanya hemoglobin abnormal dan

menunjukkan apakah seseorang menderita penyakit sel sabit atau hanya

memiliki rantai sel sabit.

Penemuan rantai sel sabit ini penting untuk rencana berkeluarga, yaitu untuk

menentukan adanya resiko memiliki anak yang menderita penyakit sel sabit.9

V. Etiologi

17

Etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi

karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit

autoreaktif residual.2

Secara garis besar penyebab AHA tipe panas dapat dibagi menjadi 2 golongan besar,

yaitu bentuk idiopatik dan sekunder.

1. Idiopatik : merupakan 50% kasus AHA.

2. Sekunder terdiri atas :

a. Akibat gangguan reaktivitas imun : SLE, limfoma maligna, CLL

b. Myeloma multiple, karsinoma, dan colitis ulserativa

c. Setelah penggunaan obat methyldopa.3

VI. Patofisiologi

Sekitar 60% AHA tipe panas menunjukan IgG, 50% kombinasi IgG dan komponen,

10% hanya komponen saja. Eritrosit yang diselimuti IgG atau komponen difagositir

oleh makrofag dalam lien dan hati sehingga terjadi hemolysis ektravaskuler yang

menimbulkan anemia dan icterus karena bilirubinemia indirek.3

Perusakan sel- sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini melalui aktifitas komplemen,

aktifasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya.

1. Aktifasi sistem komplemen. Secara keseluruhan aktifasi sistem komplemen akan

menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadila hemolisis intravaskular

yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri

Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternatif.

Antibodi- anbodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM,

IgG1, IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai aglutini tipe dingin, sebab antibodi ini

berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah pada suhu di bawah

suhu tubuh

a. Aktifasi komplemen jalur klasik. Reaksi diawali dengan aktifitas C1 suatu protein

yang dikenal sebagai recognition unit.C1 akan berikatan dengan kompleks imun

antigen antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalisasi reaksi- reaksi

oada jalur klasik. Fragmen C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu

kompleks C4b,2b ( dikenal sebagai (C3- convertase). C4b,2b akan menjadi C3

fragmen C3b dan C3a. C3b mengalami perubahan konformational sehingga

mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan

18

komplemen( sel darah merah berlabel antibodi). C3 juga akan membelah menjadi

C3d,g, dan C3c. C3d dan C3g akan tetap berikatan pada membran sel darah

merah dan merupakan produk final aktivasi C3. C3b akan membentuk C4b2b

menjadi C4b2b3b (C5 konvertase). C5 konvertase akan memecah C5 menjadi C5a

(anafilaktoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membran.

Kompleks penghancur membran terdiri dari C5b, C6, C7, C8 dan beberapa

molekul C9. Kompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sebagai suatu

aluran transmembran, sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu.

Air dan ion masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur.

b. Aktifasi komplemen jalur alternatif. Aktifator jalur alternatif akan mengaktifkan

C3, dan C3b yang terjadi akan memberikatan membran sel darah merah. Faktor B

kemudian melekat pada C3b, dan oleh D dan faktor B dipecah menjadi Ba dan Bb.

Bb merupakan suatu protease serin, dan tetap melekat pada C3b. Ikatan C3bBb

selanjutnya akan memecah molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b. C5 akan

berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a dan C5b. Selanjutnya

C5b berperan dalam penghancuran membran.

2. Aktifasi selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular. Jika sel darah disensitasi

dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan

komplemen- komplemen namun tidak terjadi aktifasi komplemen yang lebih lanjut,

maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh sel retikuloendotalial. Proses

immune adherence ini sangat penting bagi pengrusakan sel eritrosit yang diperantarai

sel. Immunoadherence, terutama diperantarai oleh IgG-FcR akan menyebabkan

fagositosis.2

VII. Epidemiologi

Anemia hemolitik autoimun dapat terjadi pada segala usia dan tidak terdapat

perbedaan pada jenis kelamin laki-laki maupun perempuan.

