Neurologické příznaky stenózy páteřního kanálu

MUDr. Denisa Šímová

Neurologické oddělení

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Definice :

Zúžení páteřního kanálu na základě postižení kostí, měkkých tkání či jejich kombinací, které způsobují mechanickou kompresi *

Příčina zúžení - degenerativní, traumatický, nádorový či zánětlivý proces

Vede k poruše integrity páteřních struktur

Důsledek – bolesti, motorické či sensitivní výpadky nebo sfinkterové potíže

* Adamová, B, Voháňka, S, Bednařík, J, Lumbální spinální stenoza – klinický obraz, diagnostika, léčba.

Neurologie pro praxi 1/2002, 13, 17

Historie :

První lékařské zprávy v r.1800

Francie dr.Portal – bolesti zad a DKK způsobeny kostním tlakem na nervy

Anglie dr.Lane – první laminektomie u ženy s příznaky kaudy

Anglie dr.Bailey a dr.Casamajor – postižení míšních kořenů na základě kostních výrůstků vedoucí ke stenoze *

* K.P. Botwin, R. D. Gruber, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/2003 1-15

Lokalizace :

- cervikální : incidence

5,5 obyvatel/100 000/ rok

- lumbální : incidence

11,5 obyvatel/100 000/rok

- thorakální *

*Kolařík, J, Vertebrogenní algické syndromy, Postgraduální medicína, 3/2001 Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment. Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5

Klasifikace :

ETIOLOGICKÁ KLASIFIKACE : 1. kongenitální /vývojová, primární/… 3-13% 1.1 idiopatická 1.2 achondroplastická

2. získaná /sekundární/ …………………… 75% Red flags !! 2.1 degenerativní /nejčastější/ 2.2 spondylotická 2.3 postraumatická 2.4 iatrogenní 2.5 metabolická /m.Paget/ 2.6 zánětlivá 2.7 nádorová 3. kombinovaná ……………………………. 12-22% *

* Arnoldi CC, Brodsky AE, Cachoix J, et al. Lumbar spional stenosis and nerve root entrapment.

Syndromes, definitions and classifications. Clin Orthop 1976, 115, 4-5

Klasifikace :

ANATOMICKÁ KLASIFIKACE :

1. centrální

1.1 anteroposteriorní /obvykle kongenitální/

1.2 transverzální /vzácně kongenitální/

2. laterální /zúžení tzv. kořenového kanálu/

2.1 stenoza laterálního recesu /mediálně od pediklu/

2.2 stenoza kořenového kanálu /distálně od pediklu/

2.3 stenoza foramina /laterálně od pediklu/ *

* Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální stenoza, 25-28, 33

Degenerativní kaskáda :

Difuzní vyklenutí /bulging, prolaps disku/

Výhřez /herniace/ meziobratlového disku

- protruze

- extruze

- sekvestrace *

* Mičánková Adamová et al. Lumbální spinální

stenoza, 25-28, 33 6. Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308

Stenóza páteřního kanálu v lumbální oblasti : Anatomie

Primární vs sekundární

Nejčastěji segmenty L4/L5, L5/S1 – 90% všech postižení, méně L3/L4

Šíře kanálu páteřního normálně 16 až 18 mm,

za relativní stenózu považujeme 10 až 15 mm,

za absolutní stenózu rozměr pod 10 mm.

Šíře PK se mění pohybem – při flexi dochází k rozšíření o 12%, při extenzi dochází k redukci o 15%

Stenóza PK v L oblasti : Obecně

Nejčastěji muži

Věk kolem 65ti let

Méně často v ml. věku – u predisponovaných pacientů s kongenitální stenosou PK, předchozím míšním či kostním traumatem, spondylolistesou či skoliosou

Incidence – uvádí se 15,5/100,000/rok

Přesná incidence není známá, většina pac. v tomto věku má dle MR těžké degenerativní změny – jsou asympt.

Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Laterální postižení

Typické pro mladší věk kolem 40.r.

