UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Ker centralni venski kateter sega do desnega srčnega predvora in zato zdravilo kaplja neposredno v srce, moramo zdravila po CVK-ju

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ŽILNI KATETRI

(Diplomsko delo)

Maribor, 2014 Nina Šprah

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentorica: predav. Barbara Donik, univ. dipl. org.

Nina Šprah: Žilni katetri.

I

POVZETEK

Žilni katetri so v današnji medicini nujno potrebni. Žilne katetre delimo na periferne

venske katetre, centralne venske katetre, dializne katetre, centralne venske katetre s

podkožnim prekatom in arterijske katetre. Okužbe žilnih katetrov so lahko pri kritično

bolnih usodne in velikokrat podaljšajo čas hospitalizacije. Pri preprečevanju okužb ima

medicinska sestra pomembno vlogo. Naloge, ki jih opravlja, so kontrola in opazovanje

prehodnosti katetra, opazovanje vbodnega mesta, prevezovanje katetra, dokumentiranje

opažanj in ukrepov ter obveščanje zdravnika o posebnostih v zvezi z žilnimi katetri. V

diplomskem delu smo predstavili vrste žilnih katetrov, opisali najpogostejše zaplete v zvezi

z žilnimi katetri, predstaviti najnovejše smernice za preprečevanje bolnišničnih okužb v

zvezi z žilnimi katetri, opisali sodobne materiale in opisali naloge medicinske sestre pri

oskrbi žilnih katetrov. S pregledom domače in tuje literature in elektronskih virov smo si

odgovorili na postavljeni raziskovalni vprašanji in ugotovili, da sodobni materiali vplivajo

na zmanjšanje pojava bolnišničnih okužb, povezanih z žilnimi katetri, ter da pravilna

oskrba in rokovanje z njimi prav tako zmanjša število katetrskih okužb.

Ključne besede: žilni katetri, okužbe žilnih katetrov, medicinska sestra, bolnik,

zdravstvena nega.


II

ABSTRACT

Intravascular catheters are indispensable part of modern treatment. We can divide vascular

catheters into peripheral venous catheters, central venous catheters, dialysis catheters,

central venous catheters with subcutaneous chamber and arterial catheters. Infection of

vascular catheters can be fatal in the critically ill and often prolongs duration of

hospitalization. High-quality nursing is important in prevention of vascular catheter

infections. A nurse should monitor the patency of the catheter and catheter fixation,

observe the puncture site, inform the attending physician and document on any changes

observed and acton taken.. In present thesis we describe the types of vascular catheters, the

most common complications related to vascular catheters, we present the latest guidelines

regarding the prevention of vascular catheter related infections, describe currently used

materials and describe the tasks of the nurse regarding vascular catheters. A review of

domestic and foreign literature and electronic resources was performed to answer to the

thesis. We conclude that high-quality nursing and modern materials reduce the incidence

of vascular access related infections.

Keywords: vascular catheters, vascular catheter infection, nurse, patient, health care.


III

KAZALO

POVZETEK ......................................................................................................I

ABSTRACT .................................................................................................... II

1 UVOD ........................................................................................................... 1

2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA ........................................... 3

2.1 Namen ................................................................................................... 3

2.2 Cilji diplomskega dela .......................................................................... 3

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA ............................................................. 4

4 METODOLOGIJA ..................................................................................... 5

4.1 Uporabljeni viri ..................................................................................... 5

5 ŽILNI KATETRI ........................................................................................ 6

5.1 Periferni venski kateter ......................................................................... 6

5.2 Centralni venski kateter ........................................................................ 7

5.3 Dializni kateter ...................................................................................... 8

5.4 Centralni venski kateter s podkožnim prekatom ................................... 9

5.5 Arterijski kateter ................................................................................. 10

6 UPORABA ŽILNIH KATETROV IN VLOGA MEDICINSKE

SESTRE .......................................................................................................... 12

6.1 Vloga medicinske sestre pri uporabi žilnih katetrov .......................... 12

7 ZAPLETI PRI VSTAVITVI CENTRALNEGA VENSKEGA

KATETRA ..................................................................................................... 15

7.1 Zgodnji zapleti pri vstavitvi CVK....................................................... 15

7.2 Kasnejši (pozni) zapleti pri vstavitvi CVK ......................................... 16

8 OKUŽBE ŽILNIH KATETROV ............................................................ 18

8.1 Epidemiologija .................................................................................... 18

8.2 Patofiziologija ..................................................................................... 19


IV

8.3 Najpogostejši povzročitelji okužb žilnih katetrov .............................. 19

8.4 Poti širjenja kateterskih okužb ............................................................ 20

8.5 Znaki okužbe žilnih katetrov in diagnoza ........................................... 21

8.6 Zdravljenje .......................................................................................... 22

9 PREPREČEVANJE OKUŽB ŽILNIH KATETROV IN VLOGA

MEDICINSKE SESTRE .............................................................................. 23

9.1 Izbira mesta vstavitve žilnih katetrov ................................................. 23

9.2 Izbira materiala ................................................................................... 24

9.3 Izbira števila lumnov pri vstavitvi CVK ............................................. 25

9.4 Preveze žilnih katetrov in opazovanje ................................................ 25

9.5 Rokovanje z žilnimi katetri ................................................................. 27

9.5.1 Brezšivni sistem pritrjevanja CVK ............................................................ 28

9.5.2 Uporaba Biopatch blazinice ...................................................................... 28

9.5.3 Polprepustni transparentni obliž ................................................................ 29

9.5.4 Brezigelni konektorji in spojke.................................................................. 29

9.6 Menjava žilnih katetrov ...................................................................... 30

9.7 Izobraževanje medicinskih sester o oskrbi žilnih katetrov ................. 31

9.8 Zdravstveno vzgojno delo pri bolniku, ki ima vstavljen žilni kateter 32

10 RAZPRAVA .............................................................................................. 34

11 SKLEP ....................................................................................................... 41

LITERATURA IN VIRI ............................................................................... 42


1

1 UVOD

Žilni katetri so v današnji medicini nujno potrebni pri izvajanju sodobne zdravstvene nege.

Pacientom vstavljamo žilne katetre v diagnostično-terapevtske namene (Kolar, 2009).

Vstavljanje žilnih katetrov je invazivni rutinski postopek za zdravljenje pacientov, vendar

le ta poveča možnost okužb v smislu lokalnega vnetja ali sistemske sepse (Kokalj, &

Kokalj, 2013).

Uporaba žilnih katetrov v bolnišnici narašča, saj nam omogočajo zdravljenje z infuzijskimi

raztopinami, krvnimi pripravki, parenteralni način prehranjevanja, hemodinamski nadzor,

plazmaferezo ter hemodializno zdravljenje (Pikelj Pečnik, & Jurca, 2009).

Žilni katetri predstavljajo povezavo med zunanjim okoljem in notranjostjo človeškega

telesa, zato so tudi vir bolnišničnih okužb. Zaradi vnosa pacientove kožne flore lahko

nastane okužba ob katetru, to se zgodi predvsem v prvem tednu. Okužbo lahko prenese

tudi osebje s floro rok ob rokovanju s katetrom, možnost nastanka okužbe pa je tudi ob

aplikaciji kontaminirane infuzijske raztopine v kateter (Kolar, 2009).

Okužbe, bakteriemije in kateter sepse so pogost pojav pri pacientih z žilnimi katetri.

Vzroki za pojav katetrskih seps so lahko različni invazivni posegi, imunska oslabelost

pacienta ali uporaba širokospektralnih antibiotikov (Jokić, 2010).

Medicinske sestre, ki oskrbujejo žilne katere, morajo imeti specifična znanja o rokovanju

in preprečevanju okužb, povezanih z njimi. Prav tako pa morajo biti seznanjene s

sodobnimi materiali in postopki oskrbe.

Zdravje je največja vrednota človeštva. Cilj medicinske sestre je ohranjanje in obnavljanje

telesnega, duševnega ter socialnega stanja bolnika. Temeljna naloga zdravstvene nege je

skrb za človeka, po tem se zdravstvena nega tudi razlikuje od ostalih disciplin.

Medicinske sestre se moramo zavedati, da je izboljšanje kakovosti zdravstvene nege


2

pomemben element pri zagotavljanju celovite, kontinuirane zdravstvene nege.

Tudi Železnik, & Ivanuša (2008) pravita, da so osnova za doseganje kakovostne

zdravstvene nege standardi. Medicinske sestre z upoštevanjem standardov preprečijo

možne napake pri delu in zagotovijo večjo kakovost.


3

2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA

2.1 Namen

Namen diplomskega dela je predstaviti žilne katetre in opisati specifične naloge

medicinske sestre pri preprečevanju bolnišničnih okužb, povezanih z njimi.

2.2 Cilji diplomskega dela

Predstaviti žilne katetre.

Opisati najpogostejše zaplete v zvezi z žilnimi katetri.

Predstaviti najnovejše smernice za preprečevanje okužb v zvezi z žilnimi katetri.

Opisati sodobne materiale, ki pripomorejo k znižanju incidence okužb.

Opisati naloge medicinske sestre pri oskrbi žilnih katetrov.


4

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA

V diplomskem delu smo si postavil dve raziskovalni vprašanji na kateri bomo poskušali

odgovoriti z analizo virov in aktualnih člankov.

1. Ali novi sodobni materiali za oskrbo žilnih katetrov zmanjšajo število okužb,

povezanih z žilnimi katetri?

2. Ali s pravilno oskrbo žilnih katetrov lahko preprečimo bolnišnične okužbe,

povezane z žilnimi katetri?


5

4 METODOLOGIJA

V diplomski nalogi je bila uporabljena deskriptivna metoda dela. V pomoč nam je bila

slovenska in tuja literatura, elektronski viri ter obstoječi standardi. S pomočjo strokovne

literature so bila prikazana najnovejša spoznanja, ki smo jih prikazali v strukturni obliki.

Podatke smo pridobili s pomočjo obstoječe domače in tuje literature, ki je dosegljiva v

obliki strokovnih pisnih virov in na spletu. Pri izdelavi diplomskega dela smo ravnali v

skladu z etičnimi načeli, ki so opredeljeni v Kodeksu etike medicinskih sester, babic in

zdravstvenih tehnikov Slovenije.

4.1 Uporabljeni viri

Literatura je bila iskana s pomočjo podatkovnih baz Pubmed, Uptodate, The Jama

Network, Science Direct ter spletnega iskalnika Google in uradnih bibliografskih baz

(Cobiss). Literatura je bila poiskana v obliki knjig v knjižnici, s pomočjo spleta po ključnih

besedah in v kliničnem okolju iz navodil za delo. Iskali smo aktualno literaturo, ki ni bila

starejša od 10 let. Izključili smo navodila za delo, ki niso aktualna za to področje, ali se več

ne uporabljajo v kliničnem okolju. Pri iskanju smo uporabili naslednje ključne besede:

žilni katetri, oskrba žilnih katetrov, katetrske sepse, medicinska sestra. Uporabili smo tudi

ključne besede v angleškem jeziku: vascular catheters, vascular catheter infection, nurse,

patient, health care.


6

5 ŽILNI KATETRI

Žilni katetri so v današnjem zdravstvu nepogrešljivi. Izdelani so iz sodobnih materialov in

se lahko vstavljajo v povrhnje vene, globoko ležeče vene in v različno velike arterije.

Z izrazom žilni katetri poimenujemo tako venske kot arterijske katetre, ki so različnih

oblik, velikosti in materialov. Žilni katetri se lahko vstavljajo v povrhnje vene, globoko

ležeče vene ali v nekatere arterije. Poznamo različne vrste žilnih katetrov: periferne venske

katetre, periferne arterijske katetre in centralne venske katetre.

