Alice Garcia ViegaDanilo CaillauxFlvia de Oliveira RamosFlavia RezendeGiselle de Oliveira PiresLetcia Verssima BarcelosLucas ViannaRodrigo OliveiraThiago Rodrigues

ANEMIA FERROPRIVA

Duque de Caxias, RJ.2015

Alice Garcia ViegaDanilo CaillauxFlvia de Oliveira RamosFlavia RezendeGiselle de Oliveira PiresLetcia Verssima BarcelosLucas ViannaRodrigo OliveiraThiago Rodrigues

ANEMIA FERROPRIVA

Trabalho solicitado pela professora Zina Maria, na disciplina EMD216-01Nutrio para composio da nota da Avaliao I.

Duque de Caxias, RJ.2015IntroduoAnemia pode ser definida como a diminuio na quantidade de eritrcitos na corrente sangunea. Alm disso, a anemia pode ser compreendida como a conseqncia da carncia de um ou mais nutrientes essenciais importantes na sntese da Hemoglobina (Hb), fazendo com que a concentrao sangunea desta molcula esteja diminuda. Condies que prejudiquem a produo ou aumentem a taxa de destruio de eritrcitos podem favorecer o surgimento da anemia, caso a medula ssea no consiga equilibrar a taxa de perda de hemcias (RCB). A anemia manifestao de vrias alteraes orgnicas, como distrbios imunolgicos, doenas sistmicas, distrbios primrios da medula ssea e deficincias nutricionais. Um paciente pode ser considerado anmico quando possui menos de 11g de Hb por 100 mL de sangue (11g/dL) para crianas e mulheres e, valores abaixo de 12 g de Hb por 100 mL de sangue (12g/dL) para os homens. Para a utilizao desse critrio, necessrio que a Hb no seja desnaturada e que o volume sanguneo seja normal. De acordo com Cecil (2009, p.1357)

Os mecanismos bsicos da anemia podem ser divididos em condies que resultam em destruio ou perda acelerada de RBC e condies nas quais a anormalidade primria prejudicada pela capacidade da medula ssea de produzir nmero suficiente de eritrcitos para substituir os eritrcitos que so perdidos.Neste sentido, a partir do tipo de mecanismo presente e atravs de outros critrios como o volume globular mdio (VGM) de uma populao de eritrcitos e a quantidade mdia de Hb em peso numa populao de hemcias (HCM), por exemplo, possvel classificar as anemias em tipos especficos, tomando por base um parmetro morfofisiolgico. A presente pesquisa tem por objetivo dar uma nfase especial anemia ferropriva, uma vez que tal patologia possui ntima relao com o estado nutricional dos indivduos portadores, alm de se configurar como uma das anemias de maior prevalncia no Brasil e por todo o globo.A anemia ferropriva advm do desequilbrio entre a quantidade de Ferro disponvel no organismo para a sntese de Hb e a necessidade desse elemento para manter a produo adequada da Hb durante a eritropoese. Ou seja, a carncia nutricional do Ferro na dieta (pobreza; meio ambiente) est diretamente associada com a queda na produo da Hb, propiciando a instalao da anemia, mas esta no a nica causa desse tipo de anemia.A anemia ferropriva pode ser a consequncia de hemorragias do trato gastrointestinal ou do trato genitourinrio (mais comum em mulheres que menstruam), de neoplasias malignas do trato urinrio, da hemoglobinria decorrente da hemlise intravascular, da dificuldade de transferir Ferro para o feto durante a gestao, m absoro intestinal do Ferro (gastrite crnica; gastrectomia parcial ou total), etc. A anemia ferropriva durante a gestao uma condio muito preocupante no que diz respeito sade da me e do beb, uma vez que, segundo estudos recentes, acomete cerca de 50% das gestantes por todo o mundo, sobretudo em pases subdesenvolvidos, podendo causar no beb algum atraso no desenvolvimento psicomotor. Dentre os grupos de risco suscetveis doena, as mulheres grvidas fazem parte do grupo com maior potencial de risco, sobretudo no que diz respeito necessidade orgnica de Ferro.De acordo com Santos (2012, p.2):

A demanda total do mineral durante o processo gestacional, com um nico feto, triplicada, em virtude das necessidades do feto e da placenta em crescimento, da volemia materna em expanso, bem como do aumento da massa de eritrcitos e das perdas sanguneas do parto. Alm da gestante, o feto precisa de ferro para formar hemoglobina e constituir uma reserva para os primeiros trs meses aps o nascimento.Deste modo, para suprir toda essa demanda de Ferro durante o perodo gestacional, vrios mecanismos compensatrios so desenvolvidos pelo organismo da gestante, mas mesmo assim parte significativa das gestantes desenvolve a anemia ferropriva, que quase sempre assintomtica e de difcil diagnstico. Do ponto de vista de anlise patolgica morfofisiolgica, a anemia ferropriva instalada classificada como uma anemia microctica, hipocrmica e no hemoltica.

