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Traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale. I.ABOULIATIM CHU Rennes, Pr LEGUERRIER. Epidémiologie. Diamètre > 50% / diamètre normal FDR : Âge avancé Tabagisme Sexe masculin Hérédité Autres facteurs : HTA, HChol, atherosclérose. Al-Omran M, Circulation 2004. - PowerPoint PPT Presentation
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Traitement des anévrysmesde l’aorte abdominale
sous rénale
I.ABOULIATIM
CHU Rennes, Pr LEGUERRIER
Epidémiologie• Diamètre > 50% / diamètre normal• FDR :
– Âge avancé– Tabagisme – Sexe masculin– Hérédité
• Autres facteurs :– HTA, HChol, atherosclérose
Al-Omran M, Circulation Al-Omran M, Circulation 20042004
Epidémiologie
• AAA = Asymptomatiques• Découverte fortuite• Prévalence après 60 ans :
– 4 à 8% des hommes– 1 à 3 % des femmes
• Incidence x2 à x5 si :– FDR cardiovasculaires– ATCD familiaux d’AAA
Al-Omran M, Circulation 2004Al-Omran M, Circulation 2004
Pourquoi traiter ?
• But du TTT : – éviter le décès par rupture
• Confronter l’histoire naturelle de la pathologie et les risques du TTT
• Traitement, prendre en compte: – risque immédiat– durabilité
Quand faut-il traiter un AAA ?
• + grand diamètre ≥ 5 cm– 10 à 24% des AAA rompus < 5 cm
• Croissance du + grand diamètre
≥ 10 mm en 1 an
• AAA symptomatique ¥ diamètre
Nicholls, JVS 1998Nicholls, JVS 1998
Risque de rupture
• Diamètre
• Vitesse de croissance : > 1cm / an • Tabagisme (x 1.5 à 2.4)• HTA • ATCD familiaux : parents du 1er d°• BPCO• Sexe féminin ( x3, rupture pour un diam inf/
H)• AAA sacciforme
Al-Omran M, Circulation 2004Al-Omran M, Circulation 2004
CHIRURGIE
OU
ENDOVASCULAIRE
Traitement chirurgical
Mise à plat - Greffe
VOIES TRANSPERITONEALES
•Laparotomie médiane:
–Sous mésocolique–Latérocolique gauche
•Laparotomie transversale
VOIES SOUS PERITONEALES
•Voie classique de Rob
•Variantes
•Extensions
VOIE LAPAROSCOPIQUE RETROCOLIQUE GAUCHE
• Coggia
EJVES 2002
• Installation– Décubitus dorsal– Billot gonflable G– Roulis D 20°
• Incision du Toldt G• Décollement colique• Plan pré-rénal
Traitement endovasculaire
Traitement endovasculaire
• Doit répondre à des critères anatomiques.
• En France, critères AFSSAPS cliniques
Critères AFSSAPSAgeAge ≥ 80 ans≥ 80 ansCœurCœur
Coronaropathie sans revascularisation Coronaropathie sans revascularisation possiblepossible
Insuffisance cardiaque patenteInsuffisance cardiaque patenteRétrécissement aortique serré non opérableRétrécissement aortique serré non opérableFEVG < 40 %FEVG < 40 %
PoumonPoumonInsuffisance respiratoire chronique :Insuffisance respiratoire chronique :
VEMS < 1,2 l/secVEMS < 1,2 l/sec CV < 50 % de la valeur préditeCV < 50 % de la valeur prédite paCO2 > 45 mm Hg ou paO2 < 60 mm paCO2 > 45 mm Hg ou paO2 < 60 mm
HgHg oxygénothérapie à domicileoxygénothérapie à domicile
ReinRein Créat ≥ 200 μmol/l Créat ≥ 200 μmol/l
ParoiParoi Abdomen « hostile » ou ascite ou Abdomen « hostile » ou ascite ou hypertension portalehypertension portale
Situations cliniques particulières
• AAA et abdomen– Obésité – AAA + pathologie colique ou vésicale
• L’abdomen devient hostile pour le deuxième geste
• AAA chez l’homme « jeune »– Trouble de l’éjaculation
• AAA et coronaropathie– Traitement par angioplastie stent actif
• plavix + Aspirine pour 6 à 12 mois– Risque de rupture pendant l’intervalle
Choix de l’endoprothèse
• Basé sur l’imagerie pré-opératoire– Scanner (Coupes fines - Reconstruction 2D 3D)– Echo-Doppler (diamètre des AI ≥ 8cm) - IRM ...
• Obtenir un schéma précis de l’AAA– Diamètres - Longueurs– Angulations - Calcifications– Thrombus - Collatérales
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
• Le collet proximal
• La jonction collet/AAA
• La bifurcation aortique
• Les iliaques primitives
• Les iliaques externes
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
• Diamètre Maximum • Longueur > 15 mm•Collet conique• Calcifications•Thrombus •Angulation Sagittale
Frontale
Diamètre de l’EP15% à 20% de plus
Si collet plus court oupathologique :Augmenter la stabilitéCrochetStent supra-rénal
Angulations : Vérifier longueurs (sizing)
Longueur de collets
Collet long
Collet court
Thrombus dans le collet
Thrombusmais colletlong
AngulationsagittaleAngulation
frontale
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
• Angulation importanteplus de 45°
Endoprothèse aveczone de flexion ou flexible
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Prothèse avec zonede flexion possible
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
• Longueur collet distal• Diamètre• Angulation avec une iliaque
Longueur > 2 cmTube simple possible
Diamètre insuffisantet calcifiéAngulation majeure
Discuter:Aorto-uni-iliaque
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Angulation iliaque gaucheRisque de thrombose
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
• Iliaque non anévrysmale• Collet distal court < 1 cm• Collet distal absent Unilatéral Bilatéral
Prothèse bifurquée
Extension iliaque externeEmbolisation hypogastrique
Abord rétropéritonéalProthèse «Hybride»
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Anévrysme iliaque droit
Embolisationhypogastrique
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Le collet proximalLe collet proximal
La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA
La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique
Les iliaques primitivesLes iliaques primitives
Les iliaques externesLes iliaques externes
• Diamètre• Sténoses• Calcifications• Tortuosités
Compatibilité avecl’introducteur
Dilatation préalableStent avant ou après
Ascension difficileChoisir un introducteursouple et bien profilé
Adéquation entre AAA et Endoprothèse
Iliaques externes tortueuses
EVAR 1
Complication : 41% pour EVAR vs 9%Reintervention : 20% pour EVAR vs 6%Coût : 1/3 supérieur pour EVAR
Suivi postopératoire
• Endovasculaire:– Créatinémie, ASP, TDM abdomino-
pelvien: 3, 6, 12, 18, 24 mois • dépistage endofuites secondaires
• Chirurgie : pas de concensus de suivi!
ConclusionsChirurgie: résultats connus depuis un demi siècle
L’endovasculaire doit être proposé lorsque l’anatomie est compliante
Critères de l’AFSSAPS seront réactualisés en septembre 2008.Les nouvelles études randomisés vont tenir compte des nouvelles
générations d’endoprothèses et seront moins parasités par les courbes d’apprentissage.
Le choix du traitement devrait être une décision entre les médecins et le malade en fonction du bénéfice / risque attendu des deux techniques