ProthProthses couvertes de lses couvertes de laorte abdominale: aorte abdominale: place de la radiologie interventionnelle dans le place de la radiologie interventionnelle dans le

traitement des traitement des endofuitesendofuites

R. R. LoffroyLoffroy (1), E. Steinmetz (2), B. (1), E. Steinmetz (2), B. KretzKretz (2), B. (2), B. GuiuGuiu (1),(1),R. R. BrenotBrenot (2), F. (2), F. RicolfiRicolfi (1), J(1), J--P. Cercueil (1), D. P. Cercueil (1), D. KrausKraus (1)(1)

(1) D(1) Dpartement de Radiologie Vasculaire et Interventionnellepartement de Radiologie Vasculaire et Interventionnelle

(2) Service de Chirurgie (2) Service de Chirurgie CardioCardio--VasculaireVasculaire

CHU CHU Le Bocage Le Bocage DijonDijon

DEFINITIONDEFINITION

EndoleakEndoleak

PersitencePersitence of of bloodblood flow flow outsideoutside the lumen ofthe lumen ofthe the endoluminalendoluminal graftgraft but but withinwithin an an aneurysmaneurysm

sac or adjacent sac or adjacent vascularvascular segment segment beingbeing treatedtreatedby the by the graftgraft

White et al. Journal of White et al. Journal of EndovascularEndovascular SurgerySurgery 1998;5:3051998;5:305--309309

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Technique de rTechnique de rffrence ?rence ?

MDCT :MDCT :

-- gold standardgold standard -- permet :permet :

+ la d+ la dtection des complications prtection des complications prcocescoces

+ l+ lanalyse de la permanalyse de la permabilitabilit

+ la mensuration pr+ la mensuration prcise du sac rcise du sac rsiduel siduel

+ la d+ la dtection des tection des endofuitesendofuites

Rydberg et al. AJR 2001;177:607Rydberg et al. AJR 2001;177:607--614614

Autres techniques ?Autres techniques ?

IRM :IRM :

-- TDM ? TDM ? ((PittonPitton et al. AJR 2005;185:1275et al. AJR 2005;185:1275--1281)1281)

-- avantages : limite lavantages : limite lirradiationirradiation

-- inconvinconvnients : conients : cot / accessibilitt / accessibilit / art/ artfacts (Prothfacts (Prothses Cookses Cook))

US US contraste :contraste :

-- si scanner nsi scanner ngatif (type V) ou de 1gatif (type V) ou de 1rere intention ?intention ?

-- avantages : limite lavantages : limite lirradiation, irradiation, TDM pour la dTDM pour la dtection des fuites ? tection des fuites ? ((NapoliNapoli et al. et al. RadiologyRadiology 2004;233:2172004;233:217--225225) )

-- inconvinconvnients: nients: TDM pour lTDM pour lanalyse vasculaire et les mensurations du sac,analyse vasculaire et les mensurations du sac,cocot, t, chographe de dernichographe de dernire gre gnnrationration

Angiographie :Angiographie :

-- visvise the thrapeutiquerapeutique

MDCT : Protocole ?MDCT : Protocole ?

Acquisition Acquisition triphasiquetriphasique ::

-- contraste spontancontraste spontan : : calcificationscalcifications

-- phase artphase artrielle : rielle : permpermabilitabilit

-- phase tardive (2 min ?) : phase tardive (2 min ?) : endofuitesendofuites

2.5 mm 2.5 mm -- 1.25 mm / 120 kV / 180 1.25 mm / 120 kV / 180 mAsmAs

IomIomronron 400 : 100 ml 400 : 100 ml 33--4 cc/s 4 cc/s

Zone de couverture: TC Zone de couverture: TC AFCAFC

Reconstructions : MPR / VRT / MIP / curviligneReconstructions : MPR / VRT / MIP / curviligne

IntIntrt drt dune phase en contraste spontanune phase en contraste spontan : : calcificationscalcifications

Contraste spontan Phase artrielle Phase tardive

3D MIP3D MIP

3D VRT3D VRT

Rythme de surveillance ?Rythme de surveillance ?

< 1 semaine ?< 1 semaine ?

puis puis 2, 6, et 12 mois2, 6, et 12 mois

puis 1 fois / anpuis 1 fois / an

INCIDENCEINCIDENCE

Incidence des Incidence des endofuitesendofuites ??