5.1 Periferni venski kateter

Kep (2004) pravi, da o periferni venski poti govorimo takrat, kadar je nabodena ena izmed

povrhnjih ven in je vanjo vstavljen periferni kateter. Najpogosteje za vstavljanje

perifernega katetra izberemo vene rok, in sicer se pri prvi vstavitvi osredotočimo na vene

hrbtišča dlani, kasneje pa se pomikamo od dlani navzgor proti ramenu. Praviloma

upoštevamo pri vstavitvi perifernega venskega katetra lego ter mobilnost bolnika in, ali je

bolnik desničar ali levičar.

Periferni venski katetri so katetri ali plastične igle, ki jih vstavljamo v vene, običajno na

roki. Periferni katetri so namenjeni neprekinjeni in ponavljajoči aplikaciji intravenske in

infuzijske terapije. Periferni venski kateter medicinska sestra običajno namesti čim nižje v

predelu hrbtišča rok, vene v komolčnem pregibu poskuša ohraniti za morda potreben

flebokateter. Pri vseh proizvajalcih pomeni določena barva katetra točno določeno velikost

(Šmitek, & Krist, 2008).

Periferni venski kateter se uporablja pri kontinuirani ali ponavljajoči aplikaciji intravenske

terapije ali kadar pri bolniku načrtujemo diagnostično terapevtski poseg, ki lahko privede

do zapletov, katere rešujemo z nujno medikametozno terapijo (Šmitek, & Krist, 2008).

Sedovšek (2005) pravi, da se je prvi opis zapletov oziroma okužb, povezanih s perifernim


7

katetrom, pojavi že leta 1947, to je dve leti po uporabi prvega plastičnega katetra. Ker se

vsi zapleti najverjetneje med seboj prepletajo, jih ne smemo jemati prelahko. Da se

zapletom v čim večji meri izognemo, je potrebno, da upoštevamo aseptično tehniko

uvajanja, velikost, material in strukturo i.v. katetra ter se ravnamo po navodilih

proizvajalca.

5.2 Centralni venski kateter

Centralni venski katetri (CVK) so posebna oblika žilnih dostopov. Zdravniki vstavljajo

različno lumenske centralnovenske katetre v centralno veno skozi veno jugularis, veno

subclavio in v določenih primerih celo v veno femoralis (Šmitek, & Krist, 2008).

CVK je nujno potreben pripomoček za zdravljenje kritično bolnih, saj nam omogoča

zdravljenje z intravenskimi in infuzijskimi zdravili, parenteralno prehrano, merjenje

centralnega venskega tlaka, natančno uravnavanje elektrolitskega in tekočinskega

ravnovesja, aplikacijo nekaterih zdravil, ki okvarijo periferne vene (citostatiki), doziranje

transfuzije krvi in krvnih pripravkov in odvzem krvi za preiskave (Lipovšek, 2005).

Pacientom s centralnim venskim katetrom apliciramo zdravila v veno po vstavljenem

katetru. Z vstavitvijo centralnega venskega katetra prihranimo pacientu zbadanje, periferne

vene pa ohranimo za potrebe transfuzije. Ker centralni venski kateter sega do desnega

srčnega predvora in zato zdravilo kaplja neposredno v srce, moramo zdravila po CVK-ju

aplicirati počasi (5–10 minut) in jih ob aplikaciji razredčiti, da preprečimo življenjsko

nevarne zaplete (Kodila, 2008).

Logar (2013) navaja, da je prvi CVK vstavil Foressman leta 1929 na sebi skozi cefalično

veno v svoj desni atrij.

V današnjem času uporabljamo tehniko vstavitve CVK, ki jo je vpeljal Sven Ivar Seldinger

leta 1953 (Wengrover, 2013).


8

Pred vstavitvijo CVK je potrebno še enkrat oceniti, ali kateter bolnik res potrebuje. Bolnik

ali njegovi svojci naj pred vstavitvijo CVK podpišejo pristanek za vstavitev CVK. Podpisa

ne potrebujemo, kadar gre za urgenco (Logar, 2013).

Medicinske sestre damo pobudo zdravniku za vstavitev CVK, kadar ocenimo, da bi imel ta

prednost pred perifernim venskim katetrom. Prednosti vstavitve CVK so skrajšan čas

oskrbe venskega pristopa, bolnikovo zadovoljstvo, večja možnost nemotenega

intravenoznega zdravljenja in manj zapletov (Šmitek, & Krist, 2008).

Pri vstavitvi CVK izberemo mesto vstavitve, kjer je možnost okužbe najmanjša. Pri tem se

izogibamo področjem, kjer je koža poškodovana in področjem, ki so v bližini operacijske

rane. Različne raziskave so pokazale, da je največ katetrskih okužb prisotnih pri katetrih, ki

so bili vstavljeni v femoralno veno, najmanj okužb pa naj bi bilo pri katetrih vstavljenih v

veno subklavijo (Logar, 2013).

5.3 Dializni kateter

Za izvajanje hemodialize se uporablja dializni kateter. Dializni kateter uvaja zdravnik skozi

veno subclavio ali skozi vratno veno jugularis. Možna pa je tudi vstavitev skozi veno

femoralis. Dializni katetri so od običajnih venskih katetrov razlikujejo po debelini katetra

in materialu katetra (latex, teflon, silikon, poliuretan). Namen dializnega katetra je

odvajanje krvi iz telesa v dializni aparat in nato vračanje prečiščene krvi nazaj v telo

bolnika (Šmitek, & Krist, 2008).

Dializni kateter se uporablja za odvajanje krvi iz telesa v dializni aparat in nato za vračanje

prečiščene krvi nazaj v telo bolniku, ki ima odpoved ledvic. Od običajnih CVK se dializni

kateter razlikuje po debelini in materialu (Šmitek, & Krist, 2008).

Dializni katetri zahtevajo naslednja stanja: akutna ledvična odpoved, hitro napredujoči

glumerulonefritis, odpoved AV fistule pri kroničnem dializnem bolniku, končna odpoved

ledvic pri bolniku z do sedaj nezdravljeno ledvično boleznijo, odpoved tehnike pri


9

peritonealni dializi in hemodializa pri nekaterih zastrupitvah (Drozg, 2005).

Dializni kateter za mnoge bolnike pomeni običajno začasni žilni pristop. Ob izboljšanju

ledvične funkcije dializa ni več potrebna in zato se lahko kateter odstrani (Drozg, 2005).

5.4 Centralni venski kateter s podkožnim prekatom

Centralni venski kateter s podkožnim prekatom (CVKPP) spada med centralne venske

katetre in je implantiran od znotraj. CVKPP v operacijski dvorani vstavi kirurg medtem ko

je bolnik v splošni anesteziji. Ob vstavitvi katetra preverimo lego katetra pod rentgenom,

Rentgensko slikanje opravimo vedno, kadar sumimo, da kateter ne deluje pravilno.

Najpogosteje se CVKPP vstavlja pri onkoloških bolnikih, saj je namenjen za dolgotrajno

uporabo (mesece ali leta) (Roganović, & Ković, 2009).

Osrednji venski kateter s podkožnim prekatom predstavlja zanesljiv in zato tudi varen

pristop v osrednji venski sistem. Osrednji venski kateter s podkožnim prekatom

uporabljamo pri bolnikih, ki potrebujejo dolgoročno intenzivno zdravljenje. Ta kateter je

primeren prav tako za jemanje krvi, transfuzijo krvi in krvnih derivatov, infuzijsko terapijo

in intravensko aplikacijo zdravil (Šmitek, & Krist, 2008).

CVKPP sestavljata komora prekata in silikonski kateter. Prekat prevzame vlogo zbiralnika,

v katerega vbrizgamo zdravilo, katero potuje po katetru v veno. Prekat ali komora je

sestavljena iz naslednjih materialov: titana in plastike ali kombinacije teh dveh materialov.

Samozatesnitvena guma, ki je vstavljena v ogrodje prekata, lahko vzdrži med 2000 in 3000

vbodov (Hrastnik, 2012).

CVKPP je manj moteč kot CVK in bolnikom omogoča lažje gibanje. Bolnik z CVKPP

lahko nemoteno opravlja vsakodnevna opravila in se celo kopa. Izkušnje iz prakse so

pokazale, da je uporaba CVKPP učinkovita ne samo za zdravstveno osebje, ampak tudi za

bolnike in njihove svojce (Roganović, & Ković, 2009).


10

5.5 Arterijski kateter

Arterijski kateter je namenjen za invazivno merjenje krvnega tlaka in jemanje arterijske

krvi za plinsko analizo arterijske krvi. Pri okončini, na kateri je vstavljen arterijski kateter,

moramo nadzorovati: barvo okončine distalno od mesta vstavljenega katetra, temperaturo

okončine, tipamo utrip in preverjamo pulzni povratek (Kodila, 2008).

Pri hemodinamsko nestabilnem bolniku je ključnega pomena kontinuiran nadzor bolnika in

njegovih vitalnih funkcij s pomočjo monitorjev in klasičnih meritev.

Najpogostejše so indikacije za vstavitev arterijskega katetra: hemodinamska nestabilnost,

uporaba vasoaktivne terapije, mehanično ventiliran in respiratorno nestabilen bolnik in

potreba po pogostem jemanju plinske analize krvi.

Arterijski kateter nam omogoča, da lahko neposredno preko katetra, ki je vstavljen v eno

izmed arterij, in preko pretvornika na monitorju kontinuirano spremljamo krvni tlak in

neboleče odvzamemo krvne preiskave.

Mesto vstavitve arterijskega katetra je odvisna od starosti bolnika in stanja arterijske žile.

Najpogostejša mesta za vstavitev arterijskega katetra pri odraslem:

arteria radialis,

arteria femoralis,

arteria brachialis,

arteria dorsalis pedis (Kodila, 2008).

Pri otrocih lahko arterijski kateter uvedemo v:

arterio radialis,

arterio dorsalis pedis,

arterio tibialis posterior,

arterio femoralis,

arterio umbilicalis (Kodila, 2008).


11

Kodila (2008) opisuje zaplete zaradi vstavljenega arterijskega katetra:

krvavitev oziroma nastanek hematoma,

infiltracija,

mehanski flebitis,

kemični flebitis,

tromboza,

embolija,

razjeda zaradi pritiska ob ležišču katetra,

perforacija arterijske žilne stene,

stisnjena arterijska kanila zaradi zunanje sile,

infekt,

zamašitev katetra,

poškodba arterije pri uvajanju katetra,

oteklina roke.


12

6 UPORABA ŽILNIH KATETROV IN VLOGA MEDICINSKE

SESTRE

Žilni katetri se v današnji medicini uporabljajo vsakodnevno. Njihova uporaba pa poveča

število bolnišničnih okužb. Medicinska sestra ima pri uporabi žilnih katetrov pomembno

vlogo. Pri vstavitvi perifernih žilnih katetrov je samostojna, pri centralnih venskih in

arterijskih katetrih pa asistira zdravniku pri vstavitvi.

Uporaba žilnih katetrov je v sodobni medicini ključnega pomena. Z aplikacijo zdravil

skozi veno preko žilnih katetrov bolniku prihranimo zbadanje. Kadar imamo pred seboj

življenjsko ogroženega bolnika, ki je hemodinamsko nestabilen, za njegovo zdravljenje

potrebujemo takojšen učinek zdravil. Tega dosežemo z aplikacijo zdravila na parenteralni

način v obliki i.v. injekcije in infuzije po žilnem katetru.