Anemia hemolitik adalah anemia yang tidak terlalu sering dijumpai, tetapi bila

dijumpai memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat. Pada kasus-kasus penyakit

dalam yang dirawat di RSUP sanglah tahun 1997. Anemia hemolitik merupakan 6%

dari kasus anemia, menempati urutan ketiga setelah anemia aplastik dan anemia

sekunder keganasan hematologis.5

VIII. Gejala Klinik

19

Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia pada kedua jenis kelamin dan timbul

sebagai anemia hemolitik dengan keparahan yang bervariasi. Limpa seringkali

membesar. Penyakit ini cenderung mengalami remisi atau relaps; dapat timbul sendiri

atau disertai penyakit lain, atau muncul pada beberapa pasien akibat terapi metildopa.

Apabila disertai purpura trombositopenik idiopatik (idiopathic thrombocytopenic

pupura, ITP), yang merupakan suatu kondisi serupa yang mengenai trombosit,

dikenal sebagai sindrom Evans. Apabila kelainan ini terjadi sekunder akibat lupus

erimatosus sistemik, sel biasanya terlapisi immunoglobulin dan komplemen.5

Gejala yang menonjol adalah demam, anemia, icterus, dan splenomegaly.

1. Ikterus

Icterus timbul karena peningkatan bilirubin indirek (unconjugated bilirubin)

dalam darah sehingga icterus bersifat acholuric jaundice, bahwa dalam urine

tidak dijumpai bilirubin. Icterus dapat hanya ringan tetapi dapat juga berat

terutama pada anemia hemolitik. Ikterus tidak disertai rasa gatal.

2. Anemia

Anemia pada anemia hemolitik sebagain besar bersifat normokromik

normositer, tetapi dapat juga bersifat hipokromik mikrositer, sperti pada

thalassemia. Penurunan kadar Hb, dapat berlangsung cepat, tetapi dapat juga

berlangsung perlahan-lahan, seperti pada anemia hemolitik kronik. Penurunan

kadar Hb > 1 g/dL dalam waktu seminggu tanpa disertai perdarahan

merupakan suatu petunjuk ke arah anemia hemolitik.

3. Splenomegaly dan hepatomegaly

Splenomegali hamper selalu dijumpai pada anemia hemolitik kronik familial-

herediter, kecuali pada anemia sel sabit (sickle cell disease) dimana limpa

mengecil karena terjadinya infark. Splenomegaly pada umumnya ringan

sampai sedang, tetapi kadang dapat besar sekali.

Hepatomegali lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan splenomegaly

karena makrofag dalam limpa lebih akitf dibandingkan dengan makrofag pada

hati.3

IX. Komplikasi

1. Tromboemboli

Anemia sering dijumpai pada sebagian besar pasien gagal ginjal kronik

(CKD), biasanya mulai terjadi bila LFG (laju filtrasi glomerulus) turun sampai

20

35ml/menit. Walaupun penyebab anemia pada CKD terjadi karena defisiensi

eritropoietin (EPO) tetapi masih ada faktor lain yang dapat mempermudah

terjadinya anemia antara lain menurunnya daya survival sel darah merah,

inhibisi sumsum tulang terutama oleh PTH, kehilangan darah intestinal, dan

paling sering defisiensi besi dan folat. Anemia pada CKD mempengaruhi

kualitas hidup pasien dan menyebabkan terjadi peningkatan morbiditas dan

mortalitas.

Dikenal 4 mekanisme yang dikemukakan sebagai penyebab anemia pada GGK

yaitu :

Defisiensi eritropoietin (Epo)

Pemendekan panjang hidup eritrosit

Metabolit toksik yang merupakan inhibitor eritropoietin

Kecenderungan berdarah karena trombopati.

Selain itu masih banyak faktor lain yang ikut berperan dalam timbulnya

anemia pada GGK :

a. Gangguan eritropoiesis

Defisiensi Epo

Defisiensi Fe

Defisiensi asam folat

Inhibitor uremik

Hiperparatiroid

Intoksikasi aluminium

b. Pemendekan umur eritrosit

Hemolysis

Hipersplenisme

Transfuse berulang

c. Kehilangan darah

Perdarahan karena trombopati

Prosedur hemodialisis

2. Gangguan Lymphoproliferative

21

Komplikasi tergantung pada jenis tertentu anemia hemolitik. Anemia yang berat dapat