Prevalencia

Estima-se que a anemia carencial ferropriva acometa mais de dois bilhes de pessoas no mundo, sobretudo em pases subdesenvolvidos e em populaes de baixa renda. No Brasil, diversos estudos realizados em diferentes locais indicam que a prevalencia de anemia ferropriva vem aumentando nas ltimas dcadas, acometendo, principalmente, mulheres grvidas e crianas, particularmente, aquelas menores de dois anos de idade, o que pode decorrer das mudanas nos hbitos alimentares, que acompanha a atual transio nutricional do pas.Nesse sentido, os estudos de Cardoso et al. (2008), demonstram que a faixa etaria mais acometida na infncia pelo baixo aporte de Ferro so crianas entre 6 e 24 meses, em funo de crescimento e desenvolvimento acelerados, que exigem necessidades de Ferro aumentadas. Alm disso, a dieta das crianas nesta faixa etaria tende a ser mais monotona com baixo consumo de carnes e alimentos enriquecidos com Ferro, associada ao desmame precoce. A situao da Amrica Latina preocupante segundo os dados de SILVA e NEVE (2006)

Segundoestimativas realizada pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS), o Peru representa o pas de maior prevalencia de anemia da Amrica Latina, seguido do Caribe (57%) e Brasil, onde 35% das crianas, com idade entre 1 e 4 anos, encontram-se anemicas e estima-se que para cada pessoa com anemia, exista ao menos uma com deficincia de Ferro. Assim, em uma populao de 50% de crianas anmicas, 100% esto deficientes de Ferro. CARVALHO, M.C; BARACAT, E.C.E; SGARBIERI, V.C. Anemia Ferropriva e Anemia de Doena Crnica: distrbios do metabolismo de ferro. Revista de Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas. Vol. 13 n. 2: 54-63, 2006.Desse modo, a anemia ferropriva e considerada um grande problema de sade pblica no Brasil. Um estudo realizado no Nordeste com 777 crianas de 6 a 59 meses avaliou a rea metropolitana, urbana (interior) e rural. A tabela a seguir mostra o resultado obtido:

Area AnalisadaPrevalencia de Anemia Ferropriva

Metropolitana 39,6%

Urbana 35,9%

Rural 51,4%

JORDO, R.E.J.; BERNARDI, J.L.D.; BARROS FILHO, A.A. Disponvel em: . Acesso em 19 de mar. 2015.A partir da anlise desses resultados de JORDO e FILHO (2009) muito se questiona acerca dos fatores relacionados maior prevalencia de anemia na regiao rural foram. Segundo os autores do estudo:

[] baixo consumo de Ferro Heme devido as condicoes de pobreza, rede de distribuio pobre em alimentos de origem animal, condicoes ambientais desfavoraveis para o plantio de frutas e verduras, saneamento basicoprecario e alto risco de parasitoses. JORDO, R.E.J.; BERNARDI, J.L.D.; BARROS FILHO, A.A. Prevalncia de anemia ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica. Revista Paulista dePediatria 2009;27(1):90-8. Disponvel em:. Acesso em 19 de mar. 2015.

Ademais, gestantes, tambm compem um grupo de risco tendo em vista a necessidade de Ferro, sendo, de acordo com estudos, 47% das mulheres no grvidas e 60% gravidas, anemicas no mundo inteiro. A demanda total do mineral durante o processo gestacional, com um unico feto, pode ser triplicada, em virtude das necessidades do feto, ou seja, placenta em crescimento, a volemia materna em expansao, bem como do aumento da massa de eritrocitos e das perdas sanguineas do parto e, adicionados a isso, o feto precisa de Ferro para formar hemoglobina e constituir uma reserva para os primeiros tres meses apos o nascimento.

Funes do Ferro, importncia e aoO Ferro um nutriente fundamental para todas as clulas vivas, participando de numerosas vias metablicas e considerado, desde 1860, essencial para os seres humanos (Lnerdal e Dewey, 1996). De forma sintetizada apresenta como suas principais funes o transporte de oxignio, a produo de energia e o metabolismo de substncias externas. Pois, o Ferro componente do ciclo de Krebs, das molculas que ligam e transportam oxignio, dos citocromos da cadeia respiratria, de protenas envolvidas na sntese do DNA e de numerosos outros sistemas enzimticos. Apesar de sua importncia para as clulas vivas, o ferro em estado livre pode ser txico por catalisar a formao de radicais livres, devendo sempre estar ligado a protenas para prevenir danos tissulares (Andrews e Bridges, 1998, Braga e Barbosa, 2006).As principais funes do Ferro na hemoglobina so: atuar como vetor de oxignio, formando com o oxignio uma combinao facilmente dissocivel, permitindo que o oxignio transportado seja cedido aos tecidos na medida das suas necessidades; servir de catalisador da oxidao nas clulas e atuar como constituinte das hemeprotinas (catalase, peroxidase, citocromos), intervindo em numerosas reaes de oxidao, por meio das quais se libera energia dos constituintes alimentares (GUYTON e HALL, 1997). Alm disso, Existem evidncias considerveis de que o Ferro pode desempenhar um papel na converso de -caroteno em vitamina A, na sntese de purinas e na detoxificao de drogas no fgado.As hemeprotenas mais importantes so: hemoglobina, mioglobina, citocromos, peroxidases e catalases. A maior parte do Ferro, cerca de 65% , integrante da hemoglobina, transportadora de oxignio nos glbulos vermelhos. (GUYTON e HALL, 1997; OLIVEIRA, 1989).Outro tipo importante de protena que contm Ferro a lactoferrina, uma glicoprotena que est presente em altas concentraes no leite materno e a principal fonte de Ferro para lactentes, auxiliando na preveno da anemia no perodo de amamentao (BRITISH NUTRITION FOUNDATION, 1995).O Ferro contribui para a habilidade do corpo de degradar qumicos indesejveis (JHCL, 2003). Os citocromos tambm atuam na degradao oxidativa de substncias txicas. Citocromos extramitocondriais, como o P450, localizado nas membranas microssomais das clulas, catalisam a degradao de drogas, produtos qumicos, substratos endgenos como esterides, e toxinas procedentes de fontes externas (Yip e Dallman,1998; Expert GrouponVitaminsandMinerals, 2002; Santiago, 2003).