6.1 Vloga medicinske sestre pri uporabi žilnih katetrov

Medicinska sestra je strokovnjakinja na področju zdravstvene nege in oskrbe za celostno

zdravstveno obravnavo posameznikov, njihovih družin in skupnosti, ki avtonomno

prevzema naloge in odgovornosti na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvenega

varstva, področju socialnega varstva in šolstva. Je samostojna strokovnjakinja v

negovalnem timu in članica zdravstvenega tima, v katerem z drugimi strokovnjaki sodeluje

v zdravstveni obravnavi pacienta (Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, b. l.).

V dejavnosti zdravstvene nege je temeljna odgovornost medicinske sestre po definiciji

Mednarodnega sveta medicinskih sester (ICN) avtonomna in sodelujoča skrb za

posameznike in skupine vseh starosti, v vseh okoljih. Njena vloga vključuje promocijo

zdravja, preprečevanje bolezni, skrb za obolele, invalidne in umirajoče. Ključne naloge

medicinske sestre so tudi zagovorništvo, spodbujanje varnega okolja, izobraževanje,

raziskovanje, sodelovanje pri oblikovanju zdravstvene politike ter sodelovanje v obravnavi

pacientov in upravljanju zdravstvenih sistemov (Zbornica zdravstvene in babiške nege

Slovenije, b. d.).


13

Terbuc, & Černivec (2003) pravita, da mora pri svojem delu medicinska sestra opraviti

oceno bolnikovega stanja. Za ugotavljanje stanja bolnika uporabljamo metodo

kategorizacije bolnika. Bolnika kategoriziramo v štiri razrede zahtevnosti glede na potrebe

po zdravstveni negi:

1. Razred: Zdravstvena nega na standardnem oddelku – bolnik je pretežno

samostojen, življenjske aktivnosti lahko opravi sam.

2. Razred: Zdravstvena nega se izvaja na standardnem oddelku ali v enoti za

zahtevnejšo zdravstveno nego – bolnik je pri opravljanju osnovnih življenjskih

aktivnosti delno odvisen.

3. Razred: Zdravstvena nega se opravlja v enoti za zahtevnejšo zdravstveno nego –

bolnik je popolnoma odvisen pri izvajanju zdravstvene nege.

4. Razred: Zdravstvena nega se izvaja v enotah intenzivne terapije – bolnik je

popolnoma odvisen v vseh osnovnih življenjskih aktivnostih (Terbuc, & Černivec,

2003).

S kategorizacijo zdravstvene nege medicinska sestra želi:

Dnevno slediti spremembam bolnikovih potreb po zdravstveni negi.

Z vidika zdravstvene nege opisati dejavnost oddelka na katerem je zaposlena.

Pridobiti podatke za vrednotenje, analizo, razvoj in primerjavo dejavnosti

zdravstvene nege.

Pridobiti znanje za delo usmerjeno v kakovost in večjo učinkovitost.

Pridobiti podlago za razpravo o potrebi povečanja kadrov (Terbuc, & Černivec,

2003).

Ker je aplikacija zdravil v žilo odgovoren in zahteven postopek, mora medicinska sestra

obvladati specifična znanja s področja anatomije in fiziologije ter v primeru stranskih

učinkov in zapletov pravilno pristopiti in ukrepati.

Medicinska sestra je pri uvajanju perifernih žilnih katetrov pri delu samostojna. Pri

vstavitvi CVK in arterijskih katetrov pa so njene naloge priprava prostora, materiala,

psihofizična priprava pacienta, asistenca zdravniku, spremljanje vitalnih znakov med


14

posegom, oskrba materiala po posegu, oskrba bolnika, opazovanje vbodnega mesta, oskrba

CVK, aplikacija zdravil in odvzem krvi preko katetra.

Medicinska sestra ima tudi pomembno vlogo pri preprečevanju okužb, povezanih z žilnimi

katetri. Medicinska sestra kontrolira in opazuje tako prehodnost katetra kot tudi vbodno

mesto ob vstopu žilnega katetra 24 ur na dan. Na 72 ur oziroma po potrebi (umazana, slabo

pritrjena obveza, potreba po odstranitvi obveze zaradi kontrole vbodnega mesta) menjuje

prevezo žilnega katetra. Če medicinska sestra ob žilnem katetru opazi posebnosti, o tem

obvesti zdravnika V primerno dokumentacijo zabeleži opažanja in ukrepe (Kolar, 2009).


15

7 ZAPLETI PRI VSTAVITVI CENTRALNEGA VENSKEGA

KATETRA

Tako kot pri vseh posegih lahko tudi pri vstavitvi centralnega venskega katetra pride do

zapletov, ki so lahko zgodnji ali kasnejši. Med najpogostejše zaplete štejemo

vznemirjenost pacienta, motnje srčnega ritma, zmanjšana mobilnost pacienta, zračna

embolija, zamašitev katetra, mehanske poškodbe, poškodbe srčne mišice in brahialnega

pleksusa (Jokić, 2010).

7.1 Zgodnji zapleti pri vstavitvi CVK

Zgodnji zapleti pri vstavljanju žilnih katetrov so zapleti, ki nastanejo ob vstavitvi katetra in

takoj po sami vstavitvi.

Pacienti so zaradi svojega zdravstvenega stanja, spremembe okolja in neznanja mnogokrat

prestrašeni ter vznemirjeni. Ker je ena izmed nalog medicinske sestre zdravstveno vzgojno

delo, je pomembno, da se medicinska sestra pogovori s pacientom in njegovimi svojci o

pomembnosti vstavitve CVK in o samem uvajanju.

Med pripravo pacienta na vstavitev CVK spada tudi priklop pacienta na monitor. Pri

vstavitvi CVK lahko pride do motenj srčnega ritma, ki so po večini trenutne, in ne

povzročijo hemodinamskih motenj. Naloga medicinske sestre med uvajanjem CVK je

opazovanje pacienta in spremljanje vitalnih funkcij na monitorju.

Pri nastavitvi lahko pride tudi do nezmožnosti vstavitve CVK. Najpogostejši vzrok za

nezmožnost vstavitve CVK je krč vene. Krč vene nastane zaradi neuspešne punkcije vene

in nam pogosto povzroča težave pri nadaljnjih poskusih vstavitve katetra (Šmitek, & Krist,

2008).

Eden od nevarnejših zapletov pri vstavitvi CVK je lahko tudi nenamerna punkcija arterije.

Šmitek, & Krist (2008) opisujeta, da do nenamerne punkcije arterije lahko pride v področju


16

pod ključnico in komolčni jami, kjer vena in arterija potekata skupaj. Posledica punkcije

arterije je hematom, ki je lahko manjši ali večji.

Kot posledica neuspešnih poizkusov vstavitve CVK v veno subclavio lahko nastane tudi

pneumotoraks. Pneumotoraks je lahko omejen, enostranski ali tenzijski. Kadar bolnik po

vstavitvi CVK težje diha in toži za bolečinami v rami, je potrebno obvestiti zdravnika,

opraviti RTG p/c (Šmitek, & Krist, 2008).

O hematotoraksu govorimo takrat, kadar se kri izlije v plevralni prostor. Nastane zaradi

poškodbe vene, plevre ali pljučnega paranhima ob uvajanju CVK. Znaki so podobni kot pri

pneumotoraksu, vendar lahko pri hematotoraksu pride do hemoragičnega šoka ob izgubi

krvi (Šmitek, & Krist, 2008).

Kadar med uvajanjem CVK pride do vsrkanja zraka skozi injekcijsko iglo, le-to privede do

zračne embolije. Če je vsrkanega zrake več kot 50–100 ml lahko človek od zračne

embolije umre. Zračno embolijo prepoznamo kot nenaden pojav nevroloških in

cirkulatornih težav, ki se kažejo kot oteženo, pospešeno, oslabljeno dihanje, motnje

srčnega ritma, tahikardija, bledica ali cianoza, padec krvnega tlaka, povečan centralni

venski pritisk in motnje zavesti (Jokić, 2010).

Pri sumu na zračno embolijo pacienta namestimo v udoben položaj (Fowlerjev), apliciramo

kisik, merimo vitalne znake, opazujemo zavest ter po navodilu zdravnika apliciramo

zdravila (analgetike, antikoagulantna zdravila, sedative).

7.2 Kasnejši (pozni) zapleti pri vstavitvi CVK

Nastanek kasnejših zapletov ni pogojen z dolžino časa od vstavitve katetra, saj lahko

nastanejo tudi hitro po sami vstavitvi CVK.

Pri vstavljanju venskega katetra v komolčno veno je flebitis najpogostejši lokalni zaplet.

Narava nastanka flebitisa je lahko mehanična ali aspetična. Kadar pacient premakne roko,


17

se premakne tudi venski kateter in se drgne ob žilno steno. Ko je stena žile okvarjena ali

nadražena, je posledično tudi bolj dovzetna za okužbo. Flebitis je nevaren zaplet, ker lahko

privede do venske tromboze in popolne zamašitve vene (Šmitek, & Krist, 2008).

Ko medicinska sestra opazi, da je pri pacientu nastal flebitis, o tem obvesti zdravnika,

dvigne prizadeto roko, na njo polaga toplo vlažne obkladke in po naročilu zdravnika

aplicira analgetik s protivnetnim delovanjem (Šmitek, & Krist, 2008).

Pri venskem katetru lahko pride do delne ali popolne zamašitve katetra. Kateter se maši

postopoma in ob tem pride do težav pri aplikaciji tekočine, meritvah centralnega venskega

tlaka in odvzemu krvi iz CVK. Da preprečujemo zamašitev katetra, upoštevamo

kompatibilnost zdravil (Šmitek, & Krist, 2008).

Pri aplikaciji zdravil lahko pride do zapletov, povezanih z nastankom oborine, ki jo

povzroči sočasna uporaba dveh ali več med seboj nekompatibilnih zdravil.

Šmitek in Krist (2008) tudi navajata zaplet, ki lahko nastane zaradi nastanka fibrinske

obloge. Ta nastane, ko kateter draži žilno steno. Po izgledu je obloga lepljiva, podobna

želatinasti masi in se jo težko odstrani. Ko pride kateter v stik z notranjostjo žilne stene, se

ob tem zgodi, da se telo ubrani s proizvajanjem fibrina in fibrinektina, ki prekrijeta zunanjo

stran katetra. Če na katetru nastane fibrinska obloga, se razvijejo pogoji za nastanek

katetrske okužbe. V 98 % je tudi strdek v svetlini katetra vzrok zamašitve katetra, ki je

lahko delna ali popolna. Do zamašitve katetra lahko pride zaradi nepravilnega

prebrizgavanja katetra, prekinitve pretoka tekočin v kateter, povratka krvi v kateter

(kašljanje, bruhanje) (Šmitek, & Krist, 2008).

Eden od kasnejših zapletov, povezan z žilnimi katetri, je tudi venska tromboza, ki nastane

kot posledica delovanja večjih dejavnikov. Glavni vzroki za nastanek venske tromboze so:

ob vstavljanju katetra poškodovana notranja plast žilne stene, ob premikanju katetra

draženje notranje strani žilne stene, izbira katetra, večji premer katetra, vrsta infuzijske

raztopine, zastajanje krvi v venah in nepravilno prebrizgavanje katetra (Šmitek, & Krist,

2008).


18

8 OKUŽBE ŽILNIH KATETROV

Okužbe žilnih katetrov sodijo med bolnišnične okužbe. Z vedno pogostejšo uporabo žilnih

katetrov se posledično povečuje število katetrskih okužb.

Okužbe žilnih katetrov delimo na lokalne (okrog vbodnega mesta) in na sistemske.

Klinično ločimo izolirano katetrsko kolonizacijo, okužbo vbodnega mesta, rdečino

vbodnega mesta in kateter sepso (Jurca, & Mueller-Premru, 2005).

8.1 Epidemiologija

Okužbe krvi so pomemben vzrok obolevnosti in umrljivosti v bolnišnicah po celem svetu.