Neurogenní klaudikace zpravidla nejsou přítomny

Dominuje radikulární postižení

Bolesti jsou typicky klidové, noční a při zvýšení břišního lisu

Stenoza PK v L oblasti : Klinický obraz - Centrální postižení

Neurogenní klaudikace – nejčastější

Spjaty s aktivitou Úleva : sed, předklon ,

Chůze – delší vzdálenosti v AF postavení

trupu „grocery cart sign“ *

X Zhoršuje : záklon

Bolesti LSp., DKK či hýždí

Potíže radikulárního charakteru méně časté, vývoj paraparesy v těžkých případech

Chronický sy kaudy equiny /sfinkterové potíže-retence moči či inkontinence/

* Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 69, Number

11, November 2002

Stenóza PK v L oblasti : Klinický obraz - Cauda equina

Vzácná komplikace

Etio : masivní centrální herniace nebo traumatické postižení v L oblasti s retropulsí fragmentů

Komprese L kořenů cauda equina

Motorický a sensitivní deficit s typickou sedlovitou poruchou čití a sfinkterové potíže

Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza

V anamnéze chronické bolesti LS páteře

Studie pacientů po dobu trvání 4 let :

stacionární potíže – 70%

zlepšení – 15%

zhoršení – 15% *

* Johnsson K-E, Rosen I, Uden A, The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1992, 279:82-6

Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management ? A prospective 10-zears study. Spine 2000, 25(11):1424-36

Stenóza PK v L oblasti : Anamnéza

Kdy bolest začíná ?

Jaké aktivity často děláte ?

Co děláte proti bolesti ?

Má bolest vystřelující charakter či cestuje po různých částech těla ?

Snižuje něco vaši bolest, specifikace /chůze z či do kopce/ ?

Co se stane s vaší bolestí, pokud si sednete či se předkloníte ?

Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření

Pozorování

– postavení těla v klidu, při pohybu , změny zakřivení páteře

- Simian Stance : v kyčelních a kolen.

kloubech ve flexi + náklon trupu

dopředu

Lumbální extenční test : Katz et al – pozitivní u pacientů s dg. stenozou PK dle zobraz. vyšetření

U stojícího pac. s extenzí v L oblasti trvající 30-60s vyvolá propagaci bolestí do hýždí nebo DKK

Stenóza PK v L oblasti : Fyzikální vyšetření

RŠO L2-L4 : snížení u 18-42%

RŠO L5-S2 : snížení u 43-65%

py irit. jevy extenční i flekční jsou negativní

lehký motorický deficit : nejčastěji kořeny L4, L5 a S1 u 50% (37%)

lehký sensitivní deficit : u 46-51% (46-51%) *

* Mazanec, D, Lumbar canal stenosis : Start with nonsurgical therapy, Cleveland Clinic Journal of

Medicine, Volume 69, Number 11, November 2002

Stenóza PK v L oblasti : Neurologické vyšetření urologické oblasti Vyšetření kožního čití v perigenitální oblasti – S2-S5

Anální čití – S4-S5

Manuální vyšetření tonu rektálního sfinkteru, klidové a volní

Bulbokavernózní reflex – L5-S5 /v literatuře udáván, v neurologické praxi se běžně nevyšetřuje/

- informuje nás o stavu tzv. dolního reflexního oblouku – smyčky : periferie – sakrální míšní segmenty – periferie *

* Krhut, J, Neurologické vyšetření-praktický postup: Urologie pro praxi 4/2004

Stenóza PK v L oblasti : Diferenciální diagnostika

Nejčastější - vaskulární klaudikace

- starší populace

Pálivá bolest bez sensitivního deficitu

Začínají při chůzi a mizí při zastavení

Doprovázeny dalšími symptomy : trofické kožní změny, snížení či vymizení kožní pulsace, cyanosa aker DKK

Etiologie: AS *

* Botwin, K,P, Gruber, R, D, Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 14/2003

1-15

Diferenciální diagnosa mezi neurogenní a vaskulární klaudikací

Neurogenní klaudikace Vaskulární klaudikace

Kvalita bolesti pálení

Bolesti v zádech časté chybí

Sensitivní příznaky časté chybí

Svalová slabost časté chybí

Reflexologický nález časté změny nepostiženy

Arteriální pulsace normální snížení či chybí

Arteriální šelest chybí častý

Kožní změny chybí časté

Úlevové polohy předklon, flektovaná poloha jakékoliv cvičení s DK

Vyvolávající poloha sezení, záklon

Chůze do kopce příznaky se objevují později příznaky se objevují časněji

Chůze z kopce příznaky se objevují časněji příznaky se objevují později

Jízda na cyklotrenažeru nevyvolává příznaky vyvolává příznaky

Rozlišení stenózy páteřního kanálu a herniace disku

Stenosa Herniace disku

Věk Více 50r. Méně 50r.

