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Anatomie
INTRODUCTION
L’abdomen peut se diviser en plusieurs zones :En 9 cadrans dans sa face antérieure :
- Une région épigastrique (dans le 1/3 médian de l’abdomen, en dessus de l’ombilic).
- Une région hypogastrique (dans le 1/3 médian de l’abdomen, en dessous de l’ombilic).
- Une région péri-ombilicale.- Les hypochondres droit et gauche.- Les fosses iliaques droite et gauche.- Les flancs droit et gauche.
Dans sa face postérieure on retrouve les fosses lombaires droite et gauche de part et d’autre du rachis. On y retrouve essentiellement l’appareil urinaire (avec les reins).
Dans l’espace retro-péritonéal et le petit bassin on retrouve :- L’appareil urogénital.- Les gros vaisseaux (aorte abdominale et V. cave inférieure).- La glande surrénale.
Le petit bassin est fermé en bas par le M. périnée.
Le bord antérieur du rachis marque la ½ de l’épaisseur du corps.
Le méso est la zone où les deux feuillets du péritoine entourent un vaisseau nourricier.
Entre les deux feuillets péritonéaux il peut également subvenir un accolement.
Tous les organes au dessus du processus transverse de L1 auront en rapport postérieur le diaphragme.
Le M. ilio-psoas - Le M. psoas s’insère sur les corps vertébraux de L1 à L5.- Le M. iliaque s’insère dans la fosse iliaque interne.- Tous deux se rejoignent pour former le M. ilio-psoas qui se termine sur le petit
trochanter.- C’est un fléchisseur puissant de la hanche.
Les nerfs - Le 12ème N. intercostal :
o Racine : Th12.o Il traverse la région, descend jusqu’au pubis.
- Les N. ilio-hypogastrique et ilio-inguinal :o Racine : L1.o Innerve la région du pli de l’aine.
- Le N. génito-fémoral : o Racine : L1 L2.o Se dirige vers le pli de l’aine.
- Le N. cutané latéral de la cuisse :o Racine : L1 L2.o Il contourne l’épine iliaque antéro-supérieure.
- Le N. fémoral :o Racine L2 L3 L4.o Il passe entre le M. psoas et le M. iliaque.o C’est le nerf de l’extension du genou.
- Tronc lombosacré.
Appendicite : inflammation appendiculaire peut entrainer l’inflammation des muscles par atteinte fémorale.
L’atteinte rénale peut léser le N. cutané latérale de la cuisse et donner des douleurs à la face latérale de la cuisse (exemple en cas de tumeur rénale).
Les tumeurs du petit bassin peuvent avoir pour douleur la partie interne de la cuisse par l’atteinte du N. obturateur.
AORTE ET VEINE CAVE INFERIEURE
Anatomie descriptive
Anatomie descriptive de l’aorte abdominaleIntroduction
L’aorte abdominale est vascularise tous les organes en dessous du diaphragme dont le membre inférieur. Elle fait suite à l’aorte thoracique descendante.
Origine : Hiatus aortique du diaphragme (Th12). Trajet : En avant du rachis lombaire, légèrement déportée à gauche. Terminaison : Se termine en A. iliaques communes droite et gauche (L4). Quelques chiffres :
- Longueur : 15 à 18cm.- Diamètre moyen : de 20 à 30mm.
Pathologies Anévrysme de l’aorte abdominale qui peut se fissurer. L’aorte est physiologiquement une
artère élastique dilatable. L’anévrysme est du à une dilatation du calibre et à une perte d’élasticité de la paroi de l’aorte abdominale.
Signe à la palpation : tuméfaction battante. Signe à l’auscultation au stéthoscope : srile (sifflement).
- Souvent atteinte par l’artérite du membre inférieure.- Calcifications possibles (visibles à la radiographie).
Les plaques d’athérome (due au tabac, à l’alcool, au stress, etc.) lèsent la tunique la plus intime de l’aorte abdominale : l’intima. Ces plaques peuvent déboucher sur un canal qui creuse la média (tunique intermédiaire), ce phénomène s’appelle la fissuration de l’aorte abdominale.
Description des branches collatérales et terminales Les branches terminales :
- Les A. iliaques communes droite et gauche :o Elles naissent à la bifurcation de l’aorte abdominale (L4) qui forme un
angle de 60 à 70°.o Toutes deux se prolongent en une A. iliaque externe et une A. iliaque
interne au niveau de l’articulation sacro-iliaque.o PATHO : elles peuvent être touchées par l’anévrysme.o Elles ont un diamètre de 10 à 15mm.
- Une A. sacrée médiane :o Elle donne les 5èmes A. lombaires.o Elle longe le sacrum à sa face antérieure.
Les branches collatérales . Il en existe trois types :- Les branches pariétales (pour la paroi).- Les branches viscérales retro-péritonéales (pour les viscères urogénitales).- Les branches viscérales intra-péritonéales (pour les viscères de l’appareil digestif).
Les branches pariétales - Les A. phréniques inférieures droite et gauche :
o Elles vascularisent le diaphragme.o Elles naissent au niveau de Th12 (juste après le passage de l’aorte
abdominale dans le hiatus aortique du diaphragme).o Elles se divisent rapidement en branches latérales et médiales.o Elles donnent également un branche qui forme l’A. surrénalienne
supérieure (destinée à la surrénale).- Les A. lombaires :
o Elles naissent à la face postérieure de l’aorte abdominale.o Elles sont au nombre de 4 à droite et 4 à gauche.o Elles se divisent en deux rameaux : un pour la paroi et un pour le canal
rachidien.
Les branches viscérales retro-péritonéales - Les A. rénales droite et gauche :
o Elles naissent à hauteur du bord supérieur de L2.o Elles vascularisent les reins.o Elles sont assez fines, leur calibre étant de 7mm.
- Les A. surrénaliennes droite et gauche :o Elles sont très petites.o Elles vascularisent la surrénale.
- Les A. gonadiques droite et gauche :o Elles correspondent aux A. spermatiques chez l’homme et aux A.
ovariennes chez la femme.o Elles naissent à hauteur de L2.o Elles vascularisent les gonades masculines ou féminines (présentent le petit
bassin).
Les branches viscérales intra-péritonéales - Le tronc artériel cœliaque :
o Il nait à hauteur de Th12.o Il se divise rapidement en :
o Une A. hépatique commune (pour le foie).o Une A. splénique (pour la rate).o Une A. gastrique gauche (pour l’estomac).
- L’A. mésentérique supérieure :o Elle nait à hauteur de L1.o Elle est de gros calibre et se dirige vers le bas et la droite.o Elle vascularise (++QE) :
o Tout l’intestin grêle.o Le duodénum.o Le coeco-appendice.o Le colon droit.o Les 2/3 du colon transverse.o Le colon ascendant.
- L’A. mésentérique inférieure :o Elle nait à hauteur de L3 et descend obliquement vers le bas et la gauche.o Elle vascularise :
o Le gros intestin.o Le colon gauche.o Le colon pelvien.o Une partie du rectum.
Rapports viscéraux L’estomac : son bord droit (appelé petite courbure gastrique) est en rapport avec la partie
supérieure de l’aorte abdominale. Le duodénum
- Il croise la face antérieure de l’aorte abdominale (surtout le 1er et le 3ème).- Il est formé de quatre parties :
o Le duodénum (1er) horizontal supérieur.o Le duodénum (2ème) descendant.o Le duodénum (3ème) horizontal inférieur.o Le duodénum (4ème) ascendant.
- Il dessine une courbe (un cadre) autour de L2 dans laquelle se trouve le pancréas. Le pancréas , il est en rapport avec :
- La face antérieure de l’aorte abdominale.- La portion supérieure de la face antérieure de l’A. mésentérique supérieure. L’A.
mésentérique supérieure passe au travers du pancréas. Les anses digestives (jéjunum, iléon et parfois le colon) : elles sont en rapport avec la
partie inférieure de l’aorte abdominale. Le foie
- Son lobe coudé est en rapport avec la face ventrale de l’aorte abdominale.- Il est situé dans l’hypochondre droit. Il recouvre tous les organes de cette région.