Te so lahko primarnega ali sekundarnega izvora. Na 250.000 primerov okužb krvi, ki se

letno zgodijo v Združenih državah Amerike, je po poročilu sistema United States Centers

for Diseases Control and Prevention's National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)

kar 64 % primarnih. Ostale so sekundarnega izvora (okužbe sečil, pljuč, kože,

postoperativne rane). Nekatere primarne okužbe nimajo identificiranega izvora. Večina jih

je povezanih z žilnimi katetri, predvsem s centralnimi venskimi katetri. Centralni venski

katetri so vedno bolj v uporabi v bolnišnicah in izven njih. Okužbe centralnih venskih

katetrov predstavljajo velik problem. Kot posledica razširjenega prizadevanja za

preprečevanje tovrstnih okužb, se njihov pojav, v določenih področjih v zadnjih letih,

zmanjšuje. Incidenca okužb krvi, povezana s centralnimi venskimi katetri pri bolnikih

hospitaliziranih v enotah intenzivne terapije v ZDA, se je zmanjšala z 3,64 na 1,65 okužb

na 1.000 katetrskih dni med letoma 2001 in 2009. Podoben trend upadanja je bil zabeležen

tudi v Kanadi. V nasprotju s temi poročili je incidenca v 422 enotah intenzivne terapije v

36 državah Latinske Amerike, Azije, Afrike in Evrope bistveno višja, in sicer 6,8 okužb na

1000 katetrskih dni (Gayens, & Band, 2012).

Kramar, & Panić (2013) navajata, da okužbe, povezane s katetri, predstavljajo 10 do 20 %

vseh bolnišničnih okužb in se pojavljajo pri 10 % bolnikov v intenzivni terapiji. Skupna

povprečna incidenca katetrskih seps pri centralnih venskih katetri se glede na različne


19

enote intenzivne terapije giblje med 2,9 in 11,3 (povprečno 5,3) na 1000 katetrskih dni.

Pikelj Pečnik, & Jurca (2009) navajata, da je 90 % vseh bolnišničnih okužb krvi

(bloodstream infection BSI) povezanih z žilnimi katetri.

8.2 Patofiziologija

Smernice, ki jih priporoča Center za nadzor in preprečevanje bolezni (Centers for

diseasecontrol and prevention, CDC) (2011), opisujejo vzroke za nastanek okužbe katetra:

Kolonizacija kože na področju vbodnega mesta in translokacija bakterij ob katetru

v globlje strukture kože.

Kolonizacija notranje površine katetra zaradi pogostega odpiranja lumna katetra ob

aplikaciji zdravil.

Hematogen prenos okužbe.

Kontaminacija infuzijskih tekočin.

Material katetra.

Formiranje biofima na površini katetra.

Število katetrskih dni.

Mesto žilnega pristopa.

Nega in nadzor katetra (Centers for disease control and prevention, 2011).

8.3 Najpogostejši povzročitelji okužb žilnih katetrov

Povzročitelji bakterijskih okužb so predvsem bakterije in glive, ki živijo na koži, in

kontaminirajo roke zdravstvenega osebja. Največkrat so to koagulazno negativni

stafilokoki, staphylococcus aureus, enterokoki, candida albicans, pseudomonas aeruginosa,

acinetobacter, esherichia coli, klebsiella pneumoniae in druge vrste kandid (Kerin Povšič,

2005).

Potek okužbe in način zdravljenja sta odvisna od vrste povzročitelja okužbe. Različni

povzročitelji katetrskih okužb so odporni na različne antibiotike. Zelo je pomembno, da


20

upoštevamo epidemiološko situacijo pri izbiri primernega protimikrobnega zdravila

(Kolar, 2009).

8.4 Poti širjenja kateterskih okužb

Do okužbe žilnega katetra lahko pride na več načinov. Poznamo ekstraluminalno,

endoluminalno in hematogeno pot širjenja okužb (Kerin Povšič, 2005).

Za preprečevanje katetrskih okužb je zelo pomembna pravilna higiena rok, ki je v medicini

ključnega pomena. Med postopke higiene rok uvrščamo: umivanje rok, kirurško umivanje

rok, razkuževanje rok, uporaba zaščitnih in sterilnih rokavic (Kramar, & Panić, 2013).

Ekstaluminalna pot

Že med uvajanjem katetra se lahko kateter kontaminira z bakterijami z rok osebja, kože

bolnika, zraka in kontaminiranih dezinfekcijskih raztopin. Kljub aseptični tehniki vstavitve

katetra so že po 90 minutah odkrili prisotne mikroorganizme, ki so migrirali po površini

katetra do konice. Opravljene študije so pokazale, da pri vseh vrstah centralnih venskih

katetrov obstaja korelacija med bakterijsko kolonizacijo vstopa katetra in številom okužb.

V prvem tednu je incidenca ekstraluminarnih kateterskih okužb najvišja (Kerin Povšič,

2005).

Endoluminalna pot

Kontaminirani petelinčki, razni konekti in kateterski spoji so najpogostejši izvor bakterij.

Tveganje za okužbo se poveča z večjim številom (Kerin Povšič, 2005).

Hematogena pot

V primeru hematogene poti so izvor okužbe oddaljena mesta okužbe (pljuča, sečila, rane)

(Kerin Povšič, 2005).


21

8.5 Znaki okužbe žilnih katetrov in diagnoza

Znaki okužbe žilnih katetrov so različni glede na vrsto okužbe. Kadar je okužba lokalna, se

v predelu vbodnega mesta pojavi rdečina, toplota, lokalna bolečina, lahko tudi gnojni

izcedek (Kerin Povšič, 2005).

Pri sistemski okužbi pričnejo mikroorganizmi prehajati v krvni obtok. Razvije se lahko

sepsa ali celo septični šok. Če okužbe pravočasno ne obvladamo, lahko pride do več

organske odpovedi, ki se lahko konča s smrtjo (Kerin Povšič, 2005).

Redkejši zapleti, ki se lahko pojavijo, so septični tromboflebitis, endokarditis ali pa nastane

metastatsko septično žarišče (artritis, osteomielitis) (Kerin Povšič, 2005).

Kateterska sepsa je fungemija ali bakteriemija pri bolniku, ki ima vstavljen žilni kateter, in

klinične znake okužbe (povišana telesna temperatura, mrzlica, tahikardija, hipotenzija,

nepojasnjena levkocitoza, itd.) brez drugega možnega izvora okužbe (Centers for disease

control and prevention, 2011).

Kadar želimo mikrobiološko potrditi katetrsko sepso, moramo istega povzročitelja dokazati

v kulturi odvzete konice CVK in v hemokulturi, odvzeti iz periferije. Ali je okužen CVK

vzrok bakteriemije, ugotovimo z odvzemom krvi za hemokulture in njihovo mikrobiološko

analizo. Dvakrat v paru odvzamemo kri za hemokulture, enkrat iz periferije, enkrat iz

CVK. Vzorce praviloma odvzamemo pred aplikacijo antibiotične terapije. Kri za

hemokulturo odvzamemo dvakrat ali trikrat v razmiku 10–30 minut. Najprimerneje je

odvzeti hemokulture, kadar bolniku poraste telesna temperatura. Čeprav moramo vedeti, da

pri nekaterih, zlasti pri starostnikih epizod, bakteriemije ne spremlja vedno febrilno stanje,

ampak so lahko ali afebrilni ali pa se jim telesna temperatura celo zniža. Indikacije za

odvzem hemokultur so tudi: povišana telesna temperatura, levkocitoza, nevtropenija,

razvoj popuščanja ali odpovedi organov (Seme, 2007).


22

8.6 Zdravljenje

Jereb (2005) opisuje, da se v 75 do 90 % odločamo za menjavo centralnega venskega

katetra, ko obstaja sum na katetrsko sepso, čeprav se to velikokrat izkaže za nepotreben

ukrep. Večina strokovnjakov predlaga, da se kateter pri kritično bolnih vstavi na drugo

mesto ali se zamenja preko žice le, če je odstranjen kateter dejansko okužen. Če se

odločimo za ustrezne diagnostične metode, lahko s tem zmanjšamo število nepotrebno

odstranjenih centralnih venskih katetrov. S pravilnim in usmerjenim antibiotičnim

zdravljenjem pa lahko vplivamo celo na potek same okužbe, zmanjšamo stroške

zdravljenja in zmanjšamo čas bolnišnične oskrbe.

Način zdravljenja je odvisen od povzročitelja okužbe, klinične slike in bolnikovega stanja.

Okužbe žilnih katetrov so lahko lokalne ali sistemske. Glede na to je odvisno ali kateter

odstranimo ali ne ter dolžina antibiotičnega zdravljenja. Različni povzročitelji katetrskih

okužb so odporni na različne antibiotike (Logar, 2013).


23

9 PREPREČEVANJE OKUŽB ŽILNIH KATETROV IN VLOGA

MEDICINSKE SESTRE

Medicinska sestra ima pomembno vlogo pri preprečevanju okužb, povezanih z žilnimi

katetri. Okužbe preprečuje z opazovanjem preveze žilnega katetra, opazovanjem vbodnega

mesta, preveze katetra in z dokumentiranjem v ustrezno dokumentacijo.

9.1 Izbira mesta vstavitve žilnih katetrov

Različni žilni katetri se vstavljajo na različna mesta, pri tem poskušamo slediti najnovejšim

smernicam in hkrati upoštevati, kaj je najbolje za udobje pacienta.

Periferni venski kateter običajno vstavimo na vene rok, in sicer tako, da v veno vstavimo

primerno intravensko kanilo. Periferni venski kateter začnemo vstavljati čim nižje na

hrbtišču rok in se kasneje pomikamo višje po roki. Izbiramo periferne vene na hrbtišču rok,

podlahti, distalno od komolčnega sklepa (Kep, 2004).

Za vstavitev CVK lahko uporabljamo vene na rokah (v kubitalnem področju), veno

subclavijo (podključnično veno), jugolarno veno (vratno veno) in femoralno ali stegenjsko

veno (Šmitek, & Krist, 2008).

Logar (2013) navaja, da za mesto vstavitve CVK izberemo mesto, kjer je možnost za

nastanek okužbe najmanjša. Najmanjše število okužb je pri CVK vstavljenih v veno

subclavio in zato se, če ni drugih kontraindikacij, odločimo za to anatomsko mesto.

Dializni kateter se vstavlja tako kot CVK v velike globoke vene (v. jugolaris, v. subclavia,

v. femoralis) (Šmitek, & Krist, 2008).

Kodila (2008) navaja, da je izbira arterije za vstavitev arterijskega katetra odvisna od

starosti bolnika in stanja arterijske žile. Mesta za vstavitev arterijskega katetra so: radialna

arterija, brahialna arterija, femoralna arterija in arterija dorsalis pedis.


24

9.2 Izbira materiala

V današnjem času so centralni venski katetri sestavljeni iz različnih materialov. Prvi katetri

so bili izdelani iz polietilena, najlona ali polivinilklorida. Pri polimerih je bila velika

nevarnost, da pride do tromboze, moteča pa je bila tudi sama togost katetra. Ko so

proizvajalci iskali material, ki bi bil manj trombogen, so odkrili teflon. Novejši katetri so

sestavljeni iz poliuretana ali silikona. Silikonski katetri so upogljivi, zato je -h katetru

dodan set za uvajanje. Prednost silikonskega katetra je, da je kateter netrombogen (Kokalj,

& Kokalj, 2013).

Pri centralnem katetru je pomembno, da je na katetru označena dolžina katetra, da je

kateter odporen proti prepogibanju in da je zaradi kontrole lege katetra viden na

rentgenskem posnetku (Kokalj, & Kokalj, 2013).