Fontes de FerroOs componentes de uma dieta adequada fornecem sumariamente duas formas distintas de Ferro: o Ferro Heme e o Ferro no Heme.4.1. Fontes de Ferro no HemeNo reino vegetal se constituem boas fontes de Ferro as leguminosas (com destaque para a lentilha, o gro-de-bico, a soja e o tofu), castanhas e sementes (como sementes de abbora, de gergelim e a castanha de caju), os vegetais verde-escuros (especialmente a couve), as frutas secas (damasco, ameixa e uva-passa) e o melao da cana-de-acar. Alguns cereais integrais tambm ajudam a complementar a ingesto de Ferro entre os vegetarianos. Todos esses alimentos devem estar presentes em abundncia na dieta vegetariana.4.2. Fontes de Ferro HemeAs principais fontes de Ferro Heme so: carnes vermelhas, vsceras (midos), carnes de aves, peixes e mariscos crus.Parte do Ferro encontrado nos produtos de origem animal mais bem absorvido do que o Ferro encontrado nos produtos de origem vegetal e de fato algumas fontes animais de Ferro so muitssimos superiores quando comparadas s fontes vegetais do mineral. Mas isto no significa que as fontes vegetais de Ferro no sejam suficientes para suprir a necessidade do organismo humano.Sendo assim, o fato de haver uma alternativa superior no faz da outra uma alternativa insatisfatria.