Le rein gauche et la glande surrénale gauche. Résumé. Les rapports de l’aorte, des plus supérieurs aux plus inférieurs :
- Le lobe coudé du foie.- La petite courbure gastrique.- Le 1er duodénum.- Le pancréas.- Le 3ème duodénum.- Les anses digestives.Anatomie descriptive de la V. cave inférieure
Introduction La V. cave inférieure est l’élément veineux principal qui permet le retour du sang vers le
cœur de tous les organes urinaires et génitaux et également du membre inférieur. Elle ne présente aucune valvule.
Origine : elle nait à hauteur de L4 par la confluence des V. iliaques commune droite et gauche.
Trajet : Elle chemine en avant du rachis au bord droit du rachis avec un trajet ascendant et oblique à droite.
Terminaison : Elle sort de l’abdomen par l’orifice de la V. cave inférieur du diaphragme (Th11).
Quelques chiffres :o Calibre à sa naissance : 20mm.
Calibre avant sa sortie du diaphragme : 30mm.Son calibre augmente lors de sa remontée lorsqu’elle reçoit les V. du foie.
o Longueur : 20cm.Pathologies
C’est une V. relativement fragile dont les hémorragies sont très graves.
Thrombose cave : phlébite. On utilise un filtre cave pour éviter les embolies pulmonaires. Une thrombose cave est à l’origine d’œdème complet des membres inférieurs car il n’y a plus de retour veineux.
Branches collatérales La V. cave inférieure est formée par la réunion de trois vaisseaux :
- Les V. iliaques communes droite et gauche.- La V. sacrale médiane .
Elle reçoit également des branches collatérales :
- Les 3 dernières V. lombales .La V. lombale ascendante s’anastomose avec les V. 2 premières V. lombales.
- Les V. phréniques inférieures droite et gauche.- Les V. rénales droite et gauche à hauteur de L2 :
o La V. rénale gauche est plus longue (car elle doit passer devant le rachis) ce qui fait qu’elle reçoit la V. surrénalienne moyenne gauche et la V. gonadique gauche.
o La V. rénale gauche passe dans la pince aorto-mésentérique (entre l’aorte abdominale et l’aorte mésentériques supérieure).
- Les V. surrénaliennes moyennes droite et gauche :o La V. surrénalienne moyenne droite se jette directement dans la V. cave
inférieure.o La V. surrénalienne moyenne gauche se jette dans la V. rénale gauche.
- Les V. gonadiques droite et gauche :o La V. gonadique droite se jette directement dans la V. cave inférieure à
hauteur de L2.o La V. gonadique gauche se jette dans la V. rénale gauche.
- Les V. sus-hépatiques droite et gauche :o Elle se jette à hauteur de Th11 (juste avant que la V. cave inférieur ne sorte
du diaphragme).o Elles ont un très gros calibre, leur lésion est donc souvent fatale.
- Les petites V. hépatiques : elles se jettent dans la V. cave inférieure juste en dessous des V. sus-hépatiques.
Rapports viscéraux- Le foie : sa face postérieure est en rapport avec la V. cave inférieure (partie où elle reçoit
les V. sus-hépatiques).- Le 2 ème duodénum : sa face postérieure est en rapport avec la V. cave inférieure.- Les anses digestives : L’angle droit du colon ascendant rentre en rapport avec le bord droit
de la V. cave inférieure.- Le rein droit .
Rapports de proximités de l’aorte abdominale et de la V. cave inférieure Rapports vasculaires
- Les V. rénales passent en avant des A. rénales.- La V. rénale gauche passe en avant de l’aorte abdominale mais en arrière de l’A.
mésentérique supérieure : pince aorto-mésentérique.- Formation d’un espace inter-aortico-cave, sous le diaphragme, qui sépare la V.
cave inférieure et l’aorte abdominale.
Les lymphonœuds abdominaux - Les lymphonœuds pré-aortiques (en avant de l’aorte abdominale).- Les lymphonœuds latéro-aortiques (à gauche de l’aorte abdominale).- Les lymphonœuds rétro-aortiques (en arrière de l’aorte abdominale).
- Les lymphonœuds intermédiaires ou inter-aortico-caves (entre la V. cave inférieure et l’aorte abdominale).
- Les lymphonœuds pré-caves (en avant de la V. cave inférieure).- Les lymphonœuds rétro-caves (en arrière de la V. cave inférieure).- Les lymphonœuds latéro-caves (à droite de la V. cave inférieure).
Tous ces lymphonœuds convergent en arrière de l’aorte dans le conduit thoracique (rapport postérieur de l’aorte thoracique). Ce dernier remonte en arrière de l’œsophage pour rejoindre la V. subclavière gauche.Le canal thoracique nait de la réunion des deux citernes lymphatiques et du conduit lymphatique intestinal en arrière de l’aorte abdominale(Th12).Pour dépister des adénopathies on recherche donc autour des gros vaisseaux.
Système orthosympathique- La chaîne orthosympathique latéro-vertébrale lombaire ne présente généralement
que 3 ganglions nerveux.- Le N. grand splanchnique :
o Il passe dans les piliers.o Il s’anastomose, en avant de l’aorte et au dessus du tronc artériel cœliaque,
avec le N. vague droit.o Tous deux forment ainsi le plexus cœliaque autour de la naissance du tronc
artériel cœliaque.- Le N. petit splanchnique :
o Il passe dans les piliers.o Il forme le plexus mésentérique supérieur autour de la naissance de l’A.
mésentérique supérieure.- On retrouve également :
o Des plexus nerveux rénaux .o Des plexus nerveux surrénaux .o Des plexus nerveux mésentériques inférieurs .o Des plexus nerveux gonadiques .
- PATHO : Une pancréatite est très douloureuse car elle lèse le plexus nerveux cœliaque, le patient à l’impression d’avoir reçu « un coup de poignard ».
Examens de l’aorte abdominale et de la V. cave inférieure- Pour les deux vaisseaux :
- Pour explorer ces deux vaisseaux, le scanner est le plus intéressant.- On peut également utiliser des produits de contrastes et des aorto-cavo graphies.- L’IRM est possible.
- Examens de l’aorte abdominale :- On commence d’abord par la palper.- Puis on cherche à écouter un thrill au stéthoscope.- Lors d’un anévrysme de l’aorte abdominale une échographie est possible grâce aux
parois.LES REINS
Introduction Situation
- Le rein se situe en partie dans l’auvent sous costal et dans la région lombaire.- Il est dans la région rétro-péritonéale.- Pour le rein gauche, entre :
o Le bord inférieur de Th11.o Le DIV L2-L3.
- Pour le rein droit, entre :
o Le processus transverse de Th11.o Le processus transverse de L2.
Généralités
- Direction globale : en haut, en dedans et en avant avec un axe de 40 à 60° (par rapport au plan sagittal).
- Ils ont la forme d’un haricot et une couleur rouge-brun. Ils sont lisses et fermes.- Ils ont deux bords : un bord latéral et un bord médial.- Ils ont deux pôles : un pôle supérieur et un pôle inférieur.- Ils ont deux faces : une face ventrale et une face dorsale.- Ils possèdent un hile (sur le bord médial) qui sont environ à 2cm du rachis.- Dimensions :
o 12 cm de longueur.o 6cm de longueur.o Epaisseur de 3cm.
- Poids :o 140g chez l’homme.o 130g chez la femme.
Le hile rénal
- Il est situé sur le bord médial des reins à 2cm du rachis.- On retrouve au niveau du hile le pelvis rénal.Morphologie interne du rein
Le rein est recouvert de plusieurs tuniques :- Un parenchyme.- Une capsule.
La capsule rénale - Elle est fibreuse : elle possède des fibres élastiques et quelques fibres musculaires.- Elle est détachable facile du parenchyme rénal.- La capsule entoure également les voies excrétrices sauf au niveau des sommets des
calices.
Le pelvis rénal - Il recueille les urines à la sortie du rein.- Il se prolonge par l’uretère qui va aller lui s’aboucher à la vessie.- Dimensions :
o 4cm de hauteur.o 1cm de largeur.
- A l’intérieur du rein il se subdivise en calices majeurs supérieur, moyen et inférieur.
- Ces calices majeurs se divisent eux en calices mineurs (13 à 20).