Kolar (2009) navaja da pri izbiri katetra upoštevamo še:

Material: naj ne bo prepusten, ne sme dražiti stene žile in ne sme povzročati vnetja.

Material katetra ne sme povzročati aktiviranja trombocitov in ustvarjanja tromba.

Namen in čas uporabe: glede na namen in predviden čas uporabe katetra se

odločimo kateri lumenski kateter bomo izbrali.

Upogljivost in trdota katetra: da ne pride do poškodb žile, mora biti kateter

izdelan iz mehkega in upogljivega materiala.

Debelina stene katetra: je razmerje notranjega in zunanjega premera katetra. Pred

vstavitvijo centralnega venskega katetra mora zdravnik na podlagi ocene velikosti

žile izbrati primerno debelino samega katetra.

Odpornost proti pregibu: prepreči zaporo katetra, motnjo pri aplikaciji zdravil,

ustvarjanje tromba in merjenje meritve centralnega venskega tlaka.

Odpornost na poteg: kateter mora biti dovolj močan, da se ob normalnih

obremenitvah ne pretrga. Pretrganje katetra lahko povzroči katetrsko embolijo.

Radiopatičnost: omogoča, da lahko določimo lego katetra brez uporabe

kontrastnega sredstva.


25

9.3 Izbira števila lumnov pri vstavitvi CVK

Pri centralnih venskih katetrih imamo enega ali več lumnov. Večlumenski kateter nam

omogoča, da sočasno apliciramo različno terapijo. Če je bolnik stabilen in nima predpisane

obsežnega intravenoznega zdravljenja, se odločimo za vstavitev enolumenskega katetra. Za

multilumenske katetre se odločimo, kadar imamo v oskrbi hemodinamsko nestabilnega

bolnika, ki potrebuje zdravljenje z več med seboj kemično nekompatibilnimi zdravili. Pri

centralnem venskem katetru so lumni katetrov različno obarvani, kar nam olajša namensko

uporabo posameznega lumna. Rjavo obarvan lumen je pri katetru distalni, ima izstopišče

na konici CVK in je namenjen merjenju centralnega venskega pritiska. Medialni krak na

CVK je obarvan modro, uporabljamo ga za aplikacijo vazodilatatorjev, če so ti indicirani,

drugače pa lahko lumen uporabljamo za aplikacijo infuzijskih tekočin ali drugih

kontinuiranih intravenoznih zdravil. Beli lumen prav tako uporabljamo za aplikacijo

infuzijskih tekočin, lahko ga uporabimo za aplikacijo paranteralne prehrane, saj bi le-ta naj

bila aplicirana samostojno (Jokić, 2010).

Zdravnik se glede na bolnikove potrebe odloči, koliko svetlin oziroma lumnov

potrebujemo pri zdravljenju. Avtorja Kramar, & Panić (2013) navajata, da je za zmanjšanje

tveganja za nastanek katetrske sepse priporočljivo uporabiti kateter s čim manj lumni.

9.4 Preveze žilnih katetrov in opazovanje

Postopek preveze žilnih katetrov izvajamo po aseptični metodi dela. Za prevezo sta

potrebni dve osebi. Sodobni materiali, ki so na tržišču, nam omogočajo, da prevezo žilnih

katetrov izvajamo na sedem dni. Če preveza popusti, se umaže ali zmoči, pa tudi pogosteje.

S pravilnim postopkom preveze lahko nadzorujemo vbodno mesto in okolico vstavljenega

katetra, preprečimo izpad katetra in zmanjšamo možnost za nastanek katetrskih okužb in

ostalih zapletov (Centers for disease control and prevention, 2011).

Pripomočki za prevezo žilnih katetrov: za nemoteno izvajanje postopka preveze si je

potrebno pripraviti ves material.


26

Material za izvedbo preveze:

voziček za preveze z dvema policama,

zaščitna sredstva (kapa, maska, zaščitni predpasnik),

razkužilo za roke,

zaščitne rokavice,

sterilne rokavice,

sterilno pripravljen set,

antiseptik (2 % CHG v 70 % izopropilnem alkoholu),

CHG poliuretansko blazinico,

set za brezšivno pritrditev,

sterilni obliž,

koš za odpadke,

posodo za uporabljene inštrumente (Centers for disease control and prevention,

2011).

Postopek preveze:

Pripravimo prostor (omejimo gibanje v prostoru, zapremo okna in vrata, če je

možno naj v prostoru ne potekajo druge aktivnosti).

Psihična priprava bolnika (razložimo, kaj bomo delali, ga prosimo za sodelovanje,

če bo to potrebno).

Fizična priprava bolnika (ustrezen položaj).

Razkužimo si roke.

Zaščitimo se s predpasnikom, masko in kapo.

Ponovno razkužimo roke, ko se razkužilo vpije, si nadenemo zaščitne rokavice.

Staro prevezo odstranimo tako, da se dotikamo samo robov preveze in s tehniko na

rahlo odstranimo prevezo v smeri vbodnega mesta.

Odstranimo rokavice, razkužimo roke in nadenemo sterilne rokavice.

S sterilnim inštrumentom (peanom) zagrabimo prvi tampon, ki ga asistent polije z

antiseptikom, kožo obrišemo od vbodnega mesta navzven s krožnim gibom, ves

postopek trikrat ponovimo in vedno znova počakamo, da se antiseptik posuši.

Obliž za brezšivno pritrditev odstranimo s pomočjo četrtega tampona, ki ga


27

prepojimo z antiseptikom.

Ko se koža v predelu katetra dobro osuši, ponovno namestimo obliž za brezšivno

pritrjevanje katetra.

Tik ob vbodnem mestu žilnega katetra namestimo CHG poliuretansko blazinico

tako da je modro obarvana stran obrnjena navzgor.

Vse skupaj pa prelepimo in zaščitimo s transparentnim polprepustnim obližem.

Po končani intervenciji odstranimo rokavice, si razkužimo roke, uredimo bolnika,

poseg in opažanja zabeležimo, pospravimo material in okolico (Centers for disease

control and prevention, 2011).

Tudi Logar (2013) navaja, da je pred vstavitvijo CVK potrebno pripraviti vse potrebne

pripomočke in zapreti okna. Vstavitev CVK naj bi praviloma potekala v operacijski sobi,

izjemoma vstavljamo CVK v bolniških sobah intenzivne enote. Med samim posegom naj v

prostoru ne potekajo druge aktivnosti, če je možno, naj bodo v prostoru samo osebe, ki

izvajajo intervencijo.

Sodobne smernice priporočajo, da prekrivamo vbodno mesto s sterilnim polprepustnim,

transparetnim poliuretanskim obližem z hidrogelno blazinico, ki vsebuje 2 % klorheksidin.

Transparentnost obliža nam omogoča kontinuiran nadzor nad vbodnim mestom brez

odstranjevanja obliža, ki je lahko nameščen do 7 dni. Ker se klorheksidin sprošča do 10

dni, je onemogočena rast bakterij na koži. V primeru obilnega potenja ali krvavitve ob

vbodnem mestu se uporablja sterilna gaza iz netkanega ali tkanega materiala, ki se menjava

na 24 ur ali pogosteje. Zelo pomembno je tudi opazovanje stanja preveze, stanja mesta

vboda in dokumentiranje (Kramar, & Panić, 2013).

9.5 Rokovanje z žilnimi katetri

Bariero za okužbe nam predstavlja med drugim tudi pravilno rokovanje z žilnimi katetri.

Sodobni materiali zdravstvenem osebju olajšajo delo in jim omogočijo, da s pravilni

rokovanjem pripomorejo k zmanjšanju katetrskih okužb (Jokić, 2010).


28

9.5.1 Brezšivni sistem pritrjevanja CVK

Za manj boleče vstavljanje CVK se priporoča uporaba brezšivnega načina pritrjevanja. Pri

brezšivnem pritrjevanju dosežemo varnejšo imobilizacijo, zmanjša pa se tudi nevarnost za

poškodbo osebe, ki vstavlja kateter. Brezšivni sistem pritrjevanja zmanjša tveganje za

nastanek okužb. Pri pritrjevanju CVK s šivanjem se okužba katetra prične pri šivih in se

širi v smeri vbodnega mesta, kjer kateter skozi kožo vstopa v žilo. Maki pravi, da so

študije, ki so raziskovale prednosti brezšivnega pritrjevanja CVK, pokazale znatno

zmanjšanje tveganja za okužbe kot v primeru uporabe pritrjevanja CVK s postopkom

šivanja (Jokić, 2010).

9.5.2 Uporaba Biopatch blazinice

Biopatch blazinico sestavlja hidrofilna poliuretanska vpojna pena, katera je prepojena s

klorheksidin glukonatom. Biopatch ima antibakterijsko delovanje tudi do 7 dni. Za zaščito

in pritrjevanje blazinice potrebujemo sekundarno oblogo (Kokalj, & Kokalj, 2013).

Ugotovljeno je, da blazinica Biopatch zmanjša pojavljanje sistemskih in lokalnih infekcij,

ki so povezane z žilnimi katetri do 60 % (Crawford, Fuhr, & Rao, 2004).

Študija, ki je bila leta 2007 objavljena v izdaji Journal of the Association for Vascular

Access, je pokazala, da je Biopatch zaščitna blazinica z CHG učinkovita proti več

pomembnim mikrobom, vključno z MRSA. Namen študije je bil ugotoviti antimikrobne

lastnosti Biopatcha. Teste Biopatch obliža so vodili do sedem dni. Pri tem so uporabili

sedem različnih bakterij: MRSA, meticilin odporen Staphylococcus epidermis, vankomicin

odporni enterokok faecium (vre), candida albicans, Pseudomonas aeruginosa,

acinetobakcter baumannii in klebsiella pneumoniae. S študijo je bilo ugotovljeno, da

Biopatch obliž prepreči pet od sedmih mikrobov, vključno z MRSA za celotno obdobje

sedmih dni (Bhende, & Rothenburger, 2008).


29

9.5.3 Polprepustni transparentni obliž

Transparentni obliž ima visoko prepustnost za vlago. Z njim pomembno zmanjšamo

možnost kolonizacije in s tem tudi okužbo, ki se lahko razvija ob vbodnem mestu.

Transparentni obliž nam omogoča stalen nadzor nad vbodnim mestom. Zamenjava obliža

je potrebna na sedem dni, predhodno ga menjamo le, če se umaže ali zrahlja. Bariero pred

zunanjo kontaminacijo s tekočinami, bakterijami in glivami nam omogoča vodoodporna

površina obliža. Najsodobnejši transparentni obliži za prekrivanje žilnih katetrov vsebujejo

protimikrobno klorheksidinsko blazinico iz gela. Z uporabo tega obliža klorheksidin

glukonat onemogoči rast bakterij na koži (Jokić, 2010).

Prešeren (2005) navaja, da je bila varnost uporabe transparentnega obliža obravnavana v

eni izmed največjih študij s področja perifernih venskih katetrov. Z raziskavo je bilo

dokazano, da je polprepustni transparentni obliž, ki lahko ostane nameščen do 7 dni,

enakovreden obližem, ki se menjavajo vsakodnevno, dokazano pa je bilo tudi, da je pri

transparentnem obližu veliko manj izpadov i.v. katetra kot pri obližu iz sterilne gaze in

lepilnega traku.

9.5.4 Brezigelni konektorji in spojke

Brezigelni konektorji in spojke nam omogočajo zaprt sistem pri aplikaciji terapije, hkrati

pa lahko sistem razširimo z več konekti. Konekti se menjujejo na sedem dni ali pa tako kot

nam narekujejo navodila proizvajalca. Po CDC smernicah naj bi bili najbolj uporabni

konektorji s septum valvulo, čeprav je na tržišču velika izbira različnih konektov. Pri

brezigelnem konektu more ohišje konekta imeti majhno prehodnost za bakterije (Jokić,

2010).