Začátek postupný náhlý

Polohové změny

- sezení /flexe/

- extenze

Zlepšení

Zhoršení

Zhoršení

Zlepšení

Fokální motorické

slabosti

Málo časté časté

Fokální svalové stahy Málo časté časté

Reflexologické změny Málo časté časté

Dural tension signs Málo časté časté

Stenóza PK v C oblasti : Anatomie Normální předozadní průměr - 14 až 16 mm, relativní stenóza - 10 až 12 mm absolutní stenóza pod 9 mm a méně, šíře intervertebrálních foramin 4 až 6 mm, klinicky se může projevit foraminální zúžení již

o 1/3 Nejčastější postižení segmentu C5/C6 *

* Suchomel, P, Degenerace krční meziobratlové ploténky – Indikace a možnosti terapie, Cesk Slov neurol N2008/246-261

Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz

Nejčastější etio – chronická míšní komprese degenerativním procesem páteřních strukturu predisponovaného pacienta s kongenitálně úzkým páteřním kanálem

Akutní – zpravidla u „asymptomatických“ pacientů, u kterých dojde k dekompenzaci i po drobném traumatu (hráč squash, plavání) *

* Kadaňka, Z, Bednařík, J, Smrčka, V, Mareš, M, Léčba spondylogenní cervikální myelopatie –

standard či problém ?, Neurologie pro praxi 2002

Stenóza PK v C oblasti : Klinický obraz

Bolesti v oblasti krku, Cp. a ramen, iradiace do paží a rukou, bolesti hlavy, necitlivost a svalové slabosti HKK, DKK, neobratnost, tendence k pádům

Občasné vs chronické Rozvoj myelopatie s paraparesou DKK Urgentní mikce *

Stenóza PK v C oblasti : Anamnéza

Kdy bolest začíná ?

Máte slabosti HKK a DKK ?

Prodělali jste nějaký úraz, operaci či trpíte nějakou nemocí ?

Propaguje se bolest do HKK či DKK ?

Máte problémy s chůzí ?

Máte problémy s vyprazdňováním ?

Stenóza PK v C oblasti : Fyzikální vyšetření

Hybnost krku – předklon, záklon, rozvíjení se Cp.

Bolesti slabosti v oblasti Cp.

Svalové spazmy paravertebrální oblast, ramena, mezilopatková oblast

Reflexologické vyšetření

Pyr. iritační jevy extenční a flekční

Motorický a sensitivní deficit

Zobrazovací vyšetření - RTG

RTG LS a Cp. v AP a bočné projekci, - RTG v předklonu a záklonu k vyloučení instability obratle, - šikmá projekce k zobrazení šíře intervertebrálních

foramin ke zjištění foraminální kostní stenózy v oblasti Cp.

Co nám přináší běžné RTG : rozsah degenerativních změn, fraktura obratle osteoporóza nebo nádorový či meta proces : rozsah posunu obratle nebo jeho instabilitu : zánětlivé postižení : kongenitální vývojové anomálie : vadné držení páteře

Zobrazovací vyšetření – CT, MR

CT - zobrazení zejména kostních struktur včetně foramin, degenerativní změny /osteofyty, hernie disků/ - šíři páteřního kanálu a intervertebrálních foramin PMG s doplněním myelo-CT – málo často, využívá se v případě KI

MR např. PCM, objektivizace udávaných zhoršení obtíží v předklonu nebo v záklonu MR - lépe zobrazuje měkké tkáně (meziobratlová ploténka, vazy, mícha, kořeny) než kostní struktury - ložiska myelopatie - foraminální či laterální výhřezy a jejich sekvestrace, progresivní degenerace disku - erozivní osteochondróza

Elektrofyziologické vyšetření

EMG – stimulační – kondukční studie v rámci odlišení periferní léze od radikulární /H-reflex, F-vlny/

- jehlová u radikulopatie SSEP /n.medianus, n.tibialis/ - léze vodivosti

zadními provazci MEP - kořeny v oblasti cervikální či lumbální

intumescence po jejich výstupu z foramen intervertebrale, postižení kořene – pokles ampl. nebo její zpomalení

Terapie

Časná operace vs počkat Správná indikace

Symptomatická terapie :

- pasivní cvičení : měkké techniky

: termoterapie

: ultrazvuk

- aktivní cvičení : McKenzie metoda

- Vhodná pohybová aktivita : chůze, plavání, cyklistika *

• * McKenzie, RA, May, S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy, 2nd ed. New

• Zealand: Spinal Publications: 2003:239

• Lewit, K, Manipulační léčba, 25-51, 308