Pathologies- Il peut présenter des tumeurs, des cancers, des kystes et des poly-kysties.- Au niveau de son fonctionnement il peut présenter une insuffisance rénale.- Il y a possibilité: d’avoir des reins doubles, une agénésie rénale (1 seul rein) ou une
agénésie rénale bilatérale (absence de rein).- Un rein ectopique : présent dans le petit bassin ou la fosse iliaque.- Un rein sigmoïde : les deux reins sont reliés par un pont (et ne font qu’un). Il est
aussi appelé rein en fer à cheval.- Clinique : les reins sont transplantables.- Les différents syndromes (avec des signes biologiques différents) :
o Le syndrome néphrotique qui touche le rein.o Le syndrome néphrétique lié à l’inflammation du rein.o Le syndrome glomérulaire qui touche le glomérule.
o Le syndrome tubulaire qui touche les tubules.- Le rein peut se fracturer lors de traumatismes.
Les calices
- Les calices majeurs sont les grands collecteurs et sont au nombre de trois (supérieur, moyen, et inférieur).Les calices mineurs sont les petits collecteurs et sont au nombre de 13 à 20.
- Entre les calices et le parenchyme on retrouve du tissu graisseux :o Il entoure jusque le hile du pelvis rénal.o C’est un tissu graisseux banal.o Il est absent au niveau des papilles.
- La capsule entoure également les voies excrétrices sauf au niveau des papilles.- Le sommet des calices s’appelle la papille.
Le parenchyme
- Il est plus dense de façon radiaire en regard des papilles, il forme les pyramides.- Entre les pyramides on retrouve les colonnes.- Ces pyramides n’atteignent pas la capsule, elles restent à distance, ce qui permet
de distinguer deux zones :o Une zone extérieure du parenchyme : le cortex rénal.o Une zone intérieure du parenchyme : la medulla (qui comprend les
colonnes et les pyramides).
Le néphron - C’est l’unité fonctionnelle du rein en histologie. Il y en a environ 1 million.- Il est constitué d’un glomérule (tissu enroulé).- A la sortie du glomérule se situe le collecteur glomérulaire :
o Un tube contourné proximal.o Qui se constitue par le tube droit proximal.o Puis l’anse du néphron (calibre très faible et descendant très bas).o Ensuite le tube droit distal.o Et enfin le tube contourné distal.
L’aspect des pyramides est donné par les tubes droits.- Le tout se réunit avec d’autres collecteurs glomérulaires pour former un tube
excréteur :o Ce tube excréteur correspond à un conduit où il y a peu d’échanges.o Il sort par la papille. Une papille est marquée par 10 à 12 orifices pour les
collecteurs.o Il secrète de l’urine.
- Ce glomérule reçoit des artères :o Elles se pelotonnent à l’intérieure du glomérule pour augmenter la surface
d’échange.o Ces artères viennent de l’A. arquée (située en haut des pyramides).
- L’A. arquée , elle donne plusieurs branches :
- Une branche directe pour le glomérule rénale.- Une branche ascendante pour la capsule.- Une branche descendante.Vascularisation - Innervation
Vascularisation artérielle Les A. rénales
- Les A. rénales droite et gauche naissent de l’aorte abdominale à hauteur de L2.- Dimensions :
o L’A. rénale gauche mesure 2 à 3cm.L’A. rénale droite mesure 5 à 6cm.
o Leur calibre est d’environ 7mm.- Leur flux est important (car elle nait de l’aorte).
- Elles se divisent en plusieurs branches de division :o Une branche antérieure qui passe devant le pelvis rénal.o Une branche postérieure qui passe derrière le pelvis rénal.o L’A. surrénale inférieure.o Les A. urètériques (7) qui vascularisent l’urètre et le pelvis rénal.o L’A. capsulo-graisseuse qui vascularise la capsule et la graisse péri-rénale.
La branche antérieure se divise en 4 A. segmentaires.
Les A. segmentaires de la branche antérieure de l’A. rénale- Elles sont au nombre de 4 :
o Une A. segmentaire supérieure (pour le pôle supérieur du rein).o Une A. segmentaire inférieure (pour le pôle inférieur du rein).o Une A. segmentaire antéro-supérieure (pour le pôle intermédiaire du rein).o Une A. segmentaire antéro-inférieure (pour le pôle intermédiaire du rein).
- Elles se divisent en A. inter-lobaires puis pyramidale et vont au final donné des A. arquées pour les néphrons.
- Ces artères segmentaires ne s’anastomosent pas : c’est une vascularisation terminale :
o PATHO : si une de ces artères se bouchent cela est donc à l’origine de la nécrose du pôle rénal qu’elle irrigue.
o Clinique : Il est donc possible d’effectuer des néphrectomies partielles car chaque partie du rein est quasiment vascularisé par des artères indépendantes.
La branche postérieure de l’A. rénale vascularise la totalité du pôle postérieur rénal.
Il y a donc au niveau du rein une segmentation vasculaire artérielle.Vascularisation veineuse
Les V. rénales - Les V. rénales se jettent dans la V. cave inférieure à hauteur de L2.- Le calibre des V. rénales est plus important : de l’ordre de 10mm.
PATHO : leur arrachement donne des hémorragies très graves (peu fréquent).- Dimensions :
o La V. rénale droite a une longueur de 2 à 3 cm.o La V. rénale gauche a une longueur de 7cm.
PATHO : Lors d’un cancer du rein droit, il peut métastaser et évoluer au pédicule rénal. On recherche un envahissement de la V. rénale (le pronostique est lié à cet envahissement). Ce phénomène se produit surtout à droite car la V. rénale droite est plus petite. On recherche l’envahissement par un angio-scanner des V. rénales.
- Les V. rénales reçoivent :o Une branche antérieure.o Une branche postérieure.o La V. gonadique : la V. rénale gauche reçoit la V. gonadique gauche juste
après la pince aorto-mésentérique.o La V. ureterique qui draine le pelvis et l’uretère.o La V. surrénalienne moyenne : elle sert de repère pour trouver la V. rénale
en chirurgie.- PATHO : Dans certaines circonstances, la V. rénale gauche est pincée par la
confluence entre l’A. mésentérique supérieure devant et de l’aorte abdominale
derrière. Le sang stagne dans le rein et dans les vaisseaux gonadiques. Notamment chez l’homme il stagne jusqu’aux testicules ce qui crée un œdème dans les bourses (hydrocèle).
- La vascularisation veineuse passe devant la vascularisation artérielle.
La branche antérieure donne des V. segmentaires (même configuration que les artères).Vascularisation lymphatique
Les vaisseaux lymphatiques sont envahis en cas de néoplasie [def : formation d’une tumeur].
La graisse de la capsule rénale se draine dans les lymphatiques pariétaux.
Les lymphonœuds hilaires rénaux communiquent avec les lymphonœuds pré-caves et pré-aortiques.
Innervation végétative sympathique et parasympathique Le plexus rénal sympathique et parasympathique est anastomosé avec :
o Le plexus mésentérique supérieur.o Le plexus cœliaque.
Ce plexus rénal est formé par :o Le N. pneumogastrique.o Le N. splanchnique.o La chaine latéro-vertébrale.Moyens de fixité des reins
Le rein se trouve dans la loge rénale qui lui est propre.
La loge rénale - Elle est formée de deux feuillets aponévrotiques :
o Un feuillet ventral (en avant du rein).o Un feuillet dorsal (en arrière du rein).
- Ces deux feuillets aponévrotiques se réunissent :o En haut et s’attachent au diaphragme.o En bas, au niveau de la crête iliaque, et s’attachent parfois au fascia iliaca.
- En haut la loge rénale forme la loge de la glande surrénale par subdivision (fascia surrénalo-rénal).
- Cette membrane se poursuit en dedans jusqu’à entourer le pelvis rénal. Elle se prolonge jusqu’aux gros vaisseaux.
- Entre le rein et les feuillets aponévrotique on retrouve de la graisse péri-rénale : elle est très lobulée (presque brune).
- Entre les muscles et le feuillet aponévrotique postérieur on retrouve de la graisse para-rénale.
A l’intérieur de l’abdomen, la pression intra-abdominale maintient le rein en place.Rapports
Les rapports médiaux - Le rachis de Th11 à L3.- Les vaisseaux :
o L’aorte abdominale pour le rein gauche.o La V. cave inférieure pour le rein droit.