AlimentoTeor de ferro (mg/100g)Biodisponibilidade

Carnes

Bovina3,2Alta

Suna2,9Alta

Peixes2,5Alta

Aves1,3Alta

Vsceras

Fgado bovino8,2Alta

Midos de galinha4,3Alta

Corao3,7Alta

Lngua1,9Alta

Ovo

Gema5,5Baixa

Inteiro3,2Baixa

Clara0,4Baixa

Leite

Humano0,5Alta

Vaca0,3Baixa

Leguminosas

Lentilha8,6Baixa

Soja8,5Baixa

Feijo7Baixa

Ervilha5,8Baixa

Cereais

Cereais matinais12,5Alta

Farinha lctea4Alta

Aveia (farinha)4,5Baixa

Aveia (flocos)3,4Baixa

Hortalias

Nabo2,4Alta

Brcolis1,1Alta

Couve2,2Mdia

Batata1Mdia

Cenoura0,4Mdia

Espinafre3,3Baixa

Beterraba0,8Baixa

Frutas

Suco de limo0,6Alta

Laranja0,2Alta

Banana2,2Mdia

Manga0,7Mdia

Abacate0,7Baixa

4.3. Fatores que reduzem a absoro do FerroDe forma holstica deve-se evitar bebidas como caf, ch, achocolatado e vinho, uma vez que elas so ricas em compostos fenlicos, polifenis e fosfatos, que podem retardar a absoro do Ferro pelo organismo. Assim como o leite e seus derivados tambm podem inibir o aproveitamento do Ferro pelo corpo, devido ao clcio contido nos produtos. Quantidades exacerbadas de feijo tambm devem ser evitadas j que essa semente contem muito cido ftico que possui potencial para quelar o Ferro. Sabe-se ainda que qualquer processo inflamao da mucosa intestinal dificulta to pois a absoro desse elemento.4.3. Fatores que melhoram a absoro do Ferro:- Ingesto de vitamina C: 75 mg potencializa a absoro do Ferro em at trs vezes.- Ingesto de vitamina A (sendo o beta caroteno uma forma indireta de obt-la): ainda h controvrsias se a administrao de Vitamina A melhora a absoro intestinal de Ferro.- Fisiologicamente a absoro de Ferro ocorre no Intestino Delgado, entretanto, estudos afirmam haver possibilidades de absoro desse metal em outra regio intestinal, como ocorre quando uma flora intestinal acidfila otimiza a absoro do Ferro at mesmo em sua poro final (Clon).- A carne contm, assim como o feijo, aminocidos sulfurados formando radicais cidos que facilitam a absoro do Ferro.-A ingesto de cidos orgnicos tambm facilitam a absoro do Ferro4.4. Absoro intestinal do FerroUma dieta normal contem de 13 mg a 18 mg de Ferro, dos quais somente 1 mg a 2 mg sero absorvidos. O Ferro o componente metlico da dieta e encontrado sob duas ou trs formas: o Ferro clssico (ferro 2), o Ferro Heme e o Ferro 3. O Ferro Heme vai ser encontrado na dieta animal: ao comer carne (sangue) o indivduo ingere hemcias, que possuem o Ferro Heme ainda ntegro do animal. Esse Heme ser absorvido por um transportador denominado Protena Transportadora M1. Esse transportador carreia o Ferro Heme para o meio intra-entercito. L, a Heme Oxigenase converte o Ferro Heme em Ferro 2. O Ferro 3, mal absorvido fisiologicamente convertido na luz intestinal pela Ferro Redutase em Ferro 2. O Ferro 2 absorvido por um transportador, o Transportador de Metal Divalente (DMT-1). O cido ascrbico (Vitamina C) capaz de acelerar esse processo, logo, a ingesto de frutas ctricas conjuntas a uma refeio rica em Ferro Heme e Ferro 3 (como uma feijoada) uma estratgia a fim de acelerar a reduo desses para Ferro 2. O Ferro 2 comumente se liga a uma substncia chamada Apoferritina, que um reservatrio de Ferro intracelular. Ao se ligar a Apoferritina forma-se a Ferritina. Logo Ferritina Apoferritina + Ferro. A Ferritina se acumular no entercito. Para ganhar a circulao portao Ferro 2 passar pela Ferroportina ou Ferroporina, que so justamente poros de Ferro. A Ferroportina fica na membrana basal, e permite que o Ferro passe do local mais concentrado para o menos concentrado. A alta concentrao de Ferro intracelular mantida graas absoro. Ao ganhar a circulao sangunea o Ferro 2 convertido a Ferro 3 numa reao catalisada pela Enfaestina(tambm chamada Efestina).O Ferro 3, por fim, ser vinculado a uma substncia transportadora de Ferro, a Transferrina, importante pois impede a disponibilidade de Ferro para tecidos no prprios alm de bloquear o potencial oxidativo desse elemento. Em sntese, o Ferro ultrapassa a membrana do entercito por transporte facilitado. Para que isso ocorra h dois transportadores: o transportador do Ferro Heme (Protena Transportadora M1) e o transportador do Ferro 2 (Transportador de Metal Divalente DMT-1). No existe transportador para o Ferro 3, justamente devido a isso ele precisa ser convertido em Ferro 2. Tanto o cido ascrbico quanto a Ferro Redutase so capazes de promover essa converso. Aps a absoro, o Ferro 2 se liga Apoferritina ao passo que o Ferro Heme convertido em Ferro 2 pela Heme Oxigenase. Na membrana basal dos entercitos existem Ferroportina e Ferroporina atravs da quais o O Ferro 2 intracelular pode ganhar a circulao. No sangue, o Ferro 2 convertido a Ferro 3 pela Efestina e este pode ento ser ofertado s clulas sendo carreado at elas pela Transferrina.4.5. Ferroso X FrricaTanto a palavra ferroso quanto a forma frrica so denominaes qumicas dadas a materiais oucompostoscontendoFerro. Emqumicao termo Frrico reservado para o Ferro com umnmero de oxidaode +3, tambm notado como Ferro (III)ouFe3+. Por outro lado,Ferrosorefere-se ao Ferro com nmero de oxidao de +2, descrito ferro (II) ou Fe2+.Ferro HemeHemoousimplesmente Heme umgrupo prostticoque consiste de um tomo deFerrocontido no centro de um largo anel orgnico heterocclicochamadoporfirina. O Ferro no Heme aquele que no se apresenta vinculado a esse anel de porfirina.4.6. Metabolismo do FerroTendo em vista a importncia do Ferro na formao no apenas da hemoglobina, mas tambm de outros elementos essenciais do corpo (como a mioglobina, citocromos, citocromo oxidase, peroxidase, catalase), primordial a compreenso do modo como o Ferro utilizado pelo corpo. A quantidade total de Ferro no corpo em mdia de 4 a 5 gramas, com cerca de 65% na forma de hemoglobina. Cerca de 4% esto na forma de mioglobina, 1% na forma de vrios compostos Heme que promovem a oxidao intracelular, 0,1% est combinado com a protena Transferrina no plasma sanguneo, e 15% a 30% esto armazenados para uso futuro, em sua maior parte no sistema reticuloendotelial e nas clulas parenquimatosas do fgado, sobretudo na forma de Ferritina.O sistema que controla os nveis sricos de Ferro autoregulvel. Se um indivduo ingere muito Ferro, e consequentemente h muito Ferro circulante, ele obviamente no necessita de ainda mais Ferro. A absoro ento estagnada a fim de evitar hemossiderose. Para regular o excesso de Ferro reduz-se os transportadores intracelulares, aumenta-se a quantidade de Apoferritina, (o Ferro absorvido ficar armazenado no atingindo to pois a circulao), ocorre tambm diminuio da Transferrina (abaixando assim a concentrao srica de Ferro). Logo, a oferta excessiva de Ferro cursa com queda de Transferrina e transportadores ao passo que h incremento de Apoferritina. A situao inversa, ou seja, quando ocorre carncia alimentar de Ferro, o intestino sofre estimulo regulatrio cujo mecanismo no claro, mas se sabe que haver reduo da Ferritina (aumentando a passagem do Ferro no sentido entercito - sangue), aumento de Transferrina (aumentando a capacidade de transporte desse elemento) alm de aumentar os transportadores (repercutindo numa maior absoro). Participam ainda da regulao sistmica do Ferro: Hepcidina: um hormnio produzido pelo fgado capaz de se ligar ferroportina e promover a endocitose da mesma. A medida que isso ocorre reduz-se o transferncia de Ferro para o plasma.4.7. Estoque de Fe no organismoO Ferro pode ser estocado na forma de Ferritina e Hemossiderina. H tambm um armazenamento heptico importante(cuja organela responsvel o retculo endoplasmtico).4.8. ExcreoO nico mecanismo de onde ocorre excreo de Ferro se d atravs da descamao dos entercitos do duodeno e de clulas do trato urogenital feminino.