Oui38%

Non62%

SSrie dijonnaise : 149 patientsrie dijonnaise : 149 patients

Type dType dendofuiteendofuite ??

Type I21%

Type II71%

Type IV3%

Type V3%

Type III2%

Fuites et croissance du sacFuites et croissance du sac

33,30%

13,30%

46,70%

Diminution Stable Augmentation

55,50%

28,90%

15,60%

Fuites de type IFuites de type I

Fuites de type IIFuites de type II

Diminution du diamDiminution du diamtre du sac tre du sac 2 ans2 ans

Variation du diamVariation du diamtre du sactre du sac

42,10%

18,20% 14,30%

52,60%

51,40%

5,30% 9,10%

34,30%

72,70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Prcocersolutive

Prcocepersistante

Tardive

Diminution Stable Augmentation

OBJECTIFSOBJECTIFS

Evaluer la faisabilitEvaluer la faisabilit et l'efficacitet l'efficacit court court terme du traitement par radiologie terme du traitement par radiologie interventionnelle des interventionnelle des endofuitesendofuites survenant survenant apraprs la pose d's la pose d'endoprothendoprothsesses couvertes couvertes pour anpour anvrysmes de l'aorte abdominalevrysmes de l'aorte abdominale

MATERIELSMATERIELS

&&

METHODESMETHODES

Etude rEtude rtrospective (2005 trospective (2005 -- 2008)2008)

9 patients9 patients

F : 2 ; H : 7F : 2 ; H : 7

Age moyen : 78 ans (extrmes: 69 Age moyen : 78 ans (extrmes: 69 -- 86)86)

ProthProthse Cookse Cook dans tous les casdans tous les cas

DurDure entre pose de la prothe entre pose de la prothse et le se et le traitement de la fuite: 5 jours traitement de la fuite: 5 jours 34 mois34 mois

DDtection tection angioscanographiqueangioscanographique de la fuite de la fuite dans tous les cas:dans tous les cas:

-- type 1 : n=2type 1 : n=2

-- type 2 : n=6type 2 : n=6

-- type 3 : n=1type 3 : n=1

Suivi : TDM Suivi : TDM 1 mois et 6 mois pour tous les 1 mois et 6 mois pour tous les patientspatients

MMthode :thode :

-- voie voie transarttransartriellerielle (abord f(abord fmoral) : 8 (combinmoral) : 8 (combin))

+ embolisation AMI par + embolisation AMI par coilscoils : 5: 5

+ embolisation + embolisation ilioilio--lombaire par lombaire par coilscoils : 1: 1

+ embolisation sac par + embolisation sac par coilscoils et/ou NBCA et/ou et/ou NBCA et/ou ethiblocethibloc : 3: 3

+ + stentingstenting ddextension : 2extension : 2

-- voie voie transabdominaletransabdominale (ponction directe du sac sous (ponction directe du sac sous cho, cho, cathcathttrisme L4 sous scopie) : 1risme L4 sous scopie) : 1

+ embolisation bilat+ embolisation bilatrale de L4 par rale de L4 par coilscoils et du sac par NBCAet du sac par NBCA

CoilsCoils

CoilsCoils

CoilsCoils

CoilsCoils/NBCA/NBCA

CoilsCoils

StentStent--graftgraft//CoilsCoils

StentStent--graftgraft

CoilsCoils

EthiblocEthibloc/NBCA/NBCA

MatMatrielriel

AMIAMITransartTransartriellerielle2A2AF / 69F / 6988

L4L4TransartTransartriellerielle2B2BH / 81H / 8177

AMIAMITransartTransartriellerielle2A2AH / 77H / 7799

L3/sacL3/sacTransabdominaleTransabdominale2B2BF / 86F / 8666

AMIAMITransartTransartriellerielle2A2AH / 84H / 8455

Aorte/ Aorte/ Sac/AMISac/AMI

TransartTransartriellerielle1A + 2A1A + 2AH / 82H / 8244

AorteAorteTransartTransartriellerielle33H / 84H / 8433

AMIAMITransartTransartriellerielle2A2AH / 70H / 7022

SacSacTransartTransartriellerielle1C1CH / 75H / 7511

CibleCibleMMthodethodeType de fuiteType de fuiteSexe/AgeSexe/AgePatientsPatients

RESULTATSRESULTATS

SuccSuccs technique : 100% s technique : 100%

Une complication invalidante dUne complication invalidante dune durune dure e supsuprieure rieure 6 mois : cruralgie (apr6 mois : cruralgie (aprs s embolisationembolisation ddune une ilioilio--lombaire)lombaire)