Uporaba brezigelnih konektov nam omogoča:

zaščito pacienta pred vdorom mikroorganizmov (klinično dokazana sedem dnevna

bariera),

zapiranje žilnih dostopov,


30

dodajanje tekočin in aspiracijo krvi za preiskave (možna uporaba brizgalke ali

infuzijskega sistema),

enostavno rokovanje,

intermitentno in kontinuirano dovajanje tekočin,

pri dovajanju krvi, krvnih derivatov ali lipidov možna uporaba tudi do sedem dni

(Pharmamed, 2011).

Pravilna uporaba brezigelnih konektorjev:

brezigelne konekte je potrebno pred prvo uporabo odzračiti (prebrizgati),

nujno potrebno je pred in po vsaki uporabi konekt razkužiti in počakati, da se

razkužilo posuši,

rizgalko ali sistem moramo vedno potisniti do konca v konekt in zasukati za 45

stopinj,

konekt deluje v obe smeri; preko njega lahko injiciramo ali aspiriramo,

pred in po uporabi konekta žilni dostop prebrizgamo z do 5 ml fiziološke raztopine

(Pharmamed, 2011).

Najnovejša priporočila CDC priporočajo prednostno konektorje s septum valvulo.

Konektorji naj bi imeli linearen pretok, sestava ohišja pa naj bi zagotavljala majhno

prehodnost za bakterije (Kramar, & Panić, 2013).

9.6 Menjava žilnih katetrov

Rutinska menjava centralnega venskega katetra ni potrebna, ker se število okužb zaradi

tega ne zmanjša. Če kateter slabo deluje ali so prisotni znaki sistemske okužbe, menjamo

kateter preko vodilne žice. Ob menjavi katetra menjamo tudi infuzijske sisteme »clave,

razdelilce«, petelinčke ter očistimo, razkužimo vse priključke (Delovna skupina pri

ministrstvu za zdravje, 2009).

Na 72 do 96 ur menjamo periferni venski kateter, saj se kasneje število lokalnih vnetij

poveča. Kadar gre za periferni arterijski kateter, je menjava potrebna po petih dneh


31

(Delovna skupina pri ministrstvu za zdravje, 2009).

9.7 Izobraževanje medicinskih sester o oskrbi žilnih katetrov

V medicini so spremembe in razvoj stalnica sodobnega časa. Da bi jih razumeli, jih

moramo gledati kot kontekst družbenih sprememb. V današnji družbi znanje opredelimo

kot obvladovanje in razumevanje določenih informacij in procesov. S kontinuiranim

izpopolnjevanjem in izobraževanjem sledimo in uvajamo najnovejše smernice in pristope v

medicini. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki se po končani formalni izobrazbi

dodatno izobražujejo ves čas njihovega delovanja, saj si želijo pridobiti nova znanja in

veščine, ki jim pomagajo pri samem delu (Bijelić, 2010).

Fekonja (2009) navaja, da so v 19. stoletju v večini evropskih držav začeli z organiziranimi

oblikami izobraževanja in usposabljanja iz zdravstvene nege. V današnjem času se

izobraževanje iz zdravstvene nege med evropskimi državami zelo razlikuje. Posamezne

države imajo, v primerjavi s Slovenijo, nižje vstopne pogoje in krajše šolanje. Bolj

pomembna od dolžine šolanja pa je vsebina samega šolanja. V prednosti pri izobraževanju

so evropsko razvitejše države, ki strmijo k vključevanju zdravstvene nege na Univerze z

možnostmi pridobitve kompetenc za raziskovalno delo.

Poklicni razvoj je vseživljenjski proces izobraževanja, ki posameznika oblikuje na

poklicnem in osebnem področju. Kontinuirano izobraževanje medicinskega osebja

zagotavlja za paciente večjo varnost ter kakovost v zdravstveni negi in zdravstveni oskrbi.

Medicinsko osebje svoje znanje ves čas nadgrajuje, dopolnjuje in posodablja, najpogosteje

kar na delovnem mestu (Bijelić, 2010).

Za preprečevanje s katetrom povezanih okužb je bistvenega pomena usposabljanje in

izobraževanje zdravstveno negovalnega osebja. Če želimo bolniku zagotoviti optimalno

oskrbo je zato potrebno zadostno število izobraženega kadra, še posebej pri enotah

intenzivne medicine (Kramar, & Panić, 2013).


32

Neformalno izobraževanje medicinskih sester iz različnih strokovnih področij najpogosteje

poteka predvsem v okviru različnih seminarjev, prav tako se medicinske sestre

izobražujejo na samem delovišču.

9.8 Zdravstveno vzgojno delo pri bolniku, ki ima vstavljen žilni kateter

Kot del splošne vzgoje je med drugim tudi zdravstvena vzgoja, katera je pomemben

dejavnik za napredek posameznika in skupnosti. Prizadevanja zdravstvene vzgoje so, da bi

vsak posameznik in družba sprejeli zdravje kot največjo vrednoto in izoblikovali pozitivna

stališča do zdravja. Ljudje morajo biti osveščeni o dejavnikih, ki pozitivno vplivajo na

njihovo zdravje. Ti dejavniki so: pravilna prehrana, telesno in duševno ravnovesje, telesna

dejavnost (Hoyer, 2005).

Medicinska sestra pri svojem delu upošteva, da so različni cilji primerni za različne ljudi.

Zdravstvena vzgoja je proces, ki traja vse življenje in se ne nanaša samo na fizično zdravje,

temveč tudi na psihično. Medicinska sestra pri svojem delu promovira zdravje tudi

zdravim ljudem, da le-ti znajo preprečevati zdravstvene težave ter znajo slediti

zdravniškim navodilom (Kontrec, 2012).

Medicinska sestra pacienta z žilnim katetrom pouči o pravilnem ravnanju s katetrom, pri

zdravstveno vzgojnem delu upošteva starost in splošno razgledanost pacienta ter vedno

preveri, če pacient razume podane informacije. Pri rokovanju z žilnimi katetri mora biti

pacient poučen o tem, kako ravnati z žilnimi katetri med hojo, spanjem, nego, vedeti mora

na kaj mora biti pozoren pri posameznem katetru (flebitis, krvavitev ob vbodnem mestu,

oteklina v področju katetra, izpad katetra).

Hoyer (2005) opisuje vzgojne in učne metode, ki jih medicinska sestra uporablja pri

zdravstveno vzgojnem delu.

Vzgojne metode v zdravstveni vzgoji so:

metoda prepričevanja,


33

metoda spodbujanja,

metoda preprečevanja,

metoda vodenja in spodbujanja,

študija primerov,

igranje vlog.

Učne metode so:

metode pogovora,

metode ponazarjanja,

metode razlage,

metoda dela z besedili,

metoda pisnih izdelkov,

metoda urejanja ali ponavljanja.

Najpogosteje uporabljena učna metoda je metoda pogovora, katera je ena najstarejših

metod učenja. Pri individualnem pristopu k posamezniku ima pogovor veliko prednost. Pri

individualni obravnavi gre za dvigovanje motivacije, pridobivanje novega znanja, vadbo,

ponavljanje in preverjanje. Metoda je še posebej učinkovita takrat, kadar ima pacient o

vsebini že določena znanja in izkušnje (Hoyer, 2005).


34

10 RAZPRAVA

V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela. Uporabili smo sodobno

slovensko in tujo literaturo, elektronske vire in obstoječe standarde ter črpali znanje na

podlagi delovnih izkušenj z bolniki z žilnimi katetri.

Pri pregledu literature in na podlagi lastnih izkušenj vsekakor pridemo do zaključka, da si

obravnave in zdravljenja bolnikov v sodobni medicini in zdravstveni negi ne znamo

predstavljati brez uporabe žilnih katetrov. Žal, ne moremo spregledati dejstva, da prav ti

predstavljajo tudi rizični dejavnik za nastanek bolnišničnih okužb. Pogostost teh je eden

izmed kazalnikov kakovosti pri bolnišnični obravnavi bolnika.

Venske žilne katetre delimo na periferne in centralne oziroma osrednje. V razpravi

diplomske naloge smo se osredotočili na posebnosti in ugotovitve v zvezi z njimi.

Panić in Kramar (2013) navajata, da okužbe, povezane s katetri, predstavljajo od 10 do

20 % vseh bolnišničnih okužb in se pojavljajo pri 10 % bolnikov v intenzivni terapiji.

Skupna povprečna incidenca kateterskih seps pri centralnih venskih katetrih se glede na

različne enote intenzivne terapije giblje med 2,9 in 11,3 (povprečno 5,3) na 1000 katetrskih

dni.

Pikelj Pečnik, & Jurca (2009) navajata, da je 90 % vseh bolnišničnih okužb krvi

(bloodstream infection BSI) povezanih z žilnimi katetri.

Medicinska sestra ima veliko vlogo pri uporabi žilnih katetrov. Pri uporabi perifernih

žilnih katetrov je popolnoma samostojna, kar pomeni, da kateter nastavi sama, izbere

mesto nastavitve, velikost kanile. Pri uporabi centralnega žilnega katetra je njena naloga

asistenca pri nastavitvi (kateter nastavlja zdravnik, izbere si mesto nastavitve in število

svetlin oziroma lumnov), psihična in fizična priprava bolnika, priprava materiala in

prostora. Kasnejša uporaba in rokovanje s centralnim katetrom je popolnoma v domeni

medicinske sestre. Torej, medicinska sestra ima tudi veliko vlogo pri preprečevanju okužb


35

žilnih katetrov.

Železnik, & Ivanuša (2008) pravita, da so osnova za doseganje kakovostne zdravstvene

nege standardi. Medicinske sestre z upoštevanjem standardov preprečijo možne napake pri

delu in zagotovijo večjo kakovost. Zavedamo se, da so standardi najvišja zaželena raven

pri izvajanju določenih intervencij. Včasih je težko delati po standardih, saj nam velikokrat

zmanjka časa zaradi pomanjkanja kadra, preobremenjenosti kadra in ne malokrat

pomanjkanja materiala, vendar se trudimo in strmimo k temu, da bi se standardov pri

izvajanju svojega dela držali. Zavedamo se, da s tem pripomoremo k boljši obravnavi in

zdravljenju bolnikov, zmanjšamo ležalno dobo bolnikov v bolnišnicah in s tem tudi stroške

zdravljenja in ne nazadnje tudi umrljivost bolnikov.

Kot navaja Kolar (2009), žilni katetri predstavljajo povezavo med zunanjim okoljem in

notranjostjo človeškega telesa, zato so tudi vir bolnišničnih okužb.

Jokić (2010) navaja, da medicinske sestre, ki oskrbujejo žilne katetre, morajo imeti

specifična znanja o rokovanju in preprečevanju okužb, ki so povezane z žilnimi katetri.

Prav tako morajo biti seznanjene s sodobnimi materiali in postopki oskrbe.

CDC smernice (2011) navajajo, da so pri številnih študijah ugotovili, da so za

preprečevanje okužb, ki so povezani z žilnim katetrom, bistvena naslednja področja:

izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja, ki vstavi kateter, in sodeluje pri

oskrbi in vzdrževanju katetra (predvsem na področju higiene rok), zagotavljane

maksimalne sterilne pregrade (bariere), uporaba antiseptične raztopine (klorheksidina),

optimalne izbire vbodnega mesta in izogibanje rutinskim zamenjavam centralnih venskih

katetrov.

