AORTNA STENOZA

Prim. H. Bernhardt dr.med.

MT, 2009

Oblike aortne stenoze

bilistična aortna zaklopka

revmatična aortna stenoza

aortna valvularna stenoza

subvalvularna stenoza

supravalvularna stenoza

MT, 2009

Bilistična aortna zaklopka prirojena okvara (1-2% populacije) – zaklopka ima dva žepka: – sprednji / zadnji (v 70%), manjka komisura med obema

koronarnima žepkoma – levi / desni, manjka komisura med desnim in akoronarnim

žepkom

zaklopka je lahko zožena že v osnovi

nastane degenerativna okvara

vzrok stenoze AZ pri odraslih po 40. letu

pogosto razširjena ascendentna aorta

MT, 2009

Bilistična aortna zaklopka

MT, 2009

Revmatična aortna okvara

pojavlja se redkeje zlepljenje komisur (lahko z minimalnimi drugimi spremembami) okvara aortne zaklopke vedno pridružena okvari mitralne zaklopke zadebelitev, hiperehogenost zaklopke, sekundarne kalcinacije omejeno odpiranje zaklopke.

MT, 2009

Subvalvularna aortna stenoza

fibrozna membrana v iztočnem traktu levega prekata: – prirojena srčna napaka, lahko s pridruženimi drugimi

anomalijami, – trnast odmev oz. polmesečasta tvorba tik pod AZ, ki oži iztočni

trakt, lahko se prirašča na mitralno zaklopko, – pridružena aortna regurgitacija

hipetrofičen interventrikularni septum: – obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija, – dinamična obstrukcija.

Supravalvularna aortna stenoza

redka prirojena srčna napaka

fibrozna membrana nad koronarnimi sinusi

zožitev v ascendentni aorti (v 60-75% krajša, pri ostalih daljša) nad koronarnimi sinusi – izgled peščene ure

pridružene druge kardiovaskularne anomalije (zožitve koronarnih in drugih arterij, tudi koarktacija aorte)

pojavlja se lahko v sklopu Williamsovega sindroma (skupaj z mentalno retardacijo in hiperkalcemijo).

MT, 2009

Aortna valvularna stenoza

prevalenca 2-4% nad 65. letom

degenerativni procesi kot pri sklerozi, ki so bolj izraženi in povzročajo zožitev zaklopke

hiperehogeni in zadebeljeni žepki z zmanjšano gibljivostjo

kalcinacije na bazi, ki se preko komisur širijo proti prostemu robu žepkov, redko zlepljenje komisur.

Cilj ehokardiografske preiskave pri AS je: 1. Ugotoviti ali je AS huda

2. Potrditi da je bolezen zaklopke vzrok bolnikovim simptomom

3. Ugotoviti optimalni trenutek za zamenjavo zaklopke

OCENA AS pregledaj:

1. Zaklopko

2. Prekat

3. Aorto in arterije

Naloge - izzivi

Kaj bomo merili

Kako bomo merili

Kako se bomo izognili pastem

Kako bomo meritve ocenili in podali zaključke

Stopnja AS – osnovni kriteriji ASE, EACVI

Kaj

Poleg ASE, EACVI kriterijev so še dodatni:

„Indeks izgube energije“ – energy loss indeks (ELI)

Valvulo-arterijska impedanca (Zva)

GLS – speckle tracking

Miokardna fibroza

Ocena kalcifikacije Az – MSCT

BNP

MT, 2009

Pretok preko zaklopke

izbrati projekcijo, kjer je smer toka krvi najbolj vzporedna z ultrazvočnim snopom (<20°); meritve naj bodo vodene z barvnim doplerskim načinom; merimo maksimalno hitrost (potrebno je meriti na več mestih); pomagamo si lahko z dodatnimi projekcijami (desno parasternalno, suprasternalno); planimetrija kontinuirnega doplerskega signala.

Kako

Hitrost pretoka

cos 90º = 0

MT, 2009

Pretok preko zaklopke - pasti

mogoča zamenjava z drugimi signali velike hitrosti:

– VSD, – mitralna regurgitacija, – trikuspidalna regurgitacija, – subaortna stenoza

ni optimalno merilo stenoze AZ.