Relao do Ferro com o Sistema Imune O elo que existe entre o Ferro e a resposta contra infeces muito debatido e as concluses da literatura, to logo, so antagnicas. Ao passo que alguns pesquisadores demonstram a vulnerabilidade imunolgica quando h carncia de Ferro, outros defendem enfaticamente que uma sutil queda srica desse metal protegeria o organismo de patgenos. O que a comunidade cientfica aceita hoje que tanto o nus quanto o dficit de Ferro resulta em um revs no padro imune.Fisiologicamente sabe-se que, assim como os animais, os microrganismos necessitam do Ferro para manter o metabolismo. O Ferro de suma importncia em diversas reaes como, por exemplo, na sntese de DNA e no transporte de eltrons e, justamente por isso, influncia na proliferao e produo de toxinas por esses patgenos.Quando em homeostase, o Ferro circula pelo corpo vinculado a protenas. Essa estratgia evita a captao desse elemento por estruturas no prprias e tambm previne leses tissulares, principalmente de SNC, devido ao carter altamente oxidativo do Ferro.5.1. Alteraes que acometem o Sistema Imunolgico quando h carncia de Ferro.Imunidade InataNeutrfilos: metaloenzimamieloperoxidase inibida, logo os neutrfilos no conseguem debelar bactrias fagocitadas.Clulas Natural Killers: falha na atividade.Macrfagos: reduo de atividade (lentificao metablica). Clulas apresentadores de antgenos: reduo da atividade fagoctica.Imunidade AdaptativaTimo: sofre atrofiaLinfcitos B: multiplicao prejudicada.Linfcitos T: reduo da proliferao e diferenciao resultando em linfopenia acentuada. Queda da produo decitocinas.Imunoglobulinas e Interleucinas: reduo dos nveis sricos.Segundo Field (2002 apud FISBERG, 2008, p.10) [] os mecanismos moleculares e celulares intrnsecos responsveis por essas mudanas imunes durante a deficincia de ferro so complexos e permanecem pouco claros.5.2. Alteraes que acometem o Sistema Imunolgico quando h sobrecarga de Ferro.A sobrecarga de Ferro, relacionada a medicamentos ou hemotransfuses frequentes, tambm pode comprometer a atividade do sistema imune. Linfcitos T: queda da populao e modificao da distribuio.Sistema Complemento: sofre supresso.Neutrfilos: reduo da migrao (aprisionamento em pool de reserva).5.3. Resposta imune: Anemia crnicaUma vez que o Ferro essencial para o crescimento bacteriano e produo de toxinas a Cincia entende que o deficit desse metal ilustra um fator de proteo contra infeces. O organismo conclui o mesmo, e a anemia crnica, de fato, se constitui uma defesa contra a persistente proliferao de patgenos ou de clulas neoplsicas. A anemia induzida em patologias crnicas deve ser vista tal como a febre: uma ttica de defesa.

Aps a invaso bacteriana, ocorre a resposta inflamatria com a liberao de alguns mediadores, como as citocinas: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF) e interferon gama (INF). Tais mediadores atuam inibindo a eritropoese, diminuindo a disponibilidade do ferro para as bactrias, aumentando a sntese de ferritina, suprimindo a assimilao do ferro intestinal, aumentando a reteno de ferro pelos macrfagos, induzindo a retirada de ferro dos locais de invaso bacteriana pela apolactoferrina e provocando a sntese de anticorpos contra o sistema de captao de ferro pelas bactrias. O baixo nvel de ferro plasmtico inibe o crescimento bacteriano. Desta forma, as anormalidades no metabolismo de ferro podem representar um mecanismo evoludo de defesa do hospedeiro contra a invaso bacteriana. Tal fenmeno denominado imunidade nutricional. (CARVALHO, M.; BARACAT, E.; SGARBIERI, V. Anemia Ferropriva e Anemia de Doena Crnica: Distrbios do Metabolismo de Ferro. Disponvel em: Acesso em 19 de mar. 2015)