- La chaine latéro-vertébrale orthosympathique.
- Le pelvis rénal et l’uretère au niveau du pôle inférieur.- La glande surrénale :
o A droite elle a une forme de bonnet phrygien.o A gauche elle a une forme de virgule et descend jusqu'au pelvis rénal.
Rapports du rein droit- Le duodénum descendant (2ème) directement plaqué sur le rein droit.- Le foie coiffe la moitié supérieure du rein droit.- L’angle colique droit du colon ascendant est un rapport de la face antérieure du
rein droit.
Rapports du rein gauche - La rate.- La queue du pancréas.- L’angle colique gauche du colon ascendant est en rapport avec la face antérieure
du rein gauche.
Les rapports postérieurs des reins sont pariétaux- Le M. diaphragme.- Le M. psoas.- Le M. carré des lombes.- Le M. transverse de l’abdomen.- Le N. ilio-hypogastrique.- Le N. ilio-inguinal.- Le N. 12ème N. intercostal (N. sub-costal).
L’URETERE
Introduction L’uretère draine l’urine du pelvis rénal (qui lui fait partie du rein) vers la vessie. L’uretère a un aspect blanc rosé. Pathologies :
- Lithiase urétérales : coincement qui peut se faire à deux niveaux. Soit au niveau de la jonction pyélo-urétérale (correspond à sa naissance), soit au niveau de la croisée des vaisseaux.
- Calculs urinaires très fréquents. De façon générale, on ne retrouve qu’un seul uretère par rein. Parfois, on remarque des
uretères bifides ou des uretères doubles (ce qui ne change pas leur fonction). L’uretère est constitué :
- D’un urothélium (très plissé).- D’une couche musculaire longitudinale interne.- D’une couche musculaire circulaire externe.- Il est entouré d’un adventice
Ces couches musculaires permettent un péristaltisme : les ondes cheminent tout le long de l’uretère pour faire couler l’urine vers la vessie.
Il existe une petite valve à la jonction pyélo-urétérale qui fait que physiologiquement l’urine ne peut remonter vers le pelvis rénal.
Situation Son trajet se fait en deux portions :
- Une portion abdominale (ou lombaire).- Une portion pelvienne (ou iliaque).
La portion abdominale - Elle est pratiquement verticale. Elle se projette en regard des sommets des
processus transverses des vertèbres. Elle est éloignée de la ligne médiane de 4cm.- Elle est marquée par un rétrécissement au niveau pyélo-urétéral.- L’uretère abdominal se termine à hauteur de L5.
- Il a une longueur de 15cm et un diamètre de 3 à 4mm. La portion pelvienne
- Elle fait suite à la portion abdominale de l’uretère à hauteur de L5.- Elle croise (au 1/3 latéraux droit et gauche de la largeur entre les épines iliaques) :
o A droite l’A. iliaque externe droite.o A gauche l’A. iliaque commune gauche.
- Au croisement des vaisseaux et de l’uretère on retrouve le deuxième rétrécissement.
Vascularisation artérielle et veineuse L’uretère est vascularisé par des artères et des veines environnantes. Toutes les artères qui le vascularisent sont des branches de l’aorte abdominale :
- Les A. rénales donnent des branches urétérales.- Les A. gonadiques (L2) croisent en X allongé l’uretère au niveau du processus
transverse de L3 en lui donnant une vascularisation.- L’A. iliaque commune ou l’A. iliaque externe donnent quelques branches
urétérales. Il y a une anastomose entre ces deux pédicules artériel et iliaque qui est parfois absente. La vascularisation veineuse est similaire. Les lymphonœuds sont assez nombreux.
Innervation L’innervation de l’uretère provient :
- Du plexus nerveux rénal.- Du plexus nerveux mésentérique inférieur.- Du plexus nerveux hypogastrique inférieur.
Pathologie : La douleur de colique néphrétique est frénétique, c'est-à-dire qu’aucune position ne la calme.
Rapports Les gros vaisseaux :
- L’aorte abdominale est un rapport de l’uretère surtout pour l’uretère gauche).- La V. cave inférieure est un rapport de l’uretère surtout pour l’uretère droit).
Le pôle inférieur du rein est un rapport externe de l’uretère. Le M. psoas et les nerfs de la paroi postérieur (en particulier le N. génito-fémoral)
constituent un rapport postérieur de l’uretère. Les rapports antérieurs de l’uretère sont :
- L’intestin grêle est entré par l’A. mésentérique supérieure (le mésentère). L’uretère croise la racine du mésentère.
- Le mésocolon-ascendant et l’appendice vermiforme pour l’uretère droit.Pathologie : irritation de l’uretère voir infection urinaire en cas d’appendicite.
- Le mésocolon-sigmoïde, la racine du colon pelvien et le mésocolon-descendant pour l’uretère gauche.Pathologie : diverticulose du colon sigmoïde peut dévier en diverticulite qui peut toucher l’uretère avec signes urinaires.
- Les A. gonadiques que les uretères croisent à hauteur de L3.LA GLANDE SURRENALE
Elle est située dans la région retropéritonéale, au pôle supérieur du rein. Elle a une teinte jaune – brun. C’est une glande paire. Elle sécrète des hormones de deux origines différentes. Il peut y avoir des glandes surrénales accessoires, disséminées le long du rein, des urètres
et parfois même le long de l’aorte.Embryologie
Elle a deux origines différentes :- Une mésoblastique.
- Une du système nerveux orthosympathique. Le mésenchyme (mésoblaste) donne :
- Une bosse latérale à l’origine des reins.- Une bosse intermédiaire à l’origine des gonades et des tuyaux.- Un bourgeonnement plus médial l’origine d’une partie de la glande surrénale.
Le tube neural émet également des cellules du système orthosympathique qui va aller rejoindre les cellules du bourgeonnement mésoblastique.
Rôle et morphologie interne Chez l’adulte, la glande a une forme pyramidale en coupe. On distingue deux parties :
- Le cortex issu du mésenchyme totipotent.- La medulla issue de tissus orthosympathiques. Elle constitue environ 10% de la
glande. La glande est entourée par une capsule.
La partie corticale de la glande est elle-même constituée de trois couches :- Une couche glomérulée (cellules groupées en amas).- Une couche fasciculée (cellules groupées en cordons).- Une couche réticulée.
La couche glomérulée - Elle sécrète de l’aldostérone sous l’influence de l’acétylcholine (hypophysaire).- Cette aldostérone joue le système rénine-angiotensine.- Pathologie : l’aldostérone peut être déficitaire, il y a alors un syndrome de Conn.
La couche fasciculée - Elle sécrète le cortisol (sous l’influence d’autres facteurs).- Le cortisol est un glucocorticoïde.- Pathologie : Si elle est déficitaire, il y a un syndrome d’Addison. Si elle est en
excès, il y a un syndrome de Curdhing. La couche réticulée
- Elle sécrète des androgènes (sous l’influence de FSH, LH, ...).- Pathologie : Sa surproduction est à l’origine d’une hyper-androgénie. Par
exemple : enfant de sexe féminin avec caractère masculin.
La partie médullaire - Elle sécrète les hormones orthosympathiques : l’adrénaline, la noradrénaline et la
dopamine.- Ces trois hormones sont les hormones du stress.
Une tumeur de la médullosurrénale est appelée phéochromocytome.Situation et morphologie externe
Les deux surrénales ne sont pas localisées au même en droit et non pas la même forme. La glande surrénale droite
- Elle se situe à hauteur de Th11.- Elle est située au pôle supérieur du rein droit.- Elle a une forme de bonnet phrygien, de pyramide.- Elle est marquée d’un hile duquel sort en autre la V. surrénalienne moyenne.- Elle possède trois faces : rénale, diaphragmatique et hépatique.
La glande surrénale gauche - Elle se situe à hauteur de Th11-Th12.- Elle est située en avant et en dedans du pôle supérieur du rein gauche. Son
extrémité inférieure touche le pelvis rénal.- Elle a une forme de goutte, de virgule.- Elle est marquée d’un hile duquel sort en autre la V. surrénalienne moyenne.
