Anatomija in fiziologija desnega srca - sicardio.org . V A ŠA A AA A A Approval of PAH therapies Bosentan (Tracleer) 2001 –US 2002 –Europe Epoprostenol i.v. (Flolan) 1995 –US

VII. SLOVENSKA ŠOLA TRANSTORAKALNE EHOKARDIOGRAFIJE

COR PULMONALE

dr. Robert Marčun dr.med.

Klinika Golnik


Approval of PAH therapies

Bosentan

(Tracleer)

2001 – US

2002 – Europe

Epoprostenol

i.v.

(Flolan)

1995 – US

2001 – Europe

Treprostinil i.v. or s.c.

(Remodulin)

2002 – US

2005 – Europe

2013

Macitentan†

(Opsumit)

Treprostinil oral†

(Orenitram)

US

Riociguat†

(Adempas)

Iloprost inhaled

(Ventavis)

2004 – US

2003 – Europe

Iloprost i.v.

(Ilomedin) only

approved in New

Zealand

2010 201520051995 2000

2009

Treprostinil inhaled†

(Tyvaso)

Tadalafil (Adcirca)

Sildenafil

(Revatio)

2005

Beraprost

(Careload†)

2007

*Approval in other European countries is ongoing†Approval of these therapies varies by country, and thus might not be approved in the indications mentioned in your country. Please refer to your local full SmPC before prescribing

Ambrisentan (Letairis –

US; Volibris – EU/Canada)

2007 – US

2008 – Europe

Epoprostenol i.v.

(Veletri – US and Europe; Caripul – Canada

and Italy; Epoprostenol ACT – Japan)

2012 – US, Switzerland* & Canada

2013 – Japan



2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosisand treatment of pulmonary hypertension


2015 ESC/ERS

(mean PAP – mean PWPTPG

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537




Premer > 41 mm na bazi in> 35 mm na sredini votline DVpomeni dilatacijo DV

Vzdolžna dimenzija > 83 mm pomeni podaljšanje votline DV

Velikost DV


Bazalni premer DV < 4,1 cmProksimalni premer RVOT < 3,3 cmDistalni premer RVOT < 2,7 cmDebelina DV < 0,5 cm

Velikost DV


Kvalitativna (vizualna) ocena DV :

RV površina RV:LV

(A4C)

premer

(A4C)

apex

Normalen ali

blago

dilatiran

RV < 2/3 LV

RV < LV

RV< LV LV

srednje

dilatiran

RV = LV RV = LV LV + RV

močno

dilatiran

RV > LV RV > LV RV

LVLV

LVRVRV


Abnormalna oblika septuma

ob PH > 1normalno srce ~ 1

LV eccentricity index: D2/D1>1

Ryan 1985


DV prosta stena < 5mm

• MM, 2D

• Subkostalno okno na nivoju chordae tend – dobro korelira s PASP • CAVE : maščoba, trabekule


PG max = 55mmHg

CVP = 10mmHg

PASP = 65mmHg

RV

in systoly

PAPGTR

RA

• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha• Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR→ Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov→ Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata

RVSP = 4 × TR v2 max + CVT = sPAP (če ni PS)



Maksimalni gradient trikuspidalne regurgitacije

=> ocena PASP

PG max = 55mmHg

CVP = 10mmHg

PASP = 65mmHg

RV

in systoly

PAPGTR

RA

• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha• Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR→ Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov→ Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata

RVSP = 4 × TR v2 max + CVT = sPAP (če ni PS)


MPAP –Pulmonalna inusuf.- /diastola/

•

dPG max = 24mmHg

CVP = 5-10mmHg

Estimation of PAMP = 29-34mmHg

RV

PA


dPAP = 4 × PR v2 + CVP


RVOT AccT

• https://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=vbTQyep26qY#t=54

Mean PAP= 79 - (0,45 x AT)Mean PAP= 90 – (0,62 x AT)

<105 msec and/ormidsystolic notching


V praksi:krajši je Act, višji je srednji pljučni tlak

Act 55ms

Mahan’s equation 79-0.45(55)

mPAP = 54 mmHg

Act 130ms normal PAP


PAMP -izračun

PAMP = 2/3 dPAP + 1/3 sPAP

PAMP= 0,61 x sPAP + 2

PAMP = 4 × PI(pulm insuf) v2 max + CVP

mPAP = 90 – (0,62 × AT)