Pas de complications perPas de complications per--procprocduredure

Aucune augmentation de taille du sac Aucune augmentation de taille du sac 6 6 moismois

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

NonNon

Traitement Traitement additionneladditionnel

StableStable

StableStable

StableStable

StableStable

DiminutionDiminution

StableStable

DiminutionDiminution

DiminutionDiminution

StableStable

Taille du sacTaille du sac

6 mois6 moisRRsolutionsolutionF / 69F / 6988

6 mois6 mois2B 2B rrsiduellesiduelle

H / 81H / 8177

6 mois6 moisRRsolutionsolutionH / 77H / 7799

6 mois6 moisRRsolutionsolutionF / 86F / 8666

6 mois6 moisRRsolutionsolutionH / 84H / 8455

6 mois6 moisRRsolutionsolutionH / 82H / 8244

6 mois6 moisRRsolutionsolutionH / 84H / 8433

6 mois6 moisRRsolutionsolutionH / 70H / 7022

6 mois6 mois1C 1C rrsiduellesiduelle

H / 75H / 7511

SuiviSuiviFuiteFuiteSexe/AgeSexe/AgePatientsPatients

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

&&

TRAITEMENTTRAITEMENT

Type IType I

DDfaut dfaut dapposition apposition proximal ou distal:proximal ou distal:

-- ddfaut technique: diamfaut technique: diamtre tre soussous--optimaloptimal

-- ddfaut anatomique: zonefaut anatomique: zoneddamarrage courte, irramarrage courte, irrguligulire,re,ulculcrre, angule, angulee

-- migration caudalemigration caudale

-- 3 types: A, B, C3 types: A, B, C

Fuite de type IAFuite de type IA

SSparation de la prothparation de la prothse du site dse du site damarrage amarrage proximal + migration + fuiteproximal + migration + fuite

Axial MIP

DDfaut dfaut dtanchtanchitit ddun jambage iliaque (IB)un jambage iliaque (IB)

Axial Coronal Angiographie

ProthProthse se aortoaorto--uniuni--iliaque + iliaque + occluderoccluder + pontage + pontage ffmoromoro--ffmoral croismoral crois ::fuite de type IC exceptionnelle !fuite de type IC exceptionnelle !

Type I: traitement urgentType I: traitement urgent

Angioplastie du site dAngioplastie du site damarrageamarrageStentStent--graftgraft ddextensionextensionEmbolisationEmbolisation transarttransartriellerielle de la fuite de la fuite par par coilscoils: : remodelingremodeling techniquetechnique EmbolisationEmbolisation transabdominaletransabdominale du sac du sac ananvrismal par colle: ponction directe vrismal par colle: ponction directe radio/radio/cho/cho/scanoguidscanoguidee

Type IIType II

RRinjection du sac injection du sac ananvrismal par une vrismal par une branche artbranche artrielle:rielle:-- AMI et/ou branches AMI et/ou branches ilioilio--lombaireslombaires

-- flux rflux rtrogradetrograde

-- type le plus frtype le plus frquentquent

-- prise de contraste pprise de contraste priphriphriqueriquefocale intrafocale intra--sac:sac:

+ ant+ antrieure: AMI (rieure: AMI (AA))

+ post+ postroro--latlatrale: a. lombaires (rale: a. lombaires (BB))

RRinjection du sac par linjection du sac par lAMIAMI

Type II: traitement si Type II: traitement si du sac du sac

Radiologique (Radiologique (rarement chirurgicalrarement chirurgical):):

-- ponction percutanponction percutane du sac pour occlusion du e du sac pour occlusion du nidusnidus (scopie/(scopie/cho/TDM) par colle et/ou cho/TDM) par colle et/ou coilscoils: :

+ voie + voie translombairetranslombaire+ voie + voie transabdominaletransabdominale

-- embolisationembolisation transarttransartriellerielle par par coilscoils::

+ AMI via arcade de + AMI via arcade de RiolanRiolan+ A. lombaire via art+ A. lombaire via artre hypogastriquere hypogastrique

SolisSolis et al. J et al. J VascVasc SurgSurg 2002;36:4852002;36:485--9191

Baum et al. J Baum et al. J VascVasc IntervInterv RadiolRadiol 2001;12:1112001;12:111--66

Chao et al. J Chao et al. J VascVasc IntervInterv RadiolRadiol 2006;17:18272006;17:1827--3333

Voie Voie translombairetranslombaire

Voie Voie transabdominaletransabdominale

Voie Voie transarttransartriellerielle: AMI: AMI

Voie Voie transarttransartriellerielle: A. : A. iliolombaireiliolombaire

Traitement de la fuite Traitement de la fuite par embolisation de par embolisation de

ll origine de lorigine de lAMI par AMI par coilscoils

Patient 4: Confirmation Patient 4: Confirmation artartriographiqueriographique

ddune fuite de type II via lune fuite de type II via lAMIAMI

Patient 4: Confirmation Patient 4: Confirmation artartriographiqueriographique

ddune fuite de type Iune fuite de type I

Traitement de la fuite par Traitement de la fuite par embolisation par embolisation par coilscoils: :

technique de technique de remodelingremodeling

Patient 6:Patient 6:

-- repreprage rage chocho--Doppler de la fuiteDoppler de la fuite-- ponction du sac sous ponction du sac sous chographiechographie-- ddsiletsilet 6F6F-- cathcathttrisme des 2 L4 par risme des 2 L4 par microcathmicrocathterter-- embolisation par embolisation par coilscoils-- complcomplment dment dembolisation du sac par colle embolisation du sac par colle

NBCA au retraitNBCA au retrait

CoilingCoiling de lde lorigine des 2 lombairesorigine des 2 lombaires+ colle dans le sac+ colle dans le sac

Contrle TDM Contrle TDM 6 mois:6 mois:ArtArtfacts dus aux facts dus aux coilscoils et au et au lipiodollipiodol

Pas de fuitePas de fuiteTaille du sac stableTaille du sac stable

Type IIIType III

DDfaut de fabrication, faut de fabrication, ddchirure, dchirure, dconnexion, connexion, fracture:fracture:

-- exceptionnelexceptionnel

-- fuite immfuite immdiatement adjacente diatement adjacente la la prothprothsese

-- absence dabsence dopacification AMS et a.opacification AMS et a.lombaireslombaires

-- traitement urgent: traitement urgent: stentstent couvert,couvert,rarement chirurgierarement chirurgie

Fracture du corps de la prothFracture du corps de la prothsese

Rupture dRupture dun jambage iliaque avec migration un jambage iliaque avec migration distale et fuite massive de type IIIdistale et fuite massive de type III

3D VRT 3D MIP

Fuite de type IIIFuite de type III

DDfaut du faut du graftgraft

Patient 3: Confirmation dPatient 3: Confirmation dune fuite une fuite en regard du corps de la prothen regard du corps de la prothsese

Traitement par une Traitement par une nouvelle prothnouvelle prothsese

Type IVType IV

PorositPorosit excessive excessive du du graftgraft::

-- zones de suture tissu / zones de suture tissu / stentstent

-- ddtection tection angiographiqueangiographique: fin : fin dede

procprocduredure

-- volution: tarissement volution: tarissement spontanspontan

-- surveillancesurveillance

Type VType V

EndotensionEndotension: :

-- augmentation de taille du sacaugmentation de taille du sac

ananvrismal vrismal

-- pas de fuite identifiablepas de fuite identifiable

-- traquer la fuite:traquer la fuite:

+ + cho de contrastecho de contraste+ IRM+ IRM+ angiographie+ angiographie

-- dernier recours: chirurgiedernier recours: chirurgie

6 mois6 mois

12 mois12 mois

CONCLUSIONCONCLUSION

Place importante et efficace de la Place importante et efficace de la radiologie interventionnelle dans le radiologie interventionnelle dans le traitement des traitement des endofuitesendofuites sur sur endoprothendoprothsesses aortiques abdominalesaortiques abdominales

NNcessitcessit ddune une valuation valuation plus long plus long termeterme

TDM: fuiteTDM: fuite

Types I et IIITypes I et III Type IIType II TypeType VV

TraitementTraitementurgent: risque urgent: risque

de rupturede rupture

Traitement si Traitement si du sac augmentedu sac augmente

Diagnostic Diagnostic ddexclusion:exclusion:chirurgie ?chirurgie ?

Type IVType IV

RRsolution solution spontanspontanee

CATCAT