Vascularisation L’A. phrénique inférieure
- Branche de l’aorte abdominale (après sa sortie du hiatus aortique à hauteur de Th12).
- Elle se divise en une branche latérale et une branche médiale.- Elle donne deux à trois branches (voir plus) pour la vascularisation de la glande
surrénale. L’A. surrénalienne moyenne : branche de l’aorte abdominale naissant à hauteur de L1
(plus rarement L2). L’A. rénale
- Branche de l’aorte abdominale naissant à hauteur de L2.- Elle donne une branche surrénale.
Quand on opère une glande surrénale, la capsule saigne beaucoup du fait d’un réseau capsulaire anastomotique important. Les artères sont anastomosées au sein d’un réseau capillaire. Elles sont très courtes, et plongent rapidement sous la capsule.
De ce réseau naissent des veinules. La V. surrénalienne moyenne
- Elle vient de la réunification des veinules qui sortent de la médullosurrénale pour former la V. surrénalienne moyenne.
- Elle sort de la glande surrénale par la face ventrale.- A droite elle se jette directement dans la V. cave inférieure.- A gauche elle se jette dans la V. rénale gauche.
Les vaisseaux lymphatiques - Ils rejoignent le pédicule phrénique.- Ou rejoignent éventuellement les lymphonœuds médiastinaux.Innervation
La chaine orthosympathique para-vertébrale possède trois renflements au niveau lombaire. Le plexus cœliaque se forme par l’anastomose entre les N. splanchniques et le N.
pneumogastrique. Les N. phréniques inférieurs
- Ils possèdent des fibres orthosympathiques et parasympathiques.- Ils se dirigent vers le plexus cœliaque.- Ils innervent la glande surrénale par de multiples branches supérieures ayant un
« aspect en peigne ». Ces branches permettent que la glande surrénale ne tombe pas.
L’innervation sympathique de la glande surrénale se fait à partir :- Du plexus cœliaque.- Du plexus mésentérique supérieur.- Du plexus rénal.
Ces nerfs sont en connexion directe avec la médullosurrénale et permettent ainsi la stimulation de la sécrétion des hormones de stress.
Rapports Le rein : les glandes surrénales se situent au pôle supérieur des reins. Le diaphragme est un rapport postérieur des glandes surrénales.
Rapports de la glande surrénale droite- La V. cave inférieure (rapport postérieur).- Le duodénum .- Le foie .
Rapports de la glande surrénale gauche- Le pelvis rénal gauche (et donc le pédicule rénal gauche).- L’origine de l’aorte abdominale, le tronc cœliaque et le plexus cœliaque.- Le fundus gastrique (grosse tubérosité gastrique).- La queue du pancréas .
LE PETIT BASSIN
Ostéologie Le sacrum
- Il est formé par la fusion des 5 vertèbres sacrées.- Dans la moitié supérieure on retrouve S1 et S2 ; dans la moitié inférieure S3, S4 et
S5.- Il est marqué par des crêtes transversales correspondant à la fusion des DIV
sacraux.- De chaque côté on retrouve les foramens sacrés.
Le détroit supérieur - Il est formé par :
o Le promontoire.o Les ailerons sacrés.o La ligne arquée.o Le bord supérieur du pubis.
- Son passage marque la limite du début de l’accouchement : l’engagement.
Le petit bassin se situe en dessous de ligne arquée.Organes, muscles et ligaments
On retrouve dans le petit bassin, trois éléments principaux :- Les organes urinaires .- Les organes génitaux .- Le rectum (portion terminale du tube digestif).
Les organes sont dans des loges.- Ils sont séparés du petit bassin par des lames sacro-recto-génito-vésico-pubienne. - Entre le sacrum et le rectum, une lame pré-sacrale ou rétro-rectale.- Entre le rectum et les organes génitaux, une lame pré-rectale ou rétro-génitale.- Entre les organes génitaux et urinaires, une lame pré-génitale ou rétro-vésicale.- Entre les organes urinaires et le pubis, une lame pré-vésicale ou rétro-pubienne.
Le ligament sacro épineux
- Insertion : bord latéral du sacrum.- Terminaison : épine ischiatique.
Le ligament sacro-tubéral - Insertion : bord latéral du sacrum.- Terminaison : tubérosité ischiatique.- Il forme un petit canal appelé canal pudendal.
Le M. piriforme - Insertion : autour des 2ème et 3ème foramen sacrés.- Il se dirige vers le dehors par la grande incisure ischiatique.- Terminaison : fossette médiale du grand trochanter.- Action : rotateur médial de la hanche.- Il délimite un canal supra-pyramidal et un canal infra-pyramidal.
Le M. obturateur interne - Insertion : il tapisse la face endo-pelvienne du foramen obturé.- Il passer par la petite incisure ischiatique pour se bifurquer à 90°.- Terminaison : fosse trochantérienne.
Le M. releveur de l’anus - Insertions :
o Aponévrose du M. obturateur interne.o Pubis.o Os iliaque
- Il descend en arrière de l’anus.- Terminaison : il s’anastomose sur la ligne médiane avec le M. releveur de l’anus
controlatéral.- Il délimite un orifice qui laisse passer entre autre le canal anal : orifice postérieur
de l’anus.- Il est considéré comme le « diaphragme pelvien ». Il permet de fermer
musculairement le petit bassin.- Pathologie : lorsqu’il est insuffisant, les organes risquent de tomber et de traverser
le périnée. Ce phénomène est appelée la « descente d’organes ».
On peut séparer :- Les fosses péri-viscérales entre le M. releveur et le vagin.- Les fosses ischio-rectales entre les M. releveurs de l’anus, obturateur interne et
périnée.
Le raphé médian - Insertion : coccyx.- Terminaison : pubis.- Il laisser passer :
o L’anus en arrière.o L’orifice vaginal de la femme.o L’urètre en avant.
- Il est complété par des M. circulaires :o Le sphincter anal.o Le sphincter génital.o Le sphincter urinaire.
L’uretère pelvien - Il descend dans le pelvis en ayant croisé :
o A droite l’A. iliaque externe.o A gauche l’A. iliaque commune.
- Il chemine entre les 2 artères génitales :o A. vaginale / A. vésico-prostatique : en arrière de l’uretère.
Elle forme une boucle au dessus de l’uretère avant d’aller à la partie supérieure de l’appareil génital.
o A. utérine / A. vésico-différentielle : en avant de l’uretère.L’uretère soulève cette artère.
- Il se bifurque en avant pour pénétrer à la face postérieure de la vessie.- Il perfore le plexus hypogastrique inférieur.- Il est vascularisé une branche de l’A. utérine.
- Il est en rapport avec :o A. vaginale / A. vésico-prostatique : en arrière de l’uretère.o A. utérine / A. vésico-différentielle : en avant de l’uretère.o Le plexus hypogastrique inférieur.o Le surface quadrilatère.
VascularisationVascularisation artérielle
L’A. iliaque commune - Elle nait de la division de l’aorte abdominale à hauteur de L4.- Elle donne :
o Une A. iliaque interne.o Une A. iliaque externe (au niveau de la ligne arquée).o Une A. sacrale médiane.
L’A. iliaque interne - C’est une branche de division de l’A. iliaque commune.- Elle donne des branches pariétales :
o L’A. ilio-lombaire .o L’A. sacrale latérale . Elle longe le bord latéral du sacrum et s’anastomose
avec l’A. sacrale médiane.o L’A. glutéale supérieure . Elle passe dans le canal supra-pyramidal pour
aller vasculariser des M. petit et moyen fessiers.o L’A. glutéale inférieure . Elle passe dans le canal infra-pyramidal pour aller
vasculariser essentiellement du M. grand fessier.o L’A. obturatrice . Elle va aller vasculariser les M. adducteurs de la cuisse.o L’A. ombilicale . Elle remonte vers l’ombilic et s’obture dans son trajet.
Elle vascularise une petite partie de la vessie.o L’A. pudendale . Elle passe dans le canal infra-pyramidal et chemine dans
la région glutéale. Elle revient dans le petit bassin par le canal pelvien du ligament sacro-tubéral. Elle vascularise les éléments du périnée.