Pri uporabi žilnih katetrov je pomembno, da natančno poznamo indikacije za njihovo

uporabo. V praksi večinoma uporabljamo periferne venske katetre, ki jih nastavimo v eno

izmed perifernih ven, predvsem na zgornjem in v določenih primerih na spodnjem udu.

Logar (2013) pravi, da je zmoteno mišljenje, da potrebujemo za hitro nadomeščanje

tekočine centralne žilne katetre. Tudi CDC (2011) navajajo, da lahko tudi skozi periferni


36

venski dostop z velikim premerom (14 ali 16 gauge) dosežemo dosti hitrejši pretok kot

skozi CVK.

Šmitek, & Krist (2008) navajata, da se periferni žilni kateter uporablja pri kontinuirani ali

ponavljajoči aplikaciji intravenske terapije ali kadar pri bolniku načrtujemo diagnostično

terapevtski poseg, ki lahko privede do zapletov, katere rešujemo z nujno medikamentozno

terapijo. Prav tako se lahko uporablja tudi za odvzem krvi za krvne preiskave.

Da se zapletom v zvezi s perifernimi žilnimi katetri izognemo, je pomembno, da se

ravnamo po aseptični metodi nastavljanja, da opazujemo vbodno mesto, kontroliramo

prehodnost ter pravočasno ukrepamo ob morebitnih nepravilnostih delovanja ali znakov

vnetja. Zelo pomembno je, da periferne venske katetre menjamo na 72 do 96 ur, saj se

kasneje število lokalnih vnetij poveča.

Uporaba centralnih venskih katetrov je predvsem aktualna v enotah intenzivne terapije,

kjer se zdravijo življenjsko ogroženi bolniki (bolniki pri katerih gre za poslabšanje ali

odpoved enega ali več organskih sistemov).

Jokić (2010) navaja, da so okužbe, bakteriemije in kateter sepse pogost pojav pri bolnikih z

žilnimi venskimi katetri ter da so vzroki za pojav kateter seps lahko različni invazivni

posegi, imunska oslabelost bolnika ali uporaba širokospektralnih antibiotikov.

Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje Republike Slovenije (2009), ki pripravlja

strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje bolnišničnih okužb na področju

preprečevanja okužb v zvezi z žilnimi katetri po CDC (Center za nadzor in preprečevanje

bolezni v Atlanti), v smernicah navaja, da so dejavniki tveganja za nastanek okužb krvi, v

povezavi z žilnimi katetri, razdeljeni na dejavnike, povezane z bolniki (osnovno obolenje

in težavnost bolezni, skrajno življenjsko obdobje, obsežne poškodbe kože, imunske

pomanjkljivosti (nevtropenija, nedohranjenost)) ter na zunanje dejavnike tveganja (vrsta

katetra in material, mesto vstavitve katetra, trajanje katetrizacije, napake pri aseptičnih

postopkih katetrizacije, število rokovanj s katetri, okoliščine vstavitve (urgentno),

neustrezna kadrovska zasedba).


37

Na podlagi različnih navodilih za nadzor nad okužbami, v povezavi z zdravstveno oskrbo,

ki so bile objavljene v strokovnih revijah in na spletu, je CDC smernice kategoriziral, in

sicer:

Kategorija I A: zelo priporočena, podprta z dobro načrtovanimi eksperimentalnimi,

kliničnimi in epidemiološkimi raziskavami.

Kategorija I B: zelo priporočena, podprta z nekaterimi kliničnimi ali

epidemiološkimi raziskavami in teoretičnimi razpravami.

Kategorija I C: primerna za sprejem, če je potrjena v okviru federalne ali državne

regulative ali standarda.

Kategorija II in več: svetovana, podprta s svetovanimi kliničnimi ali

epidemiološkimi raziskavami ali teoretičnimi razpravami.

Ni enotnih stališč: postopki, za katere ni zadovoljivih dokazov ali ni enotnih stališč

o učinkovitosti (Centers for disease control and prevention, 2011).

Pri pregledu literature smo prišli do spoznanja, da se različni avtorji pri pisanju svojih del,

v zvezi z žilnimi katetri in preprečevanju njihovih okužb, sklicujejo na CDC smernice.

Torej, ukrepe lahko, s katerimi preprečujemo okužbe v povezavi z žilnimi katetri,

razdelimo na 9 točk:

1. Izbira katetra

2. Izbira mesta vstavljanja

3. Aseptični postopki uvajanja

4. Nega katetra in mesta uvajanja

5. Delo s katetrom in sistemi

6. Menjava katetra

7. Odstranitev katetra

8. Priprava in dajanje infuzijskih raztopin

9. Dokumentacija

Na prvo raziskovalno vprašanje, ki se glasi: »Ali novi sodobni materiali za oskrbo žilnih

katetrov zmanjšajo število okužb, povezanih z žilnimi katetri?« lahko odgovorimo na


38

podlagi naslednjih izsledkov iz literature. Logar (2013) navaja, da izberemo katetre iz

materialov, pri katerih je manj septičnih zapletov. To so katetri iz silikona in poliuretana,

saj je pogostost okužb dokazano manjša, ker se bakterije nanje težje pričvrstijo in tvorijo

biofilm.

Glede mesta nastavitve Logar (2013) poudarja, da izberemo mesto, kjer je možnost okužbe

najmanjša. Najmanjše število okužb je, kadar centralni venski kateter nastavimo v veno

subclavia. Zaradi tega se praviloma odločimo za to anatomsko mesto, če ni dodatnih

kontraindikacij.

Tako kot mesto nastavitve žilnega katetra je prav tako pomembno število svetlin oziroma

lumnov katetra. Glede števila svetlin katetra se zdravnik odloči na podlagi bolnikovih

potreb. Pri zmanjšanju tveganja za nastanek kateter sepse je priporočljiva uporaba katetrov

s čim manj lumni (Kramar, & Panić, 2013).

Casey, & Elliott (2010) pravita, da različne raziskave dajejo nasprotujoče si rezultate,

vendar je znano, da so lumni in priključki katetra glavni vir mikroorganizmov, zato je

samoumevno, da je število lumnov in priključkov čim manjše kot je le mogoče.

Pri postopku uvajanja žilnega katetra upoštevamo načela maksimalne zaščite.

Razkuževanje rok pred uvajanjem vsakega katetra, uporaba zaščitne kape, maske, sterilnih

kirurških rokavic, sterilnega plašča in uporaba sterilne rjuhe za bolnika. Mesto uvajanja je

potrebno razkužiti z 2 % klorheksidinom v 70 % etanolu (Logar, 2013).

Izbira vrste katetra (material, število svetlin) ter izbira mesta nastavitve sta v domeni

zdravnika, ki nastavlja kateter. Prav tako menjava in odstranitev katetra. Pri nastavitvi se

oba, zdravnik, ki žilni kateter nastavlja, in medicinska sestra, ki asistira pri nastavitvi,

morata držati načel asepse. Ukrepi, ki so v popolni domeni medicinske sestre so: nega

katetra in mesta nastavitve, delo oziroma rokovanje s katetrom in sistemi, priprava in

dajanje infuzijskih raztopin ter dokumentiranje. Iz tega lahko sklepamo, da ima timsko

sodelovanje zdravnika in medicinske sestre velik vpliv pri preprečevanju okužb v zvezi z

žilnimi katetri.


39

Kramar, & Panić (2013) in Jokič (2010) navajajo, da je pri rokovanju s centralnim venskim

katetrom in oskrbi vbodnega mesta po smernicah priporočljivo prekrivanje s sterilnim,

polprepustnim, prozornim poliuretanskim filmom, ki ima hidrogelno blazinico

impregnirano z 2 % klorheksidinom (CHG blazinico).

Vlaminck & Palka Santini (2011) sta opravila raziskavo, v kateri je sodelovalo 15

evropskih bolnišnic v 10-ih različnih državah, kjer so v časovnem obdobju 14 dni,

medicinske sestre uporabljale CHG antimikrobno oblogo namesto oblog, ki so jih

uporabljale do takrat. Izkazalo se je, da 94,12 % medicinskih sester opredeljuje tak obliž

kot boljši, saj je zaradi prozornosti možno kontinuirano opazovanje vbodnega mesta, dobro

absorbira tekočino, omogoča dobro fiksacijo katetra, ne draži kože, je lahka odstranitev,

obloga je lahko nameščena 7 dni in ima visoko prepustnost za vlago.

Timsit (2009) v Jokič (2010) z randomizirano kontrolirano študijo dokazuje, da uporaba

CHG obliža zmanjša katetrske okužbe iz 1,3 na 0,4 na 1000 katetrskih dni.

Proizvajalec CHG blazinic zatrjuje, da klorheksidinski obliž kontinuirano sprošča

klorheksidin do 10 dni in s tem onemogoča rast mikroorganizmov na koži ob vbodnem

mestu.

Kramar, & Panić (2012) navajata, da obloge z dodatkom klorheksidina po svetovnih

priporočilih bistveno zmanjšajo število okužb centralnih žilnih katetrov.

Če povežemo navedena dejstva, si na prvo raziskovalno vprašanje lahko odgovorimo

pritrdilno.

Na drugo raziskovalno vprašanje, ki se glasi: »Ali s pravilno oskrbo žilnih katetrov lahko

preprečimo bolnišnične okužbe povezane z žilnimi katetri?« bomo poskušali odgovoriti z

naslednjimi ugotovitvami.

Kot smo že navedli je delo z žilnimi katetri in infuzijskimi sistemi domena medicinskih

sester. S pravilnim ravnanjem in strogim upoštevanjem aseptične metode dela lahko


40

pripomoremo k zmanjšanju okužb v zvezi z žilnimi katetri.

Po CDC smernicah (2011) je priporočena uporaba brezigelnih konektorjev, ki se

nameščajo na svetline žilnih katetrov. Tržišče nam ponuja veliko izbiro. CDC smernice

navajajo uporabo brezigelnih konektorjev s t.i. »septum valvulo«. Ti konektorji omogočajo

nevtralen premik krvi ter linearen pretok. Sestava njihovega ohišja mora zagotoviti majhno

prehodnost za bakterije.

Bouza s sodelavci (2003) navaja da, z uporabo konektorjev Clave, ki so neprepustni za

bakterije, se je pojav okužb, v zvezi z žilnimi katetri, znižal za 46 %. Podatek so podali kot

rezultat prospektivne randomizirane študije.

Naša naloga je, da pred aplikacijo zdravil in infuzijskih tekočin konektor razkužimo z

70 % alkoholom ter počakamo 30 sekund, da se razkužilo posuši. Po uporabi je nujno

prebrizgavanje svetlin (lumnov) katetra ter ponovno razkuževanje konektorja. Brezigelne

konektorje menjavamo na 7 dni.

Glede menjave infuzijskih sistemov in linij se standardi, ki so trenutno uveljavljeni v

kliničnem okolju, nekoliko razlikujejo od CDC smernic. V slovenskem prostoru

menjujemo sisteme in linije na 72 ur, medtem ko CDC (2011) priporoča najnovejše

smernice, ki pravijo, da lahko infuzijske sisteme menjavamo na 96 ur oziroma največ do 7

dni. Standardi v slovenskem prostoru in CDC smernice so enotni pri aplikaciji lipidnih

raztopin, krvi in krvnih derivatov, ki narekujejo menjavo sistemov v 24-ih urah oziroma

takoj po aplikaciji.

Na naše drugo raziskovalno vprašanje lahko prav tako odgovorimo pritrdilno. Ugotovili

smo, da so sodobni materiali izpopolnjeni, da pripomorejo k zmanjševanju pojava okužb

zaradi žilnih katetrov. Verjamemo, da je vloga izvajalcev zdravstvene nege, ki rokujejo z

žilnimi katetri, izjemna, saj prav ti pripomorejo k preprečevanju okužb, povezanih z

žilnimi katetri, in posledično odgovorno skrbijo za kakovostno obravnavo bolnika.


