18.10.2017

1

Klinični primer:Aortna stenoza pri pacientih z nadkolensko amputacijo

Nina Peroša

Aortna stenoza

• Je zoženje izstopa iz levega ventrikla srca

• Lahko na aortni zaklopki, nad njo in pod njo

• Običajno se stanje s časom slabša

• Simptomi: – Postopno

– Vse manjša sposobnost za telesne dejavnosti.

• Zaradi zoženja lahko pride do: odpovedi srca, izgube zavesti ali s srcem povezane bolečine

• Do izgube zavesti pride po navadi, kadar prizadeta oseba stoji ali pa je fizično dejavna.

• Znaki odpovedi srca:– težave z dihanjem (leže, ponoči ali med fizično aktivnostjo)

– otekanje nog.

18.10.2017

2

• Dejavniki tveganja so podobni, kot pri bolezni koronarnih arterij: kajenje, visok krvni tlak, visoko raven holesterola, diabetes in moški spol

• Značilen sistolični srčni šum.

• Aortna stenoza se običajno spremlja s pomočjo ultrazvočnih kontrol:– Zmerna oblika – Huda oblika– Zelo huda oblika

• Huda oblika - zamenjava zaklopke.

• Zaklopke so lahko mehanske ali bioprostetične

• Manj invaziven postopek je balonska aortna valvuloplastilka, ki lahko koristi, vendar le za nekaj mesecev.

• Osebe s hudo obliko bolezni se morajo izogibati zdravilom: inhibitorjem ACE, nitroglicerinu, nekaterim beta blokatorjem.

• Aortna stenoza je v razvitem svetu najpogostejše obolenje srčne zaklopke.

• Prizadene približno 2% ljudi nad 65 let starosti.• Če se stanja pri ljudeh s simptomi ne zdravi, je smrtnost po petih

letih približno 50% in po desetih letih okoli 90%.

18.10.2017

3

Pacient

• 74- letni pacient

• Po desni nadkolenski amputaciji

• Amputacija zaradi kritične ishemije desnega spodnjega uda

• Pred amputacijo več angioplastičnih posegov na obeh spodnjih udih

• Huda aortna stenoza

• Huda pljučna hipertenzija

• Blaga do zmerna mitralna in aortna regurgitacija

• Zmerna hipertrofija stene levega prekata.

• Pridružene bolezni: arterijska hipertenzija, SB 2 na inzulinu, CABG pred 4 leti.

• Tekom hospitalizacije: Anemija in erozivni gastritis

• Direktna premestitev iz SB

• FTH - Sposoben hoje z visoko hoduljo brez proteze

• V DA samostojen, pomoč pri kopanju.

• Ob vsakodnevnih naporih brez simptomatike angine pektoris, srčnega popuščanja in kolapsov

• Status: – srčna akcija ritmična, glasen holosistoličen šum nad celotnim prekordijem s širjenjem v vrat.

• Lokalni status:– desna nadkolenska amputacija z dolžino krna 25 cm, proksimalni obseg 53 cm in distalni obseg 38 cm.

– Stopalni pulzi niso bili tipni

18.10.2017

4

Kaj pa zdaj?

• Namen rehabilitacije – bolnikom omogočiti čim boljše funkcioniranje in kakovost življenja.

• Oskrba s protezo

• Hoja z nadkolensko protezo je energijsko in motorično zahtevna, včasih celo ogroža pacientovo zdravje.

• Kaj moramo vedeti, preden pacienta oskrbimo s protezo– kako huda obremenitev je za pacienta hoja z nadkolensko protezo– kakšna je telesna zmogljivost posameznika – obremenitveno testiranje

• Z obremenitvenim testiranjem ob sprejemu opredelimo bolnikovo telesno zmogljivost.

• Pri starejših bolnikih po nadkolenski amputaciji zaradi žilnih obolenj je odločitev o možnosti namestitve in vrsti proteze odvisna od sočasnih bolezni in srčne zmogljivosti.

Starejši pacienti:

• Bolnike lahko glede na aktivnost razvrstimo v tri kategorije: – manj aktivne– polno aktivne– zelo aktivne Stopnja aktivnosti je pomembna pri predpisovanju končne proteze

• Večina starejših bolnikov po nadkolenski amputaciji zaradi žilnih obolenj spada v skupino manj aktivnih.

• Usposobljeni za gibanje po stanovanju ali v ožjem bivalnem okolju.

• Redkeje lahko hodijo z različno hitrostjo, kar jim onemogoča gibanje v širšem bivalnem okolju.

• Pri odločitvi za namestitev proteze pri starejših bolnikih s številnimi sočasnimi obolenji nam veliko pomagajo izkušnje, vendar potrebujemo tudi objektivne kriterije.