- Elle donne des branches viscérales :o L’A. rectale moyenne . Elle vascularise le rectum.o L’A. vaginale ou A. vésico-prostatique (vésicale inférieure). Elle
vascularise les appareils génitaux inférieurs.o L’A. utérine ou A. vésico-différentiel. Elle vascularise les appareils
génitaux supérieurs.o Une A. pour l’appareil urinaire.
La fossette ovarienne - On retrouve les ovaires en avant des vaisseaux chez la femme nullipare.- On retrouve les ovaires en arrière des vaisseaux chez la femme multipare.
Vascularisation veineuse Les veines forment :
- Des plexus péri-génitaux .- Des plexus péri-vésicaux .- Des plexus péri-rectaux .
Ce sont des plexus veineux très abondant qui vont former la V. iliaque interne.
Pathologies associé à cette circulation veineuse très abondante :
- Thrombose du petit bassin.- Phlébite du petit bassin. Il y a un risque d’embolie pulmonaire après la phlébite car
il y a une proximité avec la V. cave inférieure. - Clinique : la chirurgie pelvienne est à haut risque de phlébite et donc d’embolie
pulmonaire.Vascularisation lymphatique
Le drainage lymphatique peut se faire :o Dans les lymphonœuds iliaques interne.o Puis les lymphonœuds iliaques communs.o Puis les lymphonœuds pré-aortiques.
Ou le drainage lymphatique du petit bassin peut aussi se faire :o Dans les lymphonœuds périnéaux.o Vers les lymphonœuds du pli de l’aine et les lymphonœuds cruraux.Innervation
Innervation somatique Le N. obturateur
Le N. sciatique - Il sort par le canal infra-pyramidal.- Pathologie : certaines étiologies de douleurs ischiatiques peuvent être liés à des
problèmes au niveau du petit bassin.
Les N. glutéaux supérieur et inférieur
Le N. pudendal (S1 S2 S3 S4)- Il sort par le canal infra-pyramidal.- Il entre à nouveau dans le petit bassin par l’orifice du ligament sacro-tubéral.- Il innerve le périnée.
Les N. coccygiens - Ils innervent les M. sphinctériens.
Innervation végétative La chaine orthosympathique latérale-vertébrale
- Elle présente 5 renflements ganglionnaires au niveau sacral.- Elle est adrénergique.- Elle est responsable du fait que la vessie peut se remplir sans fuite.- A chaque ganglion, la chaine donne des nerfs qui vont aller s’anastomoser avec le
plexus hypogastrique inférieur.
Le plexus hypogastrique supérieur - Situé à hauteur de L5.- Il donne un nerf qui s’anastomose avec le plexus hypogastrique inférieur.
Le SN parasympathique du petit bassin - Des fibres sortent à hauteur de S1 S2 et S3.- Ces fibres vont aller s’anastomoser avec le plexus hypogastrique inférieur.
Le plexus hypogastrique inférieur - Il est constitué par l’anastomose :
o Des fibres végétatives parasympathiques de S1 S2 S3.
o Des nerfs venant des ganglions de la chaine orthosympathique latéro-vertébrale sacrale.
o D’un nerf venant du plexus hypogastrique supérieur.- Il forme une lame de 4 à 5 cm le long du petit bassin.- Il donne progressivement les N. pour les organes génitaux, rectaux et vésicaux.
Ces nerfs sont donc constitués d’un contingent ortho et parasympathique.- C’est ce plexus (avec quelques fibres) qui forme les lames sacro-recto-génito-
vésico-pubienne.- Il est perforé par :
o L’uretère pelvien.o A. vaginale / A. vésico-prostatique.o A. utérine / A. vésico-différentielle.
LA VESSIE
Introduction Situation
- Derrière la symphyse pubienne.- Elle se projette en regard du foramen obturé.- Elle se situe en avant des éléments génitaux :
o Pour l’homme : la vésicule séminale, la prostate, les canaux déférents.o Pour la femme : le vagin.
Généralités - Elle a une forme de poire.- Elle a pour rôle de recueillir l’urine entre les mictions.- Elle est non palpable à l’état vide.- Lorsqu’elle est pleine elle bombe sur le dessus.
Pathologies - Cancer de la vessie. Un des facteurs de risque de ce cancer est le tabac.- Diverticules de la vessie.- Vessie neurologique.- Reflux vésico-urétériques.- Lors d’un problème mécanique à la vessie, l’urine stagnante peut engendrer des
problèmes aux uretères voir aux reins.- Certains traumatismes peuvent entrainer une rupture de la vessie.- Le globe vésical (à la face supérieur) est dû à un remplissage de la vessie sans
possibilité de vidange. Il est très mal toléré. Il est drainé par une sonde urinaire, soit un cathéter urétral soit par un cathéter sus-pubien.
Morphologie externe La vessie est piriforme. Elle a une forme triangulaire :
- Une face supérieure.- Des faces antéro-inférieures.- Une base où nait l’urètre.- Une face postérieure marquée par un fundus où s’abouche les uretères.- Un apex d’où part le ligament ombilical médian : résidu embryologique du canal
de l’ouraque qui va jusqu’à l’ombilic.
Ses dimensions sont variables selon qu’elle soit pleine ou vide. Lorsqu’elle est vide :- 6cm de longueur.- 5cm de largeur.
Elle reçoit de l’urine en continue à l’état physiologique. Seul le dôme (et éventuellement les faces antéro-inférieures) se bombent. La face postérieure et la base ne se modifient pas.
La capacité - La sensation d’avoir envie d’uriner arrive vers 150mL.- A 300mL la miction est déclenchée.- La capacité vésicale est plus importante chez la femme que chez l’homme.- Capacité maximale (en cas de globe vésical par exemple) environ à 3L.
Le péritoine tapisse la face supérieure de la vessie pour constituer sa séreuse.Morphologie interne
La vessie est un organe musculo-membraneux.
On retrouve à l’extérieure le péritoine sur la face supérieure.
L’adventice - Il est en continuité avec le péritoine.- C’est un tissu conjonctif représente 40 à 45% de la structure. - Avec l’âge, la vessie a de plus en plus de tissu conjonctif et de moins en moins
musculaire. Pathologie : plus propice aux diverticules.
Le muscle lisse, appelé détrusor, se situe entre l’enveloppe conjonctive et la muqueuse. Il est constitué :
- D’une couche longitudinale externe.- D’une couche circulaire moyenne.- D’une couche longitudinale interne (voire plexiforme).
La muqueuse qui constitue la vessie est un urothélium :- Elle est jaune brillante (en cystoscopie) du à l’importance du tissu conjonctif.- Est plissée quand la vessie est vide (forme des replis muqueux). Les colonnes de
replis muqueux sont dirigées de façon radiaire vers l’orifice urétral.- En transparence de la muqueuse on peut observer des vaisseaux.
La paroi vésicale :- A l’état vide a une épaisseur de 7 à 8mm.- Lorsqu’elle est pleine, la paroi est distendue par la pression intra-vésicale et a une
épaisseur de 2 à 3mm (car la muqueuse se déplisse).- Pathologie : Cela peut expliquer les traumatismes quand la vessie est pleine.
Pathologie : les diverticules vésicaux.- Avec l’âge, par fragilité musculaire, on peut avoir des diverticules vésicaux qui
sortent de la paroi.- L’urine va stagner dans ces diverticules. Il peut alors y avoir infection et entrainer
une cystite (infection urinaire de l’urine dans la vessie).- Cela peut entrainer éventuellement des dysuries (des problèmes à la miction) de
pollakiurie (nombre de mictions).
Le trigone vésical :
- Il se retrouve au niveau du fundus, là où s’abouche les uretères et là où partent l’urètre.
- Au niveau du trigone vésical, le détrusor est plus dense.- Dimensions du trigone vésical :
o Base supérieure : les deux orifices urétériques sont distants de 2,5cm entre eux.
o Entre l’orifice urétral et l’urétéral : 2cm.- Les orifices urétéraux :
o Au dessus de chaque, on retrouve un petit bourrelet muqueux au dessus appelé repli urétral.
o Entre les deux on retrouve un bourrelet inter-urétérique.o Ce bourrelet définit une fosse inter-urétérique derrière où l’urine peut
stagner.- L’orifice urétral est coiffé par le bourrelet urétéral (de la muqueuse).- Le trigone forme la base de la vessie, elle ne change pas en fonction du
remplissage.- Le trigone est essentiellement musculaire.- Il correspond souvent à l’endroit où se localisent les pathologies (exemple :
cancers).