41

11 SKLEP

Pri pisanju diplomskega dela o žilnih katetrih smo na podlagi predelane literature in

dokazanih dejstev prišli do več zaključkov.

Žilni katetri so nekaj nepogrešljivega v sodobni medicini. Izdelani so iz sodobnih

materialov in se lahko vstavljajo v povrhnje vene, globoko ležeče vene in različno velike

arterije. Kljub temu, da pripomorejo k boljšemu zdravljenju bolnikov, njihova uporaba

lahko prinaša tudi nekatere neželene učinke oziroma posledice (zgodnji in kasnejši zapleti),

predvsem pa okužbe, ki so povezavi z žilnimi katetri. Zato je pomembno, da se dobro

prepričamo o indikaciji za njihovo uporabo ter da jih odstranimo, kadar jih bolnik več ne

potrebuje.

Vodilo pri preprečevanju okužb v povezavi z žilnimi katetri, kar narekujejo smernice CDC

ter avtorji preučene literature, je vsekakor izobraževanje in usposabljanje medicinskega

osebje, ki rokuje z žilnimi katetri. Potrebna so specifična znanja o ravnanju in njihovi

oskrbi.

S pravilnim ravnanjem in pravilno oskrbo žilnih katetrov bomo pripomogli k znižanju

stroškov zdravljenja, k zmanjšanju obolevnosti ter ne nazadnje tudi k zmanjšanju

umrljivosti bolnikov.

Če globalno pogledamo na razmere, v katerih trenutno živimo, se zavedamo resnosti

stanja, vendar ne gre, da ne bi omenjali še enega izmed pomembnih dejavnikov tveganja za

širjenje bolnišničnih okužb (med katere spadajo tudi okužbe v povezavi z žilnimi katetri)

in to je čezmerna obremenitev medicinskih sester ter ostalega medicinskega osebja. Če

želimo izboljšanje kakovosti zdravstvene nege, je potrebno upoštevati tudi kadrovske

normative glede na kategorizacijo bolnikov.


42

LITERATURA IN VIRI

Bhende, S., & Rothenburger, S. (18. april 2008). Study Shows BIOPATCH Protective Disk

with CHG Effective Against MRSA, Other Microbes. Infection control today.

Prevzeto 23. februar 2014 iz:

http://www.infectioncontroltoday.com/news/2008/04/study-shows-biopatch-

protective-disk-with-chg-eff.aspx

Bijelić, N. (2010). Izobraževanje medicinskih sester v Sloveniji. Kranj, Slovenija: Univerza

v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede.

Bouza, E., Munoz, P., Lopez-Rodriguez, J., Jesus Perez, M., Rincon, C., Martin Rabadan,

P., Sánchez, C, & Bastida, E. (2003). A needleless closed system device (CLAVE)

protects from intravascular catheter tip and hub colonization: a prospective

randomized study. Journal of Hospital Infection, 54(4), 279–287.

Casey, A. L., & Elliott, T. S. (2010). Prevention of central venus cateter- related infections.

ritish o rna rsin , 19(2), 78–82.

Centers for disease control and prevention. (2011). Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter- Related infections. Prevzeto 12. november 2013 iz

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

Crawford, A. G., Fuhr, J. P., & Rao, B. (2004). Cost–Benefit Analysis of Chlorhexidine

Gluconate Dressing in the Prevention of Catheter‐Related Bloodstream Infections.

Prevzeto 14. februar 2014 iz http://www.jstor.org/stable/pdfplus/10.1086/50245

9.pdf?acceptTC=true&acceptTC=true&jpdConfirm=true

Delovna skupina pri ministrstvu za zdravje. (2009). Strokovne podlage za pripravo

pro rama za obv adovanje in preprečevanje bo nišničnih ok žb. Prevzeto 29.

november 2013 iz http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/

str_smernice_okuzbe_feb_2010/MZ_pogl_7.4_Zilne_okuzbe_2009.pdf

Drozg, A. (2005). Dejavniki tveganja in preprečevanje seps povezanih z dializnimi katetri.

V D. Musič (Ured.), 5. strokovni seminar, k žbe povezane s katetri. Velenje,

Slovenija: Slovensko društvo za bolnišnično higieno.

Fekonja, Z. (2009). Izobraževanje in sposab janje vodi nih medicinskih sester. Kranj,

Slovenija: Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=S%C3%A1nchez%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12919758

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bastida%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12919758


43

Gayens, R., & Band, D. J. (2012). Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of

intravascular catheter infections. Prevzeto 31. januar 2014 iz http://www.uptodate.

com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-microbiology-of-intravascular-

catheter-infections

Hoyer, S. (2005). Pristopi in metode v zdravstveni vzgoji. Ljubljana, Slovenija: Visoka šola

za zdravstvo Ljubljana.

Hrastnik, M. (10. september 2012). Skripta LV. Prevzeto 1. november 2013 iz

http://www.vzsce.si/dinamic/editor/Skripta_LV_2012-13_7D7B9.pdf

Jereb, M. (2005). Zdravljenje okužb osrednjih žilnih katetrov. V D. Musič (Ured.), 5.

strokovni seminar, k žbe povezane s katetri, zbornik predavanj. Velenje, Slovenija:

Slovensko društvo za bolnišnično higieno.

Jokić, R. (2010). Izobraževanje dip omiranih medicinskih sester o sodobni oskrbi

centralnih venskih katetrov. Maribor, Slovenija: Univerza v Mariboru, Fakulteta za

zdravstvene vede.

Jurca, T., & Mueller-Premru, M. (2005). Kateterske okužbe v eit klinike za infekcijske

bolezni in vročinska stanja v obdobju od 1.1.1999 do 31.12.2003. V D. Musič

(Ured.), 5. strokovni seminar, k žbe povezane s katetri. Velenje, Slovenija:


Kep, J. (2004). Standardi aktivnosti zdravstvene ne e pri preprečevanj in ekcij venoznih

poti na odde k za internistično intenzivno medicino. Maribor, Slovenija: Univerza v

Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede.

Kerin-Povšič, M. (2005). Preprečevanje okužb centralnih venskih katetrov s podkožnim

prekatom. V D. Musič (Ured.), 5.strokovni seminar, k žbe povezane s katetri (str.

41–45). Velenje, Slovenija: Slovensko društvo za bolnišnično higieno.

Kodila, V. (2008). snovni vodnik po kir rški enoti intenzivne a zdrav jenja. Ljubljana,

Slovenija: Univerzitetni klinični center Ljubljana.

Kokalj, M., & Kokalj, N. (2013). Rokovanje z intravenskimi katetri. V B. Nose, & J.

Brigita (Ured.), apake v zdravstveni ne i; 5.dnevi Marije Tomšič. Dolenjske

Toplice, Slovenija: Visoka šola za zdravstvo Novo mesto.

Kolar, M. (2009). Pravi na oskrba venskih katetrov in preprečevanje in ekcije. Maribor,

Slovenija: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede.

Kontrec, B. (2012). Zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre v pomenopavzalnem


44

obdobju. Maribor, Slovenija: Univerza v Mariboru,Fakulteta za zdravstvene vede.

Kramar, Z., & Panić, Z. (2013). Preprečevanje okužb OVK- oskrba katetra. V I. Grmek

Košnik, S. Hvalič Touzery, & S. S. Brigita (Ured.), k žbe povezane z zdravstvom:

zbornik prispevkov z recenzijo, 4.simpozij Katedre za temeljne vede. Kranj,

Slovenija: Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice.

Lipovšek, B. (2005). Invazivni pristopi v intenzivni medicini. V D. Musič (Ured.),

5.Strokovni seminar, k žbe povezane s katetri (str. 6–12). Velenje, Slovenija:


Logar, M. (2013). Osnove - vstavljanje in okužbe osrednjih venskih katetrov. V I. Grmek

Košnik, S. Hvalič Touzery, & S. S. Brigita (Ured.), k žbe povezane z zdravstvom:

zbornik prispevkov z recenzijo, 4.simpozij Katedre za temeljne vede. Kranj,

Slovenija: Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice.

Pharmamed. (Marec 2011). Katalog brezigelnih konektov ICU Medical. Navodila za

uporabo brezigelnih konektorjev.

Pikelj Pečnik, A., & Jurca, T. (2009). Okužbe žilnih katerov in bakteriamija, povezana z

zdravstvom. V B. Beovič (Ured.), In ekto oški simpozij. Ljubljana, Slovenija: Klinika

za infekcijske bolezni in vročinska stanja.

Prešeren, M. (2005). Stroškovna učinkovitost uporabe i.v. obližev. V D. Musič (Ured.),

5.strokovni seminar; k žbe povezane s katetri. Velenje, Slovenija: Slovensko

društvo za bolnišnično higieno.

Roganović, J., & Ković, I. (2009). Centra ni venski katetri vodič za rodite je. Rijeka,

Hrvaška: Grad Rijeka, Odjel gradske uprave za zdravstvo i socijalnu skrb.

Rupp, S., Apfelbaum, J., Blitt, C., Caplan, R., Connis, R., Domino, K., in drugi. (2012).

Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of

Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology, 116(3), 1–

35.

Sedovšek, S. (Marec 2005). Zapleti pri perifernih intravenskih kanalih. Velenje, Slovenija:

slovensko društvo za bolnišnično higieno.

Seme, K. (Maj 2007). Mikrobio oško prepoznavanje sepse. Respiracijski center: 50 let

prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije. Ljubljana, Slovenija: Klinika za

infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center Ljubljana.

Šmitek, J., & Krist, A. (2008). Venski pristopi, odvzemi krvi in dajanje zdravil. Ljubljana,


45

Slovenija: Univerzitetni klinični center Ljubljana.

Terbuc, M., & Černivec, J. (Maj 2003). Zdravstvena ne a septične a bo nika. Maribor,

Slovenija: Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska

stanja.

Timsit, J., Schwebel, C., Bouadma, L., Geffroy A., Garrouste-Orgeas, M., Pease, S.,

Herault, M. C., Haouache, H., Calvino-Gunther, S., Gestin, B., Armand-Lefevre, L.,

Leflon, V., Chaplain, C., Benali, A., Francais, A., Adrie, C., Zahar, J. R., Thuong,

M., Arrault, X., Croize, J., & Lucet, J. C. (2009). Chlorhexidine- impregnatet

sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter- related

infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. Jama, 12, 1231–1241.

Vlaminck, H., & Palka-Santini, M. (2011). A Multicenter prospective evaluation of the

clinical performence of a 2% clorhexidine gluconate antimicrobial transparent IV

dressing. Conference poster presentation.

Wengrover, S. (13. januar 2013). Sven-Ivar Se din er’s Inva ab e Contrib tion to

Cardiovascular Radiology. Prevzeto 1. november 2013 iz http://stevenwengrover.

wordpress.com/2013/01/14/sven-ivar-seldingers-invaluable-contribution-to-cardio

vascular-radiology-by-steven-wengrover-m-d

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije. (b. d.). O poklicu. Prevzeto 27. november

2013 iz http://www.zbornica-zveza.si/sl/o-zbornici-zvezi/o-poklicu

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Geffroy%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Garrouste-Orgeas%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pease%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Herault%20MC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haouache%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Calvino-Gunther%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gestin%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Armand-Lefevre%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leflon%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chaplain%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Benali%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Francais%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Adrie%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zahar%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thuong%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thuong%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Arrault%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Croize%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lucet%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19318651

Documents

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Ker centralni venski kateter sega do desnega srčnega predvora in zato zdravilo kaplja neposredno v srce, moramo zdravila po CVK-ju