Administrao de Ferro durante processos infecciososA administrao de Ferro depende no s da dieta do paciente, mas da idade e do tipo de agente que est causando o processo.Se estas infeces forem por patgenos que competem pela captao de Ferro com seu hospedeiro, para que assim se desenvolvam e multipliquem, a sobrecarga do mineral aumentaria a disponibilidade aos invasores. Desse modo, a administrao no recomendada. Como exemplo disso tem-se a E. coli, bactrias da famlia Neisseria e Pseudomonasaeruginosaque captam o Ferro da transferrina e lactoferrina para se multiplicarem devidamente. Logo, a administrao frrica em infeces por tais agentes ser malfica. J, se essas forem por patgenos no competidores pelo mineral frrico a administrao deve ser feita, porque embora no haja uma competio por ele a sua carncia resulta numa resposta imune debilitada, onde h uma ineficincia das clulas T e a diminuio da capacidade citoltica dos leuccitos, dificultando a morte dos invasores. Exemplificando o que acabara de ser dito, em infeces por Clostridium tetani e por Candidaalbicanstal deficincia mineral acentuaria o processo, pois frente a uma resposta imune inadequada haveria a produo exacerbada de toxinas e fagocitose comprometida respectivamente, repercutindo em uma instalao em franco desenvolvimento.Fagocitose comprometida:Na fagocitose de bactrias e outros seres estranhos, os fagcitos produzem o perxido de hidrognio, composto importante na oxidao de outros com posterior ao citolitica. Sabe-se que isso ocorre por um mecanismo dependente do Ferro. Dessa maneira, a sua deficincia prejudica essas reaes e, por conseguinte favorece a proliferao de invasores. importante ressaltar ainda, que h bactrias que produzem esse perxido e outras que alm de produzirem-no detm a catalase, enzima responsvel pela degradao do mesmo. Assim, na sua carncia, os leuccitos tm dois caminhos, ou utilizam o perxido de hidrognio advindo do metabolismo bacteriano ou ficam estagnados caso haja a produo de catalase. Aqui a administrao frrica de vital importncia.Observaes: A administrao de Ferro por via parenteral no recomendada visto que possui altos ndices de letalidade por sepsia, principalmente em RN; em adultos foi observada uma maior incidncia de infeces por malria. Por via oral, estudos mostraram que o tratamento aumentou a incidncia de certas doenas infecciosas, como malria, brucelose e tuberculose, frente a altas doses de ferro. Aqui, o correto seria dosar Ferro em quantidades suficientes para a hbil atividade do sistema imune. Desse jeito a administrao do mineral deve ser feita de maneira controlada, apenas para manter em equilbrio a quantidade normal de Ferro, e assim o organismo d conta de uma resposta imune eficaz, no disponibilizando substrato aos invasores, e evitando problemas futuros com doses acima do indicado. Em ltima circunstncia, pacientes com uma dieta pobre em Ferro, devem fazer uso de baixas doses de sulfato ferroso por via oral, assim pacientes anmicos ou com deficincia de Ferro devem seguir esta indicao.Por fim, em observaes recentes foi levantado que as infeces respiratrias so mais frequentes e duram mais tempo em crianas com deficincia desse micronutriente.Concluindo, o ferro muito importante para funo imune. Porm, h um consenso mdico de que na presena de infeco aguda, no est recomendado a prescrio de ferro. Aguarda-se o controle do quadro infeccioso para iniciar o tratamento. DiagnsticoO diagnstico da anemia deve se basear em critrios clnicos e laboratoriais, de modo a se fixar em trs pilares: anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial. A histria clnica do paciente pode fornecer informaes importantssimas para a elucidao de um possvel diagnstico de anemia, uma vez que alguns sintomas so tpicos da apresentao clnica dessa patologia, como por exemplo, cansao, intolerncia ao exerccio, dispnia, anorexia, etc. Alm disso, uma anamnese bem colhida pode informar outros dados relevantes ao diagnstico da anemia, como casos da doena na famlia, presena de doenas crnicas, histrico de transfuso sangunea, etc.No que diz respeito ao exame fsico, muitos outros achados podem auxiliar a elucidao do diagnstico, dentre os quais pode-se listar: palidez cutnea, conjuntivas hipocoradas, taquicardia, hipotenso, esplenomegalia,etc. Os critrios clnicos para o diagnstico da anemia nem sempre so fidedignos e no devem ser utilizados como nica opo para tal, uma vez que muitos pacientes anmicos apresentam-se assintomticos e com bom estado geral, sem falar que alguns sinais e sintomas da anemia so comuns a vrias outras patologias hematolgicas ou no, desta forma o diagnstico laboratorial se estabelece como um critrio mais confivel para a deteco da anemia.A avaliao laboratorial deve proceder atravs da anlise sangunea realizada atravs de hemograma. No hemograma pode-se avaliar se a causa primria da anemia por falha da medula ssea ou por perda acelerada de eritrcitos, atravs da contagem de reticulcitos. No hemograma possvel realizar a contagem dos eritrcitos, avaliar a saturao de Hb, o VGM, o HCM, o RDW (grau de anisocitose dos eritrcitos), etc. Para a classificao morfofiolgica da anemia adequado o exame microscpico da morfologia das hemcias em amostra de sangue perifrico. Em relao anemia ferropriva, de acordo com Cecil (2009, p.1369) O diagnstico definitivo de anemia ferropriva feito por meio de exames que quantificam as reservas de ferro total do organismo, [...]. Deste modo, para que o diagnstico de anemia ferropriva seja confirmado necessrio que exames laboratoriais mais acurados sejam realizados, alm do hemograma. Esses exames laboratoriais refletem aspectos relacionados ao metabolismo do Ferro. A anlise da ferritina destaca a deficincia de Ferro armazenado, j as dosagens de transferrina, do receptor de transferrina, do ndice de saturao da transferrina e da protoporfirina eritrocitria livre, evidenciam a deficincia do transporte do Ferro.