Les gouttières para-vésicales sont formées par le péritoine (visible dans les dissections).
L’uretère - Il a un trajet en chicane.- Dans toute sa longueur, on retrouve :
o Les fibres longitudinales externes du détrusor prolongent celles de l’uretère.
o Les fibres circulaires du détrusor prolongent celles de l’uretère.- La partie terminale de l’uretère est constitué lui de trois couches :
o On retrouve en plus une couche musculaire longitudinale interne en continuité avec celle du détrusor.
- L’adventice urétéral est en continuité avec l’adventice vésical.
Pathologies- Les reflux vésico-urétérique sont causés par l’urine dans la vessie qui remonte vers
l’uretère. Ils sont à l’origine de dilatation des uretères et du pyelon (pelvis rénal). Ils sont souvent du chez l’enfant à une mauvaise jonction entre l’uretère et la vessie. On doit alors reconstruire l’aspect en chicane de l’uretère chirurgicalement.
- Les lithiases du pyelon . On effectue une cystoscopie à l’intérieur de la vessie et on repère les orifices urétériques. Une sonde (en double J) vient alors pousser l’obstacle pour évacuer les reins.
Muscle sphinctériens Au niveau de la vessie, on retrouve deux muscles sphinctériens :
- Un sphincter strié contrôlable.- Un sphincter lisse réflexe.
Le sphincter lisse - Chez l’homme :
o Renforcement de la couche longitudinale interne du détrusor.o Il fait le tour de l’urètre.o Il se contracte de façon autonome pour empêcher la miction.
- Chez la femme :o Renforcement des bandes longitudinales qui cravatent la base de l’urètre.o C’est la direction des fibres du détrusor qui fait qu’elles se concentrent à la
base.o Chez la femme enceinte, la vessie est comprimée par le fœtus présent dans
l’utérus par l’arrière. Il y a alors un relâchement des muscles qui peut entrainer des pertes d’urines simplement par la statique.
Le sphincter strié est à commande volontaire somatique.Moyens de fixité
La loge vésicale est délimitée par :- Le fascia omibilico-prévésical.- Les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes.- Le fascia rétro-vésical
Du fait de cette loge vésicale, lorsque la vessie est pleine, elle ne peut bomber que vers le haut. Elle forme alors un globe vésical qui dépasse de la symphyse pubienne (insertion d’un cathéter sus-pubien).
Le fascia ombilico-prévésical - C’est une toile fibreuse en forme de demi-cornet.- Il est suspendu aux A. ombilicales :
o Branches des A. iliaques internes.o Ces artères sont inclues dans le fascia.
Les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes contiennent les plexus nerveux hypogastriques inférieurs.
Le fascia rétro-vésical - Il est formé de l’accolement de la face postérieure la vessie et de la face antérieure
de l’appareil génital.- Les uretères le traversent pour aller s’aboucher à la face postérieure de la vessie.
Autres moyens de fixités de la vessie :- Les ligaments ombilicaux médiaux (résidus des A. ombilicales).- Le ligament ombilical médian .- Le ligament pubo-vésical (ou pubo-vésico-prostatique) :
o Il s’attache en arrière de la symphyse pubienne.o Il va vers le col de la vessie (et vers la prostate chez l’homme).
- Le M. releveur de l’anus forment un entonnoir de chaque côté de la vessie.Pathologie : Le cystocoele correspond à la vessie qui descend du pelvis vers le périnée à cause de la faiblesse du M. élévateur de l’anus chez la femme.
En avant de la vessie on retrouve un espace pré-vésical.
Sur les côtés de la vessie on retrouve des espaces péri-vésicaux.
VascularisationVascularisation artérielle
La vascularisation artérielle de la vessie se fait grâce à des branches de l’A. iliaque interne :
- Les A. ombilicales.- Les A. vésicales inférieures.
- Les A. utérines / vésico-différentielles.- Les A. pudendales.
Les A. ombilicales - Trajet :
o Elles longent les bords supérieurs droit et gauche de la vessie.o Elles remontent vers l’ombilic.o Une fois la vessie dépassées, elles donnent les ligaments ombilicaux
médiaux.- Elles donnent 3 à 4 branches pour la vessie, plus particulièrement pour :
o La partie supérieure des faces latérales.o La face supérieure.
Les A. vésicales inférieures
- Elles vascularisent essentiellement la partie postérieure de la vessie (trigone).- Elles sont issues des branches vaginales / vésico-prostatiques (artères pré-
urétériques).
Les A. utérines / vésico-différentielles (ou séminales)- Ce sont des artères rétro-urétériques.- Elles vascularisent :
o La partie supérieure de la vessie.o La partie postérieure de la vessie.
L’A. pudendale - Trajet :
o Elle sort du petit bassin par le canal infra-piriforme.o Elle entre à nouveau dans le petit bassin par le canal du ligament sacro-
tubéral.- Elle vascularise la partie inférieure de la vessie.
Vascularisation veineuse Le drainage veineux se fait par le plexus veineux latéro-vésical
- Il se jette dans la V. iliaque interne.- Il est très abondant.- Pathologies :
o Sa lésion est très hémorragique.o Il est sujet à de hauts risques de phlébites.Vascularisation lymphatique
Le drainage lymphatique de la vessie peut être :- Un drainage obturateur.- Peut remonter vers les vaisseaux iliaques internes.- Peuvent être drainés par le périnée (lymphonœuds honteux externe à la racine du
membre inférieurs).Innervation
L’innervation autonome se fait par le plexus nerveux hypogastrique inférieur.- Ce plexus est situé dans les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes.- Le SN parasympathique :
o Les racines pour la vessie vont de S2 à S4.o Il entraine la miction par :
o Contraction du détrusor.
o Relâchement du sphincter lisse.o Des nerfs sacrés somatiques peuvent inhiber le SN parasympathique pour
inhiber la miction reflexe.- Le SN orthosympathique :
o Les racines pour la vessie vont de TH11 à L2-L3.o Il permet la continence par :
o Relâchement du détrusor.o Contraction du sphincter lisse.
Des nerfs somatiques innervent le sphincter strié.
RapportsChez l’homme
Supérieurs : le péritoine qui contient les anses intestinales :- Colon pelvien.- Iléon (intestin grêle).- Appendice (plus rare).
Latéraux : - Le fascia-ombilico-prévésical.- Le M. releveur de l’anus.- Plexus veineux péri-vésicaux.
Antérieurs : - Ligament pubo-vésico-prostatique.- Plexus veineux pré-vésical.- Symphyse pubienne.
Inférieurs : - Prostate.- Périnée.
Postérieurs : - Uretères.- Canal déférent.- Vésicules séminales (entre uretères et prostate).- Rectum.- Fascia rétro-vésical.
A partir du péritoine, cloison frontal (entre rectum-vésicule séminale et vessie) formant le cul de sac de Douglas. Pathologie : ce cul de sac de Douglas est le lieu où les péritonites se collectent. A palpation elle est à l’origine du cri de Douglas.
Chez la femme Antérieurs :
- Symphyse pubienne.- Plexus veineux pré-vésical.- Ligament pubo-vésical.
Latéraux : - M. releveur de l’anus.- Fascia ombilico-prévésical.- Plexus veineux péri-vésicaux.
Postérieurs : - Col de l’utérus.- Uretères.
- Fascia pré-vaginal (attache le péritoine et le périnée) Supérieurs :
- Partie initiale de l’utérus.- Cul de sac péritonéal vésico-utérin.
Inférieurs : - Périnée.
L’APPAREIL GENITAL MASCULIN
L’appareil génital masculin se situe dans les bourses (ou scrotum).
L’appareil génital masculin est constitué par :- Les glandes testiculaires :
o Synthèse des spermatozoïdes.o Sécrétion d’hormones sexuelles (telle que la testostérone) dans le tissu
interstitiel.- L’épididyme.- Le conduit déférent.- Les vésicules séminales : elles sont situées au dessus de la prostate et derrière la
vessie.- Le canal éjaculateur : il s’unit avec l’urètre.- L’urètre : il se continue dans la verge, il est né de la vessie.