18.10.2017

5

• Večino bolnikov po amputaciji uda uvrstimo v razred zmernega ali velikega tveganja za srčno žilne zaplete med telesno aktivnostjo.

• Z obremenitvenim testiranjem pred začetkom vadbe lahko predpišemo varno fizikalno terapijo in preprečujemo nenadne srčne zaplete.

• Pomembno je, da dobro uredimo krvni tlak bolnikov. Med hojo tlak naraste v povprečju za 31 mmHg (iz 145,7 na 176,8 mmHg).

• Ob visokem srčnem utripu in tlaku se poraba kisika v srcu poveča, kar lahko pri obolenjih srca privede do nenadne srčne smrti.

• Glede na odstotek porabe kisika in srčno frekvenco med aktivnostjo spada hoja z nadkolensko protezo med zmerne telesne aktivnosti.

• Če upoštevamo sočasna obolenja in dolgotrajno neaktivnost, obstaja pri pacientih veliko tveganje za nastanek nenadnih srčnih zapletov med vadbo.

• S submaksimalnim obremenitvenim testom lahko te zaplete predvidimo in preprečimo.

• Najmanjša telesna zmogljivost, ki jo bolniki potrebujejo za uspešno hojo z nadkolensko protezo je za moške obremenitev s 30 W in za ženske 20 W

• Z obremenitvenim testiranjem se lahko tudi pri bolnikih, ki še niso sposobni hoditi s pripomočki, hitreje odločimo za predpisovanje in izdelavo proteze, postavimo cilje in s tem zaradi časovne omejitve trajanja rehabilitacije pridobimo čas za vadbo hoje.

• S spremljanjem EKG in krvnega tlaka med hojo s protezo lahko ob zaključku rehabilitacije predpišemo varno in učinkovito vadbo za vzdrževanje telesne zmogljivosti.

18.10.2017

6

Zaključek:• Aortna stenoza

– najpogostejša valvularna hiba v starosti – navadno značilen šum

• Pri asimptomatski aortni stenozi pri blagi in zmerni stenozi se priporočena tako aerobna kot rezistenčna telesna aktivnost.

• Huda aortna stenoza – kontraindikacija za večje telesne napore– pojavnost nenadnih srčnih dogodkov naraste

• Hoja z nadkolensko protezo je zmerna telesna aktivnost

• Pri podkolenski amputaciji je zahtevnost hoje s protezo pri prilagojeni hitrosti hoje nizka, celo nižja kot hoja s pripomočki brez proteze.

• Če je pri pacientu v ospredju znana aortna stenoza, je smiselno najprej opraviti e je pri pacientu v ospredju znana aortna stenoza, je smiselno najprej opraviti e je pri pacientu v ospredju znana aortna stenoza, je smiselno najprej opraviti e je pri pacientu v ospredju znana aortna stenoza, je smiselno najprej opraviti morebitni poseg in nato protetiko, saj bolniki po amputaciji dolgo morebitni poseg in nato protetiko, saj bolniki po amputaciji dolgo morebitni poseg in nato protetiko, saj bolniki po amputaciji dolgo morebitni poseg in nato protetiko, saj bolniki po amputaciji dolgo časa ležijo, asa ležijo, asa ležijo, asa ležijo, niso aktivni niso aktivni niso aktivni niso aktivni po amputaciji in že pred po amputaciji in že pred po amputaciji in že pred po amputaciji in že pred njo, zato je trening hoje s protezo zanje njo, zato je trening hoje s protezo zanje njo, zato je trening hoje s protezo zanje njo, zato je trening hoje s protezo zanje naporen.naporen.naporen.naporen.

Nadaljnja obravnava:

• Internistični pregled:

– Internistka je ugotavljala, da gre za pacienta s hudo aortno stenozo, ki je bila zdravljena z balonsko dilatacijo in je po enem mesecu spet simptomatska.

– Obremenitveno testiranje: Gospod brez težav zmore obremenitev do 30W, ob tem brez znakov koronarne ishemije ali padca krvnega tlaka.

– Smiselna Smiselna Smiselna Smiselna predhodna obravnava s strani kardiologovpredhodna obravnava s strani kardiologovpredhodna obravnava s strani kardiologovpredhodna obravnava s strani kardiologov in nato hospitalizacija za morebitno opremo s protezo.

• Kardiološki pregled v ambulanti za TAVI:

– Čimprejšnja hospitalizacija– Čimprej potrebno opraviti TAVI (perkutano vstavitev aortne zaklopke), da bi lahko nato čimprej nadaljeval z rehabilitacijo po nadkolenski amputaciji.

18.10.2017

7

• Glede na zgornje ugotovitve se na oddelku za nadkolensko protezo niso odločili, saj je potreben poseg zaradi hude aortne stenoze.

• Predvideno nadaljevanje rehabilitacije po posegu na srcu.

Hvala!