Manifestaes clnicas da Anemia FerroprivaAs manifestaes clnicas da anemia ferropriva se do predominantemente quando esta doena encontra-se instalada, ou seja, aps o hematcrito ter cado para nveis prximos a 30%, de modo que a anemia ferropriva em instalao quase sempre assintomtica. Certos sintomas inespecficos so comuns em vrios tipos de anemias, inclusive da ferropriva, sendo os principais: fraqueza, palidez, intolerncia aos exerccios fsicos e irritabilidade. As manifestaes clnicas especficas da anemia ferropriva so: glossite (inflamao aguda ou crnica da lngua que cursa com perda das papilas linguais e ardor), estomatite/queilite angular (fissuras no ngulo da boca),coilonquia( manifestao rara - a presena de curvatura cncava nas unhas dos dedos dos ps e das mos), unhas quebradias, escleras azuladas, etc.Uma manifestao clnica rara da anemia ferropriva a sndrome de Plummer-Vinson, mais comum em mulheres idosas e se caracteriza por disfagia intermitente e membrana esofgica (membrana fina que se desenvolve ao longo da mucosa esofagiana). A deficincia de Ferro prejudica o desenvolvimento comportamental e cognitivo de crianas, que pode desencadear um processo prejudicial ao desenvolvimento infantil, como exemplo, o desempenho escolar (CARVALHO et al, 2006).A pica um sintoma da carncia de Ferro, sendo conceituada como um desejo incomum e intenso de ingerir substncias peculiares e no nutricionais. Segundo Cecil (2009, p.1369) A pica pode se manifestar como um forte desejo de comer gelo (pagofagia) ou, com menor frequncia,terra (geofagia) ou amido (amilofagia) [...].

Anemia Ferropriva Profilaxia Em 2002, atravs do Programa Nacional de Suplementao de Ferro, o Ministrio da Sade (MS) adotou a fortificao da farinha de milho e trigo com Ferro (4,2 mg/100g) e cido flico (150 ug/100g). Entretanto, essa poltica atinge crianas maiores e mulheres em idade frtil, visto que habitualmente os lactentes consomem pequena quantidade de farinha.Existe ainda a introduo da suplementao semanal de sulfato ferroso (25mg) por via oral em crianas. Essa iniciativa tambm aplicada em gestantes a partir da 20 semana e em mulheres no ps-parto (dose diria de 60 mg), at 3 meses; pois mes sem suplementao de Ferro durante a gravidez aumentam os riscos de dficit de Ferro do seu beb aps seus 4 meses de idade.Em contrapartida, a Sociedade Brasileira de Pediatria adota a recomendao de suplementao diria de Ferro, pois de acordo com estudos recentes o aumento de hemoglobina em lactentes somente efetivo em dose diria. Crianas a termo e de peso normal que recebem aleitamento materno exclusivo no necessitam de suplementao, pois as reservas de Ferro atendem s necessidades fisiolgicas nos primeiros seis meses de vida. Por isso, to importante o estmulo ao aleitamento materno. Em contrapartida o leite de vaca aumenta o risco de ferropnia, devido sua menor biodisponibilidade de Ferro, sendo assim contraindicado antes dos seis meses de vida.Na impossibilidade de manuteno do leite materno, as frmulas lcteas infantis so enriquecidas com Ferro e o consumo dirio de no mnimo 500 ml garante a suplementao de Ferro para os menores de dois anos.A partir dos seis meses de idade, o leite materno exclusivo fornecer somente metade da necessidade do lactente, tornando-se necessrio o incio de alimentao complementar rica em Ferro e suplementao medicamentosa com 1mg/kg/dia, at dois anos de idade.Aos sete meses, importante a introduo de carne (fonte de Ferro) nas principais refeies. Inicialmente na papinha salgada, onde os alimentos so amassados no caldo da carne para depois oferecer as carnes desfiadas. Recomendam-se tambm alimentos ricos em vitamina C para melhor aproveitamento do Ferro presente nos alimentos de origem vegetal.A maior prevalncia de anemia ferropriva se encontra em crianas com pais de baixo nvel socioeconmico e escolar e em pessoas com doenas parasitrias. Esse fato sugere maiores necessidades de investir tambm em educao e sade, condies de saneamento e no fornecimento de conceitos de higiene e manipulao de alimentos, alm de noes de alimentao saudvel no lar, creches e escolas.A maior dificuldade de se atingir as recomendaes dietticas do Ferro apenas pela alimentao devido sua baixa capacidade de absoro. Sendo assim, incentivado o consumo de alimentos que potencializem a absoro de Ferro como vitamina A, cido ascrbico, carnes, riboflavina, zinco e cobre. E deve-se evitar polifenis, filatos, clcio, visto que inibem a absoro do mesmo.Em 2015, o MS passou a adotar a Estratgia de Fortificao da Alimentao Infantil com Micronutrientes em P NutriSUS, conhecida como fortificao caseira.Os micronutrientes em p so embalados em sachs que devem ser adicionados s refeies de forma diria, onde devem ser iniciados aos 6 meses de idade, por um perodo de 60 dias seguido de um intervalo de 3-4 meses sem uso. De acordo com a OMS, os sachs devem conter no mnimo: fumarato ferroso, vitamina A e zinco.Essa estratgia possui melhor aceitao em funo dos reduzidos efeitos colaterais, fcil administrao, no possui conflito com as recomendaes do aleitamento materno e a possibilidade de superdose muito baixa (20 sachs para risco de toxicidade). Alm disso, vista como alternativa na suplementao de Ferro isolado, devido seu gosto desagradvel, escurecimento dos dentes e fezes e em altas doses pode causar desconforto abdominal. Os micronutrientes em p podem ser utilizados de forma concomitante com outras estratgias como: megadoses de vitamina A, sal iodado, alimentos fortificados e produtos formulados. Em reas endmicas de malria, a recomendao a de que o produto seja utilizado com medidas de preveno, diagnstico e tratamento da doena.

Acompanhamento do tratamento da Anemia FerroprivaPara o acompanhamento do tratamento, deve-se avaliar a contagem de reticulcitos, pois a avaliao mais precoce (aproximadamente 48h depois do incio do tratamento j h reticulocitose) e de baixo custo, comparada dosagem de hemoglobina (30 dias para seu aumento e demora em voltar ao padro).

Importncia da dosagem de reticulcitos no acompanhamento do tratamento da Anemia FerroprivaO Ferro importante na formao de hemoglobina, cerca de 65% do Fe integrante da hemoglobina, transportadora de oxignio nos glbulos vermelhos. Nos casos de anemia ferropriva, h uma deficincia na quantidade de Ferro disponvel, logo pouca hemoglobina acarretando em anemia. Dessa forma, um indivduo que est com deficincia de Ferro tende a ter os valores de reticulcitos baixo, os reticulcitos so hemcias jovens, como h uma deficincia de Ferro a medula ssea no consegue os formar. Conforme vai tratando um paciente anmico com Ferro e esse vai sendo usado na formao de hemcias e mesmo ainda jovens elas acabam sendo liberadas para a circulao na tentativa de suprir a necessidade. Ento a tendncia se observar um aumento no nmero de reticulcitos com alguns dias de tratamento. Da consiste a importncia de dosar reticulcitos para acompanhar o tratamento da anemia ferropriva. Se o nmero de reticulcitos no est aumentando com o tratamento pode-se pensar em uma falha na absoro desse Ferro ou algum problema na medula ssea em liberar essas hemcias jovens (reticulcitos).

Tratamento via oral com sulfato ferroso informando a dose profiltica e de tratamento das crianas.

O objetivo do tratamento consiste em corrigir a causa determinante da anemia e restabelecer, principalmente, os nveis de hemoglobina, alm de ter a preocupao com a reposio dos estoques de Ferro dos tecidos. Para isso, devem ser feitas a adequao nutricional e a administrao oral de sais ferrosos, que tm absoro mais rpida que os frricos. A dose diria de Ferro elementar recomendada de 3 a 5 mg/kg/dia (Tratado de Pediatria SBP). O tempo de administrao do sal de Ferro depende da gravidade da anemia. Aps 1 ms de tratamento, a resposta clnica evidente na maioria dos casos; recomendvel, porm, manter a medicao por 3 a 4 meses para que os estoques de Ferro no organismo sejam repostos. A absoro do Ferro favorecida quando a droga administrada com estmago vazio ou no intervalo das refeies. Pode-se administr-lo em dose nica, 30 minutos antes da refeio ou 2 horas aps. Nas crianas maiores, divide-se em duas tomadas, e a ingesto concomitante de vitamina C aumenta sua absoro (Tratado de Pediatria SBP).A necessidade diria de Ferro em crianas de seis a 12 meses de 11mg/dia e, para crianas de um a trs anos, de 7mg/dia. Ateno especial deve ser dada s crianas com idade entre 6 a 12 meses, pois a recomendao de Ferro elevada e difcil de ser consumida apenas pela alimentao normal (BORTOLINI, G.A.; COSTA, J.C. Guia de evidncias: fortificao da alimentao com micronutrientes em p). Por isso os esforos devem ser centrados na recomendao de alimentos que so fonte de Ferro, fonte de vitamina C, aps o almoo e jantar, para aumentar a absoro do Ferro no Heme. Lembrando que em aleitamento materno exclusivo s devem receber alimentos complementares a partir do sexto ms de idade, pois indiscutvel que o leite materno nos primeiros seis meses de vida da criana previne anemia, apesar da sua baixa quantidade de Ferro, pois a biodisponibilidade permite a absoro de 50% a 70% desse mineral presente.

Referncias BibliogrficasBORTOLINI, G.A.; COSTA, J.C. Guia de evidncias: fortificao da alimentao com micronutrientes em p. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2015. Disponvel em: . Acesso em 19 de mar. 2015.BRICKS, L.F. Ferro e infeces. Atualizao.Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das Clnicas da FMUSP. Departamento de Pediatria da FMUSP. Disponvel em: . Acesso em 19 de mar. 2015.CARVALHO, M.C; BARACAT, E.C.E; SGARBIERI, V.C. Anemia Ferropriva e Anemia de Doena Crnica: distrbios do metabolismo de ferro. Revista de Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas. Vol. 13 n. 2: 54-63, 2006.CASTRO, T.G. Anemia FerroprivanaInfancia: prevalencia e fatores associados na Amazonia Ocidental Brasileira. Sao Paulo: USP, 2007. Disponvel em: . Acesso em 18 de mar. 2015.FABIAN, C. etal.Prevalencia de anemia e fatores associados em mulheres adultas residentes em Sao Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brasil. Caderno de SaudePublica, Rio de Janeiro, maio, 2007. p. 1119-1205. Disponvel em: .Acesso em 20 de mar. 2015FISBERG, M. et al. Funes Plenamente Reconhecidas de Nutrientes: Ferro. Srie de Publicaes ILSI Brasil Volume 3. Disponvel em: Acesso em: 19 de mar. 2015.

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