Pathologies - Cancer.- Torsion : urgence chirurgicale, le testicule se tourne autour du cordon spermatique.- Infections : plus au niveau de l’épididyme sous forme d’épididymite.- Hydrocèle.- Varicocèle.
LE TESTICULE & L’EPIDIDYME
Morphologie externe Le testicule a une forme ovoïde :
- Il est dirigé avec une axe oblique en haut et en avant par rapport à l’horizontal (environ 60°).
- Il possède :o Une face médiale.o Une face latérale.o Un bord antérieur.o Un bord postérieur.o Un bord supérieur.o Un bord inférieur.
Dimensions - 4cm de longueur.- 3cm de largeur.- 2,5cm d’épaisseur.
Il est très ferme à la palpation.
Il est douloureux à la pression.Il a une couleur blanc bleuté.
Epididyme - Il est situé au début du conduit spermatique (ou conduit déférent).- On peut le considéré comme une excroissance sur le testicule.- Situation :
o Il est en position infra-scrotal.o Il est enroulé sur le bord supérieur du testicule.o Il déborde plus sur la face externe.
- Il a une longueur moyenne de 5cm.- Il est constitué :
o D’une tête de 1cm d’épaisseur.o D’un corps de 3mm d’épaisseur.o D’une queue de 3mm d’épaisseur. Elle est en continuité avec le conduit
déférent.
Pathologies : Les hydatides sont des résidus embryologiques présents sur le pôle supérieur du testicule. Il existe deux types d’hydatides :
- Les hydatides sessiles : elles ont une base plus prononcée.- Les hydatides pédiculées : ce sont surtout ce type d’hydatides qui peuvent se
tordre.La torsion des hydatides constitue une douleur plus en avant du testicule. C’est un diagnostique différentiel de la torsion du testicule.
Morphologie interne- L’albuginée
- Membrane qui retrouve le testicule.- Elle a une couleur blanc bleutée et à une épaisseur de 1mm (assez épaisse).- Elle décrit des septulums testis (petits septums) qui cloisonnent les lobules du
testicule.
- Le lobule testiculaire - Il contient des tubules testiculaires.- Ces tubules testiculaires sont situés dans un stroma conjonctif :
o Il possède des cellules sécrétrices.o Ces cellules sécrètent des hormones sexuelles : testostérone, inhibine,
hormones antimüllérienne.
- Les tubules testiculaires - Ce sont des tubes contournés glandulaires.- Proportions :
o 3 à 4 par lobule testiculaire.o 1000 dans le testicule entier.
- Une fois dépliés, ils ont une longueur allant de 30cm à 1,5m.- Ils sont une membrane basale où se déroule la spermatogénèse.- Ils sont à l’intérieur d’un stroma conjonctif.- Ces tubules sont ouverts dans la partie postéro-supérieure du testicule dans le
médiastinum testis.
Le médiastinum testis est constitué de deux parties :- Une première partie faite de tubules contournés.- Une deuxième partie faite de tubules droit appelés retetestis :
o Ces tubules droits ont une longueur de 3 à 4mm.o Ils sont le lieu de ponction pour les analyses de spermatozoïde.o 4 à 5 tubules droits s’anastomosent pour s’infiltrer dans l’épididyme.
Le conduit épididymaire
- Il vient de l’anastomose de 4 à 5 tubes droits du retetestis.- Il est très contourné.- Il est unique.- Il se poursuit par le canal déférent. - Il participe à la maturation des spermatozoïdes.- Les spermatozoïdes mettent 12 jours pour arriver à la queue de l’épididyme.- Histologie :
o Il sécrète le liquide séminal.o Il est revêtu d’un épithélium cilié qui fait avancer les spermatozoïdes.o On retrouve dans la muqueuse on retrouve des fibres musculaires lisses qui
peuvent se contracter notamment durant l’éjaculation.
L’A. testiculaire - Elle chemine à la face profonde de l’albuginée.- Elle donne une branche septale qui chemine dans les septulum testis. Elle donne :
o Des branches lobulaires.o Des branches pour le médiastinum testis.
- C’est une vascularisation terminale. Le testicule est donc très sensible à l’ischémie (exemple : lors de torsion).
- Pathologie : 1h d’ischémie testiculaire compromet la fonction testiculaire. Lors de la torsion testiculaire, 6h avant l’intervention chirurgicale briibrirbiri perte de la fonction testiculaire.
Le réseau veineux testiculaire - Il est situé dans l’albuginée et en dehors.- Il est très important et intense.- Il est en rapport avec le milieu extérieur du scrotum. En effet il permet les
échanges thermiques avec l’extérieur et permet d’assurer une température de 33 à 34°C du testicule (température idéale pour la spermatogénèse).
Le drainage lymphatique .
Le nerf testiculaire sont à destinés :- Soit des lobules.- Soit du médiastinum.- Soit des vaisseaux pour augmenter ou diminuer les apports sanguins au testicule.Vascularisation
Vascularisation artérielle L’A. testiculaire
- C’est une des deux artères principales du testicule.- Elle nait de la face latérale de l’aorte abdominale à hauteur de L2.- Trajet :
o Elle est rétro-rénales (donc rétro-péritonéales) sur toute la longueur.o Elle se projette en regard du processus de L3 où elle croise l’uretère.o Elle longe la paroi du M. psoas pour passer dans le canal inguinal.
- Elle fait partie des éléments du cordon spermatique.- Elle croise la tête du testicule en dedans et en avant où elle donne l’A.
épididymaire.- Elle pénètre dans l’albuginée de la partie antéro-supérieure de la face médiale du
testicule où elle se divise en deux artères :o L’A. testiculaire latérale.
o L’A. testiculaire médiale.
L’A. déférentielle - C’est la deuxième artère principale du testicule (moins importante que l’A.
testiculaire).- Elle nait de l’A. ombilicale (plus souvent) ou de l’A. iliaque interne (plus
rarement).- Elle suit le canal déférent jusqu’à la queue de l’épididyme où elle s’anastomose
avec l’A. épididymaire.- Pathologie : elle ne protège pas d’ischémie en cas de torsion car elle est également
sténosée.
L’A. crémastérine ou A. funiculaire- Elle participe accessoirement à la vascularisation du testicule.- Elle nait de l’A. iliaque externe ou d’une de ses branches.- Elle est située en arrière et en dehors du testicule.- Elle participe à la queue de l’épididyme par une ou plusieurs anastomoses avec les
A. épididymaire et déférentielle.Vascularisation veineuse
Les veines se drainent dans les trois réseaux veineux :- Testiculaire (essentiellement).- Déférentiel.- Funiculaire.
La V. testiculaire - Elle nait de la réunion de :
o 3 ou 4 V. testiculaire qui sortent du pôle céphalique antérieur.o Quelques V. épididymaires.
- Le tout forme un plexus veineux pampiniforme :o Il entoure l’A. testiculaire, il est très abondant et anastomosé.o Il contribue très fortement aux échanges de chaleur avec l’extérieur.
- En remontant vers la V. cave inférieure ou la V. rénale on retrouve au niveau inguinal 3 à 4 V. testiculaires.
- Elle se jette à droite dans la V. cave inférieure.Elle se jette à gauche dans la V. rénale gauche.
Pathologie : La varicocèle peut être causée :- Une possibilité de stagnation du sang au niveau de la V. rénale gauche à cause de
la pince aorto-mésentérique.- Par l’angle de raccordement entre la V. rénale et la V. testiculaire : plus il est
perpendiculaire, plus le flux est difficile.- Des valvules qui empêchent le flux de remonter.
Le plexus veineux funiculaire - Il draine l’épididyme et la partie postérieure du testicule.- Il va se jeter vers la V. iliaque externe.
Vascularisation lymphatique Les vaisseaux lymphatiques testiculaires remontent vers les lymphonœuds latéro-aortiques
essentiellement.
Ils se drainent aussi de temps en temps vers les lymphonœuds iliaques internes et les lymphonœuds iliaques externes.
Innervation Les nerfs testiculaires naissent du plexus lombo-aortique aorto-rénal et gonadique. Les nerfs testiculaires descendent plutôt avec le pédicule testiculaire.
Rapports-