menyebabkan kardiovaskular kolaps (kegagalan jantung dan tekanan darah, yang

menyebabkan kematian). Anemia berat dapat memperburuk penyakit jantung,

penyakit paru-paru, atau penyakit serebrovaskular.10

X. Penatalaksanaan

1. Singkirkan penyebab yang mendasari (misalnya metildopa, fludarabin).

2. Kortikosteroid. Predsnisolon adalah pengobatan lini pertama yang umum

diberikan; 60mg per hari adalah dosis awal biasa untuk orang dewasa dan

kemudian harus dikurangi sedikit demi sedikit. Pasien dengan IgG dominan

pada eritrosit memperlihatkan respons yang baik, sedangkan pasien dengan

komplemen dominan pada eritrosit sering berespons buruk terhadap

kortikosteroid maupun splenektomi.

3. Splenektomi mungkin berguna untuk dilakukan pada pasien yang tidak

berespon baik atau gagal mempertahankan kadar hemoglobin yang

memuaskan dengan dosis steroid yang cukup kecil.

4. Imunosupresi dapat dicoba setelah gagal menggunakan cara lain, tetapi tidak

selalu berguna. Azatioprin, siklofosfamid, klorambusil, siklosporin, dan

mikrofebolat mofetil telah dicoba.

5. Asam folat diberikan pada kasus berat.

6. Transfuse darah mungkin diperlukan jika anemia berat dan menimbulkan

gejala. Darah harus memiliki ketidakcocokan paling sedikit dan jika

spesifikasi autoantbodi diketahui, dipilih darah donor yang tidak mengandung

antigen yang sesuai. Pasien juga dengan cepat membuat aloantibodi terhadap

eritrosit donor.

7. Immunoglobulin dosis tinggi telah digunakan tetapi hasilnya tidak sebaik pada

ITP.5

XI. Prognosis

Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar

memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali. Survival 10

tahun berkisar 70%. Anemia, DVT, emboli pulmo, infark lien, dan kejadian

kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode penyakit aktif. Mortalitas selama 5-10

tahun sebesar 15-25%.

Prognosis pada AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari.2

22

XII. Pencegahan

Tidak ada pencegahan yang diketahui untuk anemia hemolitik.10

KESIMPULAN

Anemia hemolitik autoimun memiliki banyak penyebab, tetapi sebagian besar penyebabnya

tidak diketahui (idiopatik).

Diagnosis ditegakkan jika pada pemeriksaan laboratorium ditemukan antibodi (autoantibodi)

dalam darah, yang terikat dan bereaksi terhadap sel darah merah sendiri.

Anemia hemolitik autoimun dibedakan dalam dua jenis utama, yaitu anemia hemolitik

antibodi hangat (paling sering terjadi) dan anemia hemolitik antibodi dingin.

Autoimun anemia hemolitik idiopatik adalah penurunan jumlah sel darah merah karena ada

masalah dengan sistem pertahanan tubuh (imun). Ada jenis lain kekebalan hemolitik anemia

di mana penyebabnya dapat menyebabkan penyakit sekaligus jadi dasar pengobatan. Awal

penyakit ini sangat cepat dan sangat serius. Penyebab pasti dari penyakit ini belum diketahui.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gleadle J. Anemia. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Penerbit Erlangga

Medical Series. Jakarta. 2006.

2. Parjono E, Widyati K. Anemia hemolitik autoimun. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Interna Publishing. Jakarta. 2009.

3. Proverawati A. Anemia hemolitik. Anemia dan Anemia Kehamilan. Nuha Medika.

Jakarta. 2011.

4. Prof Dr. I Made Bakta. Anemia hemolitik. Hematologi Klinik. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Jakarta. 2007.

5. Silbernaghl, Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta. 2007

6. Penyakit kelainan darah, diunduh dari www.medicastore.com, tanggal 14 April 2012.

7. Malaria. Diunduh dari www.medicalworld.com, tanggal 14 April 2012.

8. Mekanisme anemia. Diunduh dari www.kalbe.co.id, tanggal 14 April 2012.

9. Sicke cell disease. Diunduh dari www.medicastore.com, tanggal 15 April 2012.

23

10. Hemolytic Anemia. Diunduh dari www.nlm.nih.gov/medlineplus, tanggal 15 April 2012.

24