Napake pri izmeri hitrosti pretoka v LVOT

i

Podcenitev VLVOT - predaleč od zaklopke - doplerski snop ni pravilno usmerjen

Precenitev VLVOT - pospešitev toka subvalvularno - preblizu zaklopki

Bernoulli jeva enačba Tlačni gradient = 4*(V2

2 – V12 )

V2 - transvalvularna hitrost pretoka

V1 - hitrost pretoka v LVOT

Če je V1 < 1,0 m/sek

Tlačni gradient = 4*( V22 )

P = 4 (V22)

Pretok preko zaklopke

doplersko ocenjen maksimalni gradient preceni dejanski gradient na zaklopki

boljše merilo (in skladnost z invazivnimi meritvami) je srednji gradient, ki predstavlja povprečno tlačno razliko med obdobjem iztisa

VTI – “Velocity Time Integral” – razdalja, ki jo v sistoli prepotuje povprečen eritrocit.

MT, 2009

Gradient na zaklopki

Peak to peak Maksimum instantaneus

Razlika me „doplerjem in katetrom“

Gradient na zaklopki Prednost: meritev je enostavna!

Omejitev: gradient je odvisen od pretoka!

- v prisotnosti zvečanega UV (n.pr.: AR) je lahko transvalvularni gradient visok kljub temu da AS ni huda

- če je prisotna sistolna disfunkcija LP, je lahko transvalvularni gradient nizek, kljub hudi AS

- ne upošteva ponovne vzpostavitve tlaka (pressure recovery)

Potrebujemo od pretoka neodvisno - manj odvisno spremenljivko

Aortic Valve Area

AVA * VTIAZ = površinaLVOT * VTILVOT AVA = površinaLVOT * VTILVOT/ VTIAZ

cc

Površina aortne zaklopke AOA EOA

Napake pri izmeri premera LVOT

i

Precenitev LVOTD - pregloboko v LV - poševna meritev

Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaa Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aaaaaa Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn N

Podcenitev LVOTD - slabo akustično okno - LVOT je v resnici eliptične oblike

Natančnejša meritev površine LVOT

Če ne moreš izmeriti površine LVOT, uporabi razmerje hitrosti: VLVOT / VAo

Zlati standard NMR

3D volumetrija - izračun

0,85cm2 UV

CWVTI 77 cm3

90 cm = =

Bolnica z AS ???

AS – kaj moramo zapisati v izvid

1. Maksimalno hitrost pretoka 2. Maksimalni gradient pritiska 3. Srednji gradient pritiska 4. LVOT premer 5. LVOT VTI 6. Ao VTI 7. AVA 8. LVOT utripni vol.

Če ni težjega opravila…

Zapomni si… Prepreči sindrom majhnega volumna!!

Podcenjen premer LVOT Podcenjena hitrost v LVOT

„sindrom majhnega volumna“

Vpliv „PVT“ na hemodinamsko obremenitev LP

PR = 4v2 * 2*AVA/AA * (1 – AVA/AA)

„Energy loss index“

Valvulo-arterijska impedanca - Zva

IZRAČUN Zva

X

n

Dve različni obliki „low-flow, low- gradient“ AS

MSCT – ocena kalcinacij na AZ

AU>1650

♂ AU>2000 ♀ AU>1200

G L S

<15

MT, 2009

Naravni potek bolezni zmerna stenoza letno napreduje: – maksimalna hitrost ↑ 0,3 m/s, – srednji gradient ↑ 7 mm Hg, – AVA ↓ 0,1 cm2

velika individualna variabilnost: – pri 50% bolnikov tudi v daljšem obdobju stopnja

stenoze stabilna

redne letne ehokardiografske kontrole (prva kontrola ob hudi AS čez 6 mesecev)

simptomi!

V mnenju morate odgovoriti na nekaj ključnih vprašanj:

Je AS po vseh kriterijih huda?

Ali je bolnik zaradi nje simptomatski?

Kakšna je njegova pričakovana življenjska doba? In pričakovana kvaliteta življenja?

Ali pričakovana korist terapevtskega posega pretehta pričakovano tveganje?

Kaj si bolnik želi in kaj pričakujejo svojci

Ali so lokalne možnosti optimalne za planirano intervencijo?

Ne nazadnje pa poglejte še samo zaklopko in nato še bolnika