Chemla D: Chest 2008, Abbas AE, et al. AJC 2003, Dabestani A, et al. AJC 1987



Patofiziologija kronične PH

Time

Increasing PVR

Preclinical Symptomatic /stable

Progressive /declining

Leve

l

Cardiacoutputat rest

Pulmonarypressure

Cardiacoutput at

peakexercise



RV dilatatacijaSistolična disfunkcijaSpontan contrast v votlini DVAbnormalo gibanje septuma

Vizualna ocena funkcije DV


FAC= Fraction Area Change

• Največji obseg DV in A4C,

• Enddiastolični , Endsistolični area tracing

• izračun po Simpsonu

• Vizualna ocena

FAC = Area RV ED – Area RV ES

( x 100%) Area RV ED

Globalna sistolična funkcija, ne zajema iztočnega delaNepopoln prikaz DV, endokardne meje


2. TAPSETricuspid Anular Plane Systolic Excussions

(Rushmer : Circ res. 1953, Kaul AHJ 1984)

Korelira z radionuklidno ventriculografijo

- r = 0,92 RVEF=3,2xTAPSE

CAVE TR več kot zmerna

Prognostični faktor

- ob LV disfunkciji TAPSE < 14mm = slaba prognoza

- Inferior MI, PAH : TAPSE<18mm


TDI: Sm (Sa)bazalnega lateralnega segmenta DV

TDI: nizka hitrost, visoka amplituda … v primerjavi s PW

je manj odvisna od prelouda

TDI ob DV systolični funkciji

N: Sm > 11,5 cm/s (Meluzín EHJ 2001 , JASE 2005)

Correllation to radionuklid ventriculography r=0,65

- Senzitivity 90%, specificity 85%

- Sm < 11,5 cm/s = EF RV < 45%

Ob simtomatskem srčnem popuščanju je slabša prognoza ob

Sm < 10,8 cm/s

Meluzín JASE 2005




Za posredno izključitev prekapilarnePH:

1.normalno gibanje medprekatnega pretina2.normalno velik desni prekat (vtočno <4,2 cm)3.normalna debelina stene desnega prekata (≤5mm)4.normalno velik desni preddvor(<18 cm2 )5.ni perikardialnega izliva.


Če ni:

DilatacijeHipertrofijeDisfunkcije DV

POTEM NI PLJUČNE HIPERTENZIJE


T.M. 2000• V PRVEM LETU SEPSA, OD 7. LETA ARTERIJSKA

HIPERTENZIJA, UGOTOVLJENA BLAGA ISTMIČNA ZOŽITEV AORTE

• 7 LET MANJ TELESNO ZMOGLJIV

• 5 LET TRENIRA KOŠARKO 4-5X TEDENSKO, HITREJE SE ZADIHA

• VEČKRAT PREGLEDAN PRI PEDIATRU, D.D. JE ASTMA OB NAPORU

• STATUS: 186CM, 79KG, NAKAZENE SPREMEMBE ZOBNE SKLENINE

• OSTALO BP


• Laboratorij: bp

• Ekg bp

• Pljučna funkcija bp

• Holter bp

• Desni kateter: DA 3, DV 30/4, PA 30/6/17






Pljučna angiografija

• Desna pulmonalna arteriografija : številne periferne pulmonalne stenoze

• Leva pulmonalna arteriografija: številne periferne pulmonalne stenoze


Pljučna embolija

• PASP poraste če je okludiranih več kot 30-50% pulmonalnih arterij

• Normalen UZ izvid ne izklučuje PE

Heart 1997;77:346-9.




McConnellov znak

• Ohranjena kontraktilnost apexa DV in hipo,akinezija bazalne polovice proste stene DV

• Senzitivnost 70% specifičnost 33%

Eur J Echocardiogr 2005;6:11-4.



Journal of the American Society of Echocardiography,Volume 29 Number 3 March 2016


RV systolic strain(miokardna deformacija)


Strain proste stene DV pri PE in PAH

Journal of the American Society of Echocardiography,Volume 29 Number 3 March 2016



Primer moški A.A. 1980












Documents

Anatomija in fiziologija desnega srca - sicardio.org . V A ŠA A AA A A Approval of PAH therapies Bosentan (Tracleer) 2001 –US 2002 –Europe Epoprostenol i.v. (Flolan